La revisin de consenso en la hipertensin portal: Informe del taller de consenso sobre la metodologa de Baveno V de diagns tico y terapia en la hipertensin

portal

Introduccin La hipertensin portal est asociada con las ms graves complicaciones de la cirrosis, entre ellos la ascitis, encefalopata heptica y sangrado de vrices gastroesofgicas. A pesar de los progresos alcanzados en los ltimos decenios, la mortalidad de 6 semanas asociada con sangrado por vrices es todava en el orden de 10-20%. Conciencia de las dificultades inherentes a la evaluacin de herramientas de diagnstico y el diseo y la realizacin de ensayos clnicos buenos para el tratamiento de la hipertensin portal ha llevado a la organizacin, desde 1986, de una serie de reuniones de consenso. La primera de ellas fue organizada por Andrew Burroughs en Groningen, Pases Bajos. Despus de Groningen, siguieron otras reuniones, en Baveno en 1990 (Baveno I) y en 1995 (Baveno II), en Miln en 1992, en Reston, Estados Unidos, en 1996, en Stresa en 2000 (Baveno III), una vez ms en Baveno en 2005 (Baveno IV) y en Atlanta en 2007. Los objetivos de estas reuniones fueron desarrollar las definiciones de los acontecimientos claves en la hipertensin portal y sangrado por vrices, revisar las pruebas existentes sobre la historia natural, el diagnstico y las modalidades teraputicas de la hipertensin portal y emitir pruebas - basado en recomendaciones para la realizacin de ensayos clnicos y la gestin de los pacientes. Todas estas reuniones fueron las declaraciones de consenso de xito y producida en algunos puntos importantes, aunque algunas cuestiones sigue siendo inestables. Para continuar con la labor de las reuniones anteriores, se celebr un seminario de Baveno V en 21 22 de mayo, 2010. El taller cont con muchos de los expertos responsables de la mayora de los grandes logros de los ltimos aos en este campo. Muchos de ellos haban asistido a las reuniones anteriores, as. Los principales campos de discusin del taller de Baveno V fueron las mismas que en Baveno I-IV, es decir, las definiciones de eventos clave sobre el episodio de sangrado y las opciones teraputicas en pacientes con hipertensin portal. Para cada uno de estos temas, una serie de declaraciones de consenso se debaten y acuerdan. Como en Baveno IV, siempre que proceda, se evalu el nivel de las pruebas existentes y las recomendaciones fueron clasificadas de acuerdo con el sistema de Oxford (es decir: nivel de pruebas a partir de 1 = mayor a 5 = ms bajo; el grado de la recomendacin de la A = ms fuerte, a D = ms dbiles). Las presentaciones que se dan durante el taller se informan 'in extenso' en las actuaciones de Baveno V. Un resumen de las conclusiones ms importantes se inform aqu. Definicin de eventos clave en relacin con el episodio de sangrado Definiciones y criterios para evaluar el fracaso para controlar el sangrado y el fracaso para evitar resangrado fueron introducidos a Baveno II y examinado en Baveno III. Ya que se encontr que algunas de ellas eran bastante difciles de aplicar y no reflejan adecuadamente la situacin en la prctica clnica, se propusieron nuevas definiciones y criterios a Baveno IV. Los criterios de Baveno IV se informan a continuacin: Definiciones de Baveno IV y los criterios para el fracaso de control del sangrado (1) El tiempo necesario para el episodio de sangrado agudo debera ser 120 horas (5 das). (2) El fallo significa la necesidad de cambiar la terapia: un criterio define falla, lo que ocurra primero: a. hematemesis fresco de 2 h despus del inicio de un tratamiento con las drogas especficas o una endoscopia teraputica. En la minora de los pacientes que tienen una sonda naso-gstrica en su lugar, aspiracin de ms de 100 ml de sangre fresca representa fracaso. b. Cada de 3 g en Hb (Cada 9% en Ht) si no se administra ninguna transfusin. c. Muerte d. ndice de requisito de de sangre ajustado a la transfusin (ABRI, vase ms abajo) 0.75 en cualquier punto del tiempo. (El umbral de falla definitoria de ABRI requiere validacin). ndice de requisito de sangre ajustado (ABRI)

-Ht (o HB) se mide por lo menos cada: 6 h para el primer 2 das 12 h para los das 3-5 -El destino de transfusin debera ser un hematocrito del 24% o una hemoglobina de 8 g/dl. Definiciones de Baveno IV y criterios para la insuficiencia de la profilaxis secundaria Fracaso para prevenir que resangrado se defina como un episodio nico de resangrado clnicamente significativo procedentes de fuente de hipertensin portal. Resangrados clnicamente significativos: (a) Hematemesis/melena. En la minora de los pacientes que tienen una sonda naso-gstrica en su lugar, aspiracin de ms de 100 ml de sangre fresca representa fracaso, adems de (b) ndice de requerimiento de sangre ajustado (ABRI) 0,5 (el umbral de ABRI definicin falla requiere validacin), o (c) Reduccin de 3 g de Hb si no se indica ninguna transfusin. Despus de Baveno IV, el rendimiento diagnstico de los criterios de Baveno IIIII y Baveno IV se evalu mediante el anlisis de la poblacin de un estudio de la utilizacin de factor VII recombinante en la hemorragia aguda de vrices. Las conclusiones del estudio fueron los siguientes: criterios de Baveno IV tienen una precisin bastante alta, ABRI en su definicin actual no se agrega a la exactitud de los dems criterios de Baveno IV; la temporizacin mejor para medicin de hematocrito y el ideal que se cort el valor de la puntuacin de ABRI debe ser ms investigado. Como consecuencia de ello, en Baveno V las declaraciones de consenso de Baveno IV fueron modificadas como sigue: Definiciones de Baveno V y los criterios para el fracaso para controlar el sangrado: El plazo para el episodio de sangrado agudo debera ser 120 horas (5 das). Fracaso se define como la muerte o la necesidad de cambiar la terapia definida por uno de los siguientes criterios: Hematemesis fresca o aspiracin nasogstrica de 100 ml de sangre fresca 2 h tras el inicio de un tratamiento con las drogas especficas o una endoscopia teraputica. Desarrollo de choque de hipovolmico. Cada de 3 g en Hb (cada de 9% de Ht) dentro de cualquier perodo de 24 horas si no se administra ninguna transfusin. Este marco de tiempo debe validarse an ms.

El valor potencial de un ndice de transfusin de sangre requiere validacin prospectiva. Definiciones de Baveno V y los criterios para el fracaso de la profilaxis secundaria Fracaso para evitar resangrado se define como un episodio nico de resangrado clnicamente significativo procedente de causa hipertensiva portal tras el 5 da. Resangrado clnicamente significativos: melena recurrente o hematemesis resultando en cualquiera de los siguientes: 1. 2. 3. 4. Ingreso en el hospital. Transfusin de sangre. Cada de 3g. en Hb. Muerte dentro de 6 semanas.

reas que requieren mayor estudio Validacin prospectivo de criterios de Baveno IV y V y comparacin con las definiciones de Baveno II y III. Interacciones de eventos en tiempo con factores pronsticos. Definicin y la utilidad de un ndice de transfusin para criterios de fallo: Aplicabilidad clnica. Apropiado para ensayos aleatorios. Espera que la respuesta a las transfusiones/dentro de la decidida poltica de transfusin.

Opciones teraputicas en pacientes con hipertensin portal Profilaxis pre primaria (prevencin de la formacin de vrices) Antecedentes La prevencin del desarrollo de las complicaciones de la hipertensin portal es un rea importante de investigacin Gradiente de presin venosa heptica (HVPG) 10 mm Hg es predictivo de formacin de vrices y descompensaciones Recomendaciones para el manejo: Todos los pacientes cirrticos deben ser evaluados para vrices en diagnstico Profilaxis pre primaria slo debera incluir a los pacientes sin vrices gastro-esofgicas. Tratamiento de la enfermedad heptica subyacente puede reducir la hipertensin portal y prevenir sus complicaciones clnicas. No hay ninguna indicacin, en este momento, de utilizar los betabloqueantes para impedir la formacin de vrices. Medicin de la HVPG en la profilaxis preprimaria puede recomendarse nicamente en el contexto de ensayos clnicos. reas que requieren mayor estudio Mecanismos bsicos en el desarrollo y la progresin de la hipertensin portal. Tcnicas no invasiva para identificar a los pacientes con hipertensin portal clnicamente significativo. El impacto del tratamiento de la enfermedad heptica crnica subyacente en el desarrollo de vrices y otro hipertensiva portal relacionados con complicaciones. Los tratamientos para prevenir el desarrollo de vrices y otro hipertensiva portal relacionado con complicaciones en grupos de riesgo diferentes (por ejemplo, los pacientes con HVPG entre 6 y 10 mm Hg y aquellos con HVPG 10 mm Hg). Prevencin del primer episodio de sangrado Pacientes con pequeas vrices Los pacientes con pequeas vrices con marcas de de cadeneta rojo o clase de Child C tienen un mayor riesgo de sangrado y deben ser tratados con betabloqueantes no selectivos (BBNS). Pacientes con pequeas vrices sin signos de mayor riesgo tal vez tratados con NSBB para prevenir la progresin de vrices y sangrado. Se necesitan ms estudios para confirmar su beneficio. Pacientes con vrices de tamao mediano a grandes Ya sea BBNS o ligadura de banda endoscpica (LBE) se recomienda para la prevencin del primer sangrado por vrices de vrices medianas o grandes. La eleccin del tratamiento debe basarse en los recursos locales y conocimientos especializados, preferencia del paciente y caractersticas, efectos secundarios y contraindicaciones. Carvedilol es una alternativa prometedora que debe explorarse ms. Terapia de derivacin, escleroterapia endoscpica y mononitrato de isosorbide por s sola no deben utilizarse en la profilaxis del primer sangrado por vrices. No hay datos suficientes para recomendar el uso de BBNS en combinacin con isosorbida-5-mononitrato (ISMN), espironolactona o LBE para la profilaxis primaria. Pacientes con vrices gstricas A pesar de la ausencia de datos concretos sobre estudios profilcticos, pacientes con vrices gstricas pueden tratarse con BBNS. Funcin de medicin de HVPG En los centros donde estn disponibles suficientes recursos y conocimientos especializados, las mediciones de HVPG deben utilizarse rutinariamente para las indicaciones de pronsticos y teraputicas. Ensayos controlados mediante tratamiento farmacolgico en la profilaxis primaria deben incluir las mediciones HVPG. Una disminucin en la HVPG de al menos un 20% desde la lnea de base o 12 mm Hg despus de tratamiento crnico con NSBB es clnicamente pertinente en el marco de la profilaxis primaria. Aguda respuesta de HVPG a propranolol intravenosa puede utilizarse para identificar equipos de respuesta a los betabloqueantes, especficamente una disminucin en la HVPG del 10% o a 12 mm Hg puede ser pertinente en esta configuracin. reas que requieren mayor estudio Estudios de evaluacin de la utilizacin de carvedilol.

Estudios de evaluacin de las opciones teraputicas novelas. Tratamiento de la hemorragia aguda de vrices Restitucin del volumen de sangrado. El objetivo de reanimacin es preservar la perfusin de los tejidos. Restitucin de volumen debera iniciarse a restaurar y mantener la estabilidad hemodinmica. PRBC transfusin debe hacerse de manera conservadora a un nivel de hemoglobina de destino entre 7 y 8 g / dl., aunque la poltica de transfusin en pacientes individuales tambin debe considerar otros factores tales como comorbilidades, edad, condicin hemodinmica y sangrado continuo. Sobre la base de datos actualmente disponibles, no pueden hacerse recomendaciones relativas al manejo de coagulopata y trombocitopenia. TP/INR no es un indicador confiable de la situacin de coagulacin en pacientes con cirrosis. Profilaxis antibitica Profilaxis antibitica es una parte integral de la terapia para los pacientes con cirrosis presentando con hemorragia digestiva alta y debe ser instituida de admisin. Quinolonas orales se recomiendan para la mayora de los pacientes. Ceftriaxona intravenosa debe considerarse en pacientes con cirrosis avanzada, en configuracin de hospital con alta prevalencia de infecciones bacterianas resistentes a quinolonas y en pacientes sobre la profilaxis de quinolona previa. Prevencin de la encefalopata heptica Sobre la base de datos actualmente disponibles, no pueden hacerse recomendaciones con respecto a la gestin y prevencin de la encefalopata en pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva superior. Evaluacin de pronstico HVPG 20 mm Hg, Child-Pugh clase C y sangrado activo en endoscopia son las variables que se encuentra ms consistentemente para predecir el fracaso del tratamiento de 5 das. Child-Pugh clase C, MELD score 18 y falta de control de sangrado o principios re sangrado son las variables que se encontr ms consistentemente para predecir la mortalidad de 6 semanas. Calendario de endoscopia Los pacientes con hemorragia digestiva y caractersticas que sugieren cirrosis deberan tener una endoscopia superior tan pronto como sea posible despus de la admisin (dentro de las 12 h). Tratamiento farmacolgico En sangrado por vrices sospechosos, deben iniciarse frmacos vasoactivos tan pronto como sea posible, antes de una endoscopia. Frmacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina, octreotida, vapreotide) deben ser utilizados en combinacin con la terapia endoscpica y continuada hasta 5 das. Tratamiento endoscpico Se recomienda la terapia endoscpica en cualquier paciente que presenta sangrado superior gastrointestinal documentado y en quien las vrices esofgicas son la causa del sangrado. Ligadura (LBE) es la forma recomendada de la terapia endoscpica para vrices esofgicas con hemorragia aguda, aunque escleroterapia puede utilizarse en la configuracin aguda si ligadura es tcnicamente difcil. La terapia endoscpica con tejido adhesivo (por ejemplo, N-butil-cianoacrilato) se recomienda para la hemorragia aguda de vrices gstricas aisladas (VGA) y vrices gastro-esofgicas tipo 2 (VGE2) que se extienden ms all del cardias. LBE o tejido adhesivo puede utilizarse en la hemorragia gastroesofgica de vrices tipo 1 (GOV1). Principio de colocacin de TIPS Una temprana TIPS dentro de 72 h (idealmente 24 h) deben considerarse en pacientes con alto riesgo de fracaso del tratamiento (por ejemplo, Child-Pugh clase C < 14 puntos o nio clase B con sangrado activo) despus de la terapia farmacolgica y endoscpica inicial. Uso de taponamiento del baln Taponamiento del baln slo debe utilizarse en la hemorragia masiva como un temporal puente hasta que un tratamiento definitivo puede ser instituido (para un mximo de 24 h, preferiblemente en un centro de cuidados intensivos). Uso de auto-expandibles los stents metlicos Datos no controlados sugieren que auto expandible stents metlicos cubiertos de esfago puede ser una opcin en vrices esofgicas con sangrado refractario, aunque se necesita ms evaluacin. Manejo de fallos de tratamiento Sangrado persistente a pesar de combinacin farmacolgica y terapia endoscpica es mejor administrada por TIPS con stents cubiertos de PTFE. Resangrado durante los primeros 5 das puede ser gestionado por un segundo intento la terapia endoscpica. Si re sangrado es grave, cubierto de PTFE, TIPS es probablemente la mejor opcin. reas que requieren mayor estudio La necesidad de correccin de los trastornos de la coagulacin. Influencia de coagulopata y trombocitopenia en el resultado. Mejorar los modelos de pronsticos: mejor estratificacin de riesgo para determinar el momento de la endoscopia inicial, la duracin de la terapia de drogas y el tipo de tratamiento. Tratamiento y prevencin de HE. Mejor antibitico. Papel de los stents esofgicos auto-expandible. Tratamiento de vrices gstricas. Tratamiento de los pacientes peditricos: no hay estudios que definan el mejor enfoque. Tratamiento de embarazo vrices ectpicas sangrantes como vrices duodenales. Papel de la eritromicina antes de endoscopia. Prevencin de resangrado Tiempo para iniciar la profilaxis secundaria Profilaxis secundaria debe iniciarse tan pronto como sea posible desde el da 6 del episodio ndice vrices. La hora de inicio de la profilaxis secundaria debera documentarse. Pacientes con cirrosis

Combinacin de los betabloqueantes y la ligadura de banda es el tratamiento preferido que resulta en resangrado menor en comparacin con cualquier tratamiento solo. Hemodinmica respuesta a la terapia de drogas proporciona informacin acerca de resangrado de riesgo y la supervivencia. La adicin de ISMN a los betabloqueantes puede mejorar la eficacia del tratamiento en hemodinmica para los que no respondieron. Pacientes con cirrosis, que no pueden o quieren ser tratados con EVL Los betabloqueantes con mononitrato de isosorbide es la opcin preferida. Pacientes con cirrosis que tienen contraindicaciones o la intolerancia a los betabloqueantes Ligadura de banda es el tratamiento preferido. Pacientes en quienes fall tratamiento endoscpico y farmacolgico para la prevencin de resangrado. Transjugular Intra-hepatic Porto-systemic Shunt (TIPS) con cubierta de PTFE politetrafluoroetileno stents es efectiva y es la opcin preferida. Derivacin quirrgica en pacientes Child-Pugh A y B es una alternativa si TIPS no est disponible. Trasplante proporciona buenos resultados a largo plazo en candidatos apropiados y debe considerarse. TIPS pueden utilizarse como un puente al trasplante. Los pacientes que han sangrado por vrices gstricas aislados de tipo I (VEA1) o vrices gastroesofgico tipo 2 (VGE2). N-butil-cianoacrilato o TIPS se recomiendan. Los pacientes que han sangrado por vrices gastroesofgico tipo 1 con (VGE1) Puede tratarse con N-butil-cianoacrilato, ligadura de la banda de vrices esofgica o los betabloqueantes. Pacientes que han desangrado de gastropata hipertensiva portal. Los betabloqueantes deben utilizarse para la prevencin de hemorragias recurrentes. Los pacientes en quienes los betabloqueantes estn contraindicados o no y que no puede ser administrado por la terapia no no-shunts. TIPS o anastomosis quirrgicas deben considerarse. Hipertensin portal no cirrtica Similar a Baveno IV, un perodo de sesiones en el Baveno V se dedic a hipertensin portal no cirrtica, centrndose en el sndrome de Budd-Chiari y obstruccin de la vena portal extra-heptica. Sndrome de Budd-Chiari [BCS obstruccin de las vas flujo venoso heptica (HVOTO)] Definicin Sndrome de Budd-Chiari puede estar ubicado desde el nivel de las venas hepticas pequeas al nivel de la terminacin de la vena cava inferior en la aurcula derecha. BCS es una afeccin heterognea con respecto a las causas y patognesis. BCS es considerado secundario cuando el mecanismo de HVOTO es compresin/invasin por un tumor benigno o maligno, absceso o un quiste. BCS es considerado principalmente diferente. Etiologa Enfermedades mieloproliferativas deberan ser investigadas en todos los pacientes con BCS primario, en primer lugar por pruebas de mutacin de la JAK2 de V617F en sangre perifrica. Cuando V617F JAK2 es indetectable, ms exmenes para enfermedades mieloproliferativo deberan ser realizada (por ejemplo, molecular pruebas y mdula sea biopsia). Cuando la funcin heptica sinttica ha deteriorado su valor, los niveles de antitrombina, protena C y protena S baja de plasma no deben considerarse como especficas para un defecto hereditario a menos que ya se conozca en miembros de la familia. Del mismo modo, los anticuerpos anticardiolipina en ttulos bajos y el aumento de niveles de homocistena en suero pueden no reflejar condiciones subyacentes de protrombotina. Diagnstico BCS se diagnostica por la demostracin de una obstruccin del lumen venoso, o por la presencia de venas hepticas colaterales. Una biopsia del hgado no es necesaria para realizar un diagnstico de BCS cuando imgenes vasculares ha demostrado la obstruccin de las vas de salida venosa heptica. Una biopsia del hgado es el nico medio para hacer un diagnstico de BCS de las pequeas venas intraheptica. Ndulos hepticos son frecuentes y a menudo son benignos. HCC puede ocurrir, y por lo tanto, el paciente debe ser referido a centros con experiencia en el manejo de BCS. Manejo No se han realizado ensayos clnicos controlados para BCS, por lo tanto las recomendaciones actuales para la terapia se basan en estudios de cohorte y la opinin de los expertos. Manejo de BCS debe llevarse a cabo en centros con experiencia en esta condicin. Anticoagulacin debe recomendarse a todos los pacientes, en ausencia de contraindicaciones importantes. Sangrado anterior relacionado con hipertensin portal no se considera una importante contra-indicacin para la anticoagulacin, siempre que se inicia la profilaxis adecuada para sangrado recurrente. Las complicaciones de la hipertensin portal se pueden tratar como se recomienda para los otros tipos de enfermedades del hgado. Grafts que son aptas para angioplastia percutneo/stent deben ser activamente buscados y tratados en consecuencia. Insercin de TIPS debe ser intentado por expertos cuando la angioplastia y colocacin de stents no es viable, y cuando el paciente no mejora en el tratamiento mdico. Trasplante de hgado debe considerarse en pacientes con manifestaciones refractario a los procedimientos anteriores. Se necesitan ms datos para proporcionar una definicin de fracaso del tratamiento. La respuesta al tratamiento debe ser estrechamente supervisada por evaluacin de sodio y equilibrio de agua, los niveles sricos de ALAT, nivel de bilirrubina de suero y la aparicin de las complicaciones del tratamiento. Un control satisfactorio a largo plazo de la enfermedad es indicado por la ausencia de ascitis clnicamente detectable, ictericia, encefalopata, hemorragia gastrointestinal y una infeccin bacteriana junto con un estatus de buen rendimiento, independientemente de las pruebas hepticas. Obstruccin de la vena porta extra-hepatic (EHPVO) Definicin EHPVO se define por obstruccin de la vena de portal extra-heptica con o sin la participacin de las venas de portal intraheptica y no incluye aislada trombosis de vena esplnica o vena mesentrica superior (SMV).

Etiologa EHPVO es una entidad heterognea con respecto a las causas y patognesis. EHPVO es frecuentemente asociado con uno o varios factores de riesgo de trombosis, que puede ser oculta en la presentacin. Presencia de cirrosis, malignidad y otras causas intra-abdominales tales como inflamacin, trauma, etc. no excluye la presencia de factores de riesgo sistmicos. Presentacin clnica EHPVO reciente: puede suponerse cuando los pacientes presentan sntomas tales como dolor abdominal, ascitis, o fiebre en la ausencia de cavernoma portal o colaterales porto sistmicas. Los pacientes tambin pueden ser asintomticos. EHPVO crnica: se asocia con el cavernoma portal. Diagnstico EHPVO se diagnostica por Doppler US, TAC, o RMI, que demuestran la obstruccin de la vena portal, presencia de material intraluminal o cavernoma de la vena portal. Historia Natural El curso natural de EHPVO est determinado principalmente por la presencia o ausencia de enfermedades asociadas, como la cirrosis o malignidad. Mayora de los pacientes con EHPVO en la ausencia de cirrosis y malignidad tiene un curso relativamente benigno. Morbilidad est relacionado principalmente con sangrado por vrices, trombosis recurrente, biliopata portal sintomtico y hiperesplenismo. Clasificacin En la clasificacin de EHPVO, deben especificarse las siguientes caractersticas: Sitio de PVT. Presentacin. Tipo de enfermedad heptica subyacente. Grado de oclusin de la vena portal (incompleta o total). Grado de participacin de sistema venoso portal extra-heptico. Tratamiento: reciente EHPVO: anticoagulacin EHPVO reciente rara vez se resuelve espontneamente. En los pacientes no cirrticos con EHPVO reciente sintomtico, heparina de bajo peso molecular se debe iniciar inmediatamente seguido por terapia anticoagulante oral. En pacientes asintomticos, debe considerarse la anticoagulacin. Anticoagulacin debe darse durante al menos tres meses, a menos que se haya documentado un estado protrombotico persistente subyacente, en cuyo caso se recomienda anticoagulacin durante toda la vida. La terapia con antibiticos debe darse si no hay ninguna prueba de SIRS/infeccin. Tratamiento: crnica EHPVO: anticoagulacin En pacientes con EHPVO crnica, no hay consenso sobre la indicacin de la terapia anticoagulante. No obstante, en aquellos pacientes con un estado persistente prothrombotic documentados, puede considerarse terapia anticoagulante. No hay pruebas suficientes a favor del tratamiento intervencionista tales como TIPS y tromblisis local. Tratamiento: sangrado Para la profilaxis primaria de sangrado por vrices hay datos suficientes sobre si los betabloqueantes o terapia endoscpica debera ser preferida. Para el control de la hemorragia aguda de vrices, terapia endoscpica es eficaz. Para la profilaxis secundaria la terapia endoscpica es eficaz. Existe evidencia preliminar para sugerir que los betabloqueadores son tan efectivas como la terapia de ligadura endoscpica. Ciruga descompresora o procedimientos radiolgicos de intervencin deben considerarse para los pacientes con insuficiencia de la terapia endoscpica. Derivacin de la vena portal Mesentrica izquierda (derivacin de Rex) es preferido en el manejo de la hemorragia de pacientes peditricos con EHPVO crnica, si es factible. Biliopata portal diagnstico Biliopata portal est presente en casi todos los pacientes con EHPVO. En la mayora, es asintomtica. MRCP es la primera lnea de investigacin. ERCP slo se recomienda si se contempla una intervencin teraputica. Biliopata portal tratamiento Asintomticos: no tratamiento Sintomticos: Clculos del conducto biliar: terapia endoscpica. Estenosis del conducto biliar comn: stent endoscpica; y la ciruga de derivacin sistmica de porto deberan considerarse, cuando sea posible. Si no es relevado por lo anterior, yeyunostoma heptica puede ser considerado. EHPVO crnica en nios: tratamiento Derivacin de la vena portal Mesentrica izquierda (derivacin de Rex) debe considerarse en todos los nios con las complicaciones de la crnica de los EHPVO, que deben ser referidos a centros con experiencia en el tratamiento de esta afeccin. Problemas no resueltos y los estudios futuros Datos posibles sobre la frecuencia y el perfil clnico de EHPVO reciente y crnica. Historia natural de EHPVO en los nios frente a adultos; disfuncin heptica. Profilaxis primaria de sangrado por vrices. Estudios de Casos control en la frecuencia de los Estados de protrombtico en EHPVO (en particular en el Oriente), identificacin de poblacin de alto riesgo. Utilidad de anticoagulantes a largo plazo, TIPS de emergencias, la ciruga de shunts de Rex. Evaluacin de los factores asociados con el fracaso del tratamiento, la progresin de la enfermedad y la recurrencia de trombosis. Modelos experimentales de EHPVO reciente y crnica.

EHPVO se caracteriza por las caractersticas de trombosis reciente o de hipertensin portal con portal o cavernoma como una secuela de obstruccin de la vena portal. Deber indicarse la presencia de cirrosis o malignidad.

Manejo de vrices ectpicas. Otras cuestiones: En Baveno IV, un perodo de sesiones se dedic a modelos predictivos en hipertensin portal, durante el cual se propusieron las etapas de clasificacin de la cirrosis. Validacin prospectiva de esta clasificacin est en marcha. Conclusiones El propsito de las definiciones de consenso sobre el episodio de sangrado por vrices es utilizarlos en los ensayos y otros estudios sobre la hipertensin portal, as como en la prctica clnica. Esto no significa que los autores no pueden utilizar sus propias definiciones, pero se les alienta a utilizar y evaluar en forma paralela a estas definiciones de consenso de Baveno V. Esto debe resultar en alguna medida de normalizacin y mayor facilidad de interpretacin entre diferentes estudios. Igualmente importante, si hay terminales uniformemente definidas, meta anlisis se basar en estudios ms homogneos, que es un requisito esencial de esta metodologa. Es deseable que los estudios futuros sean informados utilizando estas definiciones como parte de la evaluacin. Cambio o refinamiento, a continuacin, puede tener lugar, ya que tienen a Baveno V con respecto a las anteriores reuniones de consenso, para garantizar que las definiciones de consenso tienen relevancia clnica y fcilmente se aplican en la prctica. Varias definiciones acordadas en el trabajo anterior de Baveno se dan por sentado y no discutidos en Baveno V. Interesados lectores pueden referirse a los informes de Baveno I-IV. Las sugerencias acerca de los temas de los futuros estudios reflejan las opiniones de los expertos acerca de las reas donde ms se necesita la informacin nueva. Como aparecen nuevas herramientas de diagnstico y nuevos tratamientos, tendrn que ser evaluadas en comparacin con las normas de hoy en da.

obstruccin de la vena porta heptica-Extra (EHPVO) Definicin - EHPVO se define por la obstruccin de la extra-porta heptica vena con o sin la participacin de la intra-heptica portal venas y no incluye la trombosis aislada de la vena esplnica o la vena mesentrica superior (SMV). - EHPVO se caracteriza por las caractersticas de la trombosis reciente o de hipertensin portal con cavernoma portal como una secuela de Porobstruccin de la vena ambiente. - Presencia de la cirrosis y / o malignidad debe ser declarado. Etiologa - EHPVO es una entidad heterognea con respecto a las causas y patognesis. - EHPVO se asocia frecuentemente con uno o varios factores de riesgo para la trombosis que puede ser oculto en la presentacin. - La presencia de cirrosis, cncer y otras intraabdominal causas tales como la inflamacin, trauma, etc no excluyen la presencia de factores de riesgo sistmico. Presentacin clnica - EHPVO reciente: se puede suponer que los pacientes presentan sntomas tales como dolor abdominal, ascitis, o fiebre en el ausencia de cavernoma portal y sistmica colaterales porto-. Los pacientes tambin puede ser asintomtica (5, D). - Crnica EHPVO: se asocia con cavernoma portal. Diagnstico - EHPVO se diagnostica mediante Doppler EE.UU., tomografa computarizada o resonancia magntica, que demosestrategias de obstruccin de la vena porta, la presencia de mate-intraluminal o de la vena porta rial cavernoma. Historia natural - El curso natural de EHPVO est determinada principalmente por la presencia o ausencia de enfermedades asociadas como la cirrosis o malignidad. - La mayora de los pacientes con EHPVO en ausencia de cirrosis y malignidad tienen un curso relativamente benigno. - La morbilidad est relacionado con la hemorragia por varices, recurrente trombosis, biliopathy portal sintomtica, y hypersplenismo. Journal of Hepatology Por favor citar este artculo en la prensa como: de Franchis R. Revisin consenso en la hipertensin portal: Informe del V taller de consenso sobre el mtodo Bavenologa de diagnstico y tratamiento de la hipertensin portal. J Hepatol (2010), doi: 10.1016/j.jhep.2010.06.004 Journal of Hepatology 2010 vol. xxx j xxx-xxx 5 Pgina 6 Clasificacin En la clasificacin de EHPVO, las siguientes caractersticas deben ser especificado (5, D): Sitio de PVT Presentacin Tipo de enfermedad heptica subyacente El grado de oclusin de la vena porta (incompleta o total) Grado de participacin de extra-heptica venosa portal sistema de : EHPVO: Tratamiento de los ltimos anticoagulacin - EHPVO recientes rara vez se resuelve espontneamente. - En pacientes no cirrticos con EHPVO reciente sintomtica, heparina de bajo peso molecular, se debe iniciar de inmediato seguida de la terapia anticoagulante oral (2b, B). En asintomticapacientes sistemtica, la anticoagulacin se debe considerar. - La anticoagulacin se debe dar por lo menos tres meses, a menos que un estado protrombtico subyacente persistente ha sido documentados, en los que toda la vida anticoagulacin caso se recomienda recomendado (5, D). - La terapia con antibiticos se debe dar si hay alguna evidencia de Seores / infeccin (5, D). : EHPVO: Tratamiento de la anticoagulacin crnica - En pacientes con EHPVO crnica, no hay consenso sobre la indicacin de tratamiento anticoagulante. - Sin embargo, en aquellos pacientes con una persistente documentado proestado trombtico, la terapia anticoagulante puede ser considerado (5, D). - No hay pruebas suficientes a favor de la terapia de intervencinpia como TIPS y trombolisis local. Tratamiento: sangrado - Para la profilaxis primaria del sangrado por vrices es insufidatos suficientes acerca de si los betabloqueantes o terapia endoscpica debe ser preferido. - Para el control de la hemorragia aguda de las vrices, la terapia endoscpica es eficaz (2b, B). - Para la profilaxis secundaria terapia endoscpica es eficaz

(2a, B). Hay evidencia preliminar que sugiere que el betabloqueadores son tan eficaces como la terapia ligadura endoscpica. - Descompresiva ciruga o procedimientos de intervencin radiolgicaprocedimientos deben ser considerados para los pacientes con insuficiencia de endola terapia endoscpica (5, D). - La vena porta izquierda de derivacin mesentrica (bypass Rex) se prefiere en manejo del sangrado de los pacientes peditricos con enfermedades crnicas EHPVO, si es posible (2b, B). biliopathy Portal de diagnstico - Biliopathy Portal est presente en casi todos los pacientes con EHPVO. En la mayora, es asintomtico. - CPRM es la primera lnea de investigacin. - CPRE slo se recomienda si una intervencin teraputica contemplado. biliopathy Portal tratos Asintomtica: No hay tratamiento (5, D). Sintomtico: - Piedras del conducto biliar: tratamiento endoscpico. estenosis del conducto biliar comn: la colocacin de stents endoscpicos; (3b, B) y sistmico ciruga de derivacin porto-debe ser considerado, siempre que sea posible, (3b, B). Si no se alivia con lo anterior, heptico-jejunosTomy se puede considerar (3b, B). EHPVO crnica en los nios: el tratamiento - La vena porta izquierda de derivacin mesentrica (bypass Rex) debe ser considered en todos los nios con complicaciones de EHPVO crnica, que deben ser remitidos a centros con experiencia en el tratamiento esta condicin (5, D). Temas pendientes y futuros estudios - Los datos prospectivos sobre la frecuencia y el perfil clnico de los ltimos y crnica EHPVO. - La historia natural de EHPVO en los nios frente a los adultos; heptica disfuncin. - La profilaxis primaria de la hemorragia por vrices. - Estudios de caso-control de la frecuencia de los estados protrombticos en EHPVO (sobre todo en el Este), la identificacin de alto riesgo de la poblacin. - Utilidad de anticoagulantes a largo plazo, CONSEJOS de emergencia, Rex ciruga de derivacin. - Evaluacin de factores asociados con el fracaso del tratamiento, desfacilitar la progresin y recurrencia de trombosis. - Modelos experimentales de EHPVO y crnica reciente. - Gestin de las vrices ectpico. Otras cuestiones En Baveno IV, se dedic una sesin a los modelos de prediccin en el portal hipertensin, durante el cual las fases de clasificacin de la cirrosis se propuestas. Validacin prospectiva de esta clasificacin est en marcha. Conclusiones El propsito de las definiciones de consenso sobre las vrices episodio hemorrgico es utilizarlos en los ensayos y otros estudios sobre porhipertensin mental, as como en la prctica clnica. Esto no significa que los autores no pueden utilizar sus propias definiciones, pero Se alienta a usar y evaluar de forma paralela estos V Baveno definiciones consensuadas. Esto debe resultar en alguna medida de la normalizacin y la mayor facilidad de interpretacin entre los difeestudios diferentes. Igualmente importante, si no se define de manera uniforme puntos finales,-metaanlisis se basa en ms homognea estudios, que es un requisito previo esencial de esta metodologa. Es deseable que los futuros estudios se inform de uso de estas definiciones ciones como parte de la evaluacin. Cambiar o refinamiento puede llevar a cabo, como lo han hecho en Baveno V con respecto a la anterior reuniones de consenso, para asegurar que las definiciones de consenso no tiene relevancia clnica y son de fcil aplicacin en la prctica. Varias definiciones acordadas en el anterior trabajo Bavenotiendas se da por sentado y no se discuten en Baveno V. Inter los lectores interesados pueden referirse a la I-IV informes Baveno [2-4,7-10] . Las sugerencias sobre los temas de futuros estudios reflejan la opiniones de los expertos acerca de las reas donde la informacin nueva ms se necesita. Documento de posicin Por favor citar este artculo en la prensa como: de Franchis R. Revisin consenso en la hipertensin portal: Informe del V taller de consenso sobre el mtodo Bavenologa de diagnstico y tratamiento de la hipertensin portal. J Hepatol (2010), doi: 10.1016/j.jhep.2010.06.004 6 Journal of Hepatology 2010 vol. xxx j xxx-xxx Pgina 7 Como siempre y cuando las nuevas herramientas de diagnstico y nuevos tratamientos que parecen, tendrn que ser evaluados en comparacin con la actual normas.