Cáncer de Cuello Uterinooo

UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CÁNCER DE CUELLO
UTERINO
Dr. Jorge De La Cruz Mio
Médico Cirujano CMP: 54483 Médico Especialista en Medicina Oncológica RNE: 29869
Médico Cirujano CMP: 54483 Médico Especialista en Medicina Oncológica RNE: 29869
Médico Asistente de Medicina Oncológica del Hospital Regional Lambayeque- Chiclayo
Médico Asistente de Medicina Oncológica del Hospital Regional Lambayeque- Chiclayo
Dr. Edgar Yan Quiroz

CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 57 años, natural y procedente de

La Libertad, sin antecedentes oncológicos
familiares, ni patológicos personales; refiere nunca
se realizo PAP y antecedente de 5 parejas sexuales.
Ingresa a IREN Norte el 26/10/16, refiriendo TE de
1 mes caracterizado por sangrado vaginal
esporádico y dolor pélvico que aparecen y
aumentan al momento del acto sexual, asociado
refiere flujo vaginal como agua de lavar carne, en
escaza cantidad.

ANATOMÍA
Fimbria
Trompa uterina
Ligamento úterovárico
Fondo
Ovario
Cuerpo
Orificio cervical interno
Istmo
Ligamento redondo
Canal endocervical
Cérvix
Ligamento ancho
Orificio
cervical
Fórnix de la vagina externo
Vagina

ANATOMÍA DEL
CUELLO UTERINO
PUBERTAD
Endocervix
ESTRÓGENOS
METAPLASIA
ECTROPIÓN
Exocervix
Acidez vaginal
cérvix El REEMPLAZO FISIOLÓGICO del epitelio cilíndrico

• Es la parte FIBROMUSCULAR INFERIOR DEL ÚTERO evertido POR un epitelio escamoso neoformado se
• Mide de 3 a 4 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro
denomina METAPLASIA ESCAMOSA
• Su tamaño varía según la edad, número de partos, momento del
ciclo menstrual
Producto del endocerxvix: Las células
cilíndricas fueron reemplazadas por la
acidez por cel escamosas .
Las células escmosas también invaden otros
espacios del endocervix , teniendo como
resultado otra nueva unión escamolumanr
nueva.
Unión escamocolumnar nueva
Zona de transformación
Zona donde
más aparece
el cáncer de
cuello uterino Unión escamocolumnar original
Epitelio escamoso

Si hay un infiltrado como
el VPH, origina una
displasia y a la larga
formar una neoplasia
Epitelio metaplásico
maduro
Epitelio METAPLASIA O metaplasia simple
cilíndrico ESCAMOSA
DISPLASIA

Cáncer de cuello uterino: EPIDEMIOLOGÍA
 Ocupa el 2do lugar entre los tumores

malignos de la mujer
 Se diagnostican 437 000 casos por año
 Mortalidad anual 218 000 casos
 Constituye el 11.6% de los casos del
aparato genital femenino
 Incidencia 2.6% - 54.6% elevada en
América central, sur, sureste de Asia, África
y este de Europa PAÍSES EN DESARROLLO

FACTORES DE RIESGO
 IVPH
Oncogénicos 16 – 18 – 31 – 33 – 35 – 39 – 45 – 51
– 52 – 56 – 58 – 59 – 67 y 68
 IVS <18 años Inicio de relaciones sexuales antes de los 18
Metaplasia escamosa inmadura, células inestables

susceptibles a mutágenos. R > 1.6
 Tabaquismo
(Respuesta inmunológica local, disminuye células
de Langerhans) R > 2 acumulativo
 Anticonceptivos orales
(Eversión del epitelio columnar, exposición al medio
vaginal, metaplasia inmadura) > 8 años / R > 2

FACTORES DE RIESGO
 Deficiencia de vitamina A, C, ácido fólico

 Inmunosupresión
 Factor masculino
Promiscuidad, no circuncidado, pareja previa
con Ca Cu o displasia, presencia de
SCREENING
condilomas o ca de pene
 Múltiples parejas sexuales
R > 2.2%
 Infección Chlamydia
Cervicitis aguda, metaplasia reparadora ZT,
células inestables

Cáncer de cuello uterino
Prevención primaria: Factores de riesgo
Femenino Masculino
1. Edad / Infección del VPH 1. No circuncidado
2. Raza y nivel socioeconómico 2. Inicio precoz de RS
3. Infección por VPH 3. Mayor número de parejas
a) Inicio de RS sexuales
b) No de compañeros sexuales 4. Relaciones homosexuales
5. Mayor número de visitas a
4. Multiparidad
prostitutas
5. ACO
6. Mayor incidencia de ETS
6. ETS
7. Tabaquismo
7. Tabaquismo
8. Compañero > 20 parejas
8. Desnutrición
Riesgo relativo de 5 veces más de
NM en su mujer
Departamento de Promoción de la Salud, Prevención y Control Nacional del

Cáncer - INEN
Hay más de 120 genomas diferentes de virus papiloma humano, los que han
sido divididos en 3 grupos
Asociado a lesiones benignas

6 – 11 – 30 – 34 – 40 – 42 –
44 – 53 – 55 – 57 - 66
Grupo de riesgo
GRUPOS
intermedio
31 – 33 – 35 – 51 - 52
Grupo de alto
riesgo
16 – 18 – 45 - 46

¿Como se inicia el Cáncer cervical?
Representan 99.7%
VIRUS PAPILOMA
HUMANO
Alto riesgo :16,18,45,31,33,
52,58,35
INFECCIÓN TRANSMISIÓN
SEXUAL
Zona de transformación
Zona dinámica
Susceptible procesos oncogénicos
Colposcopia:
Zona de
Transformación
90% Neoplasias

Classification CIN AG
Clasificación del precáncer y cáncer de cérvix

Sistemas Richart, Reagan y Bethesda
SISTEMAS PRECÁNCER CÁNCER
RICHART (1968) NIC I NIC II NIC III CÁNCER INVASOR
DISPLASIA LEVE VHP DISPLASIA DISPLASIA SEVERA

REAGAN (1973) CÁNCER INVASOR
ATÍPICA MODERADA CÁNCER IN SITU
LESIÓN ESCAMOSA LESIÓN ESCAMOSA LESIÓN ESCAMOSA
INTRAEPITELIAL DE INTRAEPITELIAL DE INTRAEPITELIAL DE

BETHESDA (2001) CÁNCER INVASOR
BAJO GRADO (LEIBG) ALTO GRADO ALTO GRADO
Y VPH (LEIAG) (LEIAG)
Hacker, ASCCP, MDCC; 2005

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Cuello uterino normal
Infección por VPH
Cambios relacionados con VPH
LIE Bajo Grado

NIC 1
Co factores
VPH
Alto riesgo
LIE Alto Grado
NIC 2 - 3
Cáncer invasivo

LESIONES PREINVASORAS DEL CÁNCER DE CÉRVIX
Historia natural
REGRESIÓN PERSISTENCIA PROGRESIÓN

DISPLASIA
(%) (%) (%)
LEVE 62 22 16
MODERADA 54 16 30
SEVERA 43 19 38
Nasiell

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico en etapa temprana es difícil, se hace siguiendo

las técnicas usadas para detección de NIC
Tamizaje (screening)
 Pacientes que presentan factores de riesgo
 90% de cáncer de cuello uterino son asintomáticas
 Citología cervical
 Colposcopia
 Biopsia
 Cono

Métodos de detección temprana
1. Citología Convencional – Papanicolaou
2. Citología de base líquida
3. Test DNA – PVH
4. IVAA
5. Colposcopía

DIAGNÓSTICO
Citología
 El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras
recomienda practicarla anualmente en las mujeres
de 1 ó más factores de riesgo
 A partir del IVS, y al año, posteriormente en
pacientes sin FR c/2 – 3 años
 Limitación: Tasa elevada de falsos negativos > 50%
 Sensibilidad 51%
 Especificidad : 90% - 98%

Detección temprana: Papanicolaou
• Extendido de células exfoliadas del exo y endocérvix
• Sensibilidad 30% - 70% (~51%)
• Especificidad > 90%
• Falsos negativos 30% - 50%
• Falsos positivos 5% - 70%
• Grupo de células con núcleos grandes

hipercromáticos
• Cromatina granular fina/ cromatina gruesa, frotis
con transfundo sucio – exudado fibrinoso, células
de tipo inflamatorio, restos necróticos

PAPANICOLAOU (PAP)
FÓRNIX ANTERIOR
CÉRVIX VAGINA
OCE
FÓRNIX POSTERIOR

Clasificación citológica de Papanicolaou (1949)
• Clase 1: Ausencia de células anormales o atípicas
• Clase 2: Citología atípica pero sin evidencia de malignidad (hallazgos
inflamatorios)
• Clase 3: Citología sugestiva de, pero no conclusiva, de malignidad
(hallazgos atípicos pero no concluyentes)
• Clase 4: Citología fuertemente sugestiva de malignidad
• Clase 5: Citología conclusiva de malignidad

Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia
ICA (+)
EPITELIO ACETOBLANCO
Las zonas de NIC de alto grado y cáncer invasor

se tornan DENSAMENTE BLANCAS y OPACAS
debido a su:
•Mayor concentración de proteínas nucleares
anormales y
•La presencia de un gran número de células
displásicas en las capas superficiales del epitelio
Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia
ICA (+)

Colposcopia: Schiller +
Cáncer inicial Cáncer avanzado
Servicio de Ginecología Oncológica 2010.
Inspección visual con yodo de Lugol (VILI)

Las lesiones precancerosas y el cáncer invasivo no absorben el
yodo (ya que carecen de glucógeno) y aparecen como áreas
bien definidas, gruesas, mostaza o azafrán.
Neoplasia intraepitelial cervical: Tratamiento
Si el resultado histológico
Cuello uterino normal procede de biopsia dirigida
1. Observación (IVAA/Colposcopia)
Cambios relacionados con PVH Seguimiento c/6 meses
OBSERVACIÓN
por 1 año y luego c/3 años
2. Terapia ablativa LEI BAJO GRADO
NIC 1
1) Electrocauterización
LEI ALTO GRADO
NIC 2 - 3
TRATAMIENTO
2) Crioterapia
CÁNCER INVASIVO
3) Ablación con láser
3. Tratamiento de resección o excisionales

1) Conos: Láser, LEEP, Frío
2) Histerectomía

Tratamiento de la NIC
Terapias de resección
• Cono láser
• Cono LEEP
• Cono frío
• Histerectomía

CONO LEEP
L oop
E xcision
E lectrosurgical
P rocedure

LEEP
Indicaciones
• LEI de alto grado, NO EXTENSA
• LEI de alto grado con penetración no mayor a 1,5 cm
• Paciente Inmunosuprimida
Dr. Gino Venegas R.

CONO FRÍO
Empleo del bisturí
Joven Adulta

CONO FRÍO DIAGNÓSTICO. Indicaciones
1. Colposcopía no satisfactoria (incluye exposición inadecuada del cérvix):
ZT3
2. Sospecha de lesión mayor (cáncer invasor)
3. Curetaje o cepillado endocervical positivo
4. Disociación citohistológica (Ejem, PAP: LEI bajo grado y la bp: Carcinoma epidermoide)
5. Discordancia citohistológica (Ejem, PAP: Carcinoma epidermoide y la bp: NIC 1)
6. Adenocarcinoma in situ
7. Biopsia de microinvasión
8. NIC de alto grado con VIH positivo

Comparación de modalidades terapéuticas para NIC
Sencillez Coste del CURACIÓN

Procedimiento
técnica equipo
Complicaciones
PRIMARIA
%
Criocirugía +++ +++ ++ 80
Procedimiento de
extirpación
+++ ++ +++ 95
electroquirúrgica con asa
(Cono LEEP)
Ablación con láser ++ + +++ 95
Extirpación con láser + + ++ 95
Cono frío ++ +++ ++ 98
Dr. Edgar Yan Quiroz Campion M. Enfermedad preinvasiva. En: Oncología Ginecológica de Berek & Hacker. 5ta edición. 2010. p. 309
Estroma
Estroma
Cáncer invasor o
Células
infiltrante
cancerígenas

Clasificación Histológica
1. Carcinoma de células 2. Adenocarcinoma
escamosas / epidermoide (3.7%)
(91.5%)
• Mucinoso
• Células grandes no • Endometrioide
queratinizantes (70%) • Adenoma maligno
• Queratinizante (21%) • Células claras
• Células pequeñas • Seroso
• Mesonéfrico
3. Carcinoma 4. Tumores de tipo 5. Otros

adenoescamoso mesenquimal
• Sarcoma del estroma • Linfomas
endocervical • Melanomas
• Carcinosarcoma • Carcinoide
• Adenosarcoma
Dr. Edgar Yan Quiroz • Leimiosarcoma
PATRONES DE DISEMINACIÓN DE CA CU
Directa Vagina
Endocervix
Invade: Endometrio
Miometrio
Parametrios
Vejiga
Recto
Linfática Ganglios pélvicos y regionales
Hematógena Hígado, pulmones y hueso

CONFINADO AL ÚTERO
IA
5 mm
< 7 mm
Carcinoma invasor diagnosticado sólo mediante microscopía.

Invasión del estroma con una profundidad máxima de 5 mm y una extensión horizontal < a 7 mm.
El compromiso del compartimento vascular, venoso o linfático no afecta la clasificación.
CONFINADO AL ÚTERO
Carcinoma invasor diagnosticado
IA1 sólo mediante microscopía. IA2
<3 > 3 mm - < 5 mm
Invasión estromal < 3 mm en profundidad Invasión estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad,

CONFINADO AL ÚTERO
IB1 IB1
Invasión estromal vertical > 5 mm
Dimensión mayor < 2 cm

CONFINADO AL ÚTERO
IB1 IB2 IB3
Invasión estromal vertical > 5 mm Dimensión mayor > 2 cm - < 4 cm Dimensión mayor > 4 cm
Dimensión mayor < 2 cm
II
Carcinoma cervical que INVADE MÁS ALLÁ DEL ÚTERO, pero no
compromete el tercio inferior de la vagina o la pared pélvica
FIGO: IIA FIGO: IIB
Si el tumor está duro, se palpa

duro en esa zona y no se
mueve, hay compromiso del
parametrio ( invasión):
2/3
1/3
Tumor sin invasión de parametrios Tumor con invasión de parametrios

1/3 superior o
IIA1: < 4 cm 1/3 medio de

IIA2: > 4 cm vagina
III
Tumor que compromete el tercio inferior de la vagina y/o se extiende a la pared pélvica
y/o causa hidronefrosis o alteración de la función renal.
FIGO: IIIA FIGO: IIIB
El tumor se extiende a la
El tumor compromete el
pared pélvica y/o causa
tercio inferior de la
hidronefrosis o alteración
vagina, sin extensión a la
de la función renal.
pared pélvica. 2/3
1/3
la pared pélvica se define como el músculo,
fascia, estructuras neurovasculares y las
partes esqueléticas de la pelvis ósea
IVA
El tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende más allá de la pelvis (el edema
bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como T4).
Tumor que invade la

mucosa de la vejiga o
del recto (demostrado
por biopsia) R
e
c
t
o
Tumor que se
EXTIENDE MÁS ALLÁ
DE LA PELVIS
VERDADERA

Peso: 68.200
CASO CLÍNICO Talla: 1.51
SC: 1.7 m2

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO
* Dosis total que recibió luego de radioterapia externa y braquiterapia = 9220 cGy
CASO CLÍNICO

Cáncer de Cuello Uterinooo

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Dr. Edgar Yan Quiroz

Paciente mujer de 57 años, natural y procedente de

Dr. Edgar Yan Quiroz

Orificio cervical interno

Dr. Edgar Yan Quiroz

cérvix El REEMPLAZO FISIOLÓGICO del epitelio cilíndrico

Unión escamocolumnar nueva

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

 Ocupa el 2do lugar entre los tumores

Dr. Edgar Yan Quiroz

Metaplasia escamosa inmadura, células inestables

Dr. Edgar Yan Quiroz

 Deficiencia de vitamina A, C, ácido fólico

Dr. Edgar Yan Quiroz

Departamento de Promoción de la Salud, Prevención y Control Nacional del

Asociado a lesiones benignas

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Clasificación del precáncer y cáncer de cérvix

RICHART (1968) NIC I NIC II NIC III CÁNCER INVASOR

DISPLASIA LEVE VHP DISPLASIA DISPLASIA SEVERA

LESIÓN ESCAMOSA LESIÓN ESCAMOSA LESIÓN ESCAMOSA

INTRAEPITELIAL DE INTRAEPITELIAL DE INTRAEPITELIAL DE

Y VPH (LEIAG) (LEIAG)

Hacker, ASCCP, MDCC; 2005

Dr. Edgar Yan Quiroz

Cuello uterino normal

Infección por VPH

Cambios relacionados con VPH

LIE Bajo Grado

Dr. Edgar Yan Quiroz

REGRESIÓN PERSISTENCIA PROGRESIÓN

Dr. Edgar Yan Quiroz

El diagnóstico en etapa temprana es difícil, se hace siguiendo

Dr. Edgar Yan Quiroz

1. Citología Convencional – Papanicolaou

2. Citología de base líquida

3. Test DNA – PVH

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

• Sensibilidad 30% - 70% (~51%)

• Especificidad > 90%

• Falsos negativos 30% - 50%

• Falsos positivos 5% - 70%

• Grupo de células con núcleos grandes

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

• Clase 1: Ausencia de células anormales o atípicas

• Clase 2: Citología atípica pero sin evidencia de malignidad (hallazgos

• Clase 3: Citología sugestiva de, pero no conclusiva, de malignidad

(hallazgos atípicos pero no concluyentes)

• Clase 4: Citología fuertemente sugestiva de malignidad

• Clase 5: Citología conclusiva de malignidad

Dr. Edgar Yan Quiroz

Las zonas de NIC de alto grado y cáncer invasor

Dr. Edgar Yan Quiroz

Servicio de Ginecología Oncológica 2010.

Inspección visual con yodo de Lugol (VILI)

3) Ablación con láser

3. Tratamiento de resección o excisionales

Dr. Edgar Yan Quiroz