CHECK LIST PARA TRABAJO SANO EN GESTANTES Código: SSO-F-502

Versión: 01

Apellidos y Nombres: Fecha:

Antiguo Puesto: Puesto Actual:

Listado de Agentes Físicos

Presencia
Peligro Niveles de exposición Efectos Nocivos
Si No

Hipoacusia o sordera provocada por el ruido en el embrión,

Ruido >80 dB para 8 horas infertilidad, prematuridad

Vibraciones >0,5 m/seg2 por cada 8 horas de trabajo Infertilidad, aborto espontáneo, parto prematuro

<2 mSv en 9 meses ó 1/20 del Límite Infertilidad, aborto espontáneo, defectos de nacimiento,
Radiaciones ionizantes Anual de Incorporación en 9 meses bajo peso al nacer, afecciones en el desarrollo, cánceres
durante la niñez

Radiaciones no ionizantes Enfermedades oftalmológicas por exposición a UV

Frío Alteración en el desarrollo del embrión por trastornos

vasculares por vasoconstricción

Infertilidad, alteraciones en la reproducción, reducción de

Calor producción de leche materna

Presión Enfermedades provocadas por compresión o

descompresión atmosférica.

Firma y sello del personal involucrado Firma y Sello del personal que realiza el Check - List
 COMICSA
CHECK LIST PARA TRABAJO SANO EN GESTANTES Código: SSO-F-502

Versión: 01

Listado de Agentes Químicos

TLV
Presencia
Agente Químico TWA STEL Efectos Nocivos
ppm mg/m3 ppm mg/m3 Si No

Acetato de 2-Butoxietilo 20 131 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

Acetato de 2-Etoxietilo 5 27 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

Acetato de 2-Metoxietilo 5 24 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

Acetato de 2-Metoxipropilo 20 110 40 220 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

Acrilamida 0.03 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

Alcohol n-Butílico 20 61 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

Alcohol Isopropilo 200 491 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

Alcohol Metílico 200 262 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

Anilina 2 7.6 Mutagenicidad para células

Agente cancerígeno, provoca aborto espontáneo y

Arsénico 0.01 muerte fetal

Benceno 0.5 1.6 Agente cancerigeno produce mutagenicidad

1,3-Butadieno 2 4.4 Afecta la fertilidad, causa alteraciones genéticas

2-Butoxietanol 20 97 50 242 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

Cadmio, elemental - fraccion inhalable 0.01 Agente Cancerigeno tóxico, para la reproducción

Cadmio, elemental - fraccion respirable 0.002 Agente Cancerigeno tóxico, para la reproducción

Cloro Benceno 10 46 20 92 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

Cloruro de Cromilo 0.025 0.16 Causa alteraciones genéticas

Cobalto 0.02 Mutagenicidad para células

Cromato de Plomo: como Cromo 0.012 Afecta la fertilidad y es tóxico para el desarrollo fetal

Cromato de Plomo: como Plomo 0.05 Afecta la fertilidad y es tóxico para el desarrollo fetal

Cromato de Potasio 0.01 Cancerigeno, causa alteraciones genéticas

hereditarias
Cancerigeno, causa alteraciones genéticas
Cromato de Sodio 0.01 hereditarias

Cumeno 50 246 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

o-Diclorobenceno Afecta la fertilidad

y desarrollo del 25 150 50 301 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

p-Diclorobenceno 10 60 Mutagenicidad para células

Diclorometano 50 174 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

N,N-Dimetilacetamida 10 36 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

N,N-Dimetilformamida 10 30 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

Disulfuro de carbono 10 31 Afecta la fertilidad y desarrollo del embrión

2,3 Epoxi-1-Propanol 2 6 Cancerigeno

Estireno 20 85 40 170 Afecta la fertilidad y el desarrollo del embrión

Etilbenceno 100 434 125 543 Afecta la fertilidad y el desarrollo del embrión

Eter Alil Glicidilico 1 4.7 Causa infertilidad

Eter 2 Metilico de Propilen Glicol 20 75 Causa efectos adversos para el feto

Etilenimina 0.5 0.9 Cancerigeno, causa alteraciones genéticas

hereditarias
 COMICSA
CHECK LIST PARA TRABAJO SANO EN GESTANTES Código: SSO-F-502

Versión: 01

Listado de Agentes Químicos

TLV
Presencia
Agente Químico TWA STEL Efectos Nocivos
ppm mg/m3 ppm mg/m3 Si No

Etoxietanol 5 1.8 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Causa alteraciones genéticas hereditarias,

Fluoruro de Cadmio infertilidad, efectos adversos para el feto

Fluoruro de Hidrogeno 1.8 1.5 C3 C2.5 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Formamida 10 19 Causa efectos adversos para el feto

Ftalato de Dibutilo 5 Perjudicial para la fertilidad, efectos adversos para el

feto

Ftalato de di-2-etilhexilo 5 Perjudicial para la fertilidad, efectos

Halotano 50 404 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Hexaclorobenceno 0.002 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

n-Hexano 50 176 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Hexano Arseniato de Plomo 0.15 Perjudicial para la fertilidad, efectos adversos para el
feto

Lindano 0.5 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Manganeso, elemental y Puede dañar el cerebro e interfiere con la

comp.Inorgánico como Mn 0.2 Reproducción

Mercurio elemental y com. Inorg. Como Hg 0.025 Via dérmica, es tóxico para el desarrollo cerebral del
feto

Mercurio Alquil-compuestos, como Hg 0.01 0.03 Via dérmica, es tóxico para el desarrollo cerebral del
feto
Via dérmica, es tóxico para el desarrollo cerebral del
Mercurio Aril-compuestos, como Hg 0.1 feto

Metil-n-Butilcetona 5 20 10 41 Afecta la fertilidad

Metil Etilcetona 200 590 300 885 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Metilisobutilcetona 50 205 75 307 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

2-metoxietanol 5 16 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Monóxido de Carbono 25 29 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Nitrobenceno 1 5 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Perjudicial para la fertilidad, efectos adversos para el

Niquelcarbonilo como Ni 0.05 0.35 feto

Oxido de Etileno 1 1.8 Cancerigeno, causa alteraciones genéticas

hereditarias

Oxido de Propileno 2 5 Cancerigeno, causa alteraciones genéticas

hereditarias

Paration 0.05 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Percloro Etileno 25 170 100 678 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Plomo inorgánico y sus derivados como Pb 0.05 Causa aborto espontáneo en mujeres

Plomo Tetraetilo 0.1 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Plomo Tetrametilo 0.15 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Tetracloruro de Carbono 5 31 10 63 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Tetra Hidrofurano 200 590 250 737 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Tolueno 188 50 188 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

1,1,1-Tricloetano 350 350 1910 450 2455 Afecta la fertilidad y el desarrollo del feto

Warfarina 0.1 Causa efectos adversos para el feto

Xileno 100 434 150 651 Toxicidad prenatal

 COMICSA
CHECK LIST PARA TRABAJO SANO EN GESTANTES Código: SSO-F-502

Versión: 01

Listado de Agentes Químicos

TLV
Presencia
Agente Químico TWA STEL Efectos Nocivos
ppm mg/m3 ppm mg/m3 Si No
Clordecona (1,1a,3,3a,4,5,5,5a,5b,6- Se usa como insecticida (kepone), afecta la
Decacloro octahidro-1,3,4-meteno-2H-
ciclobuta[cd]pentalen-2-ona) reproducción y presenta riesgo cancerigeno

Cancerigeno, puede causar alteraciones genéticas,

Cloruro de Cadmio afecta la fertilidad y causa efectos adversos para el
feto

Diclorobromopropano Produce alteraciones en la fertilidad.

Cancerigeno, puede causar alteraciones genéticas,

Dicromato de Amonio afecta la fertilidad y causa efectos adversos para el
feto

Producen parto prematuro, Malformaciones fetales y

fenilpoliclorados son tóxicos durante la lactancia.

Fluoruro de Cadmio Causa alteraciones genéticas hereditarias,

infertilidad, efectos adversos para el feto

Agentes alquilantes Aborto espontáneo, defectos en el desarrollo

(anomalías congénitas).

Tricloro Etileno Cancerigeno, mutagenicidad para las células

TWA: Es la concentración media del agente químico en una jornada de trabajo de 8 horas.

STEL: Es la concentración media del agente químico para un periodo de 15 minutos.

FUENTE: Valores Limite Permisible de agentes químicos en el ambiente de trabajo D.S. Nº 015-2005-SA y de acuerdo al Convenio de Estocolmo ratificado por el Perú

Firma y sello del personal involucrado Firma y Sello del personal que realiza el Check - List

Agente Biológico
Chlamydia Psittaci Bacteria
Citomegalovirus (CMV)
Virus de la Hepatitis A (VHA)
Virus de la Hepatitis B (VHB)
VIH 1-2 Virus
Parvo - Virus Humano B19
Listeria Monocito Genes
Rubeola
Toxoplasma Parasito
Varicela Zorter
Campilobacter - Fetus Bacteria
Treponema Pallidium
Herpes simple 1 y 2
Linfocito coriomeningitico
Firma y sello del personal involucrado
COMICSA
CHECK LIST PARA TRABAJO SANO EN GESTANTES Código: SSO-F-502
Versión: 01
Listado de Agentes Biológicos que afectan a la Gestante Y Feto
Presencia
Ocupaciones de Riesgo Efectos Nocivos Prevención
Si No
Trabajadoras agrícolas de granja, Muerte fetal, parto prematuro. Evitar contacto con ovejas, corderos
de tienda de animales, veterinarias recién nacidos y sus placentas.
Contacto intimo con niños: Asintomático. Alteraciones del Sistema Higiene personal, lavado de manos y
Nervioso (alteraciones en el
Enfermeras, Trabajadoras Sociales aprendizaje, sordera), desordenes del cuidado en el cambio de pañales. No
Infantiles hay vacuna.
desarrollo.
Enfermeras, masestras,
trabajadoras de aguas residuales Hepatitis agúda. Higiene personal y Vacunación.
Trabajadoras sanitarias, dentistas, Asintomático. Hepatitis sevara que Evitar contacto de sangre y fluidos
laboratoristas, socorristas y otras evoluciona a largo plazo a la cronicidad. humanos infectados , ropa de
ocupaciones con exposición a
sangre y fluidos corporales Cáncer hepático y bajo peso al nacer. protección y vacunación.
Trabajadoras sanitarias, dentistas, Evitar contacto de sangre y fluidos
laboratoristas, socorristas y otras SIDA e infecciones derivadas. Bajo peso humanos infectados, ropa de
ocupaciones con exposición a al nacer y cáncer en la infancia. protección. Iniciar terapia retroviral
sangre y fluidos corporales en mujeres embarazadas.
Trabajadoras sanitarias, Higiene personal especialmente si hay
Muerte fetal, aborto espontáneo en el contacto con infectados que sean
laboratoristas, maestras, personas 2ª y 3ª trimestre. inmunodeprimidos. Practica continua
que tienen bajo su cuidado niños. de lavado de manos.
Trabajadoras de laboratorio, Muerte Fetal por septicemia y Higiene personal y evitar practicas de
trabajadaoras del campo, camales meningitis laboratorio de riesgo
y manipuladoras de alimentos
Asintomatico. Sordera, catarata,
Laboratoristas, trabajadoras defectos cardíacos, alteraciones del Vacunación. (hacer screening
sanitarias (infantiles), guarderias conocimiento y del parendizaje y bajo prenatal)
peso al nacer
Feto: asintomático 90 - 95 %, que
Veterinarias, trabajadoras pueden desarrollar alteraciones
oculares, daño cerebral, inflamación
sanitarias de granja, camales, ocular, aborto. En la Evitar contacto con carne infectada,
mantenimiento de suelos, Gestante: aborto espontaneo, defecto uso de guantes e higiene personal.
jardineras.
de nacimiento, y afecciones en el
desarrdollo.
Trabajadoras sanitarias de Señales cutaneas, daño cerebral con Evitar contacto con nuevos casos.
alteraciones en el aprendizaje, bajo Vacunas antes de la gestación si no
guarderias y maestras. peso al nacer. hay inmunidad previa.
Manipuladoras de alimentos, Meningitis purulenta y meningitis
trabajadoras sanitas en contacto Higiene persoanal y vacunación.
con portadoras crónicas. salmonelosica.
Infecciones congenitas, aborto. Recien
Personal sanitario nacido estigmas sifilíticos. Uso de guantes.
Infección perinatal (piel, mucosas,
visceras, cerebro). Muy alta
Personal sanitario, personal en mortalidad . Si la infección es materna Evitar contacto directo con lesiones.
contacto directo cosn lesiones al termino del embarazo: afección Usar protección personal: guantes.
cutánea, afeccion del SNC, retardo
mental y muerte fetal.
Evitar el contacto con los animales
Cuidadoras de animales y personal meningitis o encéfalomielitis infectados, productos contaminados
de laboratorio por la orina. Evitar prácticas de
laboratorio de riesgo.
Firma y Sello del personal que realiza el Check - List
 COMICSA
CHECK LIST PARA TRABAJO SANO EN GESTANTES Código: SSO-F-502

Versión: 01

Riesgos Disergonómicos
Última semana de Presencia
Peligro Especificación gestación Efecto nocivo
permitidas Si No

Puestos de oficina y dirección El trabajo rutinario, poco estimulante 40

produce fatiga laboral

Intermitente < 30 minutos 40

Estar de pie Intermitente > ó = 30 minutos 32

Inclinación y flexión por
debajo del nivel de las
rodillas
Subir escaleras
Subir escaleras de mano
Prolongado > 4 horas
Intermitente < 2 veces/hora
Intermitente 2-10 veces/hora
Repetitiva > 10 veces/hora
Intermitente < 4 veces/8 horas
Repetitiva > ó = 4 veces/8 horas
Intermitente < 4 veces/8 horas
Repetitiva > ó = 4 veces/8 horas
Alteraciones en el desarrollo fetal,
bajo peso al nacer, prematuridad. En
24 la gestante: Patología osteomuscular,
patología vascular: trastornos
40 vasculares periféricos, enfermedades
de las bolsas serosas debidas a
presión, celulitis subcutáneas,
28 enfermedades por fatiga e
inflamación de las vainas tendinosas,
20 de tejidos peritendinosos e
inserciones musculares y tendinosas,
parálisis de los nervios debidos a
32 presión, lesiones de los meniscos por
mecanismos de arrancamiento y
28 compresión asociadas, dadno lugar a
fisuras o roturas completas
24
20

Caminatas Permanecer más de 2 horas contínuas 24

sin descanso

Firma y sello del personal involucrado Firma y Sello del personal que realiza el Check - List
 COMICSA
CHECK LIST PARA TRABAJO SANO EN GESTANTES Código: SSO-F-502

Versión: 01

Carga Mental y Física

Presencia
Peligro Riesgos Efectos Nocivos
Si No
El trabajo rutinario, poco estimulante
Tensión mental produce fatiga laboral Partos prematuros

Trabajo nocturno El trabajo nocturno provoca una tensión Partos prematuros, abortos espontáneos
física y/o mental importante

Las gestantes son vulnerables cuando

Trabajo en solitario trabajan en solitario ante peligro de Accidentes, óbitos fetales
accidentes

Estrés Partos prematuros, abortos espontáneos, reducción de

producción de leche materna

Fatiga física Partos prematuros, abortos espontáneos, bajo peso al nacer

Permanecer más de 4 horas contínuas sin

Actividades realizadas de pie descanso Parto prematuro

Acoso sicológico (Moobing) Trato vejatorio y descalifiIcador con el fin de Partos prematuros, abortos espontáneos
desestabilizarla

Firma y sello del personal involucrado Firma y Sello del personal que realiza el Check - List