INTRUCCIONES: HA PADECIDO ALGUNOS DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE EL ÚLTIMO AÑO

Nombre: Edad: Fecha de evaluación:

Nº SÍNTOMAS NUNCA ALGUNAS FRECUENTEMENTE MUY

VECES FRECUENTEMENT

01 ACIDEZ O ARDOR EN EL ESTÓMAGO      X0

02 PÉRDIDA DEL APETITO                               X1

03 DESEOS DE VOMITAR O VÓMITOS             X1

04 DOLORES ABDOMINALES                        

05 DIARREAS U ORINAR FRECUENTEMENTE        X0

06 DIFICULTADES PARA QUEDARSE DORMIDO O X0

DESPERTARSE DURANTE LA NOCHE  

07 PESADILLAS                                         X0

08 DOLORES DE CABEZA                   X2

09 DISMINUCIÓN DEL DESEO SEXUAL         X1

10 MAREOS                                          X0

11 PALPITACIONES O LATIDOS IRREGULARES DEL X0

CORAZÓN                         

12 TEMBLOR O SUDORACIÓN EN LAS MANOS X0

13 SUDORACIÓN EXCESIVA SIN HABER X0

REALIZADO ESFUERZO FÍSICO   

14 FALTA DE AIRE SI HABER REALIZADO X0

ESFUERZO FÍSICO                

15 FALTA DE ENERGÍA O DEPRESIÓN      X1

16 FATIGA O DEBILIDAD                       X1

17 NERVIOSISMO O ANSIEDAD             X1

18 IRRITABILIDAD Ó X2
ENFURECIMIENTOS                              

SUB TOTALES 0 6 4

TEST ESTRES SEPO ARO

DLN ( ) MODERADO ( x ) DISTRESS ( )