ANEXO 18 PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) Código: SSO-F-004

Versión: 01

PETAR N°:
1.- DATOS GENERALES DECLARACION DE CONOCIMIENTO
1.1.- TRABAJO A REALIZAR 1.2.- LUGAR DE TRABAJO 1.3.- SECCIÓN / AREA Los aquí firmantes declaramos conocer sobre la actividad a realizar y haber sido instruidos
sobre el desarrollo seguro de la tarea antes de iniciar el trabajo.

7.- TRABAJADORES AUTORIZADOS

1.4.- Nº PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA TAREA 1.5.- HORA DE INICIO 1.6.- HORA DE TERMINO 1.7.- FECHA Nº Nombre Cargo Firma

01
2.- TIPO DE TRABAJO 3.- RIESGOS DE SEGURIDAD
Peligro significativo con relación al trabajo Riesgo significativo con relación al trabajo
02
1 Trabajos en Altura 9 Caídas al mismo nivel
2 Espacio Confinado 10 Caídas a distinto nivel
03
3 Temperatura elevada 11 Asfixia, respiración dificultosa
4 Trabajos eléctricos 12 Quemaduras, incendio o amago de incendio
04
5 Izamiento de cargas 13 Electrocución
6 Trabajos con soldadura eléctrica, oxicorte y/o esmerilado 14 Aprisionamiento / aplastamiento / atrapamiento
05
7 Trabajos con presencia de gases 15 Cortes
16 Golpes
06
17 Inhalación de gases de combustión, humos metálicos, etc.
8 Otros: __________________________________________ 18 Otros: ___________________________________________
07
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Casco de protección Arnés c/línea de vida Careta luna clara Casaca de Cuero Cromo
08
Zapato de seguridad Respirador c/polvo Lentes p/oxicorte Equipo de Iluminación 12V
Lentes contra impacto Respirador c/gases Sistema/equipos de Izaje Extintor
09
Tapones u Orejeras Respirador c/humo Capucha de Soldador Otros: ____________________
Guantes específicos Careta p/soldar Mandil de Cuero Cromo
10
5.- COMPROBACIONES AL PERSONAL, MATERIALES Y/O EQUIPOS

SI NO SI NO SI NO 8.- INSTRUCCIONES ESPECIFICAS DE LAS JEFATURAS RESPONSABLES

Tiene y conoce el PETS Se revisó equipos y herramientas Se requiere MSDS

01
Avisos indicativos de peligro Áreas cercanas seguras Se requiere medir %O2
Requiere bloqueo y etiquetado Requiere vehículo p/maniobra Depósito p/residuos
02
Equipo contra incendio Buen estado de los EPPs Otros

03
6.- FIRMAS DE AUTORIZACIÓN ANTES DEL INICIO Y AL CIERRE DEL TRABAJO
6.1.- Supervisor del trabajo 6.2.- Jefe de Área donde se realiza el trabajo
04
Me responsabilizo a realizar el trabajo He comprobado las condiciones del área
bajo condiciones seguras establecidas. y acepto la ejecución del trabajo.
05
Nombre: Nombre:

06
Firma: H.I. Firma: H.I. ____________________________

07
Firma: H.F. Firma: H.F. ____________________________

08
ESTE PERMISO Y DOCUMENTOS RELACIONADOS DEBEN MANTENERSE EN UN LUGAR VISIBLE EN EL ÁREA DE TRABAJO
CONSTITUYE FALTA GRAVE NO LLENAR ESTE PERMISO EN LA MISMA ÁREA DONDE SE EJECUTARA EL TRABAJO