RIMAC Seguros

Señores:
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Ciudad: I

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Ref: Declaración Jurada de Beneficiarios Ley de Consolidación de Beneficios Sociales
Decreto Legislativo No 688 del 05.11.91 Seguro Colectivo de Vida - Temporal
Especial de empleados y obreros.

I De mi consideración: I

Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a las normas establecidas,

formulo la presente en calidad de Declaración Jurada, legalizando mi firma ante Notario
Público, para nombrar a mis beneficiarios del Seguro de Vida contratado sobre mi persona.

Cónyuge e h'rjos (a falta del cónyuge se puede nombrar a la persona con la cual conviva un
período mínimo de 2 años)
Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio

Nombres y Apellidos Parentesco Domicilio

Firma del trabajador Legalización Notarial

COD. 1165s4 (600 B x 50)AGOSTO 2011