Codigo : SG-PO-03-F1

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Versión : 01

Fecha : 16/03/2020
Página : 1 de 1
EMPRESA/SUBCONTRATISTA :
RESIDENTE Y/O RESPONSABLE : CLIENTE :
INSTALACIÓN U OBRA :
HORA INICIO :
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO :
HORA FINAL :
UBICACIÓN : FECHA :
1. INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el SG-PO-03 Procedimiento para Trabajos en Caliente.
2. Aplicable a todo trabajo que se observe generación de calor, chispas, llamas o elevadas temperaturas en proximidad de líquidos o gases
inflamables. Por ejemplo: soldadura y oxicorte, esmerilado, taladrado, etc.
3. Este permiso original debe permanecer en el área de trabajo.
4. Esta autorización es válida solo para el turno y fecha indicados.
5. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
6. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
2.CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO EN CALIENTE

3. MARQUE CON UN ASPA (X) SEGÚN CORRESPONDA

CUMPLE
LISTA DE VERIFICACIÓN: OBSERVACIONES
SI NO NA
El personal recibio entrenamiento y/o capacitación en Trabajos en Caliente y conoce el
procedimiento.
El personal tiene capacitación sobre equipos de lucha contra incendos
¿Se cuenta con la señalización necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva,
otros?
Para el control de humo métalico, se ha otorga mascarilla con filtro
Para trabajos de esmerilado y soldadura se utillizará los EPPs para cada actividad.
Se realizó el monitoreo de la atmósfera y no existen gases ni vapores inflamables
Se retirarán materiales inflamables haciendo una área segura.
Se verificó que los suelos no estén con derrames de combustibles.
Se cubrieron o aislaron materiales combustibles no removibles.
El extintor se encuentra recargado y en buenas condiciones.
Se tiene en campo una estación de emergencia, en caso de un incidente o accidente.
Se cuenta con un sistema de alarma en caso de un incendio.(Bocina, silbato,etc.)
Se tiene considerado los número de emergencia (bomberos, policia, etc.)
Se ha realizado el ATS para este procedimiento.
4. RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá durante la tarea.
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
(*)

5. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN:
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
Maestro de Obra:
Residente de Obra:
Supervisor de SSOMA:
(*) COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO EN CALIENTE