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LABORATORIO DE

DESTREZAS CLNICAS

GUA DIDCTICA PARA EL TALLER:


EPISIOTOMA, EPISIORRAFIA, DESGARROS PERINEALES Y SU
REPARACIN

Septiembre 2013

Autores: * Carolina Moreira Sarmiento, * Adriana Carolina Torres Abad


Editores: **Dr. Angel Gordillo***Dra. Katty Briceo
*Estudiante de la Titulacin de Mdico de la UTPL ** Tutor Asigando-Docente Investigador
UTPL***Coordinadora de los Talleres de Obstetricia-Docente Investigador UTPL

LINK DE VIDEO: https://www.youtube.com/watch?v=SkRpKeGNm18&feature=youtu.be

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EPISIOTOMA, EPISIORRAFIA, DESGARROS PERINEALES Y SU REPARACIN

ANATOMA:

Para llevar a cabo el taller emergencias obsttricas: episiotoma, episiorrafia, desgarros


perineales y su reparacin, es necesario recordar la anatoma de la regin perineal, la misma
que servir como fundamento para realizar el procedimiento quirrgico de una manera
adecuada. El perin se refiere a un rea de superficie externa y un compartimento profundo
del cuerpo. Los msculos que conforman el perineo son: en el rea anterior: isquiocavernoso,
bulbocavernoso y transverso superficial del perin, que son pares, stos a cada lado forman
un tringulo cuya hipotenusa es el isquiocavernoso, los otros dos se unen en el tendn central
formando un ngulo recto. (Vergara, 2009)

Perin Las estructuras osteo-fibrosas que marcan los lmites del perin son:
o Snfisis del pubis por delante
o Rama inferior del pubis y rama isquitica antero lateralmente
o Tuberosidades isquiticas lateralmente
o Ligamentos sacro-tuberosos postero-lateralmente
o La parte ms inferior del sacro y coxis por detrs
La lnea transversa que une los extremos anteriores de las tuberosidades isquiticas, divide el
perin en dos tringulos. El tringulo anal yace por detrs de esta lnea, el tringulo urogenital
delante de esta lnea.
Msculo Se origina en el tendn central delante del esfnter externo del ano, a cada lado de la lnea media
bulbocavernoso y de all se dirigen hacia delante y hacia arriba, describiendo una curva de concavidad interna,
rodeando la vagina, por debajo de los labios mayores y cubriendo las glndulas de Bartholino,
cada uno oponiendo sus fibras a la del otro. En el otro extremo, se unen al cuerpo cavernoso y
ligamento suspensorio del cltoris. Se conoce como constrictor de la vagina.
Msculo Se origina en la tuberosidad isquitica dirigindose hacia arriba insertndose en la cara anterior
isquiocavernoso de la snfisis pbica, en la base del cltoris y rodeando el cuerpo cavernoso del mismo; tambin,
enva fibras decusantes a la regin de la unin del tercio medio superior y medio de la uretra
formando la mayor parte del esfnter externo de la misma. Comprime el cuerpo cavernoso del
cltoris.
Msculo transverso Se inicia en el borde inferior de la tuberosidad isquitica dirigindose horizontalmente en busca
superficial del perin de la otra, insertndose en el tendn central.

Cuerpo cavernoso
Lig suspensorio cltoris

1. EPISIOTOMA:

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Definicin:
Consiste en la incisin quirrgica del perin que se realiza al final del segundo perodo del
parto, con la finalidad de impedir los desgarros del piso plvico y vulvo-vaginoperineales. As
mismo, se consigue abreviar la duracin del perodo expulsivo, y reducir la compresin de la
cabeza del feto pre-trmino durante el periodo expulsivo. (Vergara, 2009)

Indicaciones:

MATERNAS
Inminencia de desgarro vulvo-vaginoperineal Existen nulparas que no la ameritaran y, por el
contrario, en algunas multparas es preciso realizarla.
Un arco subpbico alto y estrecho casi siempre obliga
a su realizacin. No aconsejamos su realizacin
rutinaria sino selectiva.
Abreviar el expulsivo y la intensidad de los o Pre-Eclampsia-Eclampsia.
esfuerzos de pujo o Hipertensin arterial.
o Hipertensinendocraneana y patologas
vasculares del S.N.C.
o Hipertensin ocular.
o Cardiopatas.
o Neumopatas.
Parto Vaginal Instrumentado Utilizacin de frceps o esptulas.
FETALES

o Macrosoma
o Feto con retardo del crecimiento intrauterino.
o Sufrimiento fetal agudo, en el segundo perodo del parto
o Presentacin podlica.
o Presentaciones ceflicas en variedades deflexionadas.
o Presentacin ceflica-vrtice en variedad posterior o desprendimiento en sacra.

Contraindicaciones:

o Relajacin y flaccidez del piso plvico.


o Piso plvico elstico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento.
o Enfermedades granulomatosas activas.
o Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal.
o Fstulas recto-perineales.
o Antecedentes de perineoplastia.
o Cncer ano-rectal

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Tipos:

Mediana Inicia en la horquilla vulvar posterior ycorta el


rafemedio en direccin medial, extendindose
normalmente hasta las fibras ms externas del
esfnter del ano; pudindose prolongar, incidiendo
las mismas en el caso que an a pesar de la longitud
del corte, se haga probable un desgarro del mismo.
Medio lateral Se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar
posterior, orientando el sentido de la incisin
(derecha) en ngulo de 45 en relacin con el raf
medio, extendindose su lmite inferior hasta la
interseccin formada con una lnea imaginaria
que pasa por el reborde anterior mucocutaneo del
ano.
Para ambas, el vrtice superior (vaginal) se extiende normalmente hasta ms o menos 3 4 cm por detrs
del himen.

TABLA 1 CUADRO COMPARATIVO DE EPISIOTOMA MEDIA - MEDIOLATERAL

Aplicacin y tcnica:

1. Realizar asepsia y antisepsia. Pedir colaboracin a la paciente relajacin.


2. Anestesia local infiltrativa, con lidocana simple al 1% 10 ml, que se aplican breves
segundos antes de la realizacin de la incisin, teniendo el cuidado de infiltrar todo el
trayecto del futuro corte a ambos lados del mismo y en su porcin vaginal.
3. Realizar el corte un poco antes de la contraccin siguiente de manera que las
manos estn libres para ejecutar las otras maniobras destinadas a proteger el
perin y el desprendimiento de la presentacin fetal
4. Para realizar el corte con tijera recta sin lesionar al feto o estructuras adyacentes.
(Vergara, 2009)

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EPISIOTOMA MEDIANA EPISIOTOMA MEDIA LATERAL


DERECHA

2. EPISIORRAFIA

Definicin : Es la reparacin de la incisin quirrgica del perin que se realiza al final del
segundo periodo del parto.

Aspectos importantes:

Realizarla una vez completado el alumbramiento y verificada la estabilidad hemodinmica de la


paciente.
Tener siempre presente que una buena episiorrafia es la que sigue a una buena episiotoma.
Se recomienda la introduccin de gasas u otros materiales en vagina para producir hemostasia
durante la realizacin de este procedimiento; la posibilidad de dejarlos por olvido, causa serias
molestias a la paciente y exponindolas a cuadros infecciosos.
Se prefieren las suturas reabsorbibles (CATGUT VICRYL).
Previo a su inicio debe verificarse nuevamente el bloqueo anestsico, infiltrndose lidocana
nuevamente de ser necesario y cumplir con los criterios de asepsia y antisepsia recomendados.

MATERIAL NECESARIO

Pinzas simples SUTURAS Piel: poliglactina 910 Vicryl 2/0 o 3/0 Seda 2/0 o
3/0,
Tijera recta - Mayo Msculos perineales: poliglactina 910Vicryl1/0 o 2/0
catgut 0/0 o 1/0
Porta agujas corto Esfnter anal: poliglactina 910Vicryl 2/0
convencional(end-to-end o overlap)
Mucosa rectal: poliglactina 910Vicryl 3/0
convencional o PDS 3/0.

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Tcnica:

EPISIORRAFIA Mediana A nivel del extremo vaginal la lnea de


SIN corte se extiende hasta unos 2 3 cm por
PROLONGACIN detrs de las carnculas himeneales y el
extremo perineal no se compromete ms
all de la fascia del esfnter externo. En el
plano medio, hacia el extremo vaginal, se
alcanzan a notar las fibras ms externas
del transverso profundo y en la regin de
la cua perineal, el tendn conjunto se
expone ntidamente.

Medio lateral Los hallazgos en el extremo vaginal son


iguales que para la mediana; Hacia el
extremo perineal en razn de la
orientacin del corte, no debe observarse
el esfnter, y los msculos de la cua se
exponen claramente.

1. Se inicia 1cm por detrs del vrtice


Tcnica vaginal. PUNTO DE ANCLAJE.
2. Continuar con sutura continua y
cruzada hasta inmediatamente por
detrs de las carnculas himeneales.
3. Teniendo en cuenta incluir en las
puntadas iniciales a la submucosa y la
porcin comprometida del msculo
transverso profundo.

4. Al llegar a las carnculas, en sentido


medial se pasa por debajo de ellas de
atrs hacia delante, fijndola con una
puntada de mucosa a mucosa por
delante de ellas.
5. Desde este punto hasta la horquilla
vulvar posterior se lleva con sutura
continua sin cruzar y se anuda.

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6. Se repara entonces la cua perineal,


iniciando en el tendn conjunto en el
punto de conjuncin del msculo
bulbocavernoso. Parte profunda.
7. Con sutura continua sin cruzar se baja
hasta el vrtice perineal inferior.

8. Sin interrumpir se pasa a piel y en


forma ascendente se afronta piel y
celular subcutneo finalizando al nivel
de la fosa navicular donde se anuda
para finalizar.
9. Se sutura la piel con puntos simples y
separados.

Complicaciones:

Complicaciones Desgarros y La prolongacin es el aumento de la extensin tanto en


inmediatas prolongaciones vrtices como en la profundidad de la incisin siguiendo
siempre la misma orientacin de la lnea de corte; lo que la
diferencia de los desgarros.
Sangrado Se presenta en caso de medio-laterales practicadas
precozmente y/o que se prolongan; debe considerarse la
posibilidad de pinzar con pinza curva Kelly y ligar
directamente los vasos grandes que sangran cuando la
aparicin de la cabeza se demora, o de iniciar su reparacin
parcial an antes del alumbramiento.
Hematomas Asociados casi siempre a las medio laterales con
prolongacin. Su aparicin es temprana y la sintomatologa
que la acompaa es caracterstica: dolor perineal intenso y
masa subyacente de crecimiento rpido. Todo hematoma que
compromete la episiotoma debe drenarse de inmediato.
Dolor Cuando no est asociado a hematomas, casi siempre es de
intensidad moderada a leve. Cede con analgsicos suaves y a
baos de asientos con soluciones astringentes (a base de

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glicerina) preferiblemente fras.


Complicaciones Infeccin Aparece entre las 48 a 72 horas siguientes, su presentacin
mediatas es de una celulitis sintomtica. Se vigila el cierre por
segunda intencin y se evalan sus resultados estticos y
funcionales finales para decidir si es necesaria otra ciruga.
Dehiscencia Separacin o apertura de los tejidos previamente unidos por
sutura. En su mayor parte asociada a la infeccin de la herida.
Granulomas Se presentan con ms frecuencia en el extremo vaginal. Deben
extirparse y su base se cauteriza con cido tricloroactico o
electrocauterio.
Complicaciones Fibrosis De incidencia ms frecuente con medio-laterales sobre todo
tardas aquellas que se prolongan y cuando se utiliza material de
sutura inadecuado o en cantidad exagerada. Puede llegar a
producir dispareunia.
Fstulas Aparecen como resultado de una episiotoma mediana
prolongada hasta la luz rectal, en su momento inadvertida o
cuya reparacin fue inadecuada, o por infeccin secundaria.

3. DESGARROS PERINEALES.

Clasificacin:
Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro grados, siguiendo los criterios
aceptados por el RCOG.

PRIMER GRADO Lesin de la piel perineal


SEGUNDO GRADO Lesin de msculos del perin sin afectar esfnter anal
TERCER GRADO Lesin del 3 a. Lesin del esfnter externo <50%
esfnter anal 3 b. Lesin del esfnter externo >50%
3 c. Lesin del esfnter externo e interno
CUARTO GRADO Lesin del esfnter anal y la mucosa rectal

DESGARRO DE PRIMER GRADO DESGARRO DE SEGUNDO GRADO

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DESGARRO DE TERCER GRADO DESGARRO DE CUARTO GRADO

Reparacin :
El dolor perineal crnico, la dispareunia y la incontinencia urinaria y fecal son algunas de las
secuelas que puede presentar la paciente si no se aplica una tcnica quirrgica adecuada.

IMPORTANTE: buena Sutura de Identificacin del ngulo del desgarro. El punto de


iluminacin y mucosa anclaje de la sutura debe estar 1cm por encima de
visualizacin del vaginal este ngulo. Realizar una sutura continua desde el
campo, anestesia ngulo hasta anillo himeneal. Debe englobarse la
adecuada, instrumentos mucosa vaginal y la fascia vagino-rectal. Puede
quirrgicos y suturas realizarse una sutura continua con puntos cruzados
PRIMER necesarias. si se requiere hemostasia.
GRADO Sutura de Identificar los msculos perineales a ambos lados
msculos de la lesin y aproximarlos con una sutura continua
perineales que ha demostrado menor dolor posterior que los
Y puntos sueltos. Es importante la identificacin del
msculo bulbo cavernoso, y suturarlo con un punto
suelto. Si la lesin afecta al msculo elevador del
ano los cabos segmentados se suelen retraer,
SEGUNDO por lo que se deben buscar y unirse mediante
GRADO puntos sueltos o sutura continua hasta obtener
su continuidad.
Sutura de Debe quedar correctamente aproximada pero sin
piel tensin, ya que la sutura de la piel puede aumentar
la incidencia de dolor perineal en los primeros
meses posparto.

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La identificacin del Sutura de Debe realizarse con una sutura continua


tipo y grado de lesin mucosa submucosa o puntos sueltos, sin penetrar en toda
es fundamental para rectal la profundidad de la mucosa rectal. No debe
una correcta alcanzarse la luz del canal anal para evitar la
reparacin. Para que la formacin de fstulas recto-vaginales.
exploracin perineal Sutura de Las fibras del esfnter externo suelen estar
sea precisa se debe esfnter retradas hacia los lados. Si no se accede
TERCER realizar, un tacto rectal. correctamente a sus extremos, debe disecarse el
GRADO Se consideran lesiones tejido con tijeras hasta conseguir extremos de
contaminadas, por lo fibras musculares de suficiente tamao para
que debe asegurarse un asegurar una correcta reconstruccin.
campo quirrgico Medidas generales: Preparacin del campo y
Y limpio y con medidas medidas de asepsia, analgesia adecuada y
de asepsia adecuadas, relajacin, iluminacin adecuada del campo,
realizando lavados si es profilaxis antibitica. Existen 2 tcnicas:
necesario. Buena
CUARTO relajacin y analgesia Trmino-terminal (endtoend) se aproxima los
GRADO de la zona para poder extremos desgarrados del esfnter anal externo y
suturar correctamente. son suturados sin superposicin del msculo.
Superposicin (overlap) se unen los extremos
desgarrados del esfnter anal externo y se suturan
mediante la superposicin del extremo del msculo
sobre el otro de forma cruzada (Fernando, 2006).
Sutura de Como se indic anteriormente.
msculos
perineales
Sutura de Como se indic anteriormente.
piel

REPARACIN DE DESGARROS DE CUARTO GRADO

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Manejo hospitalario:

Se recomienda el uso de tratamiento antibitico profilctico para disminuir el riesgo de


infeccin y dehiscencia de la herida:

Eleccin Alergia a la penicilina


TERCER GRADO CEFALOSPORINA de 2 o 3 gen GENTAMICINA* 240mg IV +
IV o IM (Dosis nica) METRONIDAZOL 500mg IV
(Dosis nica)
CUARTO GRADO CEFUROXIMA 250mg/12h + GENTAMICINA* 240mg/24h IV
METRONIDAZOL 500mg/8h + METRONIDAZOL 500mg/8h
(durante 10 das) (durante 10 das)
* (Adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos)
Fuente: (Lpez, 2010)

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BIBLIOGRAFA:

EPISIOTOMA-EPISIORRAFIA
1. Carroli, G. (2007). Episiotomy for vaginal birth. Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemticas .
2. Cunningham, G. (2011). Williams Obstetricia.Mc Graw-Hill.
3. Fernando, R. (2006). Mtodos para la reparacin de lesiones obsttricas del esfnter
anal. Cochrane .
4. Gonzlez, J. A. (2010). Prevencin, diagnstico y tratamiento quirrgico de
episiotoma complicada. Instituto mexicano de seguridad social .
5. Lpez, M. (2010). Lesiones Perineales de Origen Obsttrico: Diagnstico, tratamiento y
seguimiento. Clnica Barcelona Hospital Universitario , 1-8.
6. Moore, K. (2007). Anatoma con orientacin clnica. Panamericana.
7. Scott, J. (2005). Episiotoma y traumatismo vaginal. Clnicas obsttricas y ginecolgicas
de norteamrica .
8. Sesmero, J. R. (n.d.). Episiotoma criterio obsttrico actual. Protocolo de atencin de
embarazo y puerperio , 97 - 100.
9. Vergara, G. (2009). Episiotoma - Episiorrafia. E.S.E Clnica de Maternidad Rafael Calvo
C , 1-18.
10. Vidal, C. Z. (2008). Gineco obstetricia. Gua de prctica clnica de mdicos quirrgicos

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