TUBERCULOSIS RESISTENTE A FARMACOS: MDR / XDR Diagnstico y Tratamiento

Neumlogo Hospital Alberto Sabogal S. Consultor Unidad Tcnica TB MDR - ESNCP TB

Juan F. Gonzlez Angulo

LA TUBERCULOSIS
Es una enfermedad social curable, que es causa y consecuencia de pobreza y que afecta a la poblacin econmicamente activa, siendo los grupos de edad mas afectados los comprendidos entre los 15 y 54 aos.

TUBERCULOSIS PULMONAR

Es una enfermedad contagiosa (ncleos de gotitas infecciosas de 1 a 5 micras de dimetro) Se transmite de persona a persona (hablar, toser, estornudar, cantar, gritar) Un enfermo puede infectar de 10 a 15 personas sanas El 10% de los infectados tendr TBC en algn momento de su vida Las personas con VIH/SIDA tienen un riesgo 50-100 veces mayor de contraer TBC

TRANSMISION DE TBMDR
1 caso ndice de TB:
Enfermo de TB pulmonar sin tratamiento

Estudios tradicionales de transmisin de la TB:

Estudios moleculares de transmisin de la TB:

10 personas infectadas por cada ao de enfermedad sin tratamiento (contactos infectados)

20-30 personas infectadas por cada ao de enfermedad sin tratamiento (contactos infectados)

1
persona enferma de TB activa en el curso de los 2 aos siguientes

2-3
personas enfermas de TB activa en el curso de los 2 aos siguientes

La Tuberculosis en el Per

Serio problema de salud pblica en el pas, agravada por TB-VIH SIDA y la TB MDR. Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, reportndose 81 casos cada da. Notificado 856 enfermos con TB-VIHSIDA. Cada da se reportan ms de 3 muertes por TB, notificndose al ao 840 muertes siendo la principal causa la comorbilidad TB-VIH. En el Per en el ao 2007 se han atendido 29,597 casos nuevos de Tuberculosis, si lo comparamos con el ao 1992 en que se diagnosticaron 52,549 casos se evidencia una disminucin del 43.7 %. La tasa de morbilidad (total de casos) para el ao 2007 es de 122.8 por 100,000 habitantes y el ao 1992 fue de 256.1 por 100,000 habitantes (periodo de mxima tasa).

Aproximadamente el 59% de los casos de Tuberculosis en todas sus formas y el 82% de TB MDR se concentran en Lima y Callao y en el interior del pas las regiones con mayor tasa de incidencia son: Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e Ica.

TUBERCULOSIS DROGOSENSIBLE TUBERCULOSIS DROGORRESISTENTE (TB DR) Monoresistente Polirresistente

TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TB MDR)

TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESISTENTE (TB XDR)

TB DROGORRESISTENTE: Resistencia al menos a un medicamento antiTB TB MDR Resistencia al menos a H y R TB XDR MDR TB + Quinolona + Agente Inyectable >19% de casos MDR pueden tambin ser XDR.

Drogas de 1ra. Lnea

H R E Z S

Drogas de 2da. Lnea

Kn Amk Cpm Eth Cs PAS
H altas dosis Amox/Clav Claritromic Linezolid

Cx Lx Mx

TB MDR / XDR

La XDR-TB en KwaZulu Natal, Surfrica, la propagacin de una nueva cepa

Pacientes sospechosos de TB entre enero 2005 y marzo 2006 544 pacientes cultivos positivo a M-tuberculosis 221 (un 41%) infectados con cepas MDR 53 (24% de los MDR) estaban infectados con cepas de XDR. El 51% de XDR no haban recibido nunca tratamiento antiTB De los 53 pacientes con TB XDR, 52 murieron. La combinacin de XDR-TB y VIH hace que los pacientes desarrollen una forma muy agresiva de tuberculosis que provoca la muerte en muy poco tiempo.

No. de tratamientos TBMDR aprobados, No. de P.S. realizadas y No. de casos de TBMDR por PS. Per 1997-2007/1s
3000 N de Rttos. Con P.S N de Rttos. Aprobados N de Rttos. MDR
2784

2500

2000

2083 1785 1837

2082

2030

N de Rttos.

1500
1375

1513 1293 1096 979 808 707 518 458 837 685 852 849 1115

1549 1360

1000

986 843

500
79 56 60

396 285 242

413 305 276

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Casos en Retratamiento por grupos etareos.

PERU,1996 - 2008.
Edad 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Tot gral

0-5a 6-9a 10-15a 16-19a 20-44a 45-59a 60-mas S/i Tot gral 3 79 395 398 3 1 13 57 4 4 6 58 285 29 17 11 59 278 37 13

1 1 25 70 441 71 28 2 639 2 34 163 703 123 57 2 1084

3 5 55 166 765 136 84 3 1217

9 14 92 162 879 163 82 4 1405

20 18 82 228 1070 173 124

41 15 115 254 1381 283 135 7

20 11 78 216 948 197 128

29 9 67 189 907 155 114

127 75

13 22 108 20 13

579 1600 7825 1391 799 18

1715

2231

1598

1470

180

12414

Tasa de Prevalencia (TP)/1 de TB XDR por distritos de Lima Metropolitana (poblacin mayor de 15 aos), 2006/3 DISA LIMA NORTE

Puente Piedra

San Juan de Lurigancho

0,32
Santa Anita

DISA LIMA ESTE

0.55
Puente Piedra

0,61
El Agustino

3.47
SJL

3,30
Lima

0.76

0.98
Callao Ate Ate Ate

0,73
San Luis

1,84 1.87
La Molina Lince Cieneguilla

3.01 2.73
La Victoria

1,03

8,00

0,75

DISA LIMA CIUDAD

Surco

Villa Maria del Triunf o

Chorrillos

53,3
VES

0.35 0,48
Chorrillos

0.85

0,51
Villa el Salvador

0.71

Unidad Tcnica de TB MDR (UTTBMDR)

PERU/MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Tuberculosis (ESNPyC TB)
PERU Query1 by P_XDR_030107 (mayores de 15 aos): 32 En Lima Metropolitana: 30

Estratifiacin-Cuartiles

Total de Retratamientos de TB XDR. 1997-2006

DISA LIMA SUR

3,3 to 8 (1) 1,8 to 3,3 (5) 0,3 to 1,8 (9)

Sin casos

/1

TP por 100 000 Hab.

Definicin XDR: resistencia a RH + ( 1 Quinolona) + ( 1 Inyectable)

/2
/3

Inf ormacin actualizada al 27/09/2006.

Estadstico Ronal Jamanca Shun.

FACTORES DE RIESGO PARA TB MDR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Ser contacto de paciente con TB MDR Alguna condicin de inmunosupresin Recada en menos de seis meses Tuberculosis crnica multitratada. Personal de salud activo o cesante Estudiantes de ciencias de la salud Poblacin privada de su libertad Trabajador de establecimientos penitenciarios Contacto de paciente fallecido por tuberculosis

10.

11.

12. 13.

14.

Antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado Antecedente de abandono de tratamiento antituberculoso. Hospitalizacin previa por cualquier motivo RAFA que oblig a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir algn medicamento. Contacto de paciente que fracas

...La seleccin de los Frmacos antiTB debe basarse en la Historia de Drogas tomadas en el pasado y en los resultados de Pruebas de Sensibilidad fiables

ATS. A Statement by the Committee on Therapy. Treatment Drug-Resistant TB. Am Rev Respir Dis 1966;94:125-7

LABORATORIO

Laboratorio debidamente equipado en el rea de micobacterias:

Baciloscopas Cultivos Tipificacin de micobacterias Pruebas Sensibilidad Rpidas: Griess, MODS, BACTEC Pruebas de sensibilidad mtodos convencionales : Proporciones para Medicamentos de 1ra. Lnea, Agar en Placa para 2da. Lnea

SOSPECHA vs EVIDENCIA
Factores de riesgo Para MDR
Prueba Sensibilidad.
Prueba Sensibilidad

INICIO DE RETRATAMIENTO

RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
BASADO EN EVIDENCIA DIRECTA, PERSONAL

ARSENAL TERAPEUTICO Tratamiento medicamentoso:

DROGAS 1RA.LINEA:

DROGAS DE 2DA.LINEA:

ISONIACIDA (H) RIFAMPICINA (R) ETAMBUTOL (E) PIRAZINAMIDA (Z) ESTREPTOMICINA (S)

INYECTABLE: KANAMICINA, CAPREOMICINA, AMIKACINA QUINOLONA: CIPROFLOXACINO, OFLOXACINO, LEVOFLOXACINO, MOXIFLOXACINO. BACTERIOSTATICOS: ETHIONAMIDA CICLOSERINA PAS OTROS: AMOX/AC.CLAV CLARITROMICINA CLOFAZIMINA LINEZOLIDE

Tratamiento Quirrgico:
Lobectomas Neumonectomas

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO:

Esquema 1: Esquema 2:

2 HRZE / 6 (HR)2 2 HRZES / 1 HRZE / 5 (HRE)3 6 KnCxEthCsEZPas / 12 CxEthCsEZPas En base a PS de un contacto

Esquema Estandarizado:

Esquema Emprico:

Esquema Individualizado:

En base a PS del propio paciente.

ARMANDO UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TBMDR

NUCLEO SEGUNDA LINEA

QNL
CIPRO, LEVO, MOXI

CLF PAS
ETH CS Z E
AMX/a.cl.
Macrlido

INYECTABLE
SM, KNM, AMK, CAP

PRINCIPIOS DE ARMADO DE ESQUEMA DE TRATAMIENTO

1.

2.
3. 4.

Nunca agregar una nica droga a un esquema que esta fracasando. Mnimo 3 drogas nuevas nunca antes usadas Ningn esquema trata la auto-administracin de medicamentos. Ningn antibitico trata la irregularidad en el tratamiento. ARMANDO UN ESQUEMA:
1. 2. 3. 4.

5.

Primero: armar el ncleo (Y + QNL) Mnimo 3 Mejor 4 o ms

Papel de la CIRUGIA en la MDR-TB

1. El Tratamiento Quirrgico

coadyuvante debe ser considerado un componente integral de los Programas

de Tratamiento de la TBMDR, incluso en los pases con escasos recursos .

2.

La incidencia de la

morbilidad y mortalidad peri-operatoria es baja y

manejable.
La Conversin

3.

Bacteriolgica postoperatoria es alta en todas

las series reportadas Internacionalmente.

EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE A LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR ESTA EXPUESTO AL RIESGO DE INFECCION TUBERCULOSA EN TODO EL MUNDO

EL PERSONAL DE SALUD ES FUNDAMENTAL EN LA LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS Y DEBE SER PROTEGIDO

Al final la vida triunfar

Mons. O. Romero