Código: GH-F-005

DECLARACIÓN BENEFICIARIOS VIDA LEY Versión: 1

Fecha: 08-06-22

DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS PARA

SEGURO DE VIDA LEY - DL N° 688

DECLARACIÓN JURADA

El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 6° del Decreto Legislativo N° 688, efectúa su declaración de
beneficiarios como sigue:

PRIMER BENEFICIARIO: CÓNYUGE E HIJOS (A FALTA DEL CÓNYUGE SE PUEDE NOMBRAR A LA

PERSONA CON LA CUAL CONVIVA UN PERIODO MÍNIMO DE
DOS AÑOS, SIN IMPEDIMENTO MATRIMONIAL).

NOMBRES Y APELLIDOS Parentesco Fecha Nac. DOMICILIO

A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: PADRES Y HERMANOS MENORES DE 18 AÑOS

NOMBRES Y APELLIDOS Parentesco Fecha Nac. DOMICILIO

NOMBRE DEL TRABAJADOR : D.N.I./C.E.:

Firma del Trabajador Legalización Notarial

NOTA: Es responsabilidad del trabajador entregar a Gestión Humana esta declaración, de manera Notariada. En
caso de no hacerlo, queda a responsabilidad del trabajador las disposiciones del incumplimiento.

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