CAPÍTULO 26
Patología benigna de la mama
M. M. Vernet Tomás • M. D. Sabadell Mercadal • R. Carreras Collado
INTRODUCCIÓN: RELEVANCIA
DE LA PATOLOGÍA MAMARIA
EN LA SALUD DE LA MUJER
La patología mamaria constituye un motivo fre­
cuente de consulta en el ámbito de la ginecología
y de la medicina de familia. Teniendo en cuenta,
además, que el cáncer de mama es un problema
de primera magnitud en salud pública en nuestro
país, se hace imprescindible que cualquier médico
tenga unas ideas claras de esta patología, ahorran­
do angustia innecesaria a la paciente y evitando
retrasos en el diagnóstico del cáncer de mama.
En este capítulo, después de realizar un breve
repaso de la anatomía y la fisiología mamarias, ex­
pondremos la versión más actualizada de la clasi­
ficación anatomopatológica de tumores mamarios
benignos y malignos, para después desarrollar la
patología mamaria benigna en función del síntoma
predominante que nos llevará a su diagnóstico.
El cáncer de mama se describirá, por su impor­
tancia y extensión, en el capítulo siguiente.
Anatomía y fisiología de la glándula
mamaria
La mama presenta unos cambios anatómicos, fun­
cionales y moleculares espectaculares a lo largo
de la vida de la mujer. Cuando hablamos de la
mama ya desarrollada en la edad adulta, esta se
sitúa por delante de la fascia del pectoral mayor,
extendiéndose desde la segunda a la sexta costillas
en sentido craneocaudal, y desde el borde externo
del esternón hasta la línea axilar media en sentido
582
mediolateral, con una prolongación axilar que
puede estar más o menos desarrollada, llamada
cola de Spencer.
La glándula mamaria, por su origen embrio­
lógico, es, de hecho, una glándula sudorípara
epidérmica modificada (1), de ahí la dificultad a
la hora realizar una exéresis total de la glándula,
separándola de la piel, durante la mastectomía.
Está formada por 15 a 20 lóbulos mamarios dis­
puestos radialmente (fig. 26-1), cada uno de los
cuales tiene un conducto excretor (conducto ga-
lactóforo, de 2 a 4 mm de diámetro) que aboca al
pezón (son los orificios que podemos observar en
este). Estos conductos galactóforos se ramifican
progresivamente en conductos cada vez de menor
calibre hasta formar la unidad terminal tubuloal-
veolar o ductoalveolar, también llamada glándula
tubuloalveolar.
Los lóbulos mamarios están separados por grasa
y bandas fibrosas de tejido conectivo, cuya prolon­
gación a la cara profunda de la dermis constituye
los ligamentos suspensorios de Cooper, el sostén
anatómico de la glándula mamaria. En su cara
posterior no se une a la fascia del pectoral mayor
mediante ninguna banda, formándose un espacio
retroglandular que explica su fácil extirpación en
esta zona.
La vascularización de la glándula mamaria se
realiza mediante ramas de la arteria mamaria in­
terna en la parte medial, la arteria torácica lateral
(también llamada mamaria externa) en la parte
externa y perforantes de los vasos intercostales
en la parte posterior. El drenaje linfático se pro­
duce mediante un plexo superficial (subepitelial y
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 2 6 Patología benigna de la mama 583

como la piel, progresando hacia el interior gra­

FIGURA 26-1 Estructura de la mama: 7, conducto
galactóforo; 2 y 3, galactóforo de primer orden;
4, galactóforo interlobular; 5, galactóforo intralo­
bular; 6, ácinos glandulares.
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dualmente a un epitelio cuboideo de dos capas y,
en las progresivas ramificaciones de menor calibre,
a una sola capa de epitelio cuboideo. Por debajo
de esta capa existe otra de células mioepiteliales,
con capacidad contráctil, presentes en la parte
secretora de la glándula, pero más aparentes en los
ductos de mayor calibre: estas células contienen
miofibrillas y se encargarán de la eyección de la
leche en el momento de la lactancia (3).
La mama sufre grandes cambios durante la
vida bajo la influencia de las hormonas. La mama
adulta antes del embarazo está formada por es­
casas unidades terminales tubuloalveolares, con
un predominio claro de los ductos. Durante el
ciclo menstrual, esta mama aumenta su actividad
en el epitelio durante la fase estrogénica del ci­
clo menstrual, pero especialmente durante la fase
lútea por efecto de los gestágenos, produciéndose,
en este momento, la máxima actividad mitótica
(4). La transformación de una célula alveolar en
una célula con capacidad lactógena se produce
por el efecto de los altos niveles de estrógenos
y gestágenos durante la gestación, junto con la
presencia de prolactina, aunque se requiere una
exposición previa a cortisol, insulina y unas can­
tidades mínimas de hormona tiroidea (5). La ma­
ma «madura» (que ha iniciado su capacidad para
lactar) se caracteriza por una gran proliferación
de las unidades terminales tubuloalveolares, que

predominarán sobre los ductos, todo ello debido

subdérmico) hacia un plexo más profundo, y de a la acción de las hormonas durante el embarazo.
ahí de forma centrífuga hacia la axila (el 97% del
flujo) y hacia la mamaria interna (el 3 % del flujo),
pudiendo existir variantes anatómicas con drenajes CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA
a otras localizaciones de forma ocasional (2). DE LA PATOLOGÍA MAMARIA
La inervación de la mama depende, funda­
mentalmente, de las ramas cutáneas laterales y De forma periódica, la Organización Mundial de la
anteriores de los nervios intercostales segundo a Salud (OMS) actualiza la clasificación anatomopato-
sexto. La parte más superior de la mama recibe lógica de múltiples patologías. El año 2012 se publi­
inervación del plexo cervical, especialmente a par­ có una nueva clasificación de la patología de la mama
tir del nervio supraclavicular. La concentración de (6). En el cuadro 26-1 se incluye la clasificación uti­
terminales nerviosas es máxima en el pezón, de ahí lizada actualmente, abreviada, que concierne tanto
su extrema sensibilidad; además, su inervación a la patología mamaria benigna como a la maligna.
condiciona el reflejo neurohormonal, que induce Como hemos dicho al principio, desarrollare­
aumento en la secreción de prolactina y oxitocina mos en el siguiente apartado la patología mamaria
para inducir la lactancia (1). benigna en función del síntoma predominante,
Microscópicamente, los conductos galactóforos dado que consideramos que es el enfoque más
en su parte terminal (abocando al exterior) están práctico para el clínico. En el capítulo 27 («Cáncer
© formados por un epitelio escamoso estratificado, de mama») comentaremos los distintos tipo
584 Ginecología

CUADRO 26-1 Clasificación anatomopatológica abreviada de la patología mamaria

Tumores epiteliales Lesiones papilares

Carcinoma microinvasivo Papiloma intraductal
Carcinoma invasivo de mama Carcinoma papilar intraductal
Otros carcinomas papilares
Carcinoma invasivo de tipo no especial (NST)
Carcinoma pleomórfico, otros Proliferaciones epiteliales benignas
Carcinoma lobulillar invasivo Adenosis (esclerosante, apocrina y microglandular)
Carcinoma lobulillar clásico, carcinoma lobulillar Cicatriz radial/lesión esclerosante compleja
pleomórfico, otros Adenoma
Carcinoma tubular
Carcinoma cribiforme Tumores mesenquimales
Carcinoma mucinoso Fascitis nodular
Carcinoma con características medulares Lesiones vasculares benignas (hemangioma, angiomatosis,
Carcinoma metaplásico de tipo no especial lesiones vasculares atípicas)
Otros Hiperplasia seudoangiomatosa del estroma
Formas infrecuentes: Lipoma, leiomioma, schwannoma, otros
Carcinoma con características neuroendocrinas Liposarcoma, angiosarcoma, rabdomiosarcoma,
Carcinoma secretor osteosarcoma, leiomiosarcoma
Carcinoma papilar invasivo
Otros Tumores fibroepiteliales

Tumores epiteliales-mioepiteliales Fibroadenoma

Tumor filodes (benigno, borderline y maligno)
Adenoma pleomórfico Hamartoma
Adenomioepitelioma
Carcinoma adenoide quístico Tumores del pezón

Lesiones precursoras Adenoma del pezón

Enfermedad de Paget del pezón
Carcinoma ductal in situ
Neoplasia lobulillar in situ LlNFOMA MALIGNO
Carcinoma lobulillar in situ Tumores metastásicos
(clásico o pleomórfico)
Hiperplasia lobulillar atípica Tumores de la mama masculina
Ginecomastia
Lesiones proliferativas intraductales Carcinoma (invasivo o in situ)
Hiperplasia ductal usual
Lesiones de célula columnar, incluida la atipia de epitelio Formas clínicas
plano Carcinoma inflamatorio
Hiperplasia ductal atípica Carcinoma de mama bilateral
NST, non-specified type.

histológicos malignos y su pronóstico, así como
las lesiones preinvasivas y de riesgo.
CLASIFICACIÓN SINTOMÁTICA
DE LA PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA
Es imposible revisar en un solo capítulo toda la
patología mamaria benigna de forma detallada.
Sí revisaremos aquellas patologías con las que se
enfrenta el clínico con más frecuencia, para las
que tendrá que encontrar una solución y de las que
deberá hacer un diagnóstico diferencial con el
cáncer de mama.
Las clasificaremos en función del síntoma pre­
dominante en cada patología, aunque es obvio
que, en algunos casos, la sintomatología es mixta,
ocasionando alguna duda diagnóstica entre las
distintas entidades.
La patología benigna de la mama se puede di­
vidir según su síntoma principal:
• Dolor (mastodinia).
• Tumoración.
• Secreción.
• Alteraciones de la piel, aréola y pezón.
• Alteraciones de la forma o volumen mamarios.
Patología mamaria benigna asociada
a dolor (mastodinia)
El dolor mamario, llamado mastodinia o mastal-
gia, es un motivo frecuente de consulta. Puede ser

Mastopatía cíclica
Presentar un cierto grado de mastodinia pre­
menstrual puede considerarse «fisiológico», en
tanto que es relativamente común. Esta molestia
se explica por los cambios que la glándula sufre
durante el ciclo menstrual: proliferación epitelial y sus antecedentes familiares a la hora de decidir
con los estrógenos, proliferación estromal durante qué pruebas de imagen vamos a solicitar. En pa­
la fase lútea y aumento de la secreción epitelial
por la prolactina. Se trata de un dolor bilateral
(aunque no siempre de la misma intensidad en las
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dos mamas), difuso, predominando en ocasiones
en los cuadrantes superoexternos (donde existe
más densidad glandular), que se inicia a partir de ñada o no de ecografía dentro del concepto de
la ovulación y cede al iniciarse la menstruación.
Esta mastodinia premenstrual la consideramos
patológica cuando es tan severa y persistente que
interfiere con la vida normal de la paciente (vida
laboral y social, vida sexual) (10). Clásicamente se pruebas complementarias que solicitaremos (v. en
ha asociado esta mastodinia patológica a cambios
anatomopatológicos benignos, como nodulos fi­
brosos y quistes, aunque estos cambios son tan
comunes que es difícil establecer la frontera entre
lo «normal» y lo «patológico» (11). El hecho es
que pacientes con severa mastodinia en la tercera
década de la vida presentan con cierta frecuencia
nodulos benignos fibrosos entre los 30 y los
40 años, y un predominio claro de quistes, nor­
malmente a partir de los 40 años, que a veces
resultan extremadamente dolorosos y precisan su
® evacuación. Esta última fase es la que clásicamente se como disminuir la ingesta de grasas o de cafeína,
2 6 Patología benigna de la mama 585
cíclico (relacionado con los cambios menstruales
definía como mastopatía fibroquística o displasia
en dos tercios de las pacientes) o no cíclico (en
mamaria (12). Las continuas tumoraciones auto-
palpadas, con o sin dolor, llevan a frecuentar el
un tercio) (7). Aunque solo un 1,6% de pacientes
con dolor acaba siendo diagnosticada de cáncer
sistema sanitario por parte de la paciente y a tener
de mama (8), hay que tener en cuenta que en el
que realizar en múltiples ocasiones un diagnóstico
15 % de los cánceres de mama el único motivo de
diferencial con el cáncer de mama.
No se sabe la causa de que unos cambios glan­
consulta fue el dolor (8,9), porcentaje que siempre
dulares inducidos por hormonas, que en muchas
hay que tener presente si no conseguimos llegar
mujeres son «fisiológicos», acaben siendo pato­
a un diagnóstico claro en una paciente cuyo pro­
lógicos en determinados casos. Se ha relacionado
blema es la mastodinia.
En este apartado expondremos las siguientes
con la nuliparidad o la escasa paridad en el mundo
entidades:
occidental, que induce una continua alternancia
• Mastopatía cíclica.
entre la proliferación/atrofia en cada ciclo mens­
• Mastitis puerperal.
trual. Además de este hecho, las pacientes que
• Mastitis no puerperal.
presentan esta patología tendrían una especial
• Mastitis gangrenosa o necrosante.
sensibilidad a hormonas (estrógenos, gestágenos
• Mastitis granulomatosa idiopática.
y prolactina) o un desequilibrio en los niveles de
• Otras causas de mastodinia.
estas (con predominio de los estrógenos), aunque
este punto ha sido muy controvertido (11,13).
Ante la mujer con mastodinia, hay que valorar
la existencia o no de otros síntomas (tumoración,
secreción, eritema) que nos podrán orientar en el
momento de realizar el diagnóstico diferencial. Si
el dolor cíclico es el único síntoma y la exploración
física es normal, valoraremos la edad de la paciente
cientes por debajo de los 3 5 años sin antecedentes
familiares, es correcto iniciar un tratamiento y
realizar exploraciones complementarias si el do­
lor no se controla con él. En pacientes de más de
35 años, se puede solicitar mamografía acompa­
cribado oportunístico (discutiremos este punto en
el capítulo 27). Si existen otros síntomas acom­
pañantes aparte de la mastodinia cíclica (tumora­
ción, eritema, dolor), estos son los que guiarán las
el apartado correspondiente).
En cuanto al tratamiento de la mastopatía cí­
clica, siendo este el único diagnóstico, lo primero
que hay que hacer es tranquilizar a la paciente:
ser informada de que el dolor es una expresión
de los cambios hormonales normales que cícli­
camente le suceden y que la incidencia de cáncer
de mama con este diagnóstico es bajísima resulta
fundamental para que la mujer viva su situación
con mucha menos angustia. Se ha recomendado
para estas mujeres cambios en el estilo de vida,
586 Ginecología
con resultados controvertidos (14,15). La correcta
sujeción con el sujetador adecuado (talla correc­
ta; efecto compresivo suave, pero firme, del tipo
de los sujetadores deportivos) sí resulta de gran
utilidad (16).
En cuanto al tratamiento médico, en algunas
pacientes inhibir los cambios cíclicos con anticon­
cepción hormonal monofásica puede resultar útil
(17), aunque en otras pacientes puede aumentar
la mastodinia, sobre todo los primeros meses de
uso. Tratamientos hormonales que incrementan
el efecto gestágeno y disminuyen el estrogénico,
como gestágenos de segunda fase, danazol o tamo­
xifeno, son efectivos disminuyendo la mastodinia,
pero se prescriben raramente por sus múltiples
efectos secundarios (18). El tratamiento efectivo
con menos efectos secundarios, cuya eficacia se
ha contrastado en estudios aleatorizados, es la
administración de concentrados del vegetal Vitex
agnus-castus, que parece interferir con los niveles
de prolactina. Su tolerancia es excelente y, admi­
nistrado diariamente durante 6 meses, controla la
mastodinia en más del 80% de los casos (19,20).
Solo si este tratamiento fracasa se plantean los
tratamientos hormonales mencionados.
Mastitis puerperal
El término mastitis se refiere a una infección de
la glándula mamaria. La más frecuente de las in­
fecciones es la que se produce durante la lactancia
materna y se conoce como mastitis puerperal. Su
tratamiento incorrecto puede llegar a provocar un
absceso mamario.
Su incidencia oscila entre el 2 y 10% de las mu­
jeres que están realizando lactancia materna (21),
y lo habitual es que se produzca en mujeres que
presentan algún problema con esta. Los factores
de riesgo para presentarla son un episodio de mas­
titis previo, la ingurgitación mamaria unilateral, el
drenaje insuficiente de la leche y la presencia de
grietas del pezón (22).
Para que se produzca un episodio de mastitis se
requiere una vía de entrada (normalmente las grie­
tas del pezón, inducidas por la succión del lactante
y la maceración continua de la piel por la leche), a
través de la cual los microorganismos alcanzarán
los canalículos (mastitis parenquimatosa o alveo­
lar) o se extenderán al estroma que los circunda
por los conductos linfáticos (mastitis intersticial),
aunque todas las mastitis acaban siendo mixtas en
su evolución.
El microorganismo que con más frecuencia ini­
cia la mastitis puerperal es el Staphylococcus aureus,
aunque también existen mastitis producidas por
Streptococcus pyogenes (grupo A o B), Escherichia coli,
Bacteroides, Corynebacterium y otros (23).
La clínica va aumentando en severidad si se
deja evolucionar el cuadro sin tratamiento. Ini­
cialmente, la paciente presenta dolor localizado
en la mama, acompañado de eritema de la piel
suprayacente y febrícula o fiebre de hasta 38,5 °C
(fase congestiva). En función de la virulencia del
microorganismo o del tiempo transcurrido, la
paciente evoluciona hacia dolor muy severo gene­
ralizado a toda la mama, acompañado de eritema
franco en toda la superficie mamaria y fiebre que
fácilmente llega a los 40 °C (mastitis flemonosa
aguda). Si el cuadro no se trata adecuadamente, se
llegará a la fase de absceso (mastitis abscesificada).
Pocas exploraciones se requieren ante el cua­
dro, cuyo diagnóstico suele ser bastante obvio con
la anamnesis y exploración física adecuadas. Se
puede solicitar una ecografía mamaria si por ex­
ploración existe alguna duda sobre la existencia de
un absceso (24). De entrada no se suelen realizar
hemocultivos, que se limitarán a aquellos casos en
los que la paciente presente unas constantes que
sugieran sepsis severa o en los que el tratamiento
empírico haya resultado insuficiente (25). En es­
tos casos se puede realizar también cultivo de la
secreción mamaria o del absceso, si se desbrida.
El tratamiento empírico inicial se realizará de
forma ambulatoria con antibióticos activos frente
a S. aureus: cloxacilina (500 mg cada 6 h, 7 días,
vía oral) o cefalexina (500 mg cada 6 h, 7 días vía,
oral). Ante la falta de respuesta o la sospecha de un
estafilococo resistente a la meticilina, la clindami-
cina es una buena alternativa (300 mg cada 6 h, 10
días, vía oral) (26). En pacientes con sepsis severa
e inestables hemodinámicamente, el ingreso es
obligado y el tratamiento adecuado es vancomici-
na intravenosa (30 mg/kg al día, divididos en dos
dosis), hasta que la paciente esté afebril durante
48 h; el tratamiento oral posterior se decidirá en
función de los hemocultivos y cultivos de secre­
ciones practicados.
Además del tratamiento antibiótico, es impor­
tante el tratamiento sintomático de la madre (anti­
térmico y analgésico), así como asegurar el drenaje
 2 6 Patología benigna de la mama 587

de la leche, ya sea permitiendo la lactancia materna Mastitis necrosante o gangrenosa

Mastitis no puerperal
Fuera de la lactancia, una mujer también puede
presentar infección de las mamas. La vía de entra­ grafía y ecografía) evidenciarán una masa, con
da suele ser también una lesión erosiva del pezón, frecuencia de aspecto sospechoso, y en ocasio­
ocasionada en muchas ocasiones por la manipu­
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
o mediante bomba de succión, dado que se acorta
Secundaria a una necrosis espontánea de la mama
con ello la duración de la sintomatología (27).
por problemas vasculares, muy poco frecuente, se
En caso de que exista un absceso, se hace ne­ puede producir en pacientes diabéticas con insu­
cesario su drenado, bajo sedación, para asegurar
ficiencia renal, aunque se han descrito casos en
su completo vaciado, además del tratamiento
pacientes que han recibido warfarina. La gangrena
antibiótico. Si bien clásicamente se recomendaba
se sobreinfecta por anaerobios y se requieren des-
detener la lactancia materna en caso de absceso,
bridamiento amplio y antibióticos de amplio es­
algunos autores recomiendan intentar mantener­
pectro, incluso en ocasiones mastectomía (29).
la una vez que la madre se sienta con suficientes
fuerzas para ello (24). Mastitis granulomatosa idiopática
En el caso de mastitis severas de evolución tór­
También conocida como mastitis lobular, se trata
pida y tratamiento prolongado, si la paciente no
de un cuadro inflamatorio de la mama, no in­
desea mantener la lactancia materna, se inhibirá
feccioso, de origen desconocido. Aunque es más
esta con cabergolina (250 jjig cada 12 h, 2 días),
frecuente en mujeres jóvenes que han tenido hijos,
restricción relativa de líquido y vendaje compre­
en los años siguientes a los partos, puede ocurrir
sivo suave de las mamas.
también en nulíparas (30). Si el cuadro de mastitis no cede después de pro­
Clínicamente se presenta como una masa única
bar un segundo antibiótico a los 10 días de iniciar
o múltiple, inflamatoria, que puede abscesificar y
el cuadro, es fundamental hacer el diagnóstico
drenar hacia la piel mediante trayectos fistulosos.
diferencial con el carcinoma inflamatorio de la
No es infrecuente que en la fase de masa se pre­
mama (v. capítulo 27, «Clínica del cáncer de mama
sente el diagnóstico diferencial con el carcinoma
invasivo»).
de mama (31). El cuadro se puede acompañar de
retracción del complejo aréola-pezón, alteraciones
en la piel y adenopatías axilares.
Las exploraciones complementarias (mamo-
nes la ecografía será capaz de detectar material

lación del pezón o su succión en las relaciones purulento en su interior (32). La biopsia será
sexuales, aunque también se han descrito otras obligada, y el estudio anatomopatológico evi­
causas menos frecuentes (roce continuo con un denciará un granuloma centrado en los lobulillos
tejido, etc.) (28). mamarios (31).
En estos casos, dado que la boca del compañero El tratamiento, en caso de abscesificación y
es con frecuencia la fuente de microorganismos, en sobreinfección, es el drenaje y tratamiento anti­
los cultivos se aísla con frecuencia gramnegativos biótico. Sugiriendo que se trata de un trastorno
y anaerobios, y menos frecuentemente S. aureus. autoinmune, se ha propuesto tratamiento sistémi-
La clínica es parecida a la de la mastitis puer­ co con corticoides e incluso metotrexato, pero no
peral, con dolor, eritema y febrícula, aunque se existen estudios aleatorizados que apoyen su uso,
agrava y generaliza con menos frecuencia que pudiendo recrudecerse el cuadro después de estos
esta. tratamientos. Además, la mastitis granulomatosa
El tratamiento empírico inicial se hará, por los suele ceder espontáneamente (33). Por ello, tam­
microorganismos implicados, con clindamicina poco están indicados tratamientos quirúrgicos
oral (300 mg, cada 6 h, durante 10 días), pasando de más o menos agresividad, presentando estas
a amoxicilina-clavulánico oral si no obtenemos pacientes, además, múltiples problemas de cica­
respuesta (500/125 mg cada 8 h, 7 días) (28). Igual trización.
que en el caso de la mastitis puerperal, si no hay El diagnóstico diferencial debe realizarse con
respuesta, hay que hacer el diagnóstico diferencial todas las entidades que pueden producir granu­
© con el carcinoma inflamatorio de la mama. lomas en las mamas: sarcoidosis, tuberculosis,
588 Ginecología

infecciones fúngicas o fugas de silicona en las • Otros tumores benignos de la mama.

portadoras de prótesis, entre otras. • Otros cuadros clínicos que cursan con tumo-
ración en la mama.
Otras causas de dolor mamario
Fibroadenoma de mama
• Otros cuadros de patología mamaria benigna
se pueden asociar a dolor: la ectasia ductal Se trata de una tumoración benigna, la más fre­
(que se asocia a secreción mamaria), la fistuli-cuentemente diagnosticada en la premenopausia.
zación periareolar recidivante (una mastitis En esta tumoración se produce proliferación tanto
crónica típica de pacientes fumadoras que del estroma como del epitelio mamario. Nada se
se asocia a alteraciones en la zona areolar) sabe de su etiología, aunque se relaciona con el
o el síndrome de Mondor (que se asocia a estímulo hormonal en tanto es una entidad que
alteración del aspecto de la piel de la ma­ aparece durante los años reproductivos, su tamaño
ma). Dado que los síntomas más llamativos puede aumentar con los tratamientos hormonales
son otros distintos al dolor, se comentarán y la gestación, y regresa parcialmente después de
en otros apartados. la menopausia (34).
• La toma de algunas medicaciones se ha aso­ Inicialmente no se consideraba una lesión pro­
ciado a dolor mamario: tratamiento hormo­ liferativa, pero actualmente sí se clasifica como
nal anticonceptivo, tratamiento hormonal tal (3 5). Aunque el fibroadenoma simple no in­
sustitutivo en la menopausia, medicación crementa el riesgo de desarrollar un cáncer de
antidepresiva, agentes cardiovasculares u mama, se ha descrito un cierto aumento de riesgo
algunos antibióticos (8). en casos de fibroadenoma complejo, fibroadeno­
• Dolores musculares (pectoral mayor), neural­ mas con lesiones proliferativas adyacentes y fi­
broadenomas en pacientes con historia familiar
gias intercostales (p. ej., postherpética) y con­
dritis costoesternal (síndrome de Tietze, que de cáncer de mama (36).
suele afectar a la segunda y tercera costillas) Los fibroadenomas se presentan normalmente
son causas de dolor mamario irradiado que entre los 15 y los 3 5 años, con una máxima inciden­
deberán tenerse en cuenta en el diagnóstico cia en la tercera década de la vida. Aparecen como
diferencial. una masa única, aunque pueden ser múltiples (uni­
laterales o bilaterales) en un 20% de los casos. Son
Patología mamaria benigna que cursa
masas bien definidas, a veces algo irregulares en
superficie, pero siempre muy móviles, rodaderas.
con tumoración
En pacientes de menos de 35 años se solicitará una
En un número considerable de pacientes que con­ ecografía mamaria, que observará una masa bien
sultan por un problema mamario, el síntoma único definida en la que el diámetro transverso suele ser
o principal es la tumoración. Dado que este es el mayor que el anteroposterior, y en el que no se
motivo de consulta más frecuente en una paciente produce sombra acústica (fig. 26-2). En pacientes
que acabará siendo diagnosticada de cáncer de ma­ de más de 35 años, se solicitará ecografía, que ten­
ma, el clínico que evalúa a una paciente que refiere drá los mismos resultados que en pacientes más jó­
este síntoma debe tener todas las alarmas al máximo venes, pero también mamografía, por el hecho de
nivel hasta que se llegue al diagnóstico: ante una que la incidencia de cáncer de mama aumenta con
masa palpable, es obligado llegar a un diagnóstico la edad y a partir de los 35 de forma significativa.
de certeza en las semanas siguientes a la consulta, La mamografía observará una masa homogénea,
para evitar retrasos diagnósticos que pueden com­ en ocasiones asociada a macrocalcificaciones, de
prometer la curación del cáncer de mama. bordes nítidos y halo peritumoral. El diagnóstico
Entre las entidades benignas de la mama que definitivo se realiza mediante core biopsia o biopsia
cursan con tumoración como síntoma principal, exerética. La citología, obteniendo material con
desarrollaremos las siguientes: punción-aspiración con aguja fina (PAAF), puede
• Fibroadenoma. ser también orientativa, pero puede no discernir
• Tumor filodes. entre un fibroadenoma y un tumor filodes (37).

En la anatomía patológica, la característica
principal es, como se ha dicho, la proliferación de
ductos y del estroma. En función de la disposición
de ambos componentes, se habla de fibroadenoma
pericanalicular (estroma que prolifera concéntrica­
mente alrededor de los conductos) o intracanali-
cular (estroma que prolifera entre los conductos),
pero clínicamente esta distinción no tiene tras­
cendencia. El fibroadenoma complejo es aquel que
se asocia a cambios proliferativos, como adenosis
esclerosante, hiperplasia epitelial, microcalcifica-
ciones y cambios papilares apocrinos; como hemos
dicho, en este caso sí se asocia a un cierto aumento
de riesgo de desarrollar un cáncer de mama (38).
En cuanto el tratamiento, ante un fibroade­
noma, si es asintomático no debe aconsejarse su
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
exéresis. La exéresis puede producir problemas en
la cicatrización, con alteraciones estéticas como
consecuencia, dificultades en la interpretación
posterior de la mamografía, etc. Si es sintomático,
la paciente debe decidir si desea o no su exéresis en
función de las molestias que presente. La exéresis
es obligada si se produce un aumento rápido del
tamaño del fibroadenoma, para descartar que se
trate, en realidad, de un tumor filodes.
El fibroadenoma se puede extirpar mediante ci­
rugía (anestesia local o sedación), aunque también
se han demostrado útiles la crioablación (congela­
ción del fibroadenoma vía percutánea, ecoguiada)
y la biopsia asistida por el vacío (en fibroadenomas
de menos de 2 cm) (39).
Una forma especial de fibroadenoma es el gi-
gantojuvenil, que suele alcanzar un gran tamaño
(entre 5 y 20 cm), y aparece entre los 10 y los
18 años. En la anatomía patológica presentan ma-
© yor proliferación glandular y celularidad estromal,
2 6 Patología benigna de la mama 589
FIGURA 26-2 ■ Imagen ecográfica de un
fibroadenoma. Se trata de una imagen
nodular bien definida, con diámetro
transverso mayor que el anteroposterior
y refuerzo posterior.
por lo que el crecimiento es rápido y la exéresis
obligada. El diagnóstico diferencial deberá rea­
lizarse con el tumor filodes (40).
Tumor filodes
Se trata de una tumoración poco frecuente, de
componente mixto epitelial y estromal, como el
fibroadenoma que, en función de la proliferación
hallada en el estroma, se clasifica como benigno,
borderline o maligno. El benigno se comportaría de
forma parecida al fibroadenoma, pero con tenden­
cia a la recidiva local si no se extirpa con márgenes
suficientes, mientras que el maligno puede metas-
tatizar a distancia por el componente estromal,
comportándose como un sarcoma (41).
Representan tan solo el 0,5% de los tumores
de mama, la edad de aparición media es entre los
42 y 45 años (aunque se han descrito casos entre
los 10 y los 80 años), y no hay factores de riesgo
descritos para su aparición, excepto el síndrome
de Li-Fraumeni (42). Se debate si son una dege­
neración de los fibroadenomas, por su parecido en
la histología y en las alteraciones cromosómicas
que comparten (43).
Clínicamente, se diferencia del fibroadenoma
porque la edad de aparición, como hemos dicho,
es más tardía, y porque con frecuencia la velocidad
de crecimiento es más alta que en aquel. En tumo­
res filodes muy evolucionados se puede observar
ulceración de la piel (44). Radiológicamente, tanto
por mamografía como por ecografía, se parecen
a fibroadenomas (masa sólida bien delimitada;
fig. 26-3), aunque con frecuencia son de mayor
tamaño; la aparición de áreas quísticas en la tumo-
ración observadas por ecografía puede orientar el
590 Ginecología
I CC
FIGURA 26-3 ■ Imagen mamográfica de un tumor
filodes, indistinguible de un fibroadenoma.
diagnóstico hacia tumor filodes (45). La citología,
aunque a veces puede ser orientativa, con frecuencia
no distingue los fibroadenomas del tumor filodes,
por lo que lo indicado ante su sospecha es realizar
una core biopsia. Aun así, esta tiene hasta un 30% de
falsos negativos (46), por lo que, ante un fibroade­
noma que crece rápidamente, la exéresis es obligada
para descartarlo. En el estudio anatomopatológico
de todo el tumor, el aspecto macroscópico variará,
siendo parecido a un fibroadenoma en los casos
benignos y a una masa necrohemorrágica dehis­
cente en los malignos. Microscópicamente, es el
componente estromal y la infiltración de los tejidos
circundantes los que diferenciarán el tumor filodes
benigno, borderline y maligno: se evaluará si existe
mucha o poca atipia celular estromal, alto o bajo
índice mitótico estromal, márgenes bien definidos
o infiltrativos, y sobrecrecimiento mayor o menor
del componente estromal respecto al epitelial (47).
El tratamiento debe ser la extirpación con már­
genes adecuados (en este caso 1 cm), dado que unos
márgenes insuficientes significan una recidiva de
hasta un 60%. Aun con márgenes suficientes, el
8% de los tumores filodes benignos y el 36% de
los malignos recidivan. En el caso de los tumores
filodes malignos, si se realiza una exéresis amplia,
la recidiva local y la supervivencia son iguales a la
mastectomía, por lo que esta no parece aportar
ninguna ventaja (el problema es que, por tamaño de
la tumoración, con frecuencia el resultado estético
de la resección amplia es inaceptable) (48). Está en
discusión si la radioterapia es necesaria después de
la cirugía en los tumores filodes malignos: parecería
útil si en la resección amplia o mastectomía los
márgenes libres son inferiores a 1 cm, aunque no
queda claro si con márgenes superiores el beneficio
es significativo (49). No existen estudios aleatoriza­
dos respecto a la quimioterapia adyuvante en estos
casos de tumores filodes malignos, y algún estudio
observacional no reporta beneficios, por lo que, en
principio, no se recomienda (50).
En cuanto al pronóstico, la mayoría de los tu­
mores filodes benignos y borderline se curan con
la resección; la supervivencia para los malignos a
los 5 años oscila entre el 60 y el 80% (48).
Otros tumores benignos de la mama
Tal como se puede ver en la clasificación de los tu­
mores de mama de la OMS en el anexo 27-1, casi
cualquier tejido puede proliferar en la glándula
mamaria, dando lugar al tumor benigno corres­
pondiente.
El adenoma es una proliferación epitelial prác­
ticamente pura, sin estroma. Existen dos tipos,
el adenoma tubular y el adenoma de la lactancia,
que puede aparecer ya en la gestación o después
de esta. Ambos benignos, se solucionan con la
extirpación si el tamaño lo requiere (51).
La hiperplasia seudoangiomatosa del estroma
es una proliferación estromal benigna que simula
una lesión vascular. Se presenta como una masa
palpable bien delimitada en las pruebas de imagen
que se diagnostica en la biopsia. La exéresis solo es
necesaria si se presentan dudas sobre su benignidad
(a veces da imágenes similares al angiosarcoma) (52).
El hamartoma (fig. 26-4) es una proliferación
encapsulada mixta de tejido glandular, fibroso y
adiposo. Se presenta como una tumoración blanda,
de consistencia parecida al resto del parénquima
mamario, por lo que, con frecuencia, el diagnós­
tico se hace en una mamografía de cribado. Existe
un 2% de hamartomas en los que se diagnostica
 2 6 Patología benigna de la mama 591

una intervención quirúrgica, y es más fre­

cuente, aunque no exclusiva, en pacientes con
alto índice de masa corporal. El problema
es que tanto la exploración física como el
diagnóstico por la imagen pueden hacer sos­
pechar que se trata de un tumor maligno. Si
se confirma el diagnóstico en la biopsia, no se
requiere exéresis (54).
• La mastopatía diabética, conocida tam­
bién como mastitis linfocitaria o mastopatía
linfocitaria, se produce en pacientes preme­
nopáusicas afectas de diabetes tipo I, nor­
malmente de larga evolución. Se presenta
como una masa dura, sospechosa también
de malignidad por pruebas de imagen. En
la biopsia se observa intensa fibrosis e infil­
tración periductal, lobulillar y perivascular
por linfocitos. Se piensa que la causa podría
ser autoinmune y, una vez diagnosticada, no
requiere exéresis(55).
• El galactocele es una retención láctea produ­
cida por la obstrucción de un galactóforo en el
curso de la lactancia materna, que puede pre­
sentarse como una tumoración. La punción y
extracción de fluido lácteo aclara el diagnós­
tico, no requiriendo intervención alguna (56).

Patología de la mama asociada

a secreción por el pezón
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La aparición de secreción espontánea por el pezón

es un motivo relativamente frecuente de consulta
en patología mamaria, reportándolo hasta un 6,8%
FIGURA 26-4 ■ Imagen mamográfica de un hamar­
de las pacientes (57). Se denomina galactorrea si la
toma. Se distingue perfectamente la cápsula que secreción asemeja a leche, telorrea si es amarillenta
lo envuelve. u oscura, y telorragia si es francamente hemática.
Lo primero que hay que hacer es tranquilizar,
una lesión maligna asociada, por lo que se reco­ dado que la asociación a patología maligna es baja
mienda su exéresis (53). considerando todos los casos conjuntamente (1%),
Otros tumores benignos, como el lipoma o el aumentando la probabilidad si la secreción es unila­
angioma, se comportan de forma parecida a como teral, hemática, asociada a masa mamaria y en una
lo hacen en otras localizaciones anatómicas. paciente de más de 40 años. En caso de asociación
a carcinoma, en ausencia de cualquier otro síntoma,
suele tratarse de un carcinoma intraductal.
Otros cuadros clínicos que cursan
Mediante anamnesis y exploración, distingui­
con tumoración en la mama
remos si la secreción es bilateral-pluriorificial
Resumimos brevemente otras patologías menos o bien unilateral-uniorificial. Las secreciones
frecuentes que pueden dar lugar a tumoración: bilaterales-pluriorificiales suelen deberse a au­
• La necrosis grasa de la mama se produce mentos de la prolactina (hiperprolactinemia), pun­
como consecuencia de un traumatismo o de tuales o permanentes, que estimulan la secreción
592 Ginecología

láctea en la glándula mamaria. Esta secreción suele
ser blanca o transparente, aunque a veces, por re­
tención, puede adquirir tonalidades amarillentas o
verdosas. Si es una secreción que persiste después
de la lactancia materna, hay que tener en cuenta
que esto puede ocurrir fisiológicamente hasta
6 meses después de haber interrumpido la lac­
tancia sin que tenga ningún significado patológico.
En pacientes sin el antecedente de un parto
o lactancia, la hiperprolactinemia puede se se­
cundaria a un adenoma hipofisario, medicacio­
nes (normalmente antipsicóticos que inhiben la
dopamina), traumatismo o intervención torácica,
manipulación del pezón (relaciones sexuales, pier­
cing, rozamiento por la ropa interior), etc. (58).
El tema de la hiperprolactinemia se desarrolla
en el capítulo 8 («Alteraciones del ciclo mens­
trual»), dado que, aparte de asociarse a galacto-
rrea, se puede asociar a hipomenorrea, esterilidad
e hirsutismo. Solo hay que tener en cuenta, de cara
al diagnóstico, que un pico de prolactina puede in­
ducir galactorrea de varios meses de duración, por
lo que, cuando consulta la paciente, con frecuencia
los niveles en sangre de prolactina (puntuales o en
pool) son normales.
Cuando la secreción es unilateral, especialmen­
te uniorificial, hay que pensar que existe una pato­
logía mamaria subyacente. El color de la secreción
puede ser transparente, blanquecino, amarillo-
verdoso por retención o hemático. El riesgo de
asociación a carcinoma, aunque sigue siendo bajo
(entre un 5 y un 15%), aumenta en estos casos,
sobre todo al aumentar la edad (59). La secreción
hemática también se asocia con más probabilidad
a malignidad que la no hemática (60).
Ante una secreción unilateral-uniorificial, se
puede realizar una extensión de la secreción en
un portal para estudio citológico, que tendrá una
baja sensibilidad y algo mejor especificidad, pero
que, en muchos centros, se considera que no es
coste-efectivo por su bajo rendimiento (61). Se ha
intentado mejorar el rendimiento de la citología
con lavado ductal (introducción y recuperación
de suero en el conducto mamario que secreta) sin
mucho éxito. La mamografía será de ayuda para
descartar un proceso maligno asociado. La galacto-
grafía consiste en repetir la mamografía habiendo
introducido un contraste yodado por el conducto
secretor, lo que se consigue alrededor del 88% de
los casos, por dificultades en canular un conducto
tan pequeño y por el dolor que provoca a la pacien­
te; la sensibilidad es relativamente alta y permite
medir la distancia desde el pezón hasta la lesión (si
es identificable) (62). La ecografía es sumamente
útil, dado que identifica bien las dilataciones y
lesiones intraluminales en los ductos terminales,
que es donde se suele situar la patología que desen­
cadena el proceso (63). La resonancia magnética
de mamas se suele reservar para aquellos casos en
que existan dudas de que pueda haber un proceso
maligno subyacente (62). La ductoscopia consiste
en un sistema óptico con un canal de trabajo de
2 mm que permite la exploración del conducto
para el diagnóstico y, en ocasiones, la exéresis de la
lesión observada; las dificultades técnicas y el coste
han frenado su generalización (64).
Las patologías que se asocian con mayor fre­
cuencia a secreción unilateral-uniorificial son;
• Papiloma intraductal único.
• Papilomatosis múltiple.
• Ectasia ductal.
Papiloma intraductal único
Es la causa más frecuente de secreción por pezón
unilateral-uniorificial, hasta en el 57% (65). Como
hemos dicho, la citología de la secreción es es­
casamente informativa. La imagen en la galacto-
grafía es característica (fig. 26-5), observándose un
FIGURA26-5 ■ Galactografía en la que se identifica la
presencia de un papiloma único por el defecto de
repleción tras la introducción del contraste.

defecto de repleción en el ducto; es útil, además,
para definir la distancia del pezón al papiloma y
orientar la intervención quirúrgica. La ecografía
consigue identificar con frecuencia el papiloma
en el interior del ducto lleno de líquido. Ante el
diagnóstico de un papiloma, aunque existe un
cierto debate de si debe extirparse en el caso de
tratarse de un diagnóstico casual en una paciente
asintomática, en un metaanálisis la asociación a
malignidad era de hasta un 15%, por lo que en
general se recomienda su exéresis (66). En caso
de telorrea, no hay dudas de que debe tratarse.
Papilomatosis múltiple
Con mucha menos frecuencia se diagnostican
múltiples papilomas en un conducto mamario.
Se habla de papilomatosis difusa de la mama si
existen más de cinco papilomas en un segmento
de la mama. La asociación a malignidad es más
frecuente que en el papiloma único y la exéresis
de la zona, obligada (67).
Ectasia ductal
Se trata de la dilatación de los ductos mamarios
en su porción retroareolar como consecuencia
de un proceso inflamatorio en el cual no se pue­
de demostrar etiología infecciosa. Uno de sus
principales síntomas es la secreción mamaria
unilateral-uniorificial, pero, en ocasiones, puede
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ser pluriorificial. El cuadro inflamatorio en el duc­
to provoca fibrosis y retracción del pezón, debien­
do realizar el diagnóstico diferencial con el cáncer
de mama. Es una causa de dolor mamario no cí­
clico, con frecuencia en la paciente menopáusica, y
el grado de dilatación del ducto se ha relacionado
con la intensidad del dolor (68). La dilatación del
ducto provoca el acúmulo de la secreción, que se
acaba, en ocasiones, solidificando y rompiendo el
ducto, provocando un cuadro inflamatorio reacti­
vo del tejido periductal. El tratamiento quirúrgico
permite la resolución del cuadro y la corrección
de la retracción del pezón (29).
Patología de la mama asociada
a alteraciones del complejo aréola-pezón
y de la piel
Un motivo de consulta de la paciente puede ser el
© haberse notado la aparición de una alteración en
2 6 Patología benigna de la mama 593
la forma o color tanto del complejo aréola-pezón
(CAP) como de la piel de la mama. El diagnóstico
diferencial debe realizarse aquí con el carcinoma
de mama, que puede inducir alteraciones diversas
en este aspecto: retracciones en un punto de la piel
o en el CAP, eritema o alteración de la piel de la
mama (piel de naranja), descamación o ulceración
del pezón (enfermedad de Paget), entre otras. To­
do ello se describe en el capítulo 27.
Hay que tener en cuenta que cualquier enfer­
medad dermatológica puede tener expresión en
la piel de las mamas y esto puede ser un motivo
de consulta: nos referimos a micosis, molluscum
contagiosum, etc. El herpes zóster, por ejemplo,
afecta con frecuencia una metámera, que incluye
la piel de la mama, por lo que la mujer puede
consultar por ello.
Entre las patologías mamarias benignas que
producen más típicamente alteraciones de la piel
y del CAP, describiremos:
• Fistulización periareolar recidivante (mastitis
periductal).
• Adenomatosis erosiva del pezón.
• Enfermedad de Mondor.
• Intertrigo submamario.
Fistulización periareolar recidivante
(mastitis periductal)
Se trata de una patología muy típica de mujeres
jóvenes fumadoras. Consiste en un proceso in­
flamatorio e infeccioso en uno o varios conductos
terminales, que provoca un absceso retroareolar
que, finalmente, acaba drenando mediante un
trayecto fistuloso a la zona de menos resistencia,
que es el límite externo de la aréola. Esta fistuli­
zación provoca una cronificación del cuadro con
continuos episodios de reinfección, aun realizando
el tratamiento antibiótico adecuado.
La etiología es desconocida y, mientras algunos
autores piensan que se debe a necrosis subareolar
inducida por los tóxicos del tabaco (69), otros
piensan que los tóxicos en la secreción mama­
ria inducen la metaplasia escamosa en el ducto
terminal (que se observa habitualmente en estas
pacientes), con la consiguiente obstrucción del
conducto y sobreinfección de su contenido (70).
Si el diagnóstico se realiza en las fase iniciales
antes de que se establezca la fístula de drenaje, el
tratamiento antibiótico puede ser suficiente: en
594 Ginecología
nuestra experiencia, de forma empírica, la clinda­
micina oral (300 mg cada 6 h, 10 días) tiene buen
resultado, cambiando a amoxicilina-clavulánico
oral (500/125 mg cada 8 h, 10 días) si no hay res­
puesta. El cultivo del material purulento que se
obtiene con frecuencia del pezón puede ayudar a
modificar posteriormente la antibioterapia si es ne­
cesario. Con frecuencia, el diagnóstico se realiza en
la fase de fistulización, con lo que, una vez enfriado
el proceso con antibiótico, hay que proceder a la
resección quirúrgica de la fístula. El tejido suele ser
de pésima calidad por las múltiples mastitis sufridas,
y la cicatrización tras la intervención no es fácil.
Es una buena ocasión para convencer a la paciente
de que abandone su hábito tabáquico, dado que se
producen muchas más recidivas si lo mantiene (71).
Adenomatosis erosiva del pezón
El adenoma del pezón es una lesión proliferativa
benigna que aparece en el conducto galactóforo
terminal, en el pezón. Se trataría de una variante
de papiloma intraductal y se conoce como papilo-
matosis florida o adenomatosis erosiva del pezón,
porque, en su crecimiento, produce una progresi­
va desestructuración y ulceración del pezón, aun
siendo totalmente benigno. Deberá realizarse el
diagnóstico diferencial con la enfermedad de Paget
(v. capítulo 27). El tratamiento es la exéresis qui­
rúrgica amplia, que supone una alteración impor­
tante de la estética de 1a mama (72).
Enfermedad de Mondor
Se trata de la tromboflebitis de las venas superficia­
les de la mama, aunque, a veces, puede extenderse
a la axila o la pared torácica. La tromboflebitis
suele ser secundaria a traumatismo, intervención
o biopsia, aunque a veces el origen es desconocido.
Se presenta como un cordón duro y doloroso que
atraviesa la mama en sentido craneocaudal, algo
retraído (fig. 26-6). Produce una gran alarma en la
mujer, pero el cuadro es totalmente benigno, ce­
diendo espontáneamente en 4-6 semanas, y requiere
solo tratamiento sintomático antiinflamatorio (73).
Intertrigo submamario
El intertrigo es una infección de la piel por el hon­
go Candida albicans. No es, por tanto, una enfer­
medad propia de la mama, sino dermatológica, pe-
FIGURA26-6 ■ Enfermedad de Mondor, en la que se
observa la típica retracción en la piel de la mama.
ro la mencionamos por la gran frecuencia con que
se observa en la consulta, sobre todo en pacientes
ancianas, obesas y con gran volumen mamario.
En ellas, el surco submamario forma un pliegue
muy marcado que difícilmente se mantiene seco,
por el sudor, produciéndose con facilidad el creci­
miento de cándidas. Como resultado, la paciente
presenta un eritema muy pruriginoso en esta
zona. El tratamiento de elección son las medidas
higiénicas pertinentes y antifúngico oral, dado que
difícilmente el cuadro se controla con tratamiento
tópico: normalmente prescribimos itraconazol
100 mg (2 comprimidos al día en toma única,
durante 7 días; o bien un comprimido durante
14 días). Se pueden recomendar polvos secantes
en la zona para evitar recidivas (74).
Alteraciones de la forma y volumen
mamarios
En este apartado incluimos anomalías por un de­
fecto congénito que se pone de manifiesto en el
momento del desarrollo mamario. La paciente que
consulta suele estar en la adolescencia.
Comentaremos:
• Hipomastia.
• Asimetría mamaria.
• Mamas tuberosas.
• Hipertrofia juvenil o virginal.
Hipomastia
Se trata de un escaso desarrollo del volumen ma­
mario. Si la paciente presenta un desarrollo pube-

ral normal en el resto de parámetros que valora la
escala de Marshall y Tanner, hay que tranquilizarla
respecto a que no hay problema de salud relevante
y se limita a una cuestión estética. Si hay otras
alteraciones en el desarrollo puberal, hay que
descartar hipotiroidismo, fallo ovárico o exceso
de andrógenos. También pueden ser causa de la
hipomastia las enfermedades del tejido conectivo
y la irradiación de la pared torácica (75).
Asimetría mamaria
Un cierto grado de asimetría mamaria es normal
en toda mujer adulta; la asimetría se hace muy ob­
via durante el desarrollo puberal, para posterior­
mente compensarse relativamente. Si la asimetría
es muy franca (fig. 26-7), hay que pensar en una
lesión del botón mamario durante la infancia por
traumatismo o infección. La solución al problema
pasará por cirugía estético-reparadora (76).
Mamas tuberosas
Se trata de una alteración mamaria congénita en la
que la base de la mama es muy pequeña y la aréola
está hiperdesarrollada. No conlleva ninguna pato­
logía, requiriendo una corrección estética.
Hipertrofia juvenil o virginal
Se trata de un desarrollo extremo de la glándula
mamaria, normalmente bilateral, que suele iniciar­
se a partir de la menarquia. La etiología es des­
conocida, pero se atribuye a una hipersensibilidad
a los estrógenos. La clínica consiste en un rápido
FIGURA26-7 i Asimetría mamaria muy marcada por
amastia derecha.
2 6 Patología benigna de la mama 595
crecimiento de las mamas en una adolescente, al­
canzando un gran tamaño. No suele regresar es­
pontáneamente. La adolescente presenta múltiples
problemas de adaptación social, además de dolor
en la espalda. Hay que descartar que no exista una
patología subyacente, mediante exploración y eco-
grafía. Se ha intentado administrar gestágenos o
antiestrógenos, tipo tamoxifeno, para detener el
rápido crecimiento de las mamas, aunque final­
mente el tratamiento será quirúrgico, de forma
ideal cuando la paciente llega a la edad adulta (77).
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AUTOEVALUACIÓN
CAPÍTULO 26: PATOLOGÍA BENIGNA
DE LA MAMA
1. ¿Cuáles son las células encargadas de la eyección de
la leche durante la lactancia?
a. Las células epiteliales cuboidales.
b. Las células mioepiteliales.
c. Las células estromales.
d. Las células linfoides.
e. Las neuronas sensitivas del pezón.
Correcta: b. Los ductos mamarios están recubiertos de
un epitelio cuboideo de doble capa en los conductos
de más grosor y en monocapa en los conductos más
finos. Por debajo de este epitelio, existen las células
mioepiteliales, con capacidad contráctil por la pre­
sencia de miofibrillas, encargadas de exprimir los
conductos para la eyección de la leche.
2. ¿Qué caracteriza la transformación de la mama in­
madura (sin capacidad lactógena) a la mama madura
(con capacidad lactógena)?
a. La gran proliferación del estroma que envuelve a
los conductos.
b. La gran dilatación de los galactóforos.
c. Una disminución periférica de la vascularización.
d. Una disminución de la inervación sensitiva.
e. El predominio de las unidades tubuloalveolares
terminales en lugar del predominio de los ductos.
Correcta: e. Las mamas sufren una gran transformación
durante el embarazo, por efecto de las hormonas, pa­
sando de una glándula en la que predominan las unida­
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
des terminales tubuloalveolares, que proliferan mucho.
3. ¿Qué medida higiénica y de hábito de vida se ha mos­
trado claramente eficaz para controlar la mastopatía
cíclica?
a. Sujetador deportivo.
b. Ingesta abundante de agua.
c. Bandas frías en la mama.
d. Bolsas de agua caliente en la mama.
e. Ingesta de altas dosis de vitamina B12.
Correcta: a. La mastopatía cíclica mejora en mucha
mujeres con algunas normas de estilo de vida: se dis­
cute si limitar la ingesta de grasa o de cafeína mejora
el dolor, pero lo que sí parece realmente eficaz es la
sujeción correcta, con efecto compresivo firme pero
suave, tipo sujetador deportivo.
4. Dados los microorganismos que suelen iniciar la mas­
titis puerperal, ¿cuál de estos antibióticos parece más
adecuado para iniciar el tratamiento empírico?
a. Gentamicina.
b. Ciprofloxacino.
© c. Cloxacilina.
26 Patología benigna de la mama 597.e1
d. Piperacilina/tazobactam.
e. Imipenem.
Correcta: c. El microorganismo que más frecuen­
temente se identifica como etiología de las mastitis
puerperales es el Staphylococcus aureus; de ahí que
iniciar el tratamiento empírico con cloxacilina oral
sea correcto.
5. ¿Cuál se piensa que es la causa que inicia la mastitis
granulomatosa idiopática?
a. Cristales de colesterol.
b. Infección por hongos.
c. Infección por microorganismos resistentes a la
meticilina.
d. Autoinmune.
e. Neoplásica.
Correcta: d. La causa de la mastitis granulomatosa es
desconocida; no se consigue aislar ningún microor­
ganismo en los múltiples cultivos. Se piensa que es de
origen autoinmune.
6. ¿Cuál es la edad de aparición típica de los fibroadenomas?
a. La segunda década de la vida.
b. La tercera década de la vida.
c. La cuarta década de la vida.
d. La quinta década de la vida.
e. No existe una edad típica de aparición.
Correcta: b. El fibroadenoma es la tumoración benig­
na más frecuente en la mama. Aparece, sobre todo, en
la tercera década de la vida.
7. ¿En qué se diferencia el tumor filodes benigno del
fibroadenoma?
a. En una mayor proliferación de la parte estromal
y mayor tendencia a la recidiva.
b. En una menor proliferación de la porción estromal
y menor tendencia a la recidiva.
c. En una proliferación única del componente epitelial.
d. En una proliferación única del componente es­
tromal.
e. En una proliferación anómala de los vasos nu­
tricios.
Correcta: a. Se piensa que el tumor filodes es una
degeneración de un fibroadenoma, por su similitud
en las alteraciones genéticas e histológicas: en ambos
existe una proliferación mixta epitelial y estromal,
aunque en el filodes la proliferación estromal es ma­
yor y hay más tendencia a la recidiva.
8. ¿Cuál es la relación entre secreción por el pezón, como
síntoma aislado, y la existencia de un cáncer subyacente?
a. Si la secreción por el pezón es el único síntoma,
la asociación con cáncer se acerca al 90%.
b. Si existe secreción por pezón como único síntoma,
nunca existe asociado un carcinoma.
597.e2 Ginecología
c. Solo se asocia la secreción por pezón al carcinoma
si esta es bilateral.
d. La secreción por el pezón se asocia a carcinoma
en el 50% de los casos si hay dolor.
e. La asociación entre secreción por el pezón como
único síntoma se asocia a cáncer de forma general
en el 1% de los casos.
Correcta: e. Si una paciente refiere secreción por el
pezón únicamente y no existe nada asociado a la ex­
ploración, la asociación a carcinoma es del 1 % de los
casos. Esta asociación es más frecuente si la secreción
es unilateral, en una paciente de más de 40 años y si
en la misma mama se detecta una masa.
9. Ante el diagnóstico de un papiloma en el curso de un
estudio por telorrea, ¿cuál es la actitud correcta?
a. Vigilancia.
b. Irradiación.
c. Exéresis del papiloma.
d. Exéresis del cuadrante donde se asienta el papi­
loma.
e. Tratamiento con antibióticos.
Correcta: c. Aunque existe una cierta polémica, dado
que en algunos metaanálisis la asociación entre papi­
loma de mama y cáncer era del 15%, se recomienda
su exéresis, sobre todo si es sintomático.
10. En la mastitis periductal, en la fase de fístula, ¿cuál es
el tratamiento correcto?
a. Conducta expectante.
b. Antibioterapia combinada.
c. Antibioterapia mínimo durante 2 meses.
d. Resección de la fístula.
e. Resección amplia del cuadrante.
Correcta: d. En la mastitis periductal, en la fase de
fístula, hay que enfriar el proceso con antibioterapia
y después proceder a la resección de la fístula para
evitar la cronificación del proceso.
11. ¿Qué es cierto de la adenomatosis erosiva del pezón?
a. Se trata de una enfermedad preneoplásica.
b. Se trata de un papiloma intraductal en el galactó-
foro terminal.
c. Se trata de una enfermedad neoplásica.
d. Se trata de una enfermedad infecciosa.
e. Se trata de una enfermedad autoinmune.
Correcta: b. La adenomatosis erosiva del pezón es
una enfermedad producida por el crecimiento de
un papiloma en el galactóforo terminal que, en su
crecimiento, desestructura y erosiona el complejo
aréola-pezón.
12. ¿Cuál se considera la causa más probable de la hiper­
trofia juvenil o virginal?
a. Una hipersensibilidad a los estrógenos.
b. Una malformación congénita.
c. Una tumoración estromal.
d. La obesidad en adolescentes.
e. El aumento fisiológico de las mamas que se pro­
duce en todas las adolescentes.
Correcta: a. La hipertrofia virginal es un desarro­
llo exagerado de la glándula mamaria en la adoles­
cencia que se atribuye a una hipersensibilidad a los
estrógenos.
 CAPÍTULO 27
Cáncer de mama
M. M. Vernet Tomás • M. D. Sabadell Mercadal • R. Carreras Collado
INTRODUCCIÓN
En la glándula mamaria se pueden desarrollar,
fundamentalmente, dos tipos de tumores malig­
nos, tal como se refleja en la clasificación anato-
mopatológica de la OMS (1), en función del tipo
de célula que presente la degeneración neoplásica:
tumores epiteliales y tumores mesenquimales.
Los tumores epiteliales malignos (carcinomas)
son, con mucha diferencia, los más frecuentes.
En este capítulo, por tanto, desarrollaremos
el carcinoma de mama con detalle: tal y como
decíamos en el capítulo anterior, constituye un
auténtico problema de salud pública. Daremos
solamente una pincelada sobre el sarcoma de ma­
ma, mucho menos frecuente.
Antes de entrar de lleno en el carcinoma inva­
sivo de mama, explicaremos qué lesiones anato­
mopatológicas suponen un mayor riesgo para que
la paciente acabe desarrollando un carcinoma, así
como las lesiones propiamente preneoplásicas
(carcinoma ductal in situ [CDIS], fundamental­
mente) que se han descrito.
LESIONES PRENEOPLÁSICAS
Y DE RIESGO: CARCINOMA IN SITU
Las lesiones precursoras del cáncer de mama son
cambios epiteliales en el tejido mamario que im­
plican un mayor riesgo de desarrollar cáncer. Estos
cambios pueden estar influenciados por una predis­
posición genética, afectando a ambas mamas, aunque El componente epitelial de un papiloma benigno
no hay que despreciar factores externos y los propios puede mostrar cambios que incluyen la hiperplasia
598
de cada individuo. Su detección se ha incrementado
mucho por los programas de cribado mamográfico.
Son lesiones preinvasivas, no sobrepasan la
membrana basal, no hay invasión vascular y, por
lo tanto, no tienen capacidad de diseminación.
Como lesiones premalignas de la mama debe­
mos considerar las neoplasias intraepiteliales (2)
DIN y LIN (tabla 27-1); las lesiones papilares atí-
picas (que se clasificarán como DIN tipo papilar)
y la enfermedad de Paget del pezón.
Excepto la enfermedad de Paget y los papilomas,
que dan clínica (se discute en otros apartados de es­
te capítulo y en el capítulo de patología benigna), la
mayoría de las lesiones preinvasivas se diagnostican
en una biopsia tras una mamografía de cribado, y la
imagen más frecuentemente hallada en esta son las
microcalcificaciones (fig. 27-1) (3). El tratamiento
quirúrgico más efectivo en cada caso se basará en
la clínica, la extensión por métodos de imagen y
el diagnóstico citopatológico obtenido por BAG,
citología de la secreción o punch del pezón.
Hiperplasia ductal y lobulillar sin atipias
Es debida a un incremento de las células epiteliales
en los ácinos o ductos, con una doble diferencia­
ción mioepitelial y luminal. No es preciso realizar
cirugía, pero sí seguimiento, valorando en cada
caso factores de riesgo individuales.
Papiloma atípico
© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

TABLA 27-1 Clasificación de las neoplasias intraepiteliales de la mama, establecida
por Tavassoli
Hiperplasia lobulillar
LIN 1 Hiperplasia lobulillar atípica
LIN 2 Carcinoma lobulillar in situ clásico
LIN 3 Carcinoma lobulillar in situ de alto
grado, pleomórfico
atípica o DIN de bajo grado, calificando la lesión
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
como papilar atípica (4).
Suelen ser únicos y se presentan, generalmente,
con una secreción, sanguinolenta o no, de manera
uniorificial por pezón, cuya citología puede orien­
tar en el diagnóstico. Su tratamiento es la exéresis.
Atipia de epitelio plano (AEP)
La OMS, en 2003, propuso esta denominación
para la atipia de las células columnares. Suele aso­
ciarse a otras lesiones atípicas, hasta un 38% con
CDIS y un 11 % con lesiones infiltrantes (5), por
lo que se recomienda la extirpación quirúrgica (6).
Hiperplasia lobulillar atípica (HLA)
Es una proliferación de células atípicas en una o
dos unidades lobulillares, con afectación de más del
50% del lóbulo. Si el diagnóstico se ha realizado
por BAG, el riesgo de encontrar en la pieza qui-
© rúrgica una lesión infiltrante es del 13 % (7), por lo
2 7 Cáncer de mama 599
DIN la Hiperplasia intraductal
Atipia de epitelio plano
DIN Ib Hiperplasia intraductal atípica
DIN 1c Carcinoma ductal in situ de grado 1
DIN 2 Carcinoma ductal in situ de grado II
DIN 3 Carcinoma ductal in situ de grado III
FIGURA 27-1 ■ Extensas microcalcifica-
ciones en la mamografía que corres­
ponden a un carcinoma in situ.
que se debe considerar la extirpación quirúrgica.
Cuando la HLA es pura, para algunos autores
plantea quimioprevención y seguimiento (8).
Hiperplasia ductal atípica (HDA)
Es una proliferación atípica que afecta a uno solo
o a varios conductos, pero inferior a 2 mm, sin
distender el ácino, y parece ser la precursora de
un cáncer de bajo grado. Su diferenciación del
CDIS de bajo grado es dificultosa (2), y tiene gran
variabilidad entre patólogos, por lo que precisa
extirpación quirúrgica cuando el diagnóstico se
ha realizado por una BAG. El riesgo relativo de
desarrollar un carcinoma es de 3,7 (9).
Carcinoma lobulillar in situ (CUS) UN 2 y 3
Es una proliferación de células atípicas que llenan
y distienden el ácino. Se considera un marcador
de riesgo para el cáncer de mama, debe manejar­
se con precaución y hay que considerar factores
600 Ginecología

de riesgo individuales. El diagnóstico por BAG
muchas veces se debe a su asociación con otras
lesiones sospechosas por imagen. Es una lesión
tributaria de extirpación quirúrgica tanto si es pu­
ra como si se asocia a otras lesiones no atípicas, ya
que en la cirugía puede encontrarse un 9-16% de
lesión infiltrante (10). Los márgenes quirúrgicos
deben ser negativos, pero, si son positivos, debe
valorarse en cada caso la reescisión.
El CLIS pleomórfico (LIN3), para algunos
autores, debe tratarse como un CDIS, obteniendo
forzosamente márgenes negativos y, en el caso
de que no lo fueran, considerar una radioterapia
adyuvante (2,11).
Carcinoma ductal in situ (CDIS) DIN1c, 2y 3
El CDIS es una enfermedad heterogénea. Su
diagnóstico debe ser lo más preciso posible, ya
que de su clasificación dependerá el tratamien­
to que se aplicará. En la clasificación de las lesio­
nes intraepiteliales, el CDIS se ha clasificado en
DINlc de bajo grado o grado I, DIN2 o grado II
(que representa al carcinoma ductal in situ con
diferenciación intermedia) y DIN3 (de alto grado
o grado III).
Puede presentarse de manera bilateral en un
2,4-13% de los casos (12). Su forma de presenta­
ción en la mamografía suele ser de un grupo de
microcalcificaciones de distintas formas y tamaños
(v. fig. 27-1), siendo tributarias de realizar una
BAG, aunque hay autores que se inclinan por rea­
lizar directamente una extirpación quirúrgica de
la zona de sospecha.
El índice de recurrencia depende del estado de
los márgenes quirúrgicos, de las características
moleculares y del tratamiento que se ha aplicado.
El tratamiento actual del CDIS es quirúrgico y,
en algunos casos, radioterapia y/o tratamiento
hormonal adyuvante, según el estado de los re­
ceptores hormonales (13). El tratamiento adyu­
vante con tamoxifeno en los casos de receptores
hormonales positivos reduce hasta en un 42% el
riesgo de recidiva local in situ o infiltrante, y
el cáncer de mama contralateral a los 10 años de
seguimiento (14).
Se investiga si tratamientos neoadyuvantes (pre­
vios a la cirugía) con hormonoterapia o dianas te­
rapéuticas en algunas de estas lesiones pueden au­
mentar el número de tratamientos conservadores
y consiguen identificar lesiones que no precisen
tratamiento quirúrgico. Quizás actualmente algu­
nas de estas lesiones se están sobretratando, pero
no hay datos suficientes para cambiar la conducta
actual.
Enfermedad de Paget del pezón
Es poco frecuente (un 2% de los cánceres de
mama), y suele aparecer en pacientes de más
de 50 años. Es una lesión neoplásica del epitelio
escamoso del pezón y aréola (fig. 27-2). Presenta
unas células características, con citoplasma am­
plio y claro, que se sitúan en la epidermis, a lo
largo de la membrana basal (células de Paget).
Puede asociarse a una lesión infiltrante o in situ
de la glándula mamaria en más del 87% de los
casos. Sin otra patología en la mama, se trata de un
carcinoma in situ y el tratamiento es la extirpación
del complejo aréola-pezón con tejido retroareolar
(15). Solo se indicará realizar una biopsia selectiva
del ganglio centinela (BSGC) si se realiza mastec­
tomía (15). En caso de tratamiento conservador,
deberá asociarse una radioterapia posterior.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES
DE RIESGO DEL CÁNCER DE MAMA:
CÁLCULO DEL RIESGO
El cáncer, globalmente, es uno de los mayores
problemas sanitarios en el mundo, y no solamen­
te en el más desarrollado económicamente (16):
en España es, en términos absolutos, la primera
FIGURA 27-2 ■ Enfermedad de Paget del pezón.

causa de muerte. En nuestro país, los tumores
más frecuentes en la mujer son (excluyendo los
cutáneos no melanomas), en este orden, mama,
colon y recto (17). El cáncer de mama, a nivel
mundial, constituye la primera causa de muerte
por cáncer en las mujeres, el 23% de todos los
cánceres y el 14% de las muertes por cáncer; se es­
tima que en el año 2008 se diagnosticaron en todo
el mundo 1.383.500 nuevos casos de cáncer (18).
Igualmente, el cáncer de mama es el más incidente
(excluyendo tumores de piel no melanomas) y la
primera causa de mortalidad por cáncer en las
mujeres europeas (19).
En los años ochenta, España era uno de los paí­
ses europeos con la incidencia más baja de cáncer
de mama: a partir de entonces se inició un rápido
ascenso de los casos diagnosticados anualmen­
te, pasando de una incidencia de 54,7 casos por
100.000 mujeres/año en el período 1980-1984 a
83,8 en el período 2000-2004 (20). Este aumento
se debe, sin duda, a la progresiva generalización
de las campañas de cribado del cáncer de mama
con mamografía, pero también a los cambios de
hábitos de vida, que aumentan el riesgo de desa­
rrollar un cáncer de mama (pocos hijos en edad
tardía, aumento del consumo de alcohol, etc.).
A partir de 2001, se produjo un descenso del cáncer
de mama entre los 45 y 65 años, por un cierto
efecto de saturación de las campañas de cribado
mamográfico (20), ya instauradas en todo el país
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en aquel año; también por un menor uso del tra­
tamiento hormonal sustitutivo en la menopausia,
aunque este efecto en nuestro país fue menor que
en otros, dado que su uso ha sido minoritario (21).
En mujeres de más de 65 años, se ha mantenido
estable la incidencia en España desde 1995 (proba­
blemente porque se ha adelantado el diagnóstico
a la franja de edad anterior). Lo más preocupante
es que entre los 25 y los 45 años, la incidencia va
aumentando desde el 2001, atribuyéndose más a
los cambios de estilo de vida y del patrón repro­
ductivo que al cribado oportunístico con mamo-
grafía que se pueda estar realizando (22).
La mortalidad por cáncer de mama en países
desarrollados aumentó desde la década de los
cincuenta hasta los años ochenta, para descender
a partir de los noventa, atribuyéndose el descenso
al diagnóstico precoz por el cribado y a la mayor
eficacia de los tratamientos sistémicos (23). Una
® estimación de la mortalidad por cáncer de mama
2 7 Cáncer de mama 601
en España en el año 2012 la sitúa en una tasa
ajustada por edad por 100.000 habitantes de 17,
inferior a la media de la Unión Europea, que es de
22 (19). Las regiones con una mayor mortalidad
son las islas Canarias y las Baleares (20).
Respecto a la supervivencia, esta es superior en
España (un 83% a los 5 años) respecto a la media
europea (79%), e inferior a la de EE. UU. (90%)
(18,19,24).
Factores de riesgo del cáncer de mama
No se sabe cuál es la causa de que una mujer
desarrolle un cáncer de mama, de manera que
no podemos hablar en absoluto de etiología del
cáncer de mama; sí se conocen, sin embargo, algu­
nos factores de riesgo que pueden hacer que una
mujer tenga una mayor probabilidad de padecer
la enfermedad durante su vida. Muchos de estos
factores de riesgo suponen una sobreexposición a
hormonas esteroideas e incrementan el riesgo de
desarrollar cáncer de mama dependiente de las
hormonas. Distinguiremos los factores de riesgo
que son propios de la mujer (y, por tanto, nada
o difícilmente modificables) de aquellos que son
factores externos o ambientales (y, por lo tanto,
potencialmente modificables).
Factores propios de la mujer
• Edad: el riesgo aumenta con la edad, con una
incidencia máxima entre los 55 y 65 años (18).
• Género: el cáncer de mama es 100 veces más
frecuente en la mujer que en el hombre (18).
• Raza: es un tema muy debatido en EE. UU.
Parece que la incidencia es mayor en ameri­
canas blancas que en afroamericanas, aunque
estas diferencias podrían ser genéticas o por
diferentes estilos de vida. En afroamericanas,
las neoplasias suelen diagnosticarse en estadios
más avanzados, y tienen un mayor porcentaje
de neoplasias por debajo de los 40 años y de
neoplasias con fenotipo agresivo (25).
• Antecedentes familiares de cáncer de mama:
las mujeres que tienen un familiar de primer
grado con cáncer de mama tienen el doble de
riesgo que las mujeres sin antecedentes. Es­
te riesgo se modula en función del número de
familiares de primer grado que han presen­
tado cáncer de mama y de la edad a la que lo
han hecho. Menos de un 10% de los cánceres
 Ginecología
de mama son claramente hereditarios: entre
las mutaciones que se han implicado en el
cáncer de mama heredofamiliar cabe destacar
las de los genes BRCA-1, BRCA-2, p53, ATM
y PTEN (26).
Peso: el sobrepeso a partir de la menopausia
(índice de masa corporal superior a 30) se
relaciona con un mayor riesgo de desarrollar
cáncer de mama, lo que se atribuye a altos
niveles de estrógenos periféricos y altos ni­
veles de insulina (27). En la premenopausia,
al contrario, el sobrepeso parece disminuir el
riesgo, aunque no hay una explicación clara
para ello (28).
Estatura: algunos estudios han relacionado la
talla alta con un mayor riesgo de desarrollar
cáncer de mama, sin que exista una explica­
ción para ello (29).
Lesiones mamarias benignas: se asocian a
mayor riesgo de cáncer de mama aquellas que
tienen proliferación con atipia. Este punto
se discute en el apartado «Lesiones preneo-
plásicas y de riesgo: carcinoma in situ».
Antecedente personal de cáncer de mama:
un 4% de las mujeres diagnosticadas de un
cáncer de mama (in situ o invasivo) desarro­
llarán un cáncer de mama contralateral en los
7 años siguientes (30).
Densidad mamaria: aquellas mujeres que
presentan una mama mayoritariamente
densa en la mamografía tienen 5 veces
más riesgo de desarrollar un cáncer que
las mujeres que las tiene mayoritariamente
grasas. Este es un rasgo que fundamental­
mente se hereda, aunque se incrementa si
se administran hormonas, por ejemplo, en
el tratamiento hormonal sustitutivo en la
menopausia (31).
Densidad ósea: mujeres con una alta densidad
ósea parecen tener un riesgo aumentado de
Factores externos o ambientales
cáncer de mama. Se presume que la densidad
ósea es un marcador de la exposición a es­
trógenos durante la vida, endógenos u exó-
genos, que, como veremos a continuación,
aumentan el riesgo de cáncer de mama (32).
Niveles altos de estrógenos: las mujeres que
presentan unos niveles séricos más altos
tienen más riesgo de desarrollar cáncer de
mama, tanto en la pre- como en la posmeno­
pausia (33).
• Niveles altos de andrógenos: si bien se ha
relacionado con aumento de riesgo en la
pre- y la posmenopausia, los datos son con­
tradictorios (34).
• Niveles altos de insulina e factor de creci­
miento de la insulina 1 (IGF-1): se han re­
lacionado con un mayor riesgo de neoplasia
de mama en mujeres posmenopáusicas no
diabéticas. Niveles altos de IGF-1 se asocian
a alto riesgo en mujeres pre- y posmenopáu­
sicas (35).
• Exposición intraútero a dietilestilbestrol: se
administró a embarazadas antes de 1971 y las
niñas que estuvieron expuestas intraútero a
este fármaco han presentado múltiples pa­
tologías. No queda claro si en ellas también
está aumentado el riesgo de cáncer de mama
(36).
• Factores reproductivos: en general, todas
aquellas características de la mujer que hayan
supuesto una mayor exposición a estróge­
nos conllevan un mayor riesgo de cáncer de
mama. Esto incluye una menarquia precoz
y una menopausia tardía. La nuliparidad
aumenta el riesgo, en parte por la continua
exposición a los cambios de proliferación in­
ducidos por el ciclo menstrual y por la falta
de maduración definitiva de la glándula ma­
maria, que se produce durante el embarazo
y la lactancia. La primiparidad más allá de
ios 3 5 años aumenta también el riesgo, por
la proliferación y maduración tardía de una
glándula que ya tendrá acumulada una alta
tasa de mutaciones por factores extrínsecos.
La lactancia materna es un factor protector,
por la maduración definitiva que induce en la
glándula mamaria y la anovulación que con
frecuencia se produce durante esta (37).
• Administración exógena de hormonas: el
tratamiento hormonal sustitutivo en la me­
nopausia se ha relacionado claramente con
un aumento en la incidencia de cáncer de
mama (38). La administración de hormonas
con otros fines (anticoncepción, reproduc­
ción asistida) no se ha relacionado con el
cáncer de mama en múltiples estudios re­
trospectivos (39).

• La actividad física parece ejercer un efecto
protector, no solo controlando el peso, sino
también regulando los niveles de estrógenos
e insulina (40).
• Alcohol: el incremento de riesgo de cáncer de
mama es dependiente de la dosis y empieza
ya con la toma de tres bebidas alcohólicas a
la semana (41).
• Tabaco: la relación del cáncer de mama con
el tabaco ha sido muy controvertida, dado
que existen muchos factores de confusión
(ingesta concomitante de alcohol, interfe­
rencia con hormonas esteroideas), pero pa­
rece que el inicio en edades jóvenes, durante
mucho tiempo y más de 20 cigarrillos al día
podría incrementar el riesgo de cáncer de
mama (42).
• Dieta: la ingesta de abundantes frutas y ver­
duras parece tener un efecto protector. La in­
gesta de grasas saturadas aumenta débilmente
el riesgo. No hay evidencia de que la inges­
ta de carne roja incremente el riesgo (43).
Se ha relacionado la gran ingesta de soja
en mujeres japonesas con la baja incidencia
de cáncer que presentan; los estudios en
mujeres occidentales no han demostrado
efecto protector de los suplementos de soja
en la dieta, aunque tal vez las cantidades sean
insuficientes y su introducción en la dieta
demasiado tardía (44).
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Trabajo nocturno: la Agencia Internacional
para la Investigación del Cáncer reconoce el
trabajo nocturno como un probable carcinó­
geno. Ello parecería estar relacionado con los
bajos niveles de melatonina y sus metabolitos
que se producen en estas circunstancias (45).
• Radiación ionizante: la radiación terapéutica
sobre el tórax aumenta claramente el riesgo
de desarrollar un cáncer de mama, con una
máxima susceptibilidad entre los 10 y 14 años,
aunque el efecto existe en mujeres irradiadas
hasta los 45 años (46). También tienen riesgo
aumentado las mujeres sometidas a la radia­
ción de una bomba atómica o de un accidente
nuclear. El posible riesgo del diagnóstico por
la imagen con radiaciones ionizantes es con­
trovertido, aunque sí está claro en mujeres
con mutaciones de BRCA1 y BRCA2, que,
como hemos comentado, desarrollan cánce­
res de mama heredofamiliares (47).
2 7 Cáncer de mama 603
• Medicaciones y suplementos vitamínicos pro­
tectores: dejando aparte los fármacos que han
demostrado su efecto preventivo en el desa­
rrollo de cáncer de mama y que se discutirán
en el apartado de tratamiento (v. más adelante),
existen algunas vitaminas y fármacos a los que
se atribuye algún efecto protector. Así, se han
relacionado bajos niveles de vitamina D con el
cáncer de mama, aunque los estudios son con­
tradictorios y se está evaluando su efecto en
un ensayo aleatorizado (48). No hay ninguna
evidencia de que las vitaminas A, B, C o beta-
carotenos disminuyan el riesgo. Los antiin­
flamatorios no esteroideos se han relacionado
con una disminución en el riesgo en estudios
observacionales, pero un ensayo aleatorizado
no lo confirmó (49). Los bifosfonatos, utili­
zados en el tratamiento de la osteoporosis,
se han relacionado con una disminución del
riesgo, aunque otros factores de confusión
(las mujeres tratadas tienen baja densidad ósea
y probablemente bajo nivel de estrógenos)
pueden influir en estas observaciones (50).
Cálculo del riesgo de desarrollar un cáncer
de mama
Dada la alta incidencia de cáncer de mama y
la posibilidad de realizar tanto prevención pri­
maria (quimioprevención) como prevención se­
cundaria (diagnóstico precoz mediante cribado
mamográfico), se han intentado desarrollar fór­
mulas matemáticas que calcularían el riesgo de
desarrollar cáncer de mama en los siguientes años
o durante toda la vida. Con ello se individualizaría
tanto la prevención primaria como la prevención
secundaria en cada caso. También se han desarro­
llado fórmulas para calcular el riesgo de presen­
tar el riesgo de mutación de BRCA1 y BRCA2 en
familias con múltiples antecedentes neoplásicos.
El problema de este tipo de fórmulas es que
tienen mucha mejor calibración (capacidad de
calcular cuántas mujeres en un grupo o población
presentarán la enfermedad) que discriminación
(riesgo individual en una mujer concreta). Ello se
debe a que los factores de riesgo para desarrollar
cáncer de mama son muy frecuentes en la po­
blación y el riesgo relativo que suponen bajo (51).
De los múltiples modelos que existen, el más
utilizado en EE. UU. es el Breast Cancer Risk
604 Ginecología
Assessment Tool o Gail Model, desarrollado por
Gail en los años ochenta y posteriormente mo­
dificado. Aunque, como hemos dicho, tiene poca
capacidad de discriminación, en EE. UU. se utiliza
para indicar quimioprofilaxis en caso de que el
riesgo de cáncer de mama sea superior al 1,66%
en los siguientes 5 años (52). Su validez fuera de
EE. UU., y concretamente en España, es más que
dudosa, por las diferencias poblacionales y en la
incidencia de cáncer de mama (53).
Entre los modelos que valoran la historia fa­
miliar para calcular el riesgo de cáncer de mama
y el de tener una mutación de BRCA1 y BRCA2,
los más utilizados son el BRCA-PRO, el modelo
de Claus y el modelo de Tyrer-Cruzick. Tampoco
su discriminación es muy buena, con altas tasas de
falsos negativos y positivos (54).
CLÍNICA DEL CÁNCER DE MAMA INVASIVO
Un porcentaje importante de cánceres de mama
en nuestro medio se diagnostican siendo asinto-
máticos, gracias a las campañas de cribado mamo- ulcerado (fig. 27-3).
gráfico que se realizan. Este aspecto se discute en
el siguiente apartado. A pesar de la importancia y característicamente esta retracción no se puede
de la mamografía en el diagnóstico del cáncer de
mama, no hay que olvidar que hasta un 15 % de las de forma más rápida que la que producen las en­
neoplasias se diagnostican por una masa palpable
sin ninguna expresión mamográfica, y hasta un
30% por la aparición de una masa en el intervalo
entre dos mamografías de cribado (neoplasia de
intervalo) (55). Además, el 50% de las neoplasias
se diagnostican en edades fuera de las que se reali­
za cribado mamográfico poblacional, y la mayoría
de ellas presentan un síntoma de sospecha que
iniciará el estudio.
A continuación, discutimos los síntomas que
deben hacer sospechar la existencia de una neo­
plasia de mama.
Masa palpable
Es el síntoma más frecuente que refiere la pacien­
te en más del 50% de neoplasias de mama (56).
Normalmente es una masa indolora, y la paciente
puede haberse notado ella el nodulo porque se
autoexplora con regularidad o por casualidad en
su higiene diaria. En ocasiones, la masa la ha pal­
pado un médico que ha realizado una exploración
mamaria (p. ej., en una revisión ginecológica).
En el apartado «Diagnóstico del cáncer de mama
mediante cribado mamográfico», discutiremos
el valor de la autoexploración y del cribado
mediante exploración física por parte de un es­
pecialista.
En función del tiempo de evolución y de la
agresividad del tumor, el tamaño del nodulo va­
riará. Con frecuencia se trata de un nodulo irre­
gular al tacto, adherido al parénquima circun­
dante, incluso adherido en ocasiones a músculo
pectoral, pared torácica y/o piel, según el tiempo
de evolución o la proximidad del tumor a estas
estructuras.
Alteraciones de la piel y el complejo
aréola-pezón (CAP)
Como decíamos en el apartado anterior, en fun­
ción de la proximidad del tumor a la piel o al CAP,
o bien del tiempo de evolución que lleve, el tumor
puede retraer o infiltrar estas estructuras. La piel
infiltrada puede presentar una masa exofítica, aun­
que lo más frecuente es que adopte un aspecto
En cuanto al CAP, puede estar también retraído
rectificar; habitualmente, la retracción evoluciona
fermedades inflamatorias benignas (57). También
puede estar infiltrado, perdiendo en ocasiones
totalmente su morfología o presentando un as­
pecto totalmente ulcerado.
FIGURA 27-3 ■ Neoplasia localmente avanzada que
infiltra y ulcera la piel. La situación de la neoplasia
cerca del surco mamario facilita esta infiltración.
 2 7 Cáncer de mama 605

Prurito y lesión eccematosa del pezón

(enfermedad de Paget)
En ocasiones, el único síntoma de la neoplasia es
un prurito persistente unilateral del pezón, más
raramente bilateral (58), que se acompaña de una
lesión eccematosa más o menos aparente, es decir,
eritema y descamación (v. fig. 27-2). Si se deja evo­
lucionar, el pezón adquiere un aspecto ulcerativo,
pudiéndose producir una secreción serosanguino-
lenta que puede extenderse a la aréola. Esta es la
llamada enfermedad de Paget del pezón, que traduce
una diseminación intraductal de células neoplásicas
en los galactóforos terminales, a partir de una neo­
plasia subyacente, ya sea intraductal o invasiva. FIGURA 27-4 ■ Carcinoma inflamatorio de la mama.
En nuestra experiencia, y en la de otros au­ La anatomía patológica en este caso correspondía
tores (59), el retraso diagnóstico de este tipo a un carcinoma metaplásico de rápido crecimien­
de neoplasia es frecuente por lo poco conocida to, que resultó refractario a cualquier tratamiento
y su confusión con un eccema, explicando la quimioterápico y radioterápico.

paciente con frecuencia que durante meses otro

profesional médico ha tratado el cuadro con series, hasta en el 15% de neoplasias diagnos­
corticoides tópicos; el hecho de que el prurito ticadas el único síntoma que inició el estudio fue el
del Paget puede ceder parcialmente con este dolor (62,63). Por tanto, ante un dolor localizado,
tratamiento, añade confusión a su diagnóstico. no cíclico, habrá que realizar todos los estudios
Síntomas inflamatorios: carcinoma necesarios para descartar la existencia de una neo­
inflamatorio plasia.
La paciente puede presentarse con eritema y edema Secreción por el pezón
difusos en la piel, asociados o no a dolor, que no
suelen ser tan intensos como el de una mastitis. Si es­ Aunque la asociación de cáncer a secreción ma­
to afecta a más de un tercio de la piel de la mama, se maria como síntoma único es poco frecuente, hay
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

define como carcinoma inflamatorio (60) (fig. 27-4). que recordar que la probabilidad de hallar una
Los signos inflamatorios se deben a émbolos neoplasia, normalmente intraductal, aumenta si
tumorales en los linfáticos dérmicos, no a infil­ la secreción es unilateral, hemática, asociada a
tración directa de la piel por el tumor. Se trata de masa mamaria y en una paciente de más de 40
un tipo de tumor muy agresivo que requiere una años (64,65).
rápida intervención terapéutica.
El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con Masa axilar
otras entidades que provocan síntomas inflamato­ Ocasionalmente, el único síntoma del cáncer de
rios en la mama (mastitis). Aveces es difícil dife­ mama es una adenopatía palpable en la axila. Aun­
renciar el carcinoma inflamatorio del carcinoma que la mayoría de las adenopatías palpables en la
localmente avanzado; veremos en el apartado axila son benignas (reactivas a procesos inflama­
«Estadiaje del cáncer de mama», que se consi­ torios), en ocasiones, la causa es un carcinoma de
deran separadamente. De media, el carcinoma mama oculto; suponen de un 0,1 a un 0,8% de los
inflamatorio se produce en edades más tempranas cánceres de mama diagnosticados (66).
que el localmente avanzado (61). Aunque lo más frecuente es que la adenopatía
axilar neoplásica se deba a un cáncer de mama
Dolor como síntoma aislado
oculto, otras neoplasias pueden ser el origen de
Si bien la mayoría de los tumores en la mama no una adenopatía neoplásica axilar: linfomas, mela­
® provocan dolor, no hay que olvidar que, en algunas nomas, otras neoplasias de piel, tiroides, pulmón,
606 Ginecología
etc. En un 30% de los casos no se llega a descubrir
el tumor primario (67,68).
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA
MEDIANTE CRIBADO MAMOGRÁFICO
El cribado de una patología supone una preven­
ción secundaria de esta y, por ende, un diagnóstico
precoz de la enfermedad que permite su control,
la reducción de la mortalidad que produce y un
aumento de los años de vida ganados (69). Para
que una determinada patología se pueda cribar,
esta debe tener una incidencia significativa, debe
ser potencialmente curable si se diagnostica de
forma temprana, y debe poderse diagnosticar me­
diante pruebas relativamente sencillas, asequibles
y poco invasivas. El cáncer de mama cumple sin
problemas todas las premisas, y la prueba poco in­
vasiva es, por excelencia, la mamografía; no existe
evidencia de que otra prueba la pueda sustituir en
el cribado de la población general. Varios estudios
aleatorizados en el siglo pasado parecieron demos­
trar la gran eficacia del cribado mamográfico re­
duciendo la mortalidad por cáncer de mama (70).
Se ha planteado la posibilidad de realizar cri­
bado de otras maneras, como la exploración física
(71), la ecografía (69) o la resonancia magnética
nuclear (RMN) (72), pero problemas de sensibi­
lidad, especificidad y coste han hecho que no esté
justificado el cribado del cáncer de mama con otra
prueba que la mamografía en la población general.
En pacientes con alta carga familiar de cáncer de
mama y, sobre todo, si tienen una mutación que
les confiera un alto riesgo de desarrollar esta pa­
tología, sí está justificado realizar semestralmente
pruebas de imagen, alternando mamografía y eco-
grafía con resonancia magnética de mama (72).
Este tipo de pacientes deben ser controladas en
unidades especializadas.
En el resto de mujeres, como decíamos, el cri­
bado se limitará a la mamografía y solo se reali­
zarán pruebas adicionales si esta está alterada. Se
sobreentiende que el cribado se dirige a mujeres
totalmente asintomáticas, dado que cualquier tipo
de síntoma requiere una secuencia diagnóstica
determinada y no solo la mamografía.
Existen múltiples discusiones sobre cuál es la
mejor edad para realizar la mamografía de cribado
y cuál es la mejor periodicidad. Por ello, distintas
sociedades científicas recomiendan distintas edades
de inicio (35,40,45 o 50) (73), y en distintos países
la periodicidad puede cambiar (cada 2 o 3 años,
cada año en determinadas condiciones) (74). La
franja de edad más aceptada es la de los 50 a los
70 años (71).
Las reticencias a indicar la prueba por debajo
los 50 años se deben a la menor incidencia de cán­
cer de mama en este grupo de mujeres y a la mu­
cho menor sensibilidad de la prueba por la mayor
densidad mamaria (69).
Las dudas en prolongar el cribado mamográfico
por encima de los 70 años se deben a que, a partir
de esta edad, la patología asociada que presenta la
mayoría de la población relega la mortalidad por
cáncer de mama a un segundo plano (siendo la
primera causa de mortalidad la patología cardio­
vascular), por lo que la eficacia de la mamografía
reduciendo la mortalidad en este grupo de mujeres
sería escasa (74).
En los distintos países, el cribado mamográfico
se ha difundido de muy distintas maneras: mien­
tras que en los países europeos son los gobiernos
los que, con financiación pública, invitan a todas las
mujeres del país que están en una franja de edad
a realizarse la mamografía (cribado poblacional),
en EE. UU. este planteamiento es prácticamente
anecdótico, realizándose las mujeres el cribado ma­
mográfico según se le haya indicado en una visita
médica (cribado oportunístico o individualizado).
En los últimos años han surgido, desde varios
grupos vinculados a la medicina basada en la evi­
dencia, severas críticas al cribado mamográfico del
cáncer de mama, especialmente al cribado pobla­
cional. Los que defienden el cribado le atribuyen
una disminución de la mortalidad por cáncer de
mama de hasta el 48% (75); los críticos rebajan
esta reducción al 15 % y hacen hincapié en que el
cribado produce un sobrediagnóstico de hasta
el 52% (mujeres a las que se les diagnosticará una
neoplasia que nunca hubiera amenazado en realidad
su vida, sin embargo, serán sometidas a terapéuticas
agresivas) y un 21 -49% de falsos positivos (mujeres
a las que se les informa de que su mamografía es
anormal, con el estrés que ello supone y la realiza­
ción de nuevas pruebas, en ocasiones agresivas, que
concluirán que no existía ninguna neoplasia) (76).
Esta polémica ha llevado a iniciar nuevos ensa­
yos clínicos en el contexto del cribado poblacional,
en los que se estratificaría la población en grupos
 2 7 Cáncer de mama 607

de riesgo para desarrollar cáncer de mama (en sospechoso de malignidad; 4a si la probabilidad

función de antecedentes e historia personal), bus­
cando la mejor estrategia de cribado para cada uno
de ellos (edad de inicio, periodicidad, pruebas a
incluir, etc.) (77).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANTE LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA
DE CÁNCER DE MAMA
Ante una clínica que incluya en su diagnóstico
diferencial el cáncer de mama, hay que iniciar una
serie de exploraciones hasta llegar a un diagnós­
tico definitivo. La secuencia diagnóstica variará en
función del tipo de síntoma que guíe la sospecha
y de la edad de la paciente.
Mamografía
Es la prueba princeps en patología mamaria. Se
solicitará mamografía siempre cuando la paciente
tenga más de 35 años, independientemente de
que tenga o no factores de riesgo para desarrollar
un cáncer de mama: ello se debe a que no solo nos
permitirá valorar la zona donde la paciente foca­
liza la sintomatología, sino que valorará global­
mente ambas mamas, a una edad en que empieza
a aumentar de forma significativa la incidencia de
cáncer de mama, pudiendo realizar un cribado
oportunístico con la visita (si el motivo de consulta
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
es del 2 al 9%, 4b si es del 10 al 49%, 4c si es del
50 al 94%), 5 (hallazgo altamente sospechoso de
malignidad, probabilidad del 95% o superior) y 6
(malignidad probada en una biopsia previa).
Las imágenes que hacen sospechar un carcino­
ma en la mamografía serán:
• Las masas (especialmente si son espiculadas
y producen retracción del tejido circundante,
aunque en ocasiones son lobuladas; fig. 27-5).
• Las distorsiones arquitecturales del parén-
quima sin masa evidente (79).
• Las microcalcificaciones, de 0,1 a 1 mm, es­
pecialmente si son polimorfas e irregulares y
agrupadas (cinco o más). A veces, las micro-
calcificaciones pueden ser arboriformes, sobre
todo en los carcinomas tipo comedo (80).
La mamografía nos permitirá no solo sospechar
la malignidad, sino determinar la extensión de
esta: tamaño total de la neoplasia, posible mul-
tifocalidad (múltiples focos en un mismo cua­
drante), multicentricidad (existencia de varios
focos en distintos cuadrantes) y bilateralidad
PERFIL DRET

no traduce finalmente una neoplasia).

Por debajo de los 35 años sin antecedentes
familiares considerables, solemos preferir una
ecografía inicial y, solo si esta es inconcluyente o
sospechosa, solicitamos entonces la mamografía
(por la baja incidencia de neoplasia por debajo esta
edad y en aras de ahorrar irradiación a la paciente).
Hay que recordar que de un 10 a un 15% de
las neoplasias no son visibles por mamografía, por
lo que, si esta no nos da ninguna pista sobre el
síntoma que refiere la paciente, será inexcusable
no realizar nuevas pruebas (78).
Para clasificar el resultado que se obtiene en
la mamografía se ha generalizado el uso de las
categorías BIRADS (por Breast Imaging Repor­
ting and Data System) del Colegio Americano de
Radiología. Estas categorías son: 0 (se requieren
nuevas pruebas, sin datos concluyentes), 1 (mamo-
grafía normal), 2 (hallazgo claramente benigno), FIGURA27-5 ■ Imagen mamográfica de una neoplasia
© 3 (hallazgo probablemente benigno), 4 (hallazgo de mama derecha.
608 Ginecología

(focos adicionales en la mama que no presenta la realización de una ecografía mamaria será
sintomatología). Incluso permitirá, en ocasiones, obligada, igual que la mamografía (también en
la visualización de adenopatías sospechosas in- pacientes asintomáticas en las que la mamografía
tramamarias y axilares. de cribado da signos de sospecha). Ello se debe a
Cuando la lesión solo sea visible por mamo- que la ecografía mamaria tiene una alta sensibili­
grafía, se deberá realizar la biopsia guiada por esta
dad y valor predictivo negativo (81), ayudándonos
prueba de imagen: se utilizan para ello sistemas de a caracterizar la imagen mamográfica de sospecha
estereotaxia, en los que un ordenador acoplado o aportando imágenes de sospecha en aquellas
al mamógrafo posicionará la aguja de biopsia en ocasiones en que la mamografía no consigue de­
función de los tres ejes del espacio, obtenidas las tectar el carcinoma (82).
medidas por mamografía. La ecografía mamaria caracterizará la masa co­
mo sólida o líquida (quística), diferencia que no
se puede observar por mamografía; si es quística,
Ecografía mamaria
podrá distinguir entre quistes simples de quistes
Es la primera prueba que hay que realizar en el con crecimiento papilar, que pueden corresponder
caso de sintomatología sospechosa en mujeres a una neoplasia.
por debajo de los 3 5 años, y se solicitará conjun­ Si es una masa sólida, distinguirá entre las pro­
tamente con la mamografía en mujeres de más de bablemente benignas (bordes bien definidos, sin
35. Se dirige a la zona problemática de la mama sombra acústica posterior, diámetro transverso
fundamentalmente, aunque posteriormente el superior al anteroposterior) de las sospechosas de
radiólogo realizará un barrido de ambas mamas malignidad (bordes mal definidos infiltrando te­
y axila buscando otras imágenes patológicas. En jidos circundantes, con sombra acústica posterior,
mujeres jóvenes no se contempla la mamografía de diámetro transverso inferior al anteroposterior;
entrada en la mayoría de los protocolos, debido fig. 27-6).
al escaso rendimiento de la prueba en mujeres Conjuntamente con el Doppler, el estudio
jóvenes y a la baja incidencia de cáncer de ma­ ecográfico nos permitirá caracterizar la vascula­
ma en estas edades en la población general. Si, rización de aquella masa (abundante, de calibre
una vez realizada la ecografía, existen imágenes variable y de baja resistencia en tumoraciones
sospechosas de malignidad, entonces sí será obli­ malignas).
gada la realización de una mamografía, que nos Además de las masas, la ecografía permitirá ver
podrá aportar datos fundamentales (microcalcifi- ectasias ductales, papilomas intraductales y, si el
caciones, distorsiones arquitecturales, etc.). radiólogo es experimentado, podrá, en ocasiones,
En mujeres de más de 35 años en las que la localizar las microcalcificaciones observadas en la
clínica nos hace sospechar un cáncer de mama, mamografía.

FIGURA27-6 ■ Imagen ecográfica de una

neoplasia de mama. Hay que destacar
los bordes mal definidos, la sombra
posterior y el diámetro anteroposterior
superior al transverso.

Es la prueba preferida para dirigir la biopsia a
la zona problemática, por su simplicidad a la hora
de realizarla, y permite aproximar el tamaño de la
neoplasia (aunque tiende a infravalorarlo), insertar
clips para facilitar la localización de la lesión y
seguir la evolución de esta si se decide tratamiento
sistémico de inicio (neoadyuvante). Asimismo,
permite la valoración de los ganglios axilares y
su punción para estudio si son sospechosos (82).
Él principal problema de la ecografía mamaria
es que es muy dependiente del explorador, por lo
que se recomienda que la realice un radiólogo con
amplia experiencia en la valoración de la patología
mamaria (83).
Resonancia magnética nuclear (RMN)
Uno de los temas más controvertidos en cáncer
de mama es si debe realizarse rutinariamente una
RMN de mamas, no solo si se sospecha el tumor
maligno, sino incluso una vez que se ha confirmado son las que siguen:
este (fig. 27-7). Ello se debe a que, si bien es cierto
que la RMN de mamas tiene una altísima sensibi­
lidad para detectar tumores malignos (entre el 88-
100%) (84), la especificidad es baja, alrededor de
un 70%, por lo que su realización llevará a realizar
nuevas biopsias, con frecuencia negativas, que lo
único que conseguirán son más pruebas invasivas
y retrasos en el inicio del tratamiento (85).
''-31,3 mm (2D)
FIGURA 27-7 ■ Imagen por resonancia magnética
nuclear (RMN) de una neoplasia de mama.
2 7 Cáncer de mama 609
Es cierto que detecta focos adicionales en la
mama afecta en un 16% de los casos y neoplasias
contralaterales en un 4% de los casos, no visibles
por otras pruebas de imagen; ni estudios retros­
pectivos ni los pocos prospectivos que existen han
conseguido demostrar beneficios en términos de
recidiva local o supervivencia, tal vez porque estos
focos subclínicos se controlan con la radiotera­
pia y los tratamientos sistémicos administrados.
Además, en muchas ocasiones se indican mas-
tectomías basándose en los hallazgos de la RMN,
sin confirmarlos con biopsia posteriormente (eco-
guiada o resoguiada), con lo que se sobretrata in­
necesariamente a algunas pacientes al realizar esta
prueba (86,87). En resumen, el coste de la RMN,
junto con la falta de estudios que confirmen sus
beneficios, ha inducido la polémica sobre su uso
en el escenario del cáncer de mama.
A falta de nuevos datos de los estudios aleato­
rizados en marcha, las indicaciones más aceptadas
• En pacientes con una sospecha no confirmada
de cáncer de mama, si existe una carga fami­
liar significativa o una mutación demostrada
en la familia, está justificada la RMN (72).
• En pacientes con una sospecha no confirmada
de cáncer de mama en las que existe una diso­
ciación entre la exploración física y las demás
pruebas de imagen, siendo una de las dos de
alta sospecha, y en las que la biopsia no ha
resultado concluyente (88).
• En pacientes con neoplasia de mama confir­
mada, algunos centros realizan RMN prácti­
camente de forma sistemática, mientras que
otros limitan las indicaciones a las siguientes
(87,89):
• Pacientes en las que clínicamente se sos­
pecha una extensión mayor de lo que se
observa por mamografía (hecho frecuente
en mamas densas y en el carcinoma lobuli­
llar infiltrante).
• En tumores posteriores si existen dudas
de la afectación del pectoral y/o pared
torácica.
• En pacientes con adenopatías neoplásicas
sin evidencia de neoplasia de mama por
otras pruebas.
• En pacientes con enfermedad de Paget sin
evidencia de neoplasia subyacente en otras
pruebas.
610 Ginecología
• En mujeres en las que se va a realizar tra­
tamiento neoadyuvante previo a la cirugía,
para controlar la respuesta al tratamiento.
• En pacientes con alta carga familiar o mu­
tación demostrada en la familia, por tener
mayor probabilidad de focos neoplásicos
subclínicos ipso- o contralaterales.
• En pacientes en las que se planea realizar
una cirugía de simetrización contralateral
al mismo tiempo que tratamos el cáncer,
para asegurar que intervenimos una mama
sana.
SUBTIPOS HISTOLÓGICOS Y SUBTIPOS
MOLECULARES DEL CÁNCER DE MAMA
Un vez realizada la biopsia de la lesión sos­
pechosa, se identificará mediante estudio ana-
tomopatológico en el microscopio si se trata de
una lesión maligna o no. La gran mayoría de las
lesiones malignas de mama son carcinomas, el
tema que estamos desarrollando aquí; son, por
tanto, una degeneración maligna del epitelio.
Si bien con frecuencia hablamos del cáncer de
mama como una entidad única, la verdad es que
se trata de múltiples enfermedades que tienen un
comportamiento muy diferente, y, por ende,
un tratamiento y un pronóstico distintos.
La clasificación anatomopatológica clásica ha
intentado, desde hace tiempo, identificar al mi­
croscopio las características diferenciales de los
distintos subtipos de carcinoma de mama, correla­
cionándolos con su comportamiento y pronóstico.
A esta identificación han contribuido el estudio
de la expresión de receptores hormonales en la
célula tumoral, la sobreexpresión de determina­
dos receptores, como el Her-2 (de la familia de los
receptores del factor de crecimiento epitelial), de
determinadas proteínas, como la p53 (inductora
de apoptosis en el ciclo celular, que cuando se
halla mutada y, por tanto, no funcional, se sobre-
expresa), o de indicadores de proliferación, como
Ki67. Normalmente, estas proteínas se determi­
nan realizando técnicas de inmunohistoquímica
a las preparaciones anatomopatológicas y, como
decíamos, aportan información crucial sobre el
comportamiento de las células tumorales y su po­
sible respuesta a distintos tratamientos (v. apartado
de tratamiento más adelante).
En los últimos 10 años, estos subtipos his­
tológicos clásicos han sido, si no apartados, sí
parcialmente desplazados por una nueva clasifi­
cación basada en qué genes están sobreexpresados
y cuáles silenciados en las tumoraciones. Esto ha
sido posible gracias al avance de técnicas de mi-
croarrays, capaces de leer miles de genes al mismo
tiempo. Los nuevos subtipos de cáncer de mama
se denominan subtipos moleculares o, también, sub­
tipos intrínsecos del cáncer mama.
A continuación detallaremos un poco más am­
bas clasificaciones.
Subtipos histológicos del cáncer de mama
Estos son los que se describen a partir del estudio
mediante microscopía óptica de rutina, tiñendo las
preparaciones con hematoxilina-eosina y apoyados
con técnicas de inmunohistoquímica para valorar
sobreexpresión de determinadas proteínas. Los
subtipos están resumidos en el cuadro 26-1. Des­
cribimos brevemente los más frecuentes.
Carcinoma ductal infiltrante o carcinoma
infiltrante de tipo no especial
El más frecuente, sin ninguna duda, constituyendo
entre el 70 y el 80% de todos los carcinomas. Mi­
croscópicamente está formado por cordones o
nidos de células neoplásicas que inducen una re­
acción fibrosa importante (fig. 27-8), causante de
sus características a la exploración y de su imagen
mamográfica. Se subclasifican en grados histoló­
gicos en función de su diferenciación, siendo peor
el pronóstico cuanto más alto es el grado (90):
FIGURA 27-8 i Imagen microscópica del carcinoma
ductal infiltrante o carcinoma no específico.

• Grado I, bien diferenciado, infiltra el estroma
en forma de nidos glandulares, los núcleos
son uniformes y las mitosis escasas.
• Grado II, diferenciación moderada, infil­
tración con nidos sólidos de células y alguna
estructura glandular, cierto pleomorfismo
nuclear y moderadas mitosis.
• Grado III, mal diferenciados, células poco
diferenciadas que forman nidos sólidos sin
estructura glandular, alto pleomorfismo nu­
clear y abundantes mitosis.
Se asocian, con frecuencia, a presencia de car­
cinoma ductal in situ, siendo el riesgo de recidiva
local mayor cuanto más extenso es este.
Carcinoma lobuiillar infiltrante
Es el segundo en frecuencia, constituyendo entre
el 5 y el 10% de los carcinomas (91). Más habitual
en pacientes de mayor edad, su incidencia parece
haber aumentado por el tratamiento hormonal
sustitutivo en la menopausia (92). Es muy carac­
terístico del carcinoma lobuiillar infiltrante que,
por la forma que tiene de crecer, el tamaño ma­
croscópico sea inferior al microscópico, dado que
forma masa tumoral con más dificultad; se trata
de un tumor de células pequeñas que insidiosa­
mente van infiltrando los tejidos circundantes,
individualmente o en forma de filas, produciendo
escasa reacción fibrosa (fig. 27-9). En dos tercios
de los casos existe carcinoma lobuiillar in situ
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
%
*1
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i, é%
.-
2 7 Cáncer de mama 611
asociado (a veces también ductal in situ) y son, con
más frecuencia que los ductales, multicéntricos y
bilaterales (93). Para diagnosticar un carcinoma
lobuiillar infiltrante hay que demostrar negativi-
zación en la membrana celular de la cadherina E,
una molécula de adhesión intercelular, con inmu-
nohistoquímica.
De hecho, el carcinoma lobuiillar infiltrante
está asociado a mutaciones del gen de la cadherina
(CDH-1) y se asocia al carcinoma gástrico difuso
en familias afectas de esta mutación (94).
En general, el carcinoma lobuiillar infiltrante
tiene mejor pronóstico que el carcinoma ductal,
excepto en algunas variantes (lobuiillar pleomór-
fico) (95). Suele metastatizar de forma tardía y en
ubicaciones atípicas (peritoneo, meninges y tracto
intestinal) (96).
Carcinoma tubular
Poco habitual, aunque su frecuencia aumenta a un
10-20% si consideramos solo carcinomas asinto-
máticos diagnosticados en el cribado. Se trata de
un carcinoma muy bien diferenciado, que forma
túbulos y estructuras glandulares, de excelente
pronóstico (97).
Carcinoma mucinoso
Constituye entre el 1 -2 % de los carcinomas y se
caracteriza por células tumorales que producen
FIGURA 27-9 i Imagen microscópica
del carcinoma lobuiillar infiltrante.
612 Ginecología
moco; es típico normalmente de pacientes ancianas,
bien diferenciado y de excelente pronóstico (98).
Carcinoma medular
Muy poco habitual si se es estricto en su definición,
característico de pacientes jóvenes y relativamente
frecuente en pacientes afectas de una mutación
BRCA-1 (aunque no es la neoplasia que presentan
con más frecuencia). Está constituido por células
indiferenciadas con un infiltrado linfocitario. Tie­
ne un pronóstico mejor de lo que aparentemente
la agresividad celular sugeriría (99).
Subtipos moleculares del cáncer de mama
También llamados subtipos intrínsecos del cáncer
de mama, se han definido a partir de la caracteriza­ genes luminales y basales. No corresponden exac­
ción de la expresión génica de los tumores, obte­
nida, sobre todo, con la técnica de los microarrays. por inmunohistoquímica: la mitad de los que lo
Los subtipos identificados difieren en pronóstico
y en las dianas terapéuticas para tratarlos.
Se trata de una clasificación todavía en desarro­ inmunohistoquímica. Peor pronóstico que los
llo, iniciada por Charles Perou en el año 2000 (100) luminal A y luminal B.
y que todavía debe acabar de definirse bien (101).
Dado que en la cínica diaria no disponemos
de microarrays para estudiar las tumoraciones, en
la actualidad se intenta encontrar equivalentes
inmunohistoquímicos de los subtipos intrínsecos,
en función de qué moléculas se detectan en el
estudio histoquímico: receptores hormonales,
Her-2-Neu, Ki67, etc. Hay que saber que estos
equivalentes son muy imperfectos, pero hoy por
hoy son la única aproximación de los subtipos
moleculares que podemos tener en la mayoría de
los centros.
Se describen brevemente los subtipos intrínse­
cos que se han reportado y sus principales carac­
terísticas (101).
Subtipos lumlnales
Se llaman así por tener una expresión génica si­
milar a las células luminales del tejido mamario
normal (citoqueratinas 8 y 18). Expresan genes en
relación con los receptores de estrógeno y proges­
terona y con su activación. Existen dos tipos con
distinto pronóstico:
• Luminal A: el 40% de los cánceres de mama,
tienen alta expresión de genes relacionados
con receptores hormonales y baja expresión
de genes relacionados con Her-2-Neu y de
proliferación. Tienen buen pronóstico,
aunque este parece variar con la raza de la
paciente (102).
• Luminal B: el 20% de los tumores de mama,
tienen expresión de genes relacionados con
receptores hormonales, aunque menos que
en los luminal A, expresión variable de los
genes relacionados con Her-2-Neu y expre­
sión alta de los genes de proliferación; peor
pronóstico que los luminal A.
Subtipos Her-2 enriquecidos
Son un 10-15% de todos los tumores mamarios.
Se caracterizan por alta expresión de genes re­
lacionados con Her-2-Neu y baja expresión de
tamente con tumores que expresen Her-2-Neu
expresan son Her-2 enriquecidos y el 30% de los
Her-2 enriquecidos son Her-2 negativos en la
Negativos para receptores hormonales
y Her-2 (triple negativos)
Incluyen varios subtipos que se caracterizan por
tener muy baja expresión de los genes relaciona­
dos con receptores hormonales y con Her-2. Son:
• Basal-like: del 15-20% de los tumores de
mama, expresan genes de forma similar a las
células basales del epitelio de la mama nor­
mal, con baja expresión de genes luminales y
Her-2. Se conocen como «triples negativos»
porque por inmunohistoquímica no expresan
receptor de estrógeno, de progesterona ni
Her-2. Hay que tener en cuenta que hay dis­
cordancia en un 30% de los casos. Tienen
una alta expresión de genes de proliferación
(son, pues, de alto grado) e inestabilidad
genómica. Se asocian a pacientes con muta­
ciones BRCA-1 y a mujeres jóvenes de raza
afroamericana (25). Son de mal pronóstico,
pero sensibles a la quimioterapia.
• Claudin-low: se caracterizan por baja ex­
presión de genes de adhesión celular, tie­
nen marcadores específicos luminales de
superficie, aumento de marcadores de tran­
sición mesenquimales-epiteliales, genes de

respuesta inmune y características de stem-
cell. Crecen más lentamente que los basal-like
y se corresponden bastante a los subtipos
histológicos metaplásico y medular (103).
• Rico en interferón: es una carcinoma triple
negativo de buen pronóstico en el que se ex­
presan genes relacionados con la respuesta
inmune (104).
• Dirigido por receptor de andrógenos: carci­
noma triple negativo en el que los genes de
expresión del receptor de andrógeno están
activos y esto se confirma por inmunohis­
toquímica. Se están ensayando antiandróge-
nos para su tratamiento.
• Normal-like: este tipo está en discusión.
Presentaría una expresión génica similar a
la célula mamaria normal, se discute si es
un subtipo realmente o contaminación del
tumor por células glandulares sanas en el
momento del estudio (105).
EXTENSIÓN DEL CÁNCER DE MAMA:
CLASIFICACIÓN TNM Y ESTADIAJE
La clasificación TNM
El TNM es una clasificación creada por Pierre
Denoix en 1943, publicada en 1952, para intentar
clasificar las neoplasias en función de su exten­
sión. Desde la primera versión han aparecido pos­
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
teriormente otras, en función de los avances en
el diagnóstico y tratamiento que se suceden. La
última edición, la séptima, es del 2009 (106,107).
La intención de esta clasificación es ayudar al
clínico a planificar el tratamiento local y sistémico,
informar del probable pronóstico y facilitar el
intercambio de información entre los distintos
especialistas implicados en el diagnóstico y trata­
miento del cáncer de mama.
La clasificación TNM puede ser clínica, basada
en la exploración clínica y las pruebas de imagen
(mamografía, ecografía y resonancia magnética),
y patológica, basada en el estudio morfológico
de la lesión, usando el índice pronóstico de Not­
tingham.
Tiene tres parámetros de valoración:
• T: tamaño de la lesión primaria. Valoración
por clínica y métodos de imagen.
• N: valoración del estado de los ganglios lin­
fáticos regionales.
2 7 Cáncer de mama 613
• M: ausencia o presencia de metástasis a dis­
tancia.
Hay unos prefijos modificadores, que sirven
para expresar en qué se basa la clasificación:
• «c»: TNM clínico. Tamaño de la lesión pri­
maria.
• «p»: TNM patológico según el estudio de la
pieza quirúrgica.
• «y»: TNM patológico después de un trata­
miento neoadyuvante.
• «r»: en recidivas locales o recurrencias.
• En el caso de lesiones multifocales o mul-
ticéntricas, se especificará con el subíndice
«m» o el número de lesiones entre paréntesis.
• En los casos de biopsia selectiva de ganglio
centinela, el N se indicará con «sn».
En el anexo 27-1 hemos incluido la clasificación
TNM correspondiente al cáncer de mama con la
que se trabaja actualmente, así como la corres­
pondencia entre los distintos TNM y los estadios.
Estadiaje del cáncer de mama
Para determinar en cada caso el mejor tratamiento
del cáncer de mama, es preciso saber cuál es su
extensión no solo en la propia mama, sino también
la posible existencia de una diseminación.
La estrategia del diagnóstico de enfermedad
fuera de la mama vendrá dada por la extensión
locorregional de la enfermedad.
La European Society for Medical Oncology
(ESMO) (11) recomienda para el estadiaje del
cáncer de mama en estadios iniciales aplicar la
clasificación TNM (v. anexo 27-1), con analíti­
ca que incluya pruebas hepáticas, renales y de
coagulación. En el caso de una lesión avanzada
tributaria de tratamiento neoadyuvante, deberá
realizarse, además, radiografía de tórax, ecografía
o tomografía computarizada (TC) de abdomen y
gammagrafía ósea.
Las recomendaciones para estadiaje de la Na­
tional Comprehensive Cancer Network (NCCN)
(15) son:
• En las lesiones iniciales, estadios IA, IB, IIA,
IIB y IIIA (T3 NI M0) de la clasificación
TNM (v. anexo 27-1), debe solicitarse:
• Analítica completa con función hepática
que comprenda la valoración de fosfatasas
alcalinas y pruebas de coagulación.
• Radiografía de tórax.
614 Ginecología
• Solo si hay signos o síntomas debe consi­
derarse:
• Gammagrafía ósea en caso de dolor loca­
lizado o aumento de fosfatasas alcalinas.
• Ecografía, TC o RM de abdomen en
caso de elevación de fosfatasas alcali­
nas, alteración de la biología hepática o
sintomatología.
• TC torácica en caso de sintomatología
pulmonar.
• En el estadio IIIA, considerar solicitud de
PET/TC.
• En estadios avanzados, IIIA, IIIB y IIIC:
analítica completa y estudio sistemático con
TC de tórax y abdomen y gammagrafía ósea.
A pesar de la valoración de los marcadores
tumorales CEA y CA 15.3 que se realiza habi­
tualmente y siempre bajo los criterios de cada
institución, la American Society of Clinical On­
cology (ASCO) (108), en la actualización de 2007,
no recomienda su control para el estadiaje en el
momento del diagnóstico, sobre todo en casos
iniciales.
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR
DEL CÁNCER DE MAMA INVASIVO
En este apartado desarrollaremos qué tratamien­
tos preventivos se pueden realizar para evitar el
inicio del cáncer de mama y cómo se realiza
el tratamiento una vez el cáncer de mama se ha
desarrollado.
Tratamiento preventivo del cáncer
de mama: reducción del riesgo
Hemos visto en apartados previos los factores
de riesgo para desarrollar un cáncer de mama y
cómo se han intentado hallar fórmulas para cal­
cular el riesgo individual de padecer un cáncer de
mama. Asimismo, hemos descrito la existencia
de mutaciones hereditarias que confieren un alto
riesgo de tener un carcinoma de mama a lo largo
de la vida.
Este cálculo de riesgo y la búsqueda de una mu­
tación de riesgo (si los antecedentes familiares son
significativos) tienen que servirnos para dos cosas:
por un lado, establecer el protocolo de cribado
más adecuado en aquella mujer, y, por otro, indicar
tratamientos o maniobras terapéuticas que puedan
prevenir el cáncer de mama.
Dentro de estas terapéuticas preventivas, en la
actualidad podemos disponer de dos tipos:
• Tratamiento médico antiestrogénico: hemos
visto que entre los factores de riesgo para
desarrollar un cáncer de mama destacaban
aquellos aspectos que significaban una expo­
sición alta a estrógenos, ya fueran endóge­
nos o exógenos. Esta evidencia, junto con la
observación en mujeres tratadas por cáncer
de mama de que los antiestrógenos no solo
disminuían el riesgo de recidiva ipsolateral,
sino que además disminuían el riesgo de una
neoplasia contralateral, llevó al planteamien­
to de estudios aleatorizados en los que se
probó que, en mujeres de alto riesgo, los
antiestrógenos disminuyen la incidencia de
neoplasia de mama (109). El efecto se pro­
duce reduciendo solo las neoplasias de mama
positivas para receptores hormonales (en to­
do caso, las más frecuentes). Los ensayos que
hasta ahora han demostrado este efecto se
han hecho con tamoxifeno (110), raloxifeno
(111) y exemestano (112). El hecho de que
la reducción del riesgo en términos absolu­
tos es poca (7-9 por 1.000 mujeres tratadas,
con 5 años de uso), los efectos secundarios
de las medicaciones no despreciables y el
cálculo de riesgo de desarrollar un cáncer
de mama difícil, ha provocado que el uso de
estas medicaciones no se haya difundido (113).
De hecho, en Europa no se ha aceptado
oficialmente esta indicación, y en EE. UU.,
a pesar de haber sido aceptada por la Food
and Drug Administration (FDA), se pres­
criben poco.
• Tratamiento quirúrgico preventivo: nos
referimos con ello a la mastectomía pro­
filáctica y a la ooforectomía profiláctica.
Estas medidas tan agresivas solo se con­
templan en situaciones de alto riesgo de
desarrollar un carcinoma de mama, esto
es: o bien mujeres afectas de una mutación
hereditaria que supone un riesgo de desa­
rrollar un cáncer de mama a lo largo de su
vida superior al 50% (BRCA1, BRCA2),
o bien mujeres con una lesión de riesgo
extensa y de difícil control (CLIS, hiper­
plasia con atipias).
Diversos estudios retrospectivos y prospectivos
han demostrado una reducción del riesgo del 90%
 2 7 Cáncer de mama 615

con la mastectomía (114), y está en discusión si la de la diseminación (y cierto efecto también de

mastectomía debe ser total o ahorradora de piel
y del complejo aréola-pezón: la segunda tendría
mejor resultado estético en la reconstrucción, pero
un teórico riesgo mayor de recidiva al dejar más
glándula residual.
Respecto a la ooforectomía profiláctica, se re­
serva para pacientes con mutaciones de los genes
BRCA1 y BCRA2, en las que está aumentado el
riesgo de carcinoma de mama y ovario si en la fa­
milia hay casos de este último: el efecto protector
es sobre la neoplasia de ovario, pero también sobre
la de mama, al reducir la exposición de esta a los
estrógenos (114).
Tratamiento del cáncer de mama
no metastásico
Una vez diagnosticado y estadiado el carcinoma
de mama, si no está en estadio IV (metastásico),
realizaremos un tratamiento con intención cura­
tiva. El tratamiento de la paciente metastásica de
inicio, que es excepcional en un país que, como el
nuestro, tiene cribado mamográfico poblacional,
se discute más adelante.
El tratamiento del cáncer de mama sufrió un
cambio radical a lo largo del siglo XX: de reali­
zarse un tratamiento únicamente quirúrgico a
principios de siglo, al profundizar con el devenir
del tiempo en el conocimiento de la biología
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
control locorregional).
La sensibilidad de los distintos subtipos in­
trínsecos a cada uno de estos tres pilares será
variable: por ende, el peso específico de cada una
de estas tres ramas en la curación del cáncer de
mama dependerá de qué cáncer de mama estemos
tratando.
Por lo tanto, ante un cáncer de mama, el trata­
miento lo individualizaremos en función del es­
tadio de la neoplasia, del tipo de neoplasia que
estemos tratando (en la mayoría de los centros esta
información la obtendremos por el estudio anato-
mopatológico tradicional y los datos inmunohis-
toquímicos), por las condiciones de la paciente
(edad, patología concomitante) y, obviamente, por
las preferencias de esta al discutir las posibilidades
terapéuticas.
Vamos a desarrollar, a continuación, estas tres
ramas del tratamiento y sus indicaciones.
Cirugía del cáncer de mama
La función de la cirugía será reducir al máximo
la carga tumoral locorregional. En principio será
el tratamiento de entrada en el cáncer de mama
en estadio temprano (estadios I y II); en los es­
tadios localmente avanzados (estadio III), se pre­
ferirá iniciar el tratamiento sistémico primero
(tratamiento neoadyuvante), para reducir la tu­

celular y tumoral, se llegó a la conclusión de que moración y facilitar la cirugía.

el cáncer de mama era un enfermedad sistémica La cirugía del cáncer de mama tiene dos áreas
prácticamente desde su inicio (115). A principios de intervención distinta: la mama y la axila.
de este siglo se demostró en diferentes ensayos En la mama, debe extirparse el tumor, asegu­
clínicos que el control locorregional era funda­ rándonos unos márgenes adecuados. En los años
mental para la supervivencia de la paciente (116), ochenta del siglo pasado, ensayos aleatorizados
y los tratamientos locorregionales recuperaron demostraron que la supervivencia del cáncer de
protagonismo. Todo esto, junto con la definición mama era equiparable si en lugar de una mastec­
de los subtipos intrínsecos de cáncer de mama tomía se realizaba una cirugía conservadora (ex­
(100), nos llevó al concepto que ya se intuía con tirpando el tumor o el cuadrante donde asentaba
los subtipos histológicos: el cáncer de mama no el tumor), siempre y cuando se administrara pos­
es una única entidad, sino varias enfermedades, teriormente radioterapia sobre la mama (117). La
algunas de ellas con mucho componente loco­ cirugía conservadora permite a la mujer mantener
rregional y diseminación tardía, otras con rápida su mama, mejorando muy significativamente su
diseminación a distancia desde el inicio del pro­ calidad de vida si los resultados estéticos son bue­
blema en la mama. nos (118). Evidentemente, los resultados estéticos
Así pues, el tratamiento del cáncer de mama serán más satisfactorios cuanto más pequeño sea
se basa en tres pilares fundamentales: cirugía y el tumor y de mayor volumen sea la mama. En
radioterapia para un control locorregional óptimo, este sentido, en los últimos 10 años se ha desa­
® junto con tratamientos sistémicos para el control rrollado el concepto de cirugía oncoplástica, en
616 Ginecología
la que el cirujano de mama aplica técnicas de
mayor complejidad (mamoplastias), inspiradas
en ¡as intervenciones realizadas por los cirujanos
plásticos en la cirugía estética, con la finalidad de
obtener resultados óptimos en la paciente afecta
de cáncer de mama (119). La cirugía oncoplástica
ha permitido también extender las indicaciones
de la cirugía conservadora, en tanto que permite
obtener resultados estéticos buenos en casos en
que la simple tumorectomía daría deformidades
inaceptables del contorno (120). Si el tamaño
tumoral sigue siendo un problema para realizar
una cirugía conservadora, aun considerando las
técnicas oncoplásticas, se puede plantear realizar
tratamiento sistémico inicial (neoadyuvante) para
reducir el tamaño y poder conservar la mama.
A pesar de todo ello, la mastectomía mantiene
una serie de indicaciones (121):
• Tumoraciones multicéntricas (dos tumores o
más en diferentes cuadrantes de la mama).
• Microcalcificaciones asociadas a malignidad
difusas en la mama.
• Mama previamente irradiada, si la nueva do­
sis que se debería administrar tras la cirugía
conservadora supone una dosis inaceptable­
mente alta sobre la pared torácica.
• Gestación, dado que la radioterapia está con­
traindicada durante esta, si la radioterapia no
se puede posponer a después del parto.
• Márgenes persistentemente positivos después
de múltiples intentos de retumorectomía.
• Tamaño del tumor demasiado grande en rela­
ción con el tamaño de la mama, aun después
de haber realizado tratamiento neoadyuvante
o bien si se ha decido no realizarlo por tratar­
se de un subtipo con escasa respuesta a este.
• Pacientes afectas de una conectivopatía, en
las que la radioterapia se toleraría peor: esto
afectaría, sobre todo, a las pacientes con lupus
eritematoso sistémico y esclerodermia (122).
Después de la mastectomía, puede realizarse ciru­
gía reconstructiva, en la misma intervención (recons­
trucción inmediata) o en una intervención posterior
(reconstrucción diferida). En general, si hay que
realizar radioterapia sobre pared torácica después de
la mastectomía, se prefiere diferir la reconstrucción
a después de esta, por los efectos indeseables que la
radiación produce en la cirugía (123).
La cirugía axilar tiene como función conocer
el estado de los ganglios linfáticos (si no se sabe
que son positivos mediante las pruebas diagnós­
ticas) y reducir la carga tumoral que hay en ellos.
Se debate intensamente sobre el valor real de la
linfadenectomía reduciendo la carga tumoral, y si
su papel puede ser sustituido por la irradiación de
las áreas axilares (tal vez sin tantos efectos secun­
darios como la cirugía) (124). A falta de evidencia,
por el momento, sobre estos puntos, la cirugía que
se realiza sobre la axila incluye:
• Biopsia selectiva del ganglio centinela
(BSGC): se trata de localizar el primer (o
primeros) ganglios en los que podrían encon­
trarse células tumorales en el caso de que
estas hubieran iniciado su diseminación.
Esto se consigue inyectando una contraste
radioisotópico en la zona de la tumoración
(que se detectará con una sonda de radio-
contaje), un colorante (normalmente azul
de metileno) o ambos. El contraste seguirá
el drenaje linfático hacia el primer ganglio
de drenaje de la mama. Después de múltiples
estudios de validación, podemos afirmar que
el estado del ganglio centinela predice el es­
tado del resto de la axila en más del 90% de
los casos y de que no existen diferencias en
recidiva local ni supervivencia si se estadía
la axila con ganglio centinela o linfadenec­
tomía axilar (125). Se asume, pues, que exis­
te entre un 5 y un 10% de falsos negativos
(axilas infiltradas en que el ganglio centinela
no lo está). Por eso, si en el estudio inicial
la axila es negativa, el estadiaje definitivo
de la axila se hará con ganglio centinela y no
con linfadenectomía, dada la alta capacidad
predictiva y la mucho menor incidencia de
complicaciones en comparación con esta.
Con mayor o menor evidencia, la BSGC se
puede realizar en prácticamente todas las
neoplasias de mama y solo se considera con­
traindicada en neoplasias que afectan a la piel
(T4b) y el carcinoma inflamatorio (126). Si
está indicado realizarla y la paciente va a ser
tratada con tratamiento neoadyuvante, la ma­
yoría de los centros prefieren hacerlo antes
de este, aunque se debate si es igualmente
válido hacerlo después (126). En caso de que
el ganglio centinela sea negativo, obviamente
la linfadenectomía no es necesaria, y en caso
de que sea positivo, está indicado proceder
a linfadenectomía. Es motivo de discusión si

realmente es necesario proceder a linfade­
nectomía en caso de ganglio centinela positi­
vo, dado que en más del 50% de los casos este
será el único ganglio afecto en toda la axila y
la función de reducir carga tumoral se habrá
realizado ya con esta intervención. Es posi­
ble que, en los casos en que existan ganglios
afectos, los tratamientos complementarios
(radioterapia, tratamientos sistémicos) con­
trolen la enfermedad residual. Un estudio
en pacientes de buen pronóstico concluía
que no existían diferencias en recidiva local
ni supervivencia entre el grupo al que se rea­
lizaba linfadenectomía cuando el GC era
positivo y el grupo que no se realizaba (127).
• Linfadenectomía axilar: en los casos en que
se demuestran adenopatías infiltradas en el
estudio inicial de la neoplasia, se procederá
a linfadenectomía axilar en el momento de
la intervención de la mama. Se extirpa toda la
grasa axilar con los ganglios que contiene,
divida en tres niveles (por fuera del pectoral
menor o nivel I, posterior al pectoral menor
o nivel II, medial al pectoral menor o nivel
III). La linfadenectomía axilar conlleva una
alta morbilidad (linfoedema, disestesias, limi­
tación de la movilidad del hombro y el brazo,
dolor, etc.), que afecta a un porcentaje varia­
ble de pacientes (en la literatura se reporta
entre un 10 y un 70%, según las series) (128).
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La radioterapia sobre las áreas ganglionares
empeora la morbilidad de la linfadenectomía
considerablemente (129). Esta morbilidad,
junto con la falta de estudios bien diseñados
que demuestren su valor terapéutico, es el
motivo de que se cuestione continuamente
el valor real de la linfadenectomía axilar.
Radioterapia en el cáncer de mama
Para obtener un control locorregional óptimo y
disminuir el riesgo de recaída a distancia, la cirugía
sola no es suficiente en un número importante de
los casos: se realizará radioterapia sobre la ma­
ma después de un tratamiento conservador, en
algunos casos sobre la pared torácica después de
mastectomía y, en ocasiones, sobre las áreas gan­
glionares después de la linfadenectomía.
• Irradiación de la mama: después de una ci­
rugía conservadora, queda una cantidad sig­
2 7 Cáncer de mama 617
nificativa de células tumorales en la mama, a
más de 2 cm de la tumoración resecada y en
forma de focos subclínicos (130). De ahí el
beneficio de la radioterapia actuando sobre
estos restos tumorales, disminuyendo la reci­
diva local (entre el 15 y el 20% de reducción
absoluta) y mejorando la supervivencia global
(entre el 3 y 8% de incremento absoluto).
Los beneficios son mayores en pacientes con
ganglios positivos (131). El hecho de que la
radioterapia no esté exenta de efectos secun­
darios (fibrosis en la mama, toxicidad cutánea,
cardíaca o respiratoria) ha llevado a diseñar es­
quemas de irradiación parcial de la mama que
todavía se están evaluando (132). También se
discute si existiría algún subgrupo de pacien­
tes en el que se podría obviar la irradiación
(p. ej., neoplasias de muy buen pronóstico en
estadios iniciales, en mujeres ancianas y con
tratamiento sistémico adyuvante), pero los
estudios demuestran siempre alguna ventaja
para el grupo al que se irradia (133).
• Irradiación de pared torácica: después
de una mastectomía, aun en manos exper­
tas, una cierta cantidad de tejido mamario
residual es inevitable. Las localizaciones en
que se puede producir una recidiva después
de una mastectomía son la pared torácica,
la fosa supra- e infraclavicular y, con menos
evidencia, la mamaria interna (134). Las indi­
caciones actuales de irradiación de estas zonas
después de mastectomía son: ganglios axilares
positivos (universalmente aceptados si existen
cuatro o más ganglios afectos, más discutidos
si están afectos de uno a tres) (135), pacientes
con el margen profundo afecto (especialmente
si tienen de uno a tres ganglios afectos) (136)
y neoplasias localmente avanzadas (T3 y T4)
(137).
• Irradiación de las áreas ganglionares: en
aquellas pacientes que presentan cuatro o
más ganglios afectos en la linfadenectomía,
existe un beneficio claro en la irradiación
de la fosa supraclavicular y mamaria interna
en cuanto a recidiva local y supervivencia
(136). En un estudio reciente, los resultados
preliminares apuntan a que el beneficio exis­
te también para pacientes con afectación de
uno a tres ganglios y en pacientes con gan­
glios negativos de alto riesgo (por agresi-
618 Ginecología
vidad o tamaño tumoral) (138). Se discute
si vale la pena realizar la irradiación directa
de la axila en determinados casos (más de
10 ganglios afectos, infiltración de la grasa
periganglionar) por la altísima morbilidad
que asocia (sobre todo, linfoedema y altera­
ciones funcionales del brazo), sin que quede
claro su beneficio (139).
Tratamiento sistémico del cáncer
de mama
En múltiples estudios se ha demostrado que el
uso de tratamiento sistémico (sea este tratamiento
hormonal, quimioterapia o terapias biológicas),
complementario al tratamiento locorregional, es
beneficioso en la mayoría de las pacientes afectas
por cáncer de mama en términos de aumento de la
supervivencia libre de enfermedad y supervivencia
global (115).
El tratamiento sistémico se puede adminis­
trar antes del tratamiento quirúrgico (se llama
entonces tratamiento neoadyuvante) o después del
tratamiento quirúrgico (se llama entonces trata­
miento adyuvante). El tratamiento neoadyuvante
resulta útil (si la respuesta es suficiente) para con­
vertir en operables neoplasias que de entrada no
lo son o lo son difícilmente (neoplasias localmente
avanzadas), o bien para poder realizar una cirugía
conservadora con un resultado estético bueno
en neoplasias en las que, de entrada, se indicaría
una mastectomía por la relación entre el tamaño
de la mama y el tamaño del tumor. El realizar el
tratamiento sistémico antes o después de la cirugía
no modifica las posibilidades de supervivencia de
la paciente (140).
Los esquemas de tratamiento sistémico adyu­
vante y neoadyuvante son muy similares y ambos
dependerán del estado de la paciente y de las ca­
racterísticas del tumor. La patología de base de la
paciente nos condicionará el tratamiento, dado
que los tratamientos sistémicos no están exentos
de efectos secundarios y toxicidad. Asimismo, las
características del tumor (el subtipo, hablando en
términos de biología molecular) nos condicionará
el tratamiento que podamos realizar. De hecho,
las técnicas para estudiar la expresión génica no
solo son útiles para intentar esclarecer los subtipos
de cáncer de mama que existen, sino que, además,
han permitido desarrollar plataformas que predi­
cen la respuesta al tratamiento de un determinado
tumor en función de los genes que expresa.
Los tratamientos sistémicos complementarios al
tratamiento locorregional de los que disponemos
en la actualidad son la hormonoterapia, la qui­
mioterapia y los tratamientos biológicos (también
llamados tratamientos diana).
• Tratamiento hormonal: solo se ha demostra­
do beneficio en administrar hormonoterapia
a aquellas pacientes con tumores que expre­
san receptores hormonales en las células neo­
plásicas (alrededor del 60% de los cánceres
de mama). El estímulo de estos receptores
inicia la proliferación de la célula neoplásica,
por lo que la hormonoterapia busca evitar al
máximo el estímulo hormonal sobre la célula
tumoral. Los fármacos habitualmente utili­
zados son el tamoxifeno, tanto en pacientes
premenopáusicas como posmenopáusicas
(que bloquea el receptor estrogénico a nivel
mamario, aunque lo estimula a nivel endo­
metrial), los inhibidores de la aromatasa en
pacientes posmenopáusicas (que disminuyen
la síntesis periférica de estrona y dentro de
los cuales se incluye el exemestano, el le-
trozol y el anastrozol), y los análogos de la
hormona liberadora de gonadotropinas en
premenopáusicas (análogos de la GnRH, por
gonadotrophin releasing hormone en inglés, que
inhiben el eje hipotálamo-hipófisis-ovario
y, por tanto, la producción de estrógenos
del ovario). Cualquier neoplasia maligna de
mama que exprese receptores hormonales
se beneficia del tratamiento hormonal en
términos de recidiva locorregional (un 12%
de beneficio absoluto), supervivencia libre de
enfermedad y supervivencia global (un 9%
de beneficio absoluto) (141). El tratamiento
se suele administrar durante 5 años, aunque
un estudio reciente sugiere que sería benefi­
cioso administrarlos durante 10 años (142),
dado lo tardías que pueden ser las recaídas
en el cáncer de mama que expresa receptores
hormonales.
• Quimioterapia: la quimioterapia es especial­
mente beneficiosa en tumores con receptores
hormonales negativos (sobreexpresen o no
Her-2-Neu), en tanto que suelen presentar
índices de proliferación elevados, caracterís­
tica que les confiere especial sensibilidad

a este tratamiento. Así pues, en neoplasias
que no expresan receptores hormonales ni
Her-2-Neu (los llamados «triple negativos»),
se suele considerar beneficiosa la adminis­
tración de quimioterapia a partir de 0,5 cm
de tamaño tumoral. En pacientes cuyos tu­
mores no expresan receptores hormonales,
pero sí Her-2-Neu, dado que tienen trata­
miento diana específico (que comentaremos
en el siguiente párrafo), la quimioterapia
se suele administrar a tumores de más de
1 cm (143). Mucho más controvertido es si
las neoplasias que expresan receptores hor­
monales deben recibir quimioterapia o no,
en tanto esta es menos beneficiosa en estos
tumores, que tienen, además, la hormonote­
rapia como tratamiento específico y efectivo.
Se han establecido criterios de alto riesgo
de recidiva para administrar quimioterapia
en este grupo de pacientes: alto grado his­
tológico, invasión linfovascular, tamaño
superior a 2 cm y ganglios axilares afectos.
Existe un programa informático disponible
en la red, ADJUVANT! Online, que integra
esos parámetros para calcular objetivamente
los beneficios del tratamiento adyuvante y
ayudar a la decisión (144). Las plataformas
génicas comerciales que se han desarrollado
(Oncotype®, Mammaprint®, PAM50®)
(145,146) se utilizan específicamente en es­
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tas pacientes: valoran la expresión de genes
de proliferación y establecen grupos de
alto riesgo, riesgo intermedio o bajo ries­
go de recidiva para individualizar el uso de
la quimioterapia (nada exenta de efectos
secundarios) en cada paciente. Si se decide
realizar quimioterapia en una paciente cuya
tumoración expresa receptores hormonales,
esta se seguirá de la hormonoterapia des­
crita anteriormente. Otro factor que con­
diciona el beneficio de la quimioterapia es
la edad: el beneficio absoluto en cuanto a
supervivencia global por encima de 50 años
es de un 3% y, por debajo, de un 10%. A
pesar de estos datos, la decisión quedará
condicionada por la patología de base de
la paciente y las características del tumor,
tal y como se ha reiterado a lo largo de este
apartado. Los regímenes de quimioterapia
utilizados en la actualidad contienen en su
2 7 Cáncer de mama 619
mayoría antraciclinas y taxanos, que tienen
una discreta pero significativa ventaja sobre
otros quimioterápicos (147).
• Tratamientos biológicos o diana: la inves­
tigación del tratamiento del cáncer de mama
se ha centrado en buscar terapéuticas que
actúen específicamente sobre moléculas
expresadas en la tumoración y que tengan
una función definida en la proliferación y
diseminación tumoral. El mayor triunfo en
este aspecto en los últimos 10 años ha sido
el descubrimiento del trastuzumab (nombre
comercial: Herceptin®), anticuerpo mono­
clonal que bloquea el receptor Her-2-Neu,
que, como ya hemos dicho, forma parte de
la familia de los Human Epidermal Growth
Factor Receptors. Un 15% de los carcinomas
de mama sobreexpresan Her-2 y tienen mal
pronóstico a no ser que se traten específica­
mente con trastuzumab. La mejoría relativa
de la supervivencia global con el tratamiento
es de un 33% (148). Con esta misma filosofía
(tratamiento diana) se están investigando
muchos otros fármacos (lapatinib, everoli-
mús, etc.) en ensayos clínicos, por lo que
se espera que en los próximos años se pro­
duzca una auténtica eclosión de este tipo de
moléculas, indicadas según qué receptores
exprese la tumoración.
PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA
INVASIVO: FACTORES PRONÓSTICOS
Al principio del capítulo mencionábamos que la
supervivencia del cáncer de mama en España es del
83% de las pacientes a los 5 años del diagnóstico.
Esto es, obviamente, una cifra global: la superviven­
cia de una mujer determinada a la que se diagnostica
un cáncer de mama dependerá del estadio en que
se le diagnostique, el tipo de cáncer de mama, la
patología de base de la paciente (que condicionará
el tratamiento que se le pueda aplicar) y el acceso
de la paciente a todos los tratamientos disponibles.
Los factores pronósticos son aquellas característi­
cas del tumor o de la paciente que intentarán predecir
la probabilidad de supervivencia en un caso concre­
to. Hay que distinguirlos de los factores predictivos,
que son aquellas características que establecerán la
probabilidad de respuesta a un tratamiento. Así, por
620 Ginecología
ejemplo, la expresión de receptores hormonales en
el cáncer de mama es un factor predictivo, en tanto
que establece una alta probabilidad de respuesta a los
tratamientos hormonales, pero se discute todavía si,
per se, son un factor pronóstico.
A pesar de los avances en la caracterización del
cáncer de mama en función de la expresión génica,
el estudio anatomopatológico clásico sigue siendo
hoy por hoy lo que más peso tiene a la hora de
establecer el pronóstico en el cáncer de mama.
Los factores pronósticos identificados en el
cáncer de mama son:
• Características anatomopatológicas: como he­
mos dicho, son los factores pronósticos de
mayor peso, e incluyen estado de los ganglios
linfáticos axilares, tamaño tumoral, grado
histológico, tipo histológico e invasión lin-
fovascular (149).
• Expresión de receptores hormonales: se deter­
minan en la actualidad, sobre todo, por in­
munohistoquímica. Si bien las tumoraciones
que expresan receptores hormonales tienen
menos tasas de recaídas que las tumoraciones
que no las expresan en absoluto, después de
los 5 años esta tendencia tiende a igualarse,
de ahí que su papel como factor pronóstico
sea controvertido (150).
• Marcadores de proliferación: la alta expresión de
proteínas que indican proliferación, tal como
Ki67 y MIB1, que se determinan en la tumo-
ración con técnicas de inmunohistoquímica,
se correlacionan con una peor supervivencia
(151). En algunos centros no se determinan,
porque, de hecho, el grado histológico ya
incluye información sobre la proliferación
del tumor.
• Sobreexpresión de Her-2: se determina o bien
por inmunohistoquímica o por técnicas que
miden la amplificación del ADN. Es un claro temprana la recaída locorregional o a distancia del
factor pronóstico (son tumoraciones de mal
pronóstico, aunque este ha mejorado mucho
con el tratamiento diana) y un factor predic­
tivo, en tanto selecciona a las pacientes que
pueden beneficiarse del tratamiento con tras- ca, no parece tener beneficios significativos.
tuzumab (152).
• Activador de la urocinasa del plasm inógeno e inhi­ tiene como función el detectar una segunda neoplasia
bidor del activador delplasminógeno: conocidos
como UPA (urokinase plasminogen activator)
y PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1), se
trata de enzimas implicadas en la invasión También es muy importante evaluar el impacto
metastásica, y su elevada expresión indica mal
pronóstico. Hasta hace poco no se ha conse­
guido un determinación lo suficientemente
fiable por inmunohistoquímica que permita
su generalización (153).
• La mutación dep53, determinada por inmuno­
histoquímica (sobreexpresión de la proteína
mutada) o estudiando directamente la muta­
ción en el gen, se asocia a un peor pronóstico
de la neoplasia (154).
• Células tumorales circulantes: ya en estadios
precoces se pueden detectar en algunas
pacientes células tumorales circulantes y en
médula ósea. Ello les confiere peor pronós­
tico y se está evaluando si, en función de esta
determinación, se pueden tomar decisiones
terapéuticas de algún tipo (155).
• Expresión génica de los tumores: como ya se ha
comentado en otro apartado de este capítulo,
la expresión génica de los tumores ha servido
tanto para clasificar los tumores en subtipos
intrínsecos (101), cada uno con un pronóstico
distinto, como para diseñar plataformas co­
merciales que intentan establecer el pronós­
tico de un tumor concreto y decidir con ello
qué tratamientos realizar. Esta nueva manera
de enfocar el cáncer de mama está todavía
en sus inicios y no ha desbancado hoy por
hoy todos los parámetros que hemos descrito
antes para valorar el pronóstico del cáncer de
mama y decidir su tratamiento (156,157).
SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE TRATADA
POR CÁNCER DE MAMA INVASIVO
Una vez que se ha finalizado el tratamiento, se
realizará un seguimiento de la paciente, cuyo
objetivo fundamental será diagnosticar de forma
cáncer de mama. Mientras que el diagnóstico pre­
coz de la recaída locorregional sí puede mejorar la
supervivencia de la paciente, el diagnóstico precoz
de la recaída sistémica, cuando esta es asintomáti-
Aparte de detectar las recaídas, el seguimiento
primaria de mama, la detección de otras neopla­
sias, así como la detección y tratamiento de los
efectos indeseables de las terapéuticas realizadas.

psicológico que el diagnóstico y tratamiento de
la enfermedad ha tenido sobre la paciente, dado
que ello condicionará todas las esferas de su vida
(sentimental, sexual, laboral, etc.).
El seguimiento lo iniciaremos abordando a una
paciente en principio libre de enfermedad, que
tendrá la más alta probabilidad de recidiva los
5 primeros años después del tratamiento, aunque
existe probabilidad de recaída toda la vida, es­
pecialmente en las neoplasias que expresan recep­
tores hormonales.
En realidad, existe muy poca evidencia en la
literatura de cuál es el seguimiento idóneo o el que
realmente aporta el mayor beneficio en términos
de curación y calidad de vida para la paciente
(158), por lo que cada centro o sociedad científica
propone el esquema de seguimiento que se adapta
mejor a sus circunstancias. Incluso algunos autores
proponen que el seguimiento rutinario lo realice
el médico de cabecera, remitiendo a la paciente
a un centro especializado solo si aparecen dudas
o se requiere la opinión del especialista sobre un
cambio de tratamiento (159).
En general, se propone un seguimiento más
intensivo los 2 primeros años (cada 3 o 6 meses),
para pasar a un seguimiento cada 6-12 meses
hasta los 5 años y a un seguimiento anual hasta
los 10 años. En muchos centros, el alta se da al
paciente a los 10 años, con la recomendación de
realizar una mamografía anual y controles perió­
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dicos con el médico de cabecera (11,159,160).
Los exámenes que se recomienda realizar en las
citas de seguimiento son:
• Anamnesis detallada: preguntar por estado ge­
neral, astenia, pérdida de peso, dolores óseos,
síntomas respiratorios (tos, disnea), síntomas
neurológicos (cefalea con o sin vómitos, ines­
tabilidad, síndrome confusional), síntomas gas­
trointestinales (dolor en el hipocondrio derecho,
alteraciones del ritmo deposicional), sintoma-
tología ginecológica (metrorragia, sequedad
vaginal, cambios en el flujo, relaciones sexua­
les), síntomas psicológicos (insomnio, labilidad
emocional, relación con el entorno familiar y
social) y sintomatología local (molestias en las
cicatrices, alteraciones en el brazo o las mamas).
• Exploración física general: cambios de peso, co­
loración mucocutánea, examen neurológico,
auscultación cardiorrespiratoria y palpación
abdominal.
2 7 Cáncer de mama 621
• Exploración de las mamas y áreas gangliona­
res: inspección y palpación cuidadosa de las
cicatrices y de la mama (en caso de cirugía
conservadora) o pared torácica (en caso de
mastectomía); palpación de axilas, área in-
fraclavicular y fosa supraclavicular.
• Mamografía: es la única prueba de la que
existe una cierta evidencia de que reduce la
mortalidad por cáncer de mama en pacientes
tratadas, al detectar precozmente recidivas y
neoplasia de mama contralaterales (161). Las
mamografías nunca se realizarán antes de los
6 meses de haber finalizado la radioterapia
por la dificultad de lectura que suponen los
cambios que esta induce en la mama. Se rea­
lizan generalmente cada año, adelantándose
solo a los 6 meses si se requiere seguimiento
de algún cambio mamográfico probablemen­
te benigno (BIRADS 2 o 3). La mamografía
anual es beneficiosa en términos de supervi­
vencia incluso en las pacientes de mayor edad
(162). La RMN y la ecografía se reservarán
para aclarar dudas planteadas en la mamo-
grafía o en la exploración, dado que no hay
evidencia de que modifiquen el pronóstico en
ningún estudio (72,163).
• Otras pruebas de imagen: aunque en muchos
centros se realizan rutinariamente analíticas,
incluyendo marcadores tumorales, radiogra­
fías de tórax y otras pruebas de imagen, los
ensayos aleatorizados que existen al respecto
demuestran que, en la mayoría de los pacien­
tes, una vigilancia intensiva para detectar
precozmente metástasis no modifica el pro­
nóstico frente a una vigilancia básica basada
en los tres puntos anteriores (164). Dado que
existe un subgrupo de pacientes, minoritario,
con enfermedad metastásica limitada, que sí
se beneficiaría de una intervención precoz, los
esfuerzos de investigación deberían centrarse
en tratar de identificar qué pacientes suelen
presentar este patrón de recaída. Por todo
ello, la mayoría de las guías de seguimiento se
manifiestan contrarias a realizar analíticas de
rutina con o sin marcadores, radiografías de
tórax, gammagrafías óseas, pruebas de imagen
abdominopélvicas (fuera de las que se indi­
quen en la revisión ginecológica de rutina) o
tomografías por emisión de positrones (PET)
(11,159,160).
622 Ginecología
Con este esquema de control, se detectarán las
recidivas y las neoplasias de mama contralaterales.
Cuando se detecten alteraciones específicas (gi­
necológicas, psicológicas, linfoedema del brazo u
otras) se revisará el tratamiento si es el causante
de alguna de las alteraciones, y se requerirá la in­
tervención del especialista correspondiente (gi­
necólogo de cabecera de la mujer, psicooncólogo,
rehabilitador u otros).
En las pacientes tratadas con tamoxifeno, si
bien todas las guías recomiendan realizar control
ginecológico por el aumento en el riesgo de cáncer
de endometrio, no especifican en qué debería con­
sistir este. En general, se considera fundamental
descartar patología endometrial antes de iniciar el
tratamiento con tamoxifeno (ecografía, histeros-
copia si procede), pero, una vez realizado esto, lo
más coste-efectivo parece ser iniciar estudios del
endometrio si la paciente presenta metrorragia,
igual que en cualquier otra mujer que no tomara
tamoxifeno (165).
PACIENTE METASTÁSICA Y TERMINAL
Un pequeño porcentaje de pacientes (1 %) se pre­
sentarán en estadio IV en el momento del diag­
nóstico: otras presentarán una recaída en forma de
metástasis un tiempo después de tratar un cáncer
de mama aparentemente localizado.
En la actualidad, ninguna paciente en estadio IV
puede curarse de su cáncer de mama diseminado,
aunque la supervivencia es muy variable. La media
se sitúa en 18 meses desde el momento del diag­
nóstico de estas, pero puede oscilar entre unos
pocos meses a varios años (166).
En esta situación, por tanto, los tratamientos,
actualmente impotentes para curar la enferme­
dad, tratan de cronificar su curso. Los objetivos
fundamentales serían prolongar la supervivencia,
aliviar la sintomatología secundaria a las metás­
tasis y mantener una buena calidad de vida en este
tiempo, vigilando muy de cerca la toxicidad de los
tratamientos empleados.
Los factores pronósticos que determinan la
posibilidad de prolongar la supervivencia son:
intervalo entre la finalización del tratamiento y
la recaída (menos de 2 años significa mal pronós­
tico), número de metástasis en el diagnóstico (peor
cuanta más carga tumoral), presencia de metás­
tasis viscerales (indican un peor pronóstico que
las metástasis óseas y linfáticas) y marcadores bio­
lógicos del tumor (si los receptores hormonales
son positivos suelen presentar una supervivencia
más prolongada que si son negativos; los tumores
Her-2 positivos suelen tener supervivencia más
corta que los negativos).
Las pacientes que presentan la llamada crisis vis­
ceral presentan un pronóstico muy malo: son aque­
llas pacientes a las que se diagnostica meningitis
carcinomatosa, linfangitis carcinomatosa pulmo­
nar, invasión masiva de médula ósea o invasión
hepática masiva (167).
Deberá establecerse la extensión de la enferme­
dad y el estado de la paciente para ver qué trata­
mientos podrá tolerar; es conveniente biopsiar las
metástasis y volver a determinar la expresión de
receptores hormonales y Her-2, dado que existen
discordancias con el tumor primario entre un 5 y
un 28% (168).
El tratamiento será fundamentalmente sistémi-
co, con armas terapéuticas prácticamente idénticas
a los tratamientos adyuvantes, limitando el uso de
cirugía y radioterapia a determinadas situaciones,
como veremos a continuación.
La respuesta al tratamiento se controlará con la
historia clínica (control de síntomas y calidad de
vida), exploración física (disminución o aumento
de las masas tumorales palpables), marcadores
tumorales como CEA y CA 15.3 (en los casos en
que estén elevados) (108) y pruebas de imagen
(sobre todo si la carga metastásica no es detectable
por exploración y no hay expresión de marcadores
tumorales) (169). Se está evaluando si la detección
de células tumorales circulantes presenta alguna
ventaja a la hora de tomar decisiones terapéuticas
en estas pacientes (170).
Lo ideal sería que todas las pacientes afectas de
cáncer de mama metastásico estuvieran incluidas
en ensayos controlados, dado que se trata hoy en
día de una enfermedad incurable para la que hay
que concentrar esfuerzos de investigación, en bus­
ca de una solución.
Tratamiento sistémico en la paciente
metastásica
Se tratará de dar el tratamiento más efectivo con
la mínima toxicidad posible. En función del tipo

de tumor, se aplicará tratamiento hormonal, tra­
tamiento quimioterápico y tratamientos diana
anti-Her-2 (trastuzumab, aunque en la paciente
metastásica también están autorizados lapatinib,
pertuzumab y otros).
En el caso de la quimioterapia, los regímenes
combinados tienen una respuesta más rápida y una
muy discreta mejoría en cuanto a supervivencia en
comparación con la monoquimioterapia, aunque a
costa de una mayor toxicidad, así que muchas veces
se prefiere un tratamiento con monoquimioterapia
secuencial (un solo quimioterápico cambiando a
otro cuando se presentan resistencias) (171).
De forma muy esquemática, el tratamiento se
aplicará de la siguiente forma:
• Pacientes con receptores hormonales po­
sitivos y Her-2 negativo: la quimioterapia
suele obtener una respuesta más rápida que
el tratamiento hormonal, de manera que se
iniciará quimioterapia en pacientes que pro­
gresan rápidamente, enfermedad sintomática
o enfermedad visceral (especialmente si está
alterada la función del órgano); también si
existe resistencia a los tratamientos hormo­
nales. Para el resto de casos, dada su menor
toxicidad y mejor tolerancia, se prefieren
tratamientos hormonales (172).
• Pacientes con receptores hormonales positivos
y Her-2 positivo: estas pacientes se tratarán
con las tres líneas: tratamiento anti-Her-2,
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
quimioterápico y hormonal. En función de
las características del estado de base de la pa­
ciente y de la progresión de su enfermedad, se
decidirán las distintas combinaciones (173).
• Pacientes con receptores hormonales nega­
tivos y Her-2 negativo: la opción única será
la quimioterapia. La decisión de realizarla
única o en combinación dependerá, muchas
veces, de lo rápidamente evolutiva que sea la
enfermedad.
• Pacientes con receptores negativos y Her-2
positivo: los mejores resultados se obtendrán
combinando el tratamiento anti-Her-2 con
la quimioterapia (173).
Tratamiento locorregional de la paciente
metastásica
La función de la cirugía en la paciente metas-
® tásica es fundamentalmente paliativa, para evitar
2 7 Cáncer de mama 623
sintomatología y ganar en calidad de vida. Existe
un pequeño porcentaje de pacientes (menos del
5% de pacientes metastásicas) con una enfer­
medad de curso indolente y escasa carga metas­
tásica para las cuales nos podemos plantear un
tratamiento local que tal vez no solo controle los
síntomas, sino que incluso prolongue la supervi­
vencia (174).
El tratamiento radioterápico tendrá también
para estas pacientes una función paliativa y de
control sintomático.
A la hora de plantear cualquier cirugía en una
paciente metastásica, hay que equilibrar muy bien
el estado general de la paciente con las complica­
ciones y efectos secundarios que el procedimiento
quirúrgico planteado pueda suponer.
• Cirugía y radioterapia locorregionales: se rea­
lizarán en pacientes metastásicas en aquellos
casos en que sea necesario controlar la sinto­
matología, tal y como hemos dicho; normal­
mente se planteará el tratamiento quirúrgico
de entrada, y el tratamiento radioterápico
se reservará si quirúrgicamente el tumor es
irresecable. Existen, sin embargo, estudios
retrospectivos que sugieren un aumento de la
supervivencia en pacientes metastásicas dis­
minuyendo la carga tumoral en la mama. Los
sesgos de estos estudios pueden ser múltiples
(selección de pacientes en buen estado ge­
neral con escasa carga tumoral, entre otros)
(174). A falta de estudio prospectivos aleato­
rizados que aclaren este punto, se reservará
la cirugía de la mama para pacientes metas­
tásicas no sintomáticas con muy buena res­
puesta sistémica al tratamiento médico inicial
y respuesta parcial a nivel locorregional, dado
que, en los estudios retrospectivos, son las
pacientes que parecen obtener el mayor be­
neficio de la cirugía (175). La cirugía debe
conseguir la resección total del tumor.
• Cirugía y radioterapia de las metástasis: la
resección o tratamiento radioterápico de las
metástasis se realiza, en la mayoría de los
casos, para controlar los síntomas. Tal como
ocurre en la cirugía de la mama en estas pa­
cientes, algunos estudios con pocas pacientes
sugieren que la resección de las metástasis,
si estas son asequibles y escasas, prolonga la
supervivencia, siempre que la resección sea
completa (176).
624 Ginecología
SARCOMA DE MAMA
Hasta ahora hemos hablado del carcinoma de ma­
ma, la neoplasia maligna más frecuente en la mama
con diferencia. Describiremos, a continuación, el
sarcoma de mama, mucho menos frecuente. Se
trata de la degeneración maligna del tejido conec­
tivo mamario (1).
Epidemiología y factores de riesgo
Constituyen menos del 1 % de los tumores malig­
nos de la mama y menos del 5 % de los sarcomas
de partes blandas (177). La edad típica de presen­
tación es de 45 a 50 años, con un intervalo de 17
a 89 años. Habitualmente se presenta en mujeres,
aunque un 1,5% de los sarcomas de mama se pre­
sentan en hombres (178).
En la mayoría de los casos de sarcoma no se
identifica ningún factor de riesgo para su desa­
rrollo, pero existen situaciones que aumentan
claramente su riesgo:
• Radiación ionizante: la irradiación es un claro
factor de riesgo. El sarcoma suele aparecer
después de más de 4 años de la irradiación, el
riesgo es dependiente de la dosis y es mayor
si la irradiación se produce durante la infan­
cia que durante la edad adulta. La irradiación
en la zona del tórax por cualquier neoplasia
puede incrementar el riesgo, aunque el an­
tecedente más frecuente porcentualmente es
la irradiación previa por un cáncer de mama
(179). En mujeres irradiadas por cáncer de
mama, el riesgo está incrementado para
desarrollar angiosarcoma (unas 59 veces),
pero el incremento del riesgo absoluto es
bajo (por lo extremadamente infrecuente que
es el angiosarcoma), y los beneficios de la
irradiación superan claramente los riesgos
(18°).
• Linfoedema: el linfoedema crónico del brazo
y de la mama después del tratamiento del
cáncer de mama también incrementan el ries­
go de angiosarcoma. Este parece aumentar si
después de la linfadenectomía se ha realizado
radioterapia axilar (180). Se conoce como el
síndrome de Stewart-Treves.
• Síndromes hereditarios: se asocian a mayor
riesgo de desarrollar sarcomas (entre otras
neoplasias) los síndromes de Li-Fraumeni,
la poliposis adenomatosa y la neurofibroma­
tosis tipo I (181).
• Factores ambientales: se ha relacionado con
el desarrollo de sarcomas el arsénico, el clo­
ruro de vinilo, herbicidas, inmunosupresores,
el virus del VIH y el herpes simple tipo 8.
Los datos que relacionaban la quimioterapia
con la aparición de sarcomas no son con­
cluyentes (177).
Tipos histológicos
Los tipos histológicos más frecuentes son: fibro­
sarcomas (24%), angiosarcomas (24%), sarcoma
pleomórfico (24%), mixofibrosarcoma (12%),
leiomiosarcoma (8%), hemangiopericitoma (4%)
y leiomiosarcoma (4%) (182).
El que tiene peor pronóstico es el angiosar­
coma, en el que el grado de diferenciación no
tiene relevancia de cara a este. Para el resto de
sarcomas, el grado de diferenciación establecerá el
pronóstico (peor cuanto menor diferenciación), y
se medirá contabilizando la extensión de las áreas
de diferenciación, el número de mitosis, la celu-
laridad y el pleomorfismo celular (182).
Clínica y diagnóstico
Se presentan como una masa unilateral (raramen­
te bilateral), que crece rápidamente (fig. 27-10),
con frecuencia más grande que un carcinoma
(entre 5 y 6 cm de media); solo el angiosarco­
ma afecta rápidamente la piel y el complejo
aréola-pezón, siendo esto más tardío en el resto
de subtipos.
Debe solicitarse mamografía y ecografía,
aunque estas serán inespecíficas al plasmar una
masa en la mama cuyos bordes raramente son
espiculados y que no presenta calcificaciones.
La ecografía puede detectar áreas de necrosis en
la masa si el crecimiento es rápido. La RMN de
mamas nos ayudará a establecer la extensión de la
enfermedad y descartar infiltración de estructu­
ras adyacentes, sobre todo de la pared torácica.
El diagnóstico se realizará mediante biopsia de
la masa, ecodirigida o no.
Se procederá a continuación al estadiaje, al
que ayudarán la ecografía axilar y la RMN: las
adenopatías axilares son raras, excepto para el an­
giosarcoma (183). Las metástasis más frecuentes
 2 7 Cáncer de mama 625

FIGURA 27-10 ■ Sarcoma de mama

de rápido crecimiento.

son las pulmonares, por lo que deberá realizarse
una TAC torácica para descartarlas. El angiosar­
coma metastatiza con frecuencia en el hueso y el
sistema nervioso central, lo cual deberá tenerse en
cuenta para el estudio inicial en el momento del
diagnóstico. Está en discusión el papel de la PET
en el estadiaje inicial (183).
Tratamiento
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Solo se realizará linfadenectomía si se demuestra
que son positivas (178).
En cuanto al beneficio de la radioterapia des­
pués de la cirugía, si bien no existen estudios
aleatorizados, por la experiencia en sarcomas de
otras ubicaciones, esta parecería beneficiosa en
tumores de más de 5 cm, alto grado y márgenes
insatisfactorios (178).
El beneficio de la quimioterapia tampoco
está probado en ningún estudio aleatorizado;
los escasos ensayos controlados que existen no

Dado lo infrecuente que es el sarcoma de la mama,

no existen estudios prospectivos aleatorizados que demuestran ningún beneficio (184). Las decisiones
demuestren cuál es el mejor esquema terapéutico, se tomarán individualmente. Se suele preferir la
y el tratamiento actual se basa estudios retros­ administración neoadyuvante para intentar con­
pectivos de series cortas. seguir resecabilidad en tumoraciones localmente
El tratamiento quirúrgico es el único trata­ avanzadas, aunque la radioterapia neoadyuvante
miento curativo en el sarcoma de la mama. Más es, tal vez, una mejor opción, dada la baja tasa de
importante que la extensión de la cirugía es que respuestas a la quimioterapia (184).
los márgenes sean adecuados (1 cm o más): la
Pronóstico
decisión, pues, de realizar mastectomía o cirugía
conservadora dependerá del resultado estéti­ La supervivencia global de los sarcomas oscila
co que se pueda obtener con una tumoración entre el 49 y 67% a los 5 años (185), dependien­
grande y márgenes suficientes (178). Dada la do, en gran medida, del grado histológico de
frecuente afectación cutánea del angiosarcoma diferenciación y del tamaño en el momento del
y su tendencia a la recidiva, se han propuesto tratamiento. Los angiosarcomas tienen un mal
márgenes de 3 cm en estos casos. La disemina­ pronóstico, independientemente del grado his­
ción linfática es rara si no hay metástasis (un 5 % tológico, describiéndose una supervivencia global
globalmente, un 13% en los angiosarcomas), de a los 3 años del 23% (186).
manera que, si hay adenopatías sospechosas, hay Unos márgenes insuficientes en la resección
© que biopsiarlas para demostrar su afectación. incrementan el riesgo de recidiva y muerte, no
626 Ginecología
compensándolos la radioterapia posterior. Es ne­
cesario reintervenir siempre si los márgenes han
sido insuficientes.
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 27 Cáncer de mama 633

ANEXO 27-1 CLASIFICACION TNM Y POR ESTADIOS DEL CANCER DE MAMA

Tumor primario «T»
Tx El tumor primario no puede ser evaluado
TO No hay evidencia tumoral
Tls Carcinoma ¡n situ
Tis (CDIS) Carcinoma ductal in situ
Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar ¡n situ
Tis (Paget) Enfermedad Paget del pezón sin lesión intramamaria subyacente
Tumor de 20 mm o menos de diámetro mayor
TI T1mi Microinvasión: 1 mm o menos de diámetro mayor
Tía Tumor > 1 mm pero < 5 mm en su diámetro mayor
T1b Tumor > 5 mm pero < 10 mm en su diámetro mayor
T1c Tumor > 10 mm pero < 20 mm en su diámetro mayor
T2 Tumor > 21 mm pero < 50 mm en su diámetro mayor
T3 Tumor > 51 mm en su diámetro mayor
Tumor de cualquier tamaño que afecte a pared torácica o piel
T4 T4a Invasión de pared torácica (costillas, músculos intercostales y serrato
anterior, pero no músculos pectorales)
T4b Edema de piel, ulceración o letálides ipsolaterales
T4c T4a + T4b
T4d Carcinoma inflamatorio

Ganglios linfáticos regionales «l\l»

Nx La cadena ganglionar no puede ser evaluada
NO Ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis axilares homolaterales móviles en niveles I y II de Berg
Metástasis en ganglios axilares fijos o en mamaria interna homolaterales
N2 N2a Metástasis en ganglios axilares homolaterales en niveles I y II, fijos entre
ellos o a otras estructuras
N2b Metástasis solo en ganglios mamarios internos homolaterales, en au­
sencia de metástasis axilares
Metástasis en ganglios infraclaviculares, mamaria interna o supraclaviculares
N3 N3a Metástasis en ganglios infraclaviculares homolaterales (nivel III)
N3b Metástasis ganglionares en cadena mamaria interna y axilares niveles
Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I y II, homolaterales
N3c Metástasis en ganglios supraclaviculares homolaterales

Ganglios linfáticos regionales «pN»

Los ganglios linfáticos no pueden ser evaluados (no se ha realizado linfadenectomía o en caso de linfa­
pNx
denectomía anterior)
Ausencia de metástasis ganglionares regionales
Se incluyen las células tumorales aisladas (CTA)
Puede hacerse referencia a la técnica: inmunohistoquímica (IHQ) o molecular (MOL)
pl\IO pNO (i-) No hay metástasis ganglionares por H&E ni por IHQ
pNO (i+) CTA demostradas por H&E o IHQ
pNO (mol-) Hallazgos moleculares negativos por RT-PCR
pNO (mol+) Hallazgos moleculares positivos por RT-PCR
Micro- o macrometástasis en ganglios axilares y/o cadena mamaria interna, detectadas mediante disección
de ganglio centinela
pN1 pN1mi Micrometástasis > 0,2 mm o 200 células, pero < 2 mm
pN1a Metástasis en 1-3 ganglios axilares, al menos una > 2 mm
.. 1, Micro- o macrometástasis en cadena mamaria interna, por disección de
p ganglio centinela, no previamente sospechadas
Metástasis de 1 a 3 ganglios axilares y micro- o macrometástasis en
pN1c mamaria interna, por disección de ganglio centinela, no previamente
sospechadas
Metástasis en 4-9 ganglios axilares o en cadena mamaria interna previamente sospechados
pN2 pN2a Metástasis en 4-9 ganglios axilares, al menos una > 2 mm
pN2b Metástasis en cadena mamaria interna, previamente sospechadas, en
ausencia de metástasis axilares
634 Ginecología

ANEXO 27-1 CLASIFICACION TNM Y POR ESTADIOS DEL CANCER DE MAMA (cont.)

Metástasis en 10 o más ganglios axilares, o en axila y cadena mamaria interna o supraclaviculares

pN3 pN3a Metástasis en 10 o más ganglios axilares, al menos una > 2 mm, o en
ganglios de nivel III axilar (infraclaviculares)
pN3b Metástasis en cadena mamaria interna, previamente sospechadas, con
una o más metástasis axilares de niveles I y/o II
Metástasis en más de tres ganglios axilares y en cadena mamaria interna,
no sospechadas, por disección de ganglio centinela
pN3c Metástasis en ganglios supraclaviculares

Metástasis a distancia «M»

M0 Sin evidencia clínica ni radiológica de metástasis
M0 (¡+) Sin evidencia clínica ni radiológica de metástasis, pero con detección de depósitos tumorales por micros-
copia o por métodos moleculares en sangre, médula ósea u otro tejido regional inferior í 0,2 mm en
pacientes asintomáticas
Metástasis detectadas por clínica, métodos de imagen y/o histología, >0,2 mm

Clasificación por estadios

Estadio 0 Tis NO M0
Estadio IA T1 NO M0
T0 N1mic M0
Estadio IB
T1 N1mic M0
T0 N1 M0
Estadio NA T1 N1 M0
T2 NO M0
T2 N1 M0
Estadio IIB
T3 NO M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
Estadio MIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 NO M0
Estadio IIIB T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

TI, incluye Tlmic; M0, incluye M0 (i+).


AUTOEVALUACIÓN
CAPÍTULO 27: CÁNCER DE MAMA
1. ¿Qué caracteriza a las lesiones preneoplásicas de la
mama?
a. No traspasan la membrana basal, pero diseminan
por linfáticos.
b. No traspasan la membrana basal, pero diseminan
la vía hemática.
c. Traspasan la membrana basal y, por ello, disemi­
nan la vía linfática.
d. Traspasan la membrana basal y, por ello, disemi­
nan la vía hemática.
e. No traspasan la membrana basal y, por tanto, no
tienen capacidad de diseminación.
Correcta: e. Las lesiones preneoplásicas se desarrollan
dentro del ducto, sin atravesar la membrana basal. Por
ello, no tienen capacidad de diseminación.
2. En España, ¿en qué franja de edad continúa aumen­
tando la incidencia de cáncer de mama?
a. Entre 25 y 45 años.
b. Entre 50 y 60 años.
c. Entre 60 y 70 años.
d. Por encima de 70 años.
e. En todas las edades.
Correcta: a. Mientras que entre los 45 y los 65 años
ha disminuido la incidencia y se mantiene estable a
partir de los 65 años, está aumentando entre los 25
y 45 años. Se atribuye a los cambios en el estilo de
vida (menor paridad, cambio en la alimentación, etc.).
3. Cuando una mujer tiene antecedentes familiares de
cáncer de mama, ¿qué aspectos modulan este riesgo
principalmente?
a. Solo aumenta el riesgo si tiene tres o más familia­
res afectos.
b. El número de antecedentes y la edad en la que
estos desarrollaron la neoplasia.
c. Solo aumenta el riesgo si algún antecedente fami­
liar fue antes de los 40 años.
d. El riesgo familiar está modulado por el estilo de
vida de la familia.
e. Se desconoce qué factores modulan el riesgo fa­
miliar.
Correcta: b. El hecho de tener un solo antecedente
en la familia de cáncer de mama duplica el riesgo res­
pecto a la población que no lo tiene: el riesgo aumenta
cuantos más antecedentes en la familia y cuanto más
temprana la edad a la que se presentaron los casos.
4. El síntoma más frecuente en el cáncer de mama es:
a. Retracción de pezón.
b. Retracción de la piel.
c. Ulceración de la piel.
d. Masa.
e. Ulceración de pezón.
27 Cáncer de mama 634.e1
Correcta: d. La aparición de una masa es el síntoma
principal que refieren más del 50% de las pacientes a
las que se diagnostica un cáncer de mama.
5. El retraso en el diagnóstico de la enfermedad de Paget
del pezón se debe a:
a. Que es asintomática.
b. Que se confunde con una infección por hongos
del pezón.
c. Que se confunde con un nevo.
d. No es una situación en la que se produzcan con
frecuencia retrasos en el diagnóstico.
e. Que se confunde con un eccema del pezón.
Correcta: e. En la enfermedad de Paget del pezón
se producen retrasos diagnósticos con frecuencia, al
confundir la entidad con un eccema del pezón, que se
trata con corticoides durante un tiempo más o menos
prolongado.
6. ¿Qué pruebas son las idóneas para el cribado del
cáncer de mama?
a. La mamografía y la ecografía mamaria.
b. Solo la mamografía.
c. La mamografía, la ecografía y la resonancia.
d. La ecografía combinada con Doppler.
e. La tomografía computarizada.
Correcta: b. La mamografía es la única prueba que
ha demostrado una disminución en la mortalidad
por cáncer de mama; las otras pruebas presentan pro­
blemas de sensibilidad y especificidad.
7. ¿Cuáles son los efectos indeseables del cribado mamo-
gráfico que han hecho que este haya sido duramente
criticado?
a. No tiene efectos indeseables.
b. La deformación que la mamografía provoca en las
mamas.
c. El sobrediagnóstico y los falsos positivos.
d. Que prolonga excesivamente la vida a la pobla­
ción.
e. La saturación de los servicios de radiología en los
hospitales.
Correcta: c. Los efectos indeseables principales del
cribado mamográfico son el sobrediagnóstico (diag­
nóstico de neoplasias que nunca hubieran producido
molestia ni amenaza alguna a la mujer) y los falsos
positivos (alteraciones mamográficas que hacen sos­
pechar una neoplasia sin serlo, debiendo realizar
pruebas adicionales, a veces cruentas).
8. Si una paciente presenta una sintomatología y ex­
ploración sospechosas de cáncer de mama y tiene
más de 3 5 años, ¿qué prueba o pruebas solicitaremos
inicialmente?
a. Mamografía y ecografía mamaria.
b. Mamografía y resonancia magnética.
634.e2 Ginecología

c. Ecografía y resonancia magnética. Por debajo de 35 años, dado lo poco frecuente de

d. Resonancia magnética de mama con contraste. la neoplasia de mama y para ahorrar irradiación,
e. TAC torácica. iniciaremos la exploración con ecografía y, solo si es
Correcta: a. En mujeres de más de 35 años con clínica inconcluyente o sospechosa, la mamografía.
de sospecha, se solicitará, de entrada, mamografía y
ecografía mamaria, para caracterizar la lesión si se
observa y revisar ambas mamas.