Monitoreo de Anestesia Pediátrica

24/10/21 9:53 Monitoreo de anestesia pediátrica
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Monitoreo de anestesia pediátrica
David E. Cohen, Laura K. Diaz y Jeffrey R. Balzer
CONTORNO
Monitoreo básico, 328 Temperatura, 340
Examen físico, 329 Producción de orina, 341
Observación, 329 Espectroscopia de infrarrojo cercano, 341
Auscultación, 329 Monitorización cerebral, 342
Electrocardiografía, 329 Índice biespectral, 342
Presión arterial sistémica, 329 Monitorización del bloqueo neuromuscular, 342
Medición no invasiva, 329 Monitoreo neurofisiológico, 343
Medición directa, 330 Comunicación intraoperatoria, 343
Variación de la presión sistólica, 331 Consideraciones técnicas, 343
Presión venosa central, 332 Consideraciones anestésicas, 344
Oxigenación venosa mixta y monitorización, 333 Cambios madurativos, 344
Catéteres de arteria pulmonar, 333 Modalidades y aplicaciones de monitorización intraoperatoria, 344
Ecocardiografía transesofágica, 334 Electroencefalografía, 345
Monitoreo no invasivo de gases respiratorios, 335 Potenciales evocados somatosensoriales, 345
Dióxido de carbono, 335 Potenciales evocados del motor, 346
Otros gases, 338 Potenciales evocados auditivos del tronco encefálico, 347
Monitoreo de oxígeno y dióxido de carbono, 338 Potenciales evocados visuales, 347
Tensión cutánea de oxígeno, 338 Electromiografía, 347
Tensión cutánea de dióxido de carbono, 338 Resumen de monitorización intraoperatoria, 348
Pulsioximetría, 338 Resumen, 348
Pulsioximetría de longitud de onda múltiple, 340
Análisis de forma de onda pletismográfica, 340
SEGUIMIENTO BÁSICO
de pacientes bajo anestesia (véase el recuadro 16-1 del capítulo 16, “Equipo
A pesar del desarrollo de nuevos anestésicos y técnicas, la anestesia Estos estándares exigen la presencia continua de una anestesia.
La morbilidad tica sigue siendo una consideracin importante, aumentando a medida que médico u otro personal de anestesia calificado durante todo el
la edad del paciente disminuye. Se producen eventos adversos graves en pediatría. realización de la anestesia y requieren un control continuo de oxígeno-
en 1.4 por 1000 anestésicos, con eventos respiratorios y cardíacos la mayoría ación, electrocardiografía y adecuación de la ventilación y la circulación
visto comúnmente ( Kurth et al. 2014 ). En el perioperatorio pediátrico ción. El estándar mínimo para monitorear la oxigenación incluye un
Registro de paro cardíaco de 1998 a 2004, cardiovascular y respiratorio analizador de oxígeno en el circuito respiratorio de anestesia, suficiente iluminación
Las etiologías teóricas fueron las causas más comunes de problemas relacionados con la anestesia.
ción para evaluar el color del paciente, y un método cuantitativo como
paro cardíaco en niños anestesiados ( Bhananker et al. 2007 ). Película oximetría de pulso, excepto bajo circunstancias atenuantes. Traqueal
y sus colegas (2007) revisaron los datos de paro cardíaco en la Clínica Mayo, La intubación debe ser verificada por examen físico y cualitativo.
encontrando que las respectivas incidencias de paro cardíaco y mortalidad detección de dióxido de carbono en el gas exhalado. Independientemente de si
durante los procedimientos no cardíacos fueron 2.9: 10,000 y 1.6: 10,000, respectivamente. Se ha realizado intubación endotraqueal, capnografía continua.
tivamente, mientras que la incidencia de paro cardíaco en niños sometidos a se requiere a menos que sea invalidado por la naturaleza del paciente,
cirugías cardíacas fue 127: 10,000. Los paros cardíacos fueron más altos en procedimiento o equipo. Además, el seguimiento cuantitativo de la
bebés menores de 30 días, seguidos de niños menores de 1 año. En Se recomienda encarecidamente el volumen de gas expirado. La ASA también recomienda
el Registro Nacional de Resultados Clínicos de Anestesia, la incidencia de repara la monitorización de la ventilación mediante la observación de la excursión torácica
El paro cardíaco en los lactantes fue más de siete veces mayor que el de la y la bolsa de respiración del reservorio, así como la auscultación de la respiración
para niños de todas las edades ( Nunnally et al. 2015 ). Claramente, pediátrico sonidos. Cuando la ventilación está controlada por un ventilador mecánico,
Los pacientes sometidos a anestesia son una población de alto riesgo, que requiere dispositivo capaz de detectar desconexiones de componentes del
cuidadosa atención y monitoreo para minimizar o prevenir fisiológicos El sistema respiratorio debe estar en uso continuo y el dispositivo debe proporcionar
perturbaciones. una señal audible cuando se excede su umbral de alarma.
La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA 2011 ) ha publicado Los estándares de control de la ASA para la circulación exigen que cada
directrices publicadas (confirmadas por última vez en 2015) para la monitorización intraoperatoria
El paciente que recibe anestesia debe tener un ECG continuo y
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CAPÍTULO 17 Monitorización de la anestesia pediátrica 329
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determinación de la presión arterial y la frecuencia cardíaca al menos cada
CUADRO 17-1 Frecuencia cardíaca normal en reposo
5 minutos. Además, todo paciente deberá tener función circulatoria. de bebés y niños
evaluado continuamente con el uso de al menos uno de los siguientes métodos:
palpación de un pulso, auscultación de ruidos cardíacos, monitorización de un FRECUENCIA CARDÍACA (latidos / min)
seguimiento de la presión intraarterial, monitorización ultrasónica del pulso periférico, La edad Significar Rango (± 2 SD)
o pletismografía u oximetría de pulso. Finalmente, un método por el cual el
0 a 24 horas 119 94 hasta 145
la temperatura puede medirse debe estar disponible durante
1 a 7 días 133 100 hasta 175
anestesia general, y los pacientes deben controlar la temperatura.
8 a 30 días 163 115 hasta 190
cuando se producen cambios clínicamente significativos en la temperatura corporal.
1 a 3 meses 152 124 hasta 190
intencionado, anticipado o sospechado.
3 a 12 meses 140 111 hasta 179
Muchas de estas disposiciones se han extendido a la PACU en
1 a 3 años 126 98 hasta 163
normas adoptadas por la ASA en 1988 y actualizadas en 2014 ( ASA 2014 ).
3 a 5 años 98 65 hasta 132
El monitoreo de la PACU debe enfatizar la evaluación de la oxigenación, ventilación
5 a 8 años 96 70 hasta 115
tilación, circulación y temperatura, con capacidad específica para cuantificar
8 a 16 años 77 55 hasta 105
determinación titulada de oxigenación sistémica por oximetría de pulso o su
equivalente. El equipo debe estar fácilmente disponible para permitir la práctica Modificado de Liebman J, Plonsey R, Gilette PC, eds. Pediátrico
titioner para cumplir con estos estándares en todos los pacientes pediátricos. electrocardiografía . Baltimore, MD: Williams y Wilkins; mil novecientos ochenta y dos.
EXAMEN FÍSICO
porción proximal del esófago. Confieren una sensación rígida al
Observación esófago, que puede confundirse con la tráquea ( Schwartz y
El anestesiólogo puede obtener una enorme cantidad de información. Downes 1977 ). Como resultado, el uso de un estetoscopio esofágico es relativamente
solo de la observación. En el paciente que respira espontneamente, la anestesia contraindicado en cirugías donde la tráquea es un hito crítico.
La profundidad ttica se puede inferir de la frecuencia y el patrn respiratorio, y
la obstrucción de las vías respiratorias se puede detectar mediante retracciones de la pared torácica o "balancín"
ELECTROCARDIOGRAFÍA
movimiento paradójico. La piel y las membranas mucosas deben ser continuas.
Aliado evaluado para evaluar la oxigenación adecuada, como un oxímetro de pulso En anestesia pediátrica, el electrocardiograma (ECG) es más útil para
La lectura puede estar significativamente por detrás de otros índices de hipoxemia cuando seguimiento de la frecuencia cardíaca y diagnóstico de arritmias intraoperatorias,
colocado en una extremidad ( Reynolds et al. 1993 ), o puede que no detecte una con bradicardia y taquicardia supraventricular (TSV) siendo la
pulso en absoluto durante la vasoconstricción intensa. más comúnmente observado. En lactantes pequeños, bradicardia secundaria a
El relleno capilar puede proporcionar información valiosa sobre el La hipoxemia puede ocurrir antes de que el oxímetro de pulso revele oxihemoglobina.
volumen vascular y gasto cardíaco de un paciente eutérmico. Un niño bin desaturación. Se evitaron las contracciones ventriculares prematuras (PVC)
con extremidades frías, moteadas y mal perfundidas deben examinarse más comúnmente observado cuando se utilizó halotano como el
de cerca en busca de evidencia adicional de hipovolemia o insuficiencia cardíaca agente anestésico general, especialmente durante períodos de hipercapnia y /
producción, incluso si la presión arterial sistémica permanece normal. Progreso o liberación de catecolaminas. Las arritmias son menos frecuentes con sevo-
sión de este aspecto moteado en el tronco indica el extremo flurano, desflurano e isoflurano. En los niños, la frecuencia cardíaca normal
vasoconstricción que puede presagiar un colapso cardiovascular inminente. varía con la edad (Tabla 17-1). La frecuencia cardíaca tiende a disminuir con la edad y
en paralelo con la disminución del consumo de oxígeno. Además, muchos
Auscultación los niños tienen una variación notable en la frecuencia cardíaca con la respiración (es decir,
Auscultación continua de los ruidos cardíacos y pulmonares mediante un arritmia sinusal).
El estetoscopio precordial es útil durante todas las fases de la anestesia general, Las anomalías electrolíticas pueden revelarse mediante la observación de
así como durante el transporte del niño entre las ubicaciones del hospital. A el ECG. La hiperpotasemia produce T característicamente prominente
El estetoscopio precordial permite al anestesiólogo inmediatamente ondas. Hipocalcemia, que puede ocurrir durante la administración rápida de
detectar cambios en la frecuencia y el carácter de los sonidos cardíacos y respiratorios hemoderivados citrados, prolonga el intervalo QT. Porque isquémico
ya menudo es la primera advertencia de una alteración fisiológica. Uso del los cambios en los pacientes pediátricos son raros y la derivación II proporciona una buena visión
el estetoscopio precordial y esofágico ha disminuido en presencia de actividad auricular para el diagnóstico de arritmias, se recomienda esta última
de capnografía y oximetría de pulso, a pesar de tener experiencia pediátrica para la monitorización electrocardiográfica intraoperatoria de rutina de pediatría
Los anestesiólogos han observado una detección más temprana de eventos críticos cuando un
pacientes ricos.
Se utilizó estetoscopio precordial o esofágico ( Watson y Visram
PRESIÓN
2001 ). Los sonidos respiratorios y los tonos cardíacos se escuchan mejor cuando un precordial ARTERIAL SISTÉMICA
el estetoscopio se coloca cerca del borde esternal izquierdo entre el
segundo y cuarto interespacios (por encima de la línea del pezón). Un esofágico
Medición no invasiva
El estetoscopio está reservado para pacientes cuyo manejo anestésico La presión arterial se mide fácilmente de forma no invasiva en bebés y niños
incluye intubación endotraqueal y en quien un esteto- utilizando oscilotonometría. En los niños, las mediciones oscilométricas de
El alcance proporciona información inadecuada o viola el procedimiento quirúrgico. presión arterial sistólica ( Bruner et al.1981 ; Friesen y Lichtor 1981 )
campo. El método adecuado para la colocación precisa del esófago y la presión arterial media ( Kimble et al. 1981 ) generalmente se correlacionan bien
estetoscopio es para escuchar, mientras simultáneamente avanza el dispositivo y con el método de columna de mercurio Riva Rocci, así como con
colocándolo en el nivel donde los ruidos cardíacos y pulmonares son máximos. En medición de la presión arterial, pero tienden a subestimar la
bebés pequeños, colocación involuntaria del estetoscopio esofágico componente diastólico. Durante los casos rutinarios sin complicaciones, medir
en el estómago puede ocurrir fácilmente. La medición de la presión arterial debe realizarse cada 3 a 5 minutos.
Los estetoscopios esofágicos están contraindicados en pacientes con mientras el niño está anestesiado. El brazalete de presión arterial es el máscompleto
atresia esofágica o en aquellos que tienen un proceso de enfermedad que involucra el se coloca principalmente en la parte superior del brazo, pero se puede colocar en el antebrazo,
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330 PARTE III Enfoque general
muslo o pantorrilla. Existe una correlación inconsistente de medidas El monitoreo incluye anormalidades significativas en el intercambio de gases en segundo lugar.
obtenido entre las extremidades superiores e inferiores. aria a una enfermedad preexistente o al procedimiento quirúrgico (p. ej., tórax
El ancho del manguito de presión arterial debe cubrir aproximadamente cotomía). Rara vez es necesaria la monitorización arterial directa debido a la
dos tercios de la longitud total de la porción de la extremidad a la que está incapacidad para medir la presión arterial sistémica por cualquier tecnología indirecta
aplicado. Un manguito que es demasiado pequeño o demasiado estrecho ocluye de forma incompleta
nique, o para asegurar latido a latido del gasto cardíaco en el marcapasos
arteria, lo que resulta en el retorno prematuro del flujo detectable y, por lo tanto, niño dependiente.
aumentar falsamente la medición de presión ( Park, Kawabori y No existen contraindicaciones absolutas para la colocación de un catéter arterial.
Guntherothroth 1976 ). Un manguito demasiado ancho puede humedecer la arteria. eter, pero se debe realizar un análisis de riesgo-beneficio en pacientes con un
onda y dan como resultado una presión falsamente baja, pero la magnitud de esta estado de hipercoagulabilidad o trastorno hemorrágico, así como en niños que
el error es pequeño ( Kimble et al. 1981 ). La presión arterial aumenta gradualmente han requerido previamente o requerirán un acceso arterial frecuente como un
durante la infanciaHigos. 17-1 y 17-2 y Tabla 17-2 ) y es
dependiente de la altura del niño, de modo que los niños más altos demuestren
estrate una presión arterial más alta. Rangos de presión arterial en prematuros 130 95º
los bebés han sido definidosTabla 17-3 ) y varían según el estado de salud. 90º
125
tanto del bebé como de la madre.
120 75º
Medida directa 115
110 50º
Se indica la medición directa de la presión arterial a través de un catéter arterial.
Se detecta cuando existe la necesidad de una presión arterial precisa latido a latido. 105
PA sistólica
monitorización y / o determinación frecuente de gases en sangre arterial 100
valores. Esta población de pacientes incluye niños que tienen un aumento 95
riesgo de desarrollar hemodinámica inestable o aquellos que se someten a una
90
procedimiento quirúrgico que podría resultar en una profunda alteración hemodinámica
ciones relacionadas con la pérdida de sangre (es decir, pérdida total> 50% del volumen de sangre estimado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
[EBV] o pérdida aguda> 10% EBV), cambios de líquido (es decir, pérdidas del tercer espacio Años
> 50% EBV), hipotensión deliberada o flujo sanguíneo no pulsátil (p. Ej.,
bypass cardiopulmonar). Indicaciones respiratorias para arterial directa
85 95º
80 90º
75 75º
115 70
110 95º 50º
105 90º sesenta y cinco
100 75º 60
95 PA diastólica
50º 55
90
85 50
PA sistólica
80
75 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
70
sesenta y cinco Años
FIG 17-2 Percentiles específicos por edad para la medición de la presión arterial
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
seguros en niños de 1 a 13 años. Los valores para las niñas son ligeramente
Meses más bajo. (Del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, Bethesda, MD:
Informe del segundo grupo de trabajo sobre el control de la presión arterial en los niños,
75 1987. Reproducido con permiso de Pediatrics. 1987; 79: 1.)
95º
70 90º
sesenta y cinco CUADRO 17-2 Presión arterial sistémica en

75º
Infantes y Niños
60
50º Sistólica media Diastólica media
PA diastólica
55 (mm Hg) (mm Hg)
50 Prematuro 55–75 35–45

0-3 meses 65–85 45–55
45
3-6 meses 70–90 50–65
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 6-12 meses 80-100 55–65
Meses 1-3 años 90-105 55–70

3-6 años 95-110 60–75
FIG 17-1 Percentiles de medición de la presión arterial específicos por edad 6-12 años 100-120 60–75
en niños desde el nacimiento hasta los 12 meses de edad. Valores para las niñas > 12 años 110-135 65–85
son un poco más bajos. (Del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre:
Informe del segundo grupo de trabajo sobre el control de la presión arterial en los niños. De Hartman ME, Cheifetz IM. Emergencias pediátricas y
Bethesda, MD: El Instituto; 1987. Reproducido con permiso de Pedi- resucitación. En: Kliegman RM, et al., Eds. Libro de texto de Nelson de
atricos . 1987; 79: 1.) pediatría, 20ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2016.
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es probable que sea difícil o haya fallado. Los catéteres arteriales permanentes son
CUADRO 17-3 Rangos de presión arterial en
Recién nacidos prematuros saludables (peso al nacer asociado con varias complicaciones potenciales, incluyendo proximal
émbolos, isquemia distal, trombosis arterial e infección. Trombosis
Entre 501 y 2000 g)
de la arteria radial es generalmente temporal, aunque es más probable que
SANGRE SISTÓLICA SANGRE DIASTÓLICA persisten después de una reducción ( Miyasaka, Edmonds y Conn 1976 ).
La edad PRESIÓN (mm Hg) PRESIÓN (mm Hg) Aunque pequeños volúmenes de lavado (0,3 ml) en catéteres arteriales radiales pueden
(Dias) Mínimo Máximo Mínimo Máximo detectarse en los vasos del arco aórtico, no se han detectado infartos cerebrales
informado ( Edmonds, Barker y Conn 1980 ). La punta de un umbilical
1 48 ± 9 63 ± 12 25 ± 7 35 ± 10
El catéter arterial debe colocarse en una posición alta (por encima del diafragma)
2 54 ± 10 63 ± 10 30 ± 0 39 ± 8
o una posición baja (por debajo de L-3) para evitar el enrojecimiento directo en el riñón
3 53 ± 9 67 ± 10 31 ± 8 43 ± 8
arterias. A pesar de estas precauciones, hasta el 10% de los recién nacidos presentan
4 57 ± 10 71 ± 11 32 ± 8 45 ± 10
hipertensión como una complicación tardía atribuida al catéter de la arteria umbilical
5 56 ± 9 72 ± 14 33 ± 9 47 ± 12
eterización ( Bauer et al. 1975 ; Plumer, Kaplan y Mendoza 1976 ;
6 57 ± 9 71 ± 11 32 ± 7 47 ± 10
Horgan y col. 1987 ). Complicaciones menores del monitor de arteria umbilical
Los valores son la media ± desviación estándar. ing incluyen vasoespasmo de los vasos de las extremidades inferiores, que son más
De Hegyi T, Anwar M, Carbone MT, et al. Rangos de presión arterial común con la colocación de punta baja. Complicaciones mayores (p. Ej., Necrotización
en bebés prematuros: II. La primera semana de vida. Pediatría. 1996; 97: enterocolitis, trombosis de la arteria renal) ocurren independientemente de la localización
336-342. ción ( Mokrohisky et al. 1978 ; Umbilical Artery Catheter Trial Study
Grupo 1992 ). La rareza de las complicaciones clínicas es notable dada
una incidencia de trombosis aórtica en la extirpación del catéter de la arteria umbilical
resultado de procesos de enfermedad en curso. La arteria radial es un sitio favorecido éteres que se acercan al 95% en algunas series ( Neal et al. 1972 ), aunque
para la canulación arterial porque es superficial y de fácil acceso. la mayoría de las series definen la incidencia entre el 12% y el 31% de los recién nacidos ( Symansky
Otros sitios anatómicos que se utilizan con frecuencia son el cubital, dorsalis pedis, y Fox 1972 ; Horgan y col. 1987 ; Seibert y col. 1987 ).
arterias tibial posterior y femoral. La arteria axilar ha ganado
favor debido al aumento del flujo sanguíneo colateral en comparación con el
arteria braquial o femoral ( Lawless y Orr 1989 ; Cantwell, Holzman, VARIACIÓN DE PRESIÓN SISTÓLICA
y Cáceres 1990 ; Greenwald y col. 1990 ; Piotrowski y Kawczynski
1995 ). En general, la arteria braquial debe evitarse debido a la Variación de la presión sistólica, variación de la presión del pulso (VPP) y accidente cerebrovascular
riesgo de daño del nervio mediano y flujo colateral deficiente alrededor del Las variaciones de volumen (SVV) son métodos no invasivos para evaluar
codo. Los vasos umbilicales proporcionan un sitio alternativo a través del cual la aorta estado del volumen y capacidad de respuesta a los fluidos ( Biais et al. 2012 ). Esta definido
y la vena cava inferior puede canularse en neonatos. En la determinación como la diferencia entre los valores máximos y mínimos de la presión sistólica
un sitio, es necesario considerar si el recipiente ha sido canulado presión arterial durante una respiración con presión positiva. Inicialmente, durante un
antes, fuentes de flujo colateral, la experiencia de la persona que inserta respiración con presión positiva, hay un aumento transitorio de la sangre sistólica
el catéter y cuestiones fisiológicas especiales (p. ej., si surge en presión (delta arriba) seguida dentro de 4 a 5 latidos por una disminución en la presión sistólica
una raíz aórtica proximal al conducto arterioso) o problemas quirúrgicos (p. ej., presión arterial (delta hacia abajo). Aumentos de la presión intratorácica durante
si surge de un recipiente que probablemente sea sujetado o sacrificado durante La ventilación con presión positiva provoca una disminución de la presión arterial sistólica.
el procedimiento). Canulación de vasos con buen flujo colateral, como debido a la disminución de la precarga en el ventrículo derecho, aumento de la poscarga
como los vasos del arco de la muñeca o el pie, pueden reducir el riesgo de isquemia al ventrículo derecho y disminución de la poscarga al ventrículo izquierdo. Esta
Daño tisular distal al catéter. la disminución es mayor durante la hipovolemia. Cambios de presión sistólica en
Como el vaso superficial más grande, la arteria femoral puede cannu- respuesta a la variación respiratoria se han utilizado para determinar la hipo-
más predeciblemente en situaciones en las que una intensa vasocon- volemia ( Greilich y Johnston 2007 ) ( figura 17-3 ).
la tensión puede acompañar al gasto cardíaco y la presión arterial bajos. En La diferencia entre la presión arterial sistólica máxima y
circunstancias menos graves, la selección de una embarcación puede reflejar una variedad La presión arterial sistólica mínima durante un ciclo respiratorio puede ayudar
de las características anatómicas y fisiológicas exhibidas por ciertos vasos. predecir el estado del volumen. De hecho, cuando este valor se divide por la media
Los vasos del pedal exhiben una amplificación de la onda de presión que da como resultado
de los dos valores de presión sistólica, proporciona un porcentaje de
determinaciones de presión que superan los valores aórticos hasta en un 30% cambio torio en la presión arterial del pulso. La ecuación para este cálculo
( Park, Robotham y German 1983 ). es como sigue:
Después de la palpación y la localización de la arteria con el nondomi-
mano nant y / o ultrasonido 2D, se puede canular la arteria ya sea PÁGINAS
MAX - PÁGINAS
MIN
PPV (%) = × 100
insertando el catéter directamente usando un dispositivo de catéter sobre aguja (PÁGINAS
MAX + PP) MIN
2
o utilizando la técnica de Seldinger. La técnica de Seldinger implica
SV METRO - SV MIN
entrar en el vaso con una aguja, colocando un alambre guía a través del SVV (%) =
HACHA
× 100
aguja después de entrar en el vaso, retirar la aguja y luego colocar (SV MAX + SV) MIN
2
el catéter sobre el alambre en el vaso. Un catéter de calibre 22 o 24 es
apropiado para la canulación de arterias periféricas en bebés y niños Michards y colegas (1999) demostraron una fuerte relación
menores de 5 años, mientras que se puede sustituir por un catéter de calibre 20 en pacientes adultos con ventilación mecánica entre presión de pulso
en niños mayores. Siempre se debe seguir una técnica aséptica cuando cambios y gasto cardíaco. Pacientes con cambios en la presión del pulso (delta
colocando un catéter arterial. Al canular una arteria periférica, es PP) que son superiores al 10% pueden responder a los líquidos y beneficiarse de
útil para inmovilizar la extremidad con una tabla. la administración de fluidos intravenosos.
Un transductor de flujo Doppler o una ecografía 2D suelen ser útiles para En los niños, los cambios en la presión del pulso pueden no ser tan pronósticos de
localizar una arteria que pueda ser difícil de palpar. El corte quirúrgico puede respuesta a los líquidos debido a una mayor distensibilidad torácica / pulmonar y
ser la opción preferida en pacientes en los que la colocación percutánea mayor distensibilidad vascular que resulta en cambios menos predecibles en
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presión arterial frente a la hipovolemia. Cambios en la forma de onda respuesta fluida de forma no invasiva ( Cannesson et al.2007, 2008a,
de la amplitud de la forma de onda pletismográfica de la oximetría de pulso 2008b, 2008c ).
Se ha demostrado que predice la capacidad de respuesta de los fluidos y puede ser más predictivo que
PVC en niños con ventilación mecánica ( fig. 17-4 ) ( Pizov et al. 2010 ; PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Byon y col. 2013 ). El uso de esta variable junto a la cama es un desafío. El pletismo
índice de variabilidad (PVI — Masimo Corp, Irvine, California) automáticamente Existen cuatro indicaciones relativas para el cateterismo venoso central:
calcula cally la variación de amplitud de la forma de onda y puede predecir equiparar acceso venoso periférico, monitorización de la presión venosa central,
infusión de sustancias hiperosmolares o esclerosantes, y un plan
procedimiento quirúrgico con alto riesgo de hemodinámicamente significativo
embolia gaseosa venosa. No hay una indicación absoluta para central
monitorización de la presión venosa en pediatría. A diferencia de los artefactos sistémicos directos
presiones riales, la presión venosa central en sí rara vez proporciona la única
base para la acción terapéutica. Sin embargo, proporciona información útil
que, junto con otros datos, ayuda a formar una gestión
plan. Los procedimientos en los que este seguimiento merece consideración
incluyen aquellos que implican una gran pérdida de sangre estimada o cambios de líquidos (> 50%
EBV), hipotensión deliberada, cirugía cardíaca con cardiopulmonar
bypass, situaciones en las que es probable que los signos habituales de hipovolemia
ser engañoso (p. ej., insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva) y
duros con pérdida moderada de sangre esperada o cambios de líquidos. Lo normal
Los valores de la presión venosa central en niños son similares a los de
adultos (media, 2 a 6 mm Hg).
Todos los sitios de inserción que se han utilizado en adultos se pueden utilizar en
FIG 17-3 Variaciones inducidas por ventilación mecánica en el niños. El acceso a la circulación central se puede lograr desde el
Curva de presión arterial. Se anotan cuatro índices. PP MAX , presión de pulso yugular interna y externa, subclavia, basilar, umbilical y femoral
seguro máximo; PP MIN , presión de pulso mínima, SPV, presión sistólica venas Debido a que la punta de un catéter puede erosionar la pared del lado derecho
variaciones, Δdown = deltadown; Δup, deltaup. (De Biais M, Ouattara aurícula, se debe tener cuidado para evitar la colocación de la punta intracardíaca. los
A, Janvier G y col. Escenario de caso: variaciones respiratorias en la presión arterial
El catéter se debe hacer avanzar sólo hasta que el orificio se encuentre en el intratho-
seguro para orientar el manejo de fluidos en pacientes ventilados mecánicamente.
grandes vasos racic, y su posición debe ser confirmada
Anestesiología. 2012; 116 [6]: 1354-1361.)
radiográficamente.
Catéteres de varios tamaños (2,5 a 10 Fr), longitudes y composición
100 están disponibles para aplicaciones pediátricas (Cook Critical Care, Blooming-
ton, Indiana y otras empresas). La selección se basa en el tamaño de
el paciente ( Andropoulos et al. 2001 ) y el propósito del catéter.
La composición del catéter depende de su uso previsto. Teflón
80
es más resistente a la formación de trombos, pero las preocupaciones sobre el catéter
perforación han impulsado el desarrollo de materiales más blandos, especialmente
especialmente para uso a largo plazo (por ejemplo, silastic y poliuretano). Los catéteres son
60 generalmente insertado a través de una técnica de Seldinger utilizando puntos de referencia y tecnología
niques similares a los utilizados en adultos.
Si bien no existen contraindicaciones absolutas para la colocación de un
Sensibilidad catéter venoso central, cada sitio tiene riesgos potenciales. Todos los sitios comparten el
40
complicaciones frecuentes de la infección (celulitis del sitio, bacteriemia), venoso
trombosis con potencial embolia, embolia gaseosa, mal funcionamiento del catéter
CVP (oclusión, desplazamiento o fracturas), arritmias (cuando el catéter
20 PPV La punta del éter está en el corazón) y sangra. Precauciones universales y estériles
PVI Se debe utilizar esta técnica al colocar un catéter venoso central. Riesgos
involucrados en la canulación de la vena yugular interna incluyen la arteria carótida
∆Vpeak
punción, síndrome de Horner, neumotórax y lesión en el tórax.
0
conducto racico con canulación de la vena yugular interna izquierda. La altura
0 20 40 60 80 100 acercamiento a la vena yugular interna, en el punto medio de la esterno-
100-especificidad músculo cleidomastoideo, da como resultado un éxito comparable, con menos
plicaciones que los enfoques inferiores ( Coté et al. 1979 ). Bidimensional
FIG 17-4 Comparación de áreas bajo curvas ROC antes La ecografía mejora la localización de la vena yugular interna.
Expansión de volumen. Áreas bajo la curva ROC de ΔVpico y PVI
y aumenta la tasa de éxito de la canulación venosa central en adultos
son significativamente más grandes que las de CVP antes de la carga de fluido (P.0.006 y
y los niños, especialmente porque hay una variación significativa en la relación
0,014, respectivamente). Sin embargo, el de PPV es similar al de CVP
relación de la vena yugular interna y la arteria carótida ( Verghese
antes de la carga de fluido. Las áreas bajo curvas ROC se compararon utilizando el
Prueba de Hanley-McNeil. PVC, presión venosa central; PPV, presión de pulso et al. 2002 ; Hind y col. 2003 ; Roth y col. 2008 ) ( figura 17-5 ). Esta variación
variación; PVI: índice de variabilidad pletismográfica; Δ Vpico, variación respiratoria de en la relación está más influenciada por la posición de la cabeza del paciente
velocidad del flujo sanguíneo aórtico. (De Byon HJ, Lim CW, Lee JH, et al. ( Sulek et al. 1996 ; Gwak et al. 2010 ). Con este dispositivo, Alderson y
Predicción de la capacidad de respuesta a los líquidos en niños con ventilación mecánica colegas (1993) informaron una prevalencia del 18% de variaciones anatómicas
sometidos a neurocirugía. Brit J Anaesth . 2013; 110 [4]: 586-591.) en niños menores de 6 años que excluirían o significativamente
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Edad <6 meses Una limitación significativa de la saturación venosa mixta, particularmente en
Piel pacientes más pequeños, es la recogida necesaria de sangre de la pulmo-
arteria naria. Sangre de la vena cava superior (ScvO 2 venoso central )
Derecha Izquierda y la aurícula derecha (SraO 2 ) se han investigado como posible sustituto
25 44 marcadores de saturación de oxígeno venoso mixto (SvO 2 ) con resultados mixtos.
63
6 37 Dueck y colegas (2005) encontraron una variación significativa entre
6 California California 19 mediciones de saturación venosa central (ScvO 2 ) y venosa mixta
saturación dentro del mismo paciente. Sin embargo, aunque los valores absolutos
no se correlacionan, existe una correlación entre las tendencias en los valores de ScvO 2
y valores de SvO 2 . En un estudio pediátrico retrospectivo, Pérez y colegas
De 6 a 18 meses de edad
(2009) identificaron una correlación entre las medidas de saturación de oxígeno venoso
Piel curado en la aurícula derecha y ScvO 2 .
Derecha Izquierda
36 14 CATÉTERES DE ARTERIA PULMONAR
43
57
Desde la introducción de la pulmo-
21 California California 29
catéter de arteria naria (AP) en 1970, indicaciones para su uso en pediatría
los pacientes se han mantenido limitados. Además, la interpretación de la
Los datos de flujo generados pueden verse obstaculizados por varios factores. Primero el
Edad> 18 meses El gasto cardíaco deseado varía según la edad, el estado de la enfermedad y otros
elementos de manejo que alteran la demanda metabólica en complejos
Piel
formas, introduciendo así una incertidumbre significativa en la asignación de un objetivo
Derecha Izquierda valor. En segundo lugar, la existencia de comunicaciones intracardíacas que
permitir la derivación de sangre de derecha a izquierda o de izquierda a derecha puede resultar en
13 13 discrepancias de medición. En pacientes con malformaciones cardíacas congénitas
67
60 maciones, el riesgo de una colocación incorrecta de la PA dirigida por flujo
20 California California 27 también se aumenta el catéter. Finalmente, a pesar de que varios estudios demuestran
con una precisión razonable cuando se compara la termodilución con otros
FIG 17-5 Relaciones entre la yugular interna derecha e izquierda métodos de determinación de flujo, como la ecuación de Fick ( Freed y
Venas y arteria carótida homolateral. Las cifras se dan en porcentaje. Keane 1978 ) y la dilución de tinte ( Colgan y Stewart 1977 ), la precisión
La mayoría de las venas yugulares internas cubren al menos parcialmente la sión de estas determinaciones en lactantes pequeños es baja y tiene un 25%
venas yugulares internas. (Rediseñado de From Roth B, Marciniak B, Engel- variabilidad entre muestras. Alternativamente, los catéteres PA colocados directamente pueden
hardt T, Bissonnette B. Relación anatómica entre los órganos internos
proporcionar la información necesaria sobre la resistencia vascular pulmonar
vena yugular y la arteria carótida en niños en edad preescolar: una ecografía
cortocircuitos y derivaciones residuales de izquierda a derecha, y los catéteres auriculares izquierdos pueden ser
estudio gráfico. Paediatr Anaesth. 2008; 18 [8]: 752-756.)
utilizado para reflejar el llenado y la función diastólica del ventrículo izquierdo
después de una cirugía cardíaca.
obstaculizar la canulación exitosa de la vena yugular interna utilizando Situaciones clínicas en las que los catéteres de AP pueden potencialmente proporcionar
hitos anatómicos solos. Además, Hong y colaboradores (2010) información útil incluyen niños con hipertensión arterial pulmonar
informó que girar la cabeza lejos de la posición neutra aumenta sión, insuficiencia respiratoria grave, choque refractario y trastornos multiorgánicos
el grado de superposición de la arteria carótida y la vena yugular interna y función ( Perkin y Anas 2011 ). En niños con coexistencia grave
Disminuye la incidencia de posicionamiento lateral de la yugular interna. insuficiencia pulmonar y circulatoria, los catéteres PA pueden ayudar a cuantificar la
vena a arteria carótica ( Hong et al. 2010 ). efectos hemodinámicos de las medidas extremas de soporte respiratorio y
guiar regímenes complejos de fluidos y farmacológicos. También pueden ser
OXIGENACIÓN VENOSA MIXTA Y SEGUIMIENTO útil en pacientes con hipertensión pulmonar subyacente o con escasa
disfunción ventricular izquierda compensada que se someten a cirugía aguda
La oxigenación venosa mixta se define como la saturación de oxigenación o estrés (p. ej., malformaciones arteriovenosas o malformaciones arteriovenosas
contenido de sangre venosa de la arteria pulmonar. Cuando el Fick reprimición). Dada la incertidumbre con respecto al flujo sistémico óptimo en un
La ecuación se resuelve para la saturación venosa mixta (SvO 2 ), cuatro variables dado el niño, la saturación venosa mixta de oxígeno puede servir como un mejor
son necesarios para determinar la saturación venosa mixta: consumo de oxígeno indicación de suministro de oxígeno y perfusión global.
succión (VO 2 ), gasto cardíaco, hemoglobina y oxígeno arterial Los catéteres de arteria pulmonar pueden ser técnicamente difíciles de insertar,
saturación. especialmente en lactantes o niños con bajo gasto cardíaco. Que puede
Los valores normales para la saturación venosa mixta oscilan entre 65% y colocarse en cualquier vena utilizada para acceder al sistema venoso central, pero
75%. Se produce una disminución de la SvO 2 debido al aumento del consumo de oxígeno.las venas más utilizadas son la yugular interna derecha y la
ción (estrés, dolor, hipertermia, escalofríos) o disminución del suministro de oxígeno femoral. En lactantes y niños de menos de 15 kg, técnicamente es
ery (anemia, disminución del gasto cardíaco, disminución de la PaO 2 , disminución dificultad para colocar una vaina introductora en los vasos del cuello; el femoral
SaO 2 ). Se produce un aumento de la SvO 2 debido a una disminución del oxígeno. son preferibles las venas. Catéteres multilumen capaces de termodiluir
consumo (hipotermia, anestesia) o aumento de oxígeno están disponibles en dos tamaños, 5 y 7 Fr, con cuatro opciones para el derecho
parto (aumento de hemoglobina, aumento del gasto cardíaco, aumento distancia interluminal aurícula-arteria pulmonar. Recomendación de catéter
PaO 2 , SaO 2 aumentada ). La oxigenación venosa mixta es un índice global de Las daciones se basan en la edad ( cuadro 17-4 ). La colocación adecuada de estos
oxigenación tisular y se utiliza para evaluar el equilibrio entre oxígeno Los catéteres pueden consumir mucho tiempo y, por lo tanto, la asistencia de fluoroscopia
Entrega y consumo de oxígeno para los pacientes en el quirófano. Se recomienda la copia en lactantes y niños de menos de 30 kg y en
y unidad de cuidados intensivos. niños más grandes que tienen un gasto cardíaco bajo.
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FIG 17-6 Formas de onda típicas obtenidas como pulmón

Presión auricular derecha El catéter arterial es avanzado. Tenga en cuenta la correlación de la forma de onda
10 al ECG. (Tomado de Markwick A, Butler R. Pulmonary artery cateteriza-
ción. Medicina . 2014; 42 (8): 475-476.)
P2
TABLA 17-4 Pautas para multilumen

Presión de RV Catéteres de arteria pulmonar en lactantes y
Niños
Años de edad) Tamaño (F) Distancia (cm)
30
Recién nacido a 3 5 10
3a8 6 15
8 a 14 7 20
20
> 14 7 30
PVC, presión venosa central.

10
P2
Los riesgos de los catéteres PA con balón en la punta son numerosos e incluyen
los riesgos de la colocación de un catéter venoso central discutidos anteriormente, como
II así como las complicaciones observadas en pacientes adultos con catéteres PA:
infección, émbolos gaseosos, trombo, rotura de AP, rama derecha aguda del haz
Presión de la arteria pulmonar bloqueo y nudos intracardiacos. Ciertas complicaciones son más
común en los niños: generación de información engañosa, paradoja
30
émbolos sistémicos cal, interrupción de una reparación intracardíaca y alta
obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho de grado
20 diámetro del globo relativamente grande. La presencia de intracardiacos y
Las malformaciones extracardíacas pueden resultar en un curso aberrante del catéter.
10 dando lugar a datos incorrectos, así como a un mayor riesgo de enfermedades sistémicas
émbolos.
P2 Formas de onda características que se ven cuando la punta del catéter atraviesa el
sistema cardíaco y pulmonar se muestran en Figura 17-6. Salida cardíaca
puede estimarse en niños mediante la dilución del indicador (p. ej., termo-
dilución o dilución de tinte) y técnicas no invasivas. Transesofágico
Presión de cuña Las determinaciones Doppler de la velocidad de la sangre aórtica se pueden utilizar para cuantificar
30 tificar el flujo del sistema. Estas medidas de caudal han sido validadas por
correspondientes medidas de dilución térmica. Sin embargo, las sondas
son sensibles a los cambios de posición, y la adquisición de señal óptima puede
20 ser un desafío, particularmente para los practicantes menos experimentados ( Chew
y Poelaert 2003 ; Schubert y col. 2008 ). Bioimpedancia torácica, un
método que estima el volumen sistólico sobre la base de cambios en
10
impedancia racic, se ha aplicado a niños tan pequeños como 3.6 kg.
Aunque existe cierta correlación entre la bioimpedancia y el indicador
P2 métodos de dilución, la reproducibilidad es deficiente ( Critchley, Lee y Ho 2010 ;
Taylor y col. 2012 ). La cardiometría eléctrica ™ (ICON, Osypka
Medical, San Diego, California), que estima cambios en la frecuencia cardíaca.
parámetros midiendo los cambios en la bioimpedancia eléctrica torácica
durante el ciclo cardíaco, se demostró que proporciona información en tiempo real
Presión auricular izquierda directa
con respecto al desarrollo de eventos hemodinámicos y realizar un seguimiento exitoso
20 respuestas a las intervenciones hemodinámicas en niños de todas las edades ( Coté
et al. 2015 ).
10
P2
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA
La ecocardiografía transesofágica (ETE) se ha vuelto cada vez más
importante como herramienta de diagnóstico y seguimiento en la cirugía de adultos
ies. Las sondas utilizan ondas de ultrasonido generadas por la vibración de
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Cristales piezoeléctricos en la punta del transductor. Estas ondas tienen sonda micro-TEE multiplano izada (Phillips Medical Systems, Andover,
frecuencias entre 2,5 y 7,5 MHz. La capacidad de la ola para viajar Massachusetts) se ha utilizado con éxito en pacientes tan pequeños como
a través de los tejidos depende de la densidad específica de los tejidos. Dif- 1,7 kg sin inducir cambios clínicamente significativos en la hemodinámica
Las diferencias en impedancia causan que parte de la energía generada por el ics o parámetros de ventilación ( Zyblewski et al. 2010 ). Si ecocardio-
cristales reflejados y permitir que algunos continúen con el siguiente Las imágenes gráficas son importantes para una cirugía en particular y la ETE es
plano tisular hasta que toda la energía se haya disipado. Si la impedancia contraindicado o imposible, se puede pasar una sonda epicárdica a
es demasiado grande, como en el hueso, toda la energía se reflejará. Imagenes el campo operatorio a través de un manguito estéril con el fin de obtener los necesarios
luego se generan sobre la base del tiempo del impulso y imágenes.
la energía restante que se encuentra en las ondas cuando regresan al Complicaciones observadas durante la colocación de una sonda TEE y la realización
transductor. El inicio de un examen puede incluir daño a la cavidad bucal, esófago,
La calidad de la imagen depende de varios factores. los o estómago; Compresión aórtica o de las vías respiratorias que da como resultado ventilatorio o
estructuras más cercanas al transductor, mayor es la intensidad de compromiso hemodinámico (particularmente en recién nacidos); trafico inadvertido
la imagen. Los transductores con frecuencias más altas tienen menos penetración extubación de las piernas o avance del tronco principal derecho; compresión vascular
que los transductores de baja frecuencia, por lo que si uno está tratando de visualizar la estructura
sion; y arritmias. Contraindicaciones para la colocación de una sonda TEE
Si está lejos, una frecuencia más baja proporciona mejores imágenes. Las imágenes pueden incluyen fístula traqueoesofágica no reparada, membrana esofágica y
También se puede ajustar con ganancia, por lo que los ecos no deseados en el campo cercanocirugía
pueden
esofágica o gástrica reciente.
se amortiguará y los ecos en el campo lejano mejorarán.
La tecnología Doppler utiliza ultrasonidos de baja intensidad reflejados desde
columnas de sangre en movimiento. La frecuencia del eco que regresa es MONITOREO NO INVASIVO DEL GAS RESPIRATORIO
analizados, y se hacen estimaciones de dirección y velocidad. Accu-
La rapidez de la estimación depende de la dirección del flujo en relación con
Dióxido de carbono
la dirección del haz. La orientación paralela proporciona la mayor La capnometría es la medición instantánea de dióxido de carbono en
valores precisos y aumentos falsos del ángulo de medición el circuito respiratorio; La capnografía representa esta información en un contexto
bajar las velocidades previstas. Medidas tomadas en ángulos mayores pantalla gráfica continua mediante la cual tanto la calidad como la cantidad de
de 20 grados tienen una cantidad significativa de error. Ambos pulsados se puede evaluar la ventilación ( Figs. 17-7 a 17-10). Antes de 1998, el
onda Doppler, si uno está interesado en determinar la velocidad a un ASA consideró la capnografía como un monitor estándar con el propósito de
ubicación específica y onda continua, para identificar la velocidad más alta confirmando la colocación inicial y la presencia continua de un endo-
en toda una línea de visión, están disponibles para su uso durante una ETE tubo traqueal. Esta sección de los estándares de monitoreo de ASA fue
examen. actualizado en 1998 y establece que la capnografía debe utilizarse para confirmar
Una modificación de la ecuación de Bernoulli permite al examinador ventilación adecuada durante la anestesia general con o sin un
Estime los gradientes de presión utilizando las velocidades medidas. El uso de tubo endotraqueal (durante la vía aérea con mascarilla laríngea, mascarilla o natural
La ETE fue apreciada por primera vez en anestesia pediátrica por su papel vital en anestesia de las vías respiratorias).
mejorar los resultados en pacientes con cardiopatías congénitas ( Ran - La mayoría de los capnómetros utilizan el principio de absorción de luz infrarroja mediante
dolph et al. 2002 ). Además de reconocer su utilidad como herramienta para ayudar circuito de muestreo de gas en una corriente principal o una corriente secundaria.
manejo clínico durante la cirugía cardíaca pediátrica ( Kamra, Russell, Los analizadores de flujo lateral aspiran una muestra del circuito y la transportan
y Miller-Hance 2011 ), el uso de ETE para guiar el manejo anestésico a través de un tubo largo y estrecho hasta una cámara de análisis distante. Advan-
en casos como fusión espinal posterior, trasplante de hígado o Los paquetes incluyen un adaptador de vías respiratorias liviano y la ubicación remota de
resección de masa mediastínica donde la inestabilidad hemodinámica es sus- los delicados componentes de la cámara de análisis. Desventajas de
pected se ha vuelto más común. Los 20 elementos básicos de una composición Los sistemas de flujo lateral incluyen la posible oclusión del tubo de muestreo,
examen ETE multiplano intraoperatorio pretensivo inicialmente distorsión o dilución de la onda de gas exhalado durante la aspiración y
delineado por un grupo de trabajo conjunto de la Sociedad Estadounidense de Ecocar- transporte a la cámara de análisis, y el retraso necesario para transportar
diografía (ASE) y la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares puerto y analizar la muestra. Innovaciones en tecnología de capnografía
(SCA) en 1999 ( Shanewise et al. 1999 ), y posteriormente ASE Guide- han permitido una frecuencia de muestreo tan baja como 30 ml / min ("microcorriente
líneas y estándares para un ecocardiograma transesofágico integral tecnología").
Se publicaron los exámenes gráficos y en 2013 ( Hahn et al. 2013 ). Los analizadores convencionales utilizan una cámara de muestras colocada directamente en
En 2013, la ASE publicó una Declaración de consenso de expertos y el circuito. Tienen la ventaja de proporcionar virtualmente instantáneamente
SCA que describe un examen ETE perioperatorio básico para intraoperatorio análisis preciso evitando el transporte de la muestra. Tal sistema
monitoreo y evaluación activos de la inestabilidad hemodinámica ( Reeves requiere la adición de un sensor delicado y voluminoso al proximal
et al. 2013 ). La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) y SCA conexión de la vía aérea, donde podría servir fácilmente como un punto de fijación para
también han publicado recomendaciones básicas sobre el uso apropiado de Desalojar un pequeño tubo traqueal. Las innovaciones de estado sólido han
ETE perioperatorio ( ASA y SCA 2010 ). Con el uso creciente de redujo notablemente el peso de los sensores principales, pero permanecen
ETE por anestesiólogos, pautas para la certificación en perioperatorio. significativamente más peligroso cuando se agrega a los circuitos de los recién nacidos
TEE comenzó en 2004, y un examen de TEE perioperatorio básico y bebés pequeños. Aunque se agregaron las primeras cámaras de muestra convencionales
se administró por primera vez en 2010. hasta 17 ml de espacio muerto para el circuito, actualmente disponible
Las sondas TEE disponibles actualmente son capaces de realizar los modelos redujeron este volumen a 2 ml o menos.
y, recientemente, imágenes tridimensionales, además de color, pulso La capnografía en anestesia pediátrica se utiliza para confirmar la colocación.
onda, alta frecuencia de repetición de pulso, Doppler de onda continua y de un tubo endotraqueal en la tráquea y para evaluar continuamente la
Imágenes en modo M y flujo de color en modo M. Las sondas de tamaño adulto son Adecuación de la ventilación. La capnografía también proporciona información
generalmente apropiado para pacientes mayores de 8 años o más pesados que sobre la frecuencia respiratoria, patrón de respiración, tubo endotraqueal
20 kg, mientras que las sondas pediátricas más pequeñas están disponibles para pacientes con
permeabilidad
menos e, indirectamente, grado de bloqueo neuromuscular. Capnog-
de 20 kg. Las directrices del fabricante recomiendan 3,5 kg como mínimo La rafia puede ayudar con el diagnóstico de enfermedades metabólicas y cardiovasculares.
límite de peso para el uso de una sonda multiplano pediátrica, pero una miniatur- eventos lar y puede proporcionar una advertencia temprana de una anestesia defectuosa
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Tiempo Tiempo
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Tiempo Tiempo
FIG 17-7 Diagnósticos capnográficos comunes: reinhalación. Los trazados superiores muestran capnógrafos normales
con el gráfico de la derecha comprimido durante más tiempo. Nótese la meseta que sugiere carbono al final de la marea válido
datos de dióxido y retorno a la línea de base entre respiraciones; no hay reinspiración. Las curvas inferiores ilustran
reinspiración, porque no hay retorno a la línea de base. Esto puede ocurrir con un flujo de gas fresco inadecuado o con flotación
válvulas unidireccionales. La pequeña desviación inicial antes de la exhalación ("joroba antes de la exhalación") puede ocasionalmente
ser visto. Representa la inhalación tardía en la fase inspiratoria de gas exhalado más concentrado de
la exhalación anterior.
El rastreo capnográfico de bebés pequeños se caracteriza a menudo por

la falta de una meseta alveolar aparente. Esto suele ser el resultado de una
2
frecuencia respiratoria más alta, un flujo de muestreo excesivamente alto para el
TCO
mi volumen de dióxido de carbono producido, espacio muerto excesivo en el
circuito respiratorio, o una fuga excesiva alrededor de un endotraqueal sin manguito
tubo.
Tiempo Tiempo
El grado en que Petco 2 refleja Paco 2 está sujeto a muchas variaciones.
FIG. 17-8 Diagnósticos capnográficos comunes: muestreo deficiente. ables, algunos técnicos y otros fisiológicos. Los problemas técnicos de
A la izquierda, un muestreo deficiente se evidencia por la ausencia de una fase de meseta. importancia primordial en la medición precisa de la media alveolar
No se podría hacer este diagnóstico con un capnómetro que La tensión de dióxido de carbono incluye el volumen y la tasa de flujo de exhalado.
es incapaz de gráficos en tiempo real. Esto es típico de los recién nacidos pequeños. gas, el caudal de aspiración (para analizadores de corriente lateral), el gas fresco
cuyos pequeños volúmenes exhalados son eliminados por el flujo de gas fresco. los caudal, el tipo de circuito respiratorio y la ubicación del circuito del
La curva marrón hacia la derecha proyecta el aliento exhalado completo si hay gas fresco. cámara de muestreo (analizadores de corriente principal) o lumen de la aspiración
el flujo se desvió. Tenga en cuenta que la meseta sería más alta que la
tubos (analizadores de corriente lateral). Estas variables son de particular
curva real en una cantidad impredecible. La información digital derivada
importancia en el pequeño recién nacido cuyos pequeños volúmenes exhalados a baja
de una curva como la de la izquierda es inútil.
Los caudales a menudo se diluyen por altos flujos de gas fresco o por aspiración de gas.
flujos ( Rich, Sullivan y Adams 1990 ; Badgwell, Kleinman y
Heavner 1993 ; Spahr-Schopfer y col. 1993 ). Badgwell y colegas
sistema de entrega. En pacientes pediátricos, un aumento anormal de la (1987) demostraron aumentos exponenciales en la discrepancia
dióxido de carbono de las mareas (Petco 2 ) más comúnmente significa hipoventilación entre los valores de Petco 2 y Paco 2 con reducción progresiva de
pero, en raras ocasiones, también indica la presencia de un aumento de carbono pacientes con un peso inferior a 12 kg ( fig. 17-11). El coaxial
producción de dióxido como ocurre con la elevación de la temperatura o como un tubo de muestreo distal que defendieron mejoró drásticamente el
signo temprano de hipertermia maligna. Por el contrario, un anormalmente bajo correlación.
Petco 2 puede indicar un aumento en el espacio muerto o sugerir un estado de La variable fisiológica que introduce el error más significativo
baja perfusión pulmonar. Ausencia repentina del capnográfico en Petco 2 es la ventilación del espacio muerto ( Swedlow 1986 ). Aparte de los niños
El rastreo indica una desconexión del circuito respiratorio y la anomalía niños con patología pulmonar severa o eventos agudos como pulmo-
presencia de dióxido de carbono inspirado significa la presencia de un defecto embolia primaria, la población pediátrica más prevalente en la que
válvula unidireccional, un absorbedor de dióxido de carbono agotado, o, cuando se produce una ventilación sustancial del espacio muerto son aquellos con con-
se está utilizando un circuito semiabierto, reinspiración secundaria a una insuficiencia cardiopatía genital, en particular derivaciones de derecha a izquierda ( Burrows 1989 ;
flujo de gas fresco ciente. Fletcher 1991 ).
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A Tiempo Tiempo
TCO
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B Tiempo Tiempo
TCO
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C Tiempo Tiempo
FIG. 17-9 Diagnósticos capnográficos comunes: reducción de P ETCO 2 . Hay muchas razones para
reducción repentina de la P ETCO 2 , algunas de las cuales dan lugar a patrones capnográficos característicos. A, abrupto
reducción a cero o casi cero indica típicamente interrupción mecánica, desconexión, extinción accidental
línea de muestreo obstruida. B, Reducción repentina a un P ETCO 2 más bajo mientras se preserva la meseta y las características.
Las características de una buena traza indican un aumento repentino de la ventilación del espacio muerto, como ocurre con una
émbolo (trombo o aire). C, la reducción exponencial a cero (curva de lavado de dióxido de carbono) es característica
terística de ausencia de flujo sanguíneo pulmonar y, por tanto, embolia masiva o paro cardíaco.
50
30
2
25
TCO
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20
15
(d • p) (mm Hg)
2
A Tiempo 10
ETCO
PAG
∆
5
2 0
TCO
–2
mi
0 4 8 12 dieciséis20 24 28 32 34 45 55
Peso (kilogramo)
B Tiempo FIG 17-11 Gradiente entre el dióxido de carbono al final de la marea (ET CO 2 )
FIG 17-10 Diagnósticos capnográficos comunes: tracto irregular Determinaciones hechas en los extremos proximal y distal de un
Tubo traqueal. Los aumentos exponenciales en el gradiente sugieren sustanciales
ings. Las irregularidades en la curva son comunes, especialmente al final de
inexactitud potencial en las determinaciones proximales de ET CO 2 para niños
exhalación cuando el flujo de gas exhalado es más bajo. A, actividad diafragmática
menos de 12 kg. (De Badgwell JM, McLeod ME, Lerman J, et al.
que indica un esfuerzo respiratorio espontáneo, generalmente el resultado de la disipación
mediciones de PCO 2 de marea muestreadas en los extremos distal y proximal de
ing bloqueo neuromuscular. B, oscilaciones cardíacas: fluctuaciones en
el tubo endotraqueal en bebés y niños. Anesth Analg. 1987; 66:
volumen de gas intratorácico como resultado de la actividad cardíaca, generalmente un
959.)
hallazgo.
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Otros gases este monitor ha limitado su uso actual a aplicaciones especiales, como
La capacidad de medir otros gases respiratorios y anestésicos puede como detección de hiperoxemia en bebés prematuros. Un lado frecuente
proporcionar información importante sobre fisiología cardiopulmonar. El efecto de la monitorización transcutánea es la aparición de primeros y
Confirmar la eliminación de nitrógeno es útil para determinar la adecuación quemaduras de segundo grado.
quate preoxigenación, mientras que su presencia durante la anestesia puede
revelar una fuga en el sistema de administración o, en combinación con un repentino
Tensión cutánea de dióxido de carbono
Disminución del dióxido de carbono al final de la espiración, una embolia gaseosa venosa. los
Medición de la tensión cutánea de dióxido de carbono (Ps CO 2 ) utilizando un
La medición de gases y vapores anestésicos sirve para ilustrar la También está disponible una variante del electrodo Severinghaus ( Nosovitch,
absorción y eliminación de estos agentes y para confirmar la pureza y Johnson y Tobias 2002 ). Aunque Ps CO 2 siempre es mayor que Pa CO 2
la precisión de los tanques y vaporizadores utilizados para administrarlos. los como resultado de la producción de dióxido de carbono en los tejidos y el aumento
La cantidad de agente anestésico inhalado residual tiene una importancia obvia. metabolismo causado por un sensor de calentamiento, estos monitores con precisión
en la evaluación de la emergencia prolongada de la anestesia. seguir las tendencias en la tensión arterial de dióxido de carbono. El gradiente predecible
Las técnicas que permiten el análisis multigas que han encontrado resultados clínicos El paso de las tensiones de dióxido de carbono arterial a cutáneo permite la
La aplicación se basa en propiedades como la separación de masas ionizadas. monitores para calcular el gradiente y mostrar un valor "corregido".
(espectrometría de masas), absorción de luz ultravioleta e infrarroja, y Estos dispositivos se alteran menos por los cambios en la temperatura de la piel y
Absorción en sustancias lipofílicas. Variedad de fabricantes perfusión que los analizadores de oxígeno cutáneo. Lo razonablemente bueno
producir dispositivos que cuantifiquen los gases respiratorios y anestésicos en el correlación de las tensiones de dióxido de carbono arterial y al final de la espiración en todos menos
misma unidad que el capnógrafo; su descripción completa está más allá del sujetos extremadamente pequeños ha limitado el interés en el carbono cutáneo
alcance de este capítulo. Monitoreo de la tensión de dióxido en el quirófano a muy raras
situaciones.
MONITOREO DE OXÍGENO Y DIÓXIDO DE CARBONO

OXIMETRÍA DE PULSO
Debido al alto consumo de oxígeno y al pequeño residuo funcional
capacidad de los bebés y niños pequeños, es más probable que se conviertan en Pulsioximetría, que fue inventada por Takuo Aoyagi en 1974 y
hipoxémico durante la anestesia general que los adultos. Seguimiento cuidadoso de desarrollado como monitor clínico una década después, ha mejorado notablemente
la oxigenación arterial es de vital importancia. Monitores no invasivos de oxi seguridad del paciente, especialmente durante el período perioperatorio ( Yelderman
generación son omnipresentes en el entorno perioperatorio debido a la tecnología y Nuevo 1983 ; Aoyagi 2003 ; Severinghaus 2007 ). La oximetría de pulso fue
avances tecnológicos que han mejorado su confiabilidad y debido a introducido en la práctica pediátrica en los Estados Unidos a fines de la década de 1980
Estándares que requieren su aplicación no solo en el quirófano. ( Salyer 2003 ). Sirve como una señal de alerta temprana de inminente o
pero también en la PACU y sala de sedación. Estos dispositivos son de dos hipoxemia real, a menudo antes del inicio de la cia-
tipos: los que miden la tensión de oxígeno cutánea (transcutánea) nosis, recordando con frecuencia a los anestesiólogos la alarmante rapidez
y los que evalúan la saturación arterial de oxígeno (pulsioximetría). con el que los bebés desarrollan hipoxemia en comparación con los niños pequeños y mayores
niños ( Xue et al. 1996 ). Se incluye oximetría de pulso de uso continuo
Tensión cutánea de oxígeno en los estándares básicos de seguimiento de la ASA (2011) . Anestesiólogo
En 1972, un electrodo de oxígeno polarográfico de Clark en miniatura, similar a estudios ciegos han demostrado que el uso de pulsioximetría
los utilizados en el análisis de gases en sangre in vitro, se volvieron disponibles para su aplicación
facilita el reconocimiento más temprano y menos episodios de hipoxemia ( Coté
ción a la piel. Cuando una sonda calienta la piel de 42 ° a 44 ° C, la et al. 1988, 1991 ). La oximetría de pulso se convirtió rápidamente en un estándar
La tensión cutánea de oxígeno (ps O 2 ) se aproxima a la tensión arterial de oxígeno. monitor durante la anestesia pediátrica y, como resultado, nunca fue sub-
porque aumenta el flujo sanguíneo de la piel y la permeabilidad al oxígeno sometidos a rigurosos estudios de resultados con un verdadero grupo de control ( Cohen,
( Barker y Tremper 1985 ). La correlación puede ser mejor en recién nacidos. Downes y Raphaely 1988 ). En consecuencia, no hay resultado
porque su epidermis está menos queratinizada y su capilar cutáneo estudios que demuestran un beneficio comprobado del uso de la oximetría de pulso
la cama es más densa. De hecho, el calentamiento de la piel altera la disociación del oxígenoMoller
y puede
y col. 1993a, 1993b ; Shah y Shelley 2013 ; Pedersen y col.
incluso dan como resultado un valor de ps O 2 que es más alto que el valor de pa O 2 ( Lubbers
2014 ).
1981 ). En niños mayores y adultos, a medida que la capa queratinizada se espesa, La oximetría de pulso proporciona una estimación de la saturación de oxihemoglobina.
el gradiente de difusión del oxígeno se vuelve más significativo. En la prctica en sangre arterial con una sonda en la yema del dedo utilizando pletismo
tice, los monitores de gas transcutáneos están sujetos a los efectos de estos y mografía para determinar la porción sistólica del ciclo cardíaco ( Nuevo
miríadas de otras variables no lineales que influyen en la perfusión de la piel, como 1985 ). El lecho vascular se coloca entre un sensor que contiene
hipotensión, hipotermia y agentes farmacológicos. Ellos son las un emisor de luz de dos longitudes de onda (rojo e infrarrojo, 660 y 940 nm)
solo monitores no invasivos que pueden proporcionar información sobre diodo y un receptor de fotodiodo, y sofisticados algoritmos basados
hiperoxemia significativa ( Monaco, Nickerson y McQuitty 1982 ; en la cantidad de luz absorbida diferenciar la sístole de la diástole.
Rafferty y col. 1982 ; Barker y Tremper 1985 ). La correlación, especialmente La sangre oxigenada y desoxigenada absorbe diferentes cantidades de
cialmente fuera del rango fisiológico de pa O 2 , es variable dependiendo de luz, proporcional a sus concentraciones o al porcentaje de saturación
las condiciones individuales, y los datos producidos pueden diferir de los ción según la ley de Beer-Lambert. Una vez que se identifica la sístole
proporcionado por el ps O 2 en una cantidad sustancial pero impredecible ( Amer - mediante pletismografía, la saturación arterial durante este período es
Grupo de trabajo de la Academia de Pediatría sobre oxígeno transcutáneo determinado mediante el uso de la relación de absorción de luz en los dos diferentes
Monitores 1989 ). Tales resultados llevaron a Barker y Tremper (1985) a proponer longitudes de onda a través de este lecho vascular. La relación se corresponde con los datos.
un papel más razonable para este monitor en la determinación de periféricos adquirido en un rango de saturaciones determinadas experimentalmente y
suministro de oxígeno tisular (perfusión) en lugar de oxigenación arterial. ratios de absorción de luz almacenados en la memoria del instrumento para determinar
Desde un punto de vista práctico, el monitor es engorroso. Requiere mina la saturación arterial. Usando la relación de absorción de luz en dos
calibración, un tiempo de calentamiento de 10 a 20 minutos y piel meticulosa longitudes de onda hacen que la calibración y la puesta a cero sean innecesarios para ajustar
preparación y colocación de la sonda. Es sensible a electrocirugía. el tamaño del paciente o el pigmento de la piel ( Aoyagi 2003 ). En el 80% a
interferencia y manipulación mecánica. Las exigencias técnicas de Rango de saturación del 100%, valores de saturación arterial determinados por este
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El método se correlacionó bien con las mediciones in vitro ( New 1985 ). Basado Aunque el oxímetro de pulso es un monitor continuo, no
en el algoritmo utilizado para determinar la sístole y el tiempo promedio reflejan instantáneamente la saturación arterial o el grado de desaturación
proceso utilizado durante varios ciclos cardíacos, diferentes oxímetros de pulso han racionar. La mayoría de los oxímetros de pulso disponibles comercialmente muestran el
respuestas ligeramente diferentes a una variedad de situaciones clínicas. Porque Números promedio de SpO 2 de los 5 a 15 pulsos más recientes, dependiendo
el dispositivo debe identificar la absorción de pulso agregado, puede confundir en los modelos y fabricantes, provocando un retraso en la detección
movimiento de la extremidad a la que está conectado el sensor con pulsaciones uración. Cuando el paciente respira altas concentraciones de oxígeno.
movimiento y abortar la visualización de datos de saturación o, peor aún, mostrar inactividady la sangre está completamente saturada, una disminución sustancial de la Pao 2 puede
curar datos. ocurrir sin un cambio en Sao 2 . Reynolds y colegas (1993)
Varias limitaciones bien descritas de la oximetría de pulso afectan la detectó desaturación en niños 30 segundos antes en sondas colocadas
precisión de los oxímetros de pulso disponibles comercialmente. Entre otros centralmente (frente) que en los que se colocan en un dedo. Para cuando el
factores, condiciones de iluminación ambiental, movimiento, circulación periférica a El valor indicado por un sensor periférico había disminuido un 5%, el valor
la extremidad (estados de perfusión baja), temperatura corporal, esmalte de uñas y indicado en un sensor central fue de 30% a 40% más bajo ( Agashe et al.
hemoglobinas anormales (metahemoglobinemia, carboxihemoglobina) 2006 ). El mecanismo preciso de esta discrepancia sigue siendo
puede interferir con la precisión y consistencia del desempeño del oxímetro de pulso desconocido, aunque Severinghaus y Naifeh (1987) postularon que
manceHigos. 17-12 y 17-13 ) ( Schramm et al. 1997 ; Trivedi et al. Refleja el tránsito sanguíneo periférico, la composición capilar y el oxígeno.
1997 ). La oximetría de pulso puede subestimar la verdadera saturación de oxígeno utilización. Oxímetro de pulso reflectante para la frente colocado en el centro
en pacientes críticamente enfermos con anemia falciforme y talasemia ( Moyle 2002 ). De todo
Se informa que los sensores responden más rápido y es menos probable que se compongan
Estos factores, el artefacto de movimiento es clínicamente el problema más común, prometido por vasoconstricción que las sondas de transmitancia de dedo ( Choi
resultando en lecturas inexactas, pérdida de datos, alarmas perdidas y falsas et al. 2010 ).
alarmas. Movimiento del paciente (p. Ej., Escalofríos y convulsiones en adultos y niños). Los oxímetros de pulso están diseñados para advertir a los médicos cuando el arte-
niños, así como patear, estirar y llorar en los bebés) provoca movimientos La saturación rial disminuye por debajo de lo normal, no para servir como
mento de sangre venosa, así como otros cuerpos normalmente no pulsátiles dispositivos en pacientes hipoxémicos. En comparación con la saturación arterial medida
componentes fluidos (p. ej., fluido tisular en pacientes edematosos), junto con ración en niños con cardiopatía congénita cianótica, la mayoría del pulso
la sangre arterial. Los componentes pulsátiles de los fluidos corporales otros Los oxímetros exhiben un sesgo progresivamente positivo, que típicamente alcanza el 5%
que la sangre arterial puede dar lugar a lecturas de saturación falsamente bajas. Si al 15% a un Sao 2 del 60%, además de una reducción significativa en
El movimiento se combina con una baja perfusión en el sitio del sensor, luego el precisión (± 8% a 10%) ( Fig. 17-14) ( Gidding 1992 ; Schmitt et al.
La sangre venosa hace una contribución más significativa a la pulsación.
componente e impulsa el Sao 2 medido con un oxímetro de pulso (o
SpO 2 ) aún más bajo. Varios métodos de rechazo de movimiento basados en algoritmos
utilizado por los fabricantes para minimizar el impacto de los artefactos de movimiento y 100
Reducir las falsas alarmas incluyen promediar los datos de saturación durante más tiempo
períodos de tiempo, congelar los valores hasta que se presenten señales no corruptas,
e implementar alarmas retardadas ( Petterson et al. 2007 ). Otra tecnología 90
SpO 2
Las tecnologías utilizan el procesamiento paralelo de múltiples algoritmos sofisticados.
para aislar la señal biológica en presencia de ruido.
80
%
2
70
100%
y HbO
SpO 2 2 O 2 Hb%
60
80
SpO
Media pensión%
2
60 50
yO
2 40
40
SpO
20 O 2 Hb%
FiO 2 = 1.0
30
0 0 20 40 60
0 20 40 60 80 100% MetHb%
COHb%
FIG 17-13 Saturación estimada de oxígeno (SpO 2 ) y fraccional
FIG 17-12 Saturación estimada de oxígeno (SpO 2 ) y fraccional Saturación (O 2 Hb%) versus nivel de metahemoglobina (MetHb%)
Saturación (O 2 Hb%) representada frente al nivel de carboxihemoglobina para perros con metahemoglobinemia inducida por benzocaína.
(% COHb) para perros que inhalan monóxido de carbono a 200 ppm. SpO 2 Aunque la SpO 2 muestra una tendencia a la baja al aumentar el% de MetHb, el O 2
sobreestima gravemente la saturación de oxígeno de la hemoglobina fraccional arterial El% de Hb se sobreestima constantemente y parece que se
en presencia de COHb y permanece superior al 90% incluso para alcanzado a una SpO 2 del 85%. Cuando la concentración fraccionaria de inspirado
un% de COHb de 70. El oxímetro de pulso "ve" COHb como si fuera el oxígeno (FiO 2 ) varía durante este experimento, la SpO 2 no mide ni
principalmente O 2 Hb. (De Barker S, Tremper K. El efecto del carbono mon- saturación funcional ni fraccionada. (De Barker SJ, Tremper KK, Hyatt
inhalación de óxido en oximetría de pulso y PO 2 transcutánea . Anestesi J. Efectos de la metahemoglobinemia en la oximetría de pulso y venoso mixto
ología. 1987; 66: 677-679.) oximetría. Anestesiología. 1989; 70: 112-117.)
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La tecnología y los algoritmos de procesamiento pueden mejorar el rechazo de artefactos.

20
n = 47 d + 2 SD y medición de hemoglobina.
15 La cooximetría de pulsos de longitud de onda múltiple se ha ampliado para
(%) Proporcionar una medición no invasiva de la hemoglobina total (SpHb), car-
2 10
O D contenido de oxihemoglobina, metahemoglobina y oxígeno a través de Masimo
5 arco iris ® pulso tecnología CO-oximetría (Masimo Corporation,
- Sa
2
0 Irvine, California). Tendencia de SpHb y hemoglobina medida con
SpO Las técnicas de laboratorio convencionales mostraron una correlación positiva en
–5 d - 2 SD niños con Hb normal o anemia leve ( Patino et al. 2014 ). en un
–10 comparación de cooximeters pulso Masimo y HemoCue ® photome-
45 50 55 60 sesenta70
y cinco
75 80 85 90 95 100
tros (HemoCue America, Brea, California) con hemoglobina de laboratorio
determinación del contenedor, se demostró que los dispositivos Masimo tienen menor precisión
(SpO 2 + Sa O2 ) / 2 (%)
y límites de acuerdo del 95% más amplios que los dispositivos HemoCue ® ( Hiscock,
FIG 17-14 Exactitud y precisión de la oximetría de pulso (Nellcor Kumar y Simmons 2015 ).
N-100) en niños con hipoxemia crónica con enfermedades congénitas
Malformaciones cardíacas. Datos que comparan la oximetría de pulso (Sp O 2 ) con
Análisis de forma de onda pletismográfica
La cooximetría (Sa O 2 ) refleja un sesgo positivo medio del 5,8% para la Sp O 2 , con una amplia Durante muchos años, los médicos han utilizado la forma y amplitud de la
discrepancias entre las dos técnicas. (De Schmitt HJ, Schuetz forma de onda pletismográfica de la oximetría de pulso como un crudo y
WH, Proeschel PA y col. Precisión de la oximetría de pulso en niños con método impreciso para evaluar el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco ( Par -
cardiopatía congénita cianótica. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993; 7: tridge 1987 ). En individuos ventilados mecánicamente, el aumento de
61.)
La presión torácica en la inspiración da como resultado una disminución del retorno venoso y
Disminución del gasto cardíaco, lo que provoca una disminución transitoria de la sangre sistólica.
1993 ; Choi y col. 2010 ). La oximetría de pulso generalmente sobreestima la arteria presión, resolviéndose en la exhalación. La amplitud de esta diferencia en
saturación de oxígeno en el niño hipoxémico ( Ross, Newth y Khemani La presión arterial puede proporcionar una visión dinámica del líquido del paciente.
2014 ). estado. Si el paciente se encuentra en la parte empinada de la curva de Frank-Starling,
Interferencia con la absorción espectrofotométrica esperada un bolo de líquido aumentará el volumen sistólico y el gasto cardíaco y hará
El patrón también causa errores en la medición. Hemoglobina baja (<5 g / dL) los efectos relativos de la respiración son menos aparentes, disminuyendo la amplificación
y especies de hemoglobina anormales (p. ej., metahemoglobina, carboxihe- tudo de cambio en la variación respiratoria de la presión arterial. Sobre
moglobina) causan estimaciones de saturación inexactas por oxímetros de pulso, la parte plana de la curva, se ve un pequeño cambio en el volumen sistólico
que se vuelven progresivamente inexactos a medida que Sao 2 disminuye ( New 1985 ; un bolo de líquido, y los efectos de la respiración sobre el gasto cardíaco no se modifican
Barker y Tremper 1987 ; Barker, Tremper y Hyatt 1989 ; Watcha, ( Cannesson et al. 2011 ). Variaciones respiratorias en la plegaria de oximetría de pulso
Connor y Hing 1989 ). Por el contrario, la hemoglobina inusual o anormal Amplitud de la forma de onda tismográfica, como variaciones en la arteria
moléculas bin, como la hemoglobina fetal y la hemoglobina de células falciformes, forma de onda de presión, puede predecir la respuesta del fluido en algunos mecanismos
aparentemente tienen poco efecto en la medición de la saturación ( Jennis y pacientes con ventilación normal ( Cannesson et al. 2007 ). Su capacidad predictiva
Peabody 1987 ; Ortiz y col. 1999 ). Colorantes intravenosos como metileno en pacientes más enfermos y niños es menos convincente ( Hengy et al. 2012 ;
azul y verde de indocianina afectan la absorción de luz esperada y Addison, 2014 ). Un índice que proporciona una información automática y continua.
producir información falsa ( Ralston et al. 1991 ). Radiación aberrante El cálculo de las variaciones respiratorias en la amplitud de la forma de onda es
ción (por ejemplo, energía electromagnética del electrocauterio, infrarrojos ahora disponible con algunos oxímetros de pulso, pero, desafortunadamente, es pre
lámparas de calor, luces de quirófano) e impulsos de luz infrarroja de láseres La capacidad de dicción es variable ( Cannesson et al. 2008a ; Feldman et al. 2012 ).
y los sistemas de neuronavegación también causan una determinación incorrecta de la saturación.
¿Por qué cambios en la forma de onda pletismográfica con la respiración en
naciones ( Brooks, Paulus y Winkle 1984 ; Costarino et al. 1987 ; los niños es menos predictivo, no está claro. Si se debe a diferencias en
Hanowell, Eisele y Downs 1987 ; Mathes y col. 2008 ; Zhang y col. el efecto de los cambios de presión arterial sobre los cambios de volumen sanguíneo y
2009 ; Fouzas y Priftis 2011 ). transmitancia de luz resultante en los dedos de adultos y niños
secundario a las diferencias en la resistencia y el cumplimiento de su sangre
Pulsioximetría de longitud de onda múltiple buques u otras razones, se necesita más trabajo para hacer que este tipo de
Los pulsioxímetros que utilizan dos longitudes de onda de luz están sujetos a inter- análisis confiable.
diferencia de otras especies de hemoglobina que absorben luz a través de similares
espectros. Dishemoglobinas como carboxihemoglobina (COHb) y TEMPERATURA
metahemoglobina no puede ser detectada por oximetría de pulso, pero su presión
La presencia en sangre arterial puede sesgar la estimación del oxímetro de Sao 2 . Normal La medición precisa y continua de la temperatura central proporciona
Los valores de COHb varían entre fumadores y no fumadores, con un información actual sobre la hemostasia de la temperatura (véase el capítulo
nivel normal de COHb inferior al 1,5% para los no fumadores y un nivel de referencia 6, “Termorregulación: fisiología y alteraciones perioperatorias”).
Nivel de COHb tan alto como 10% en fumadores ( Pearce y Jones 1984 ). La elección del sitio de monitoreo depende del acceso disponible al
La oximetría de pulso de longitud de onda múltiple se ha desarrollado para paciente y el procedimiento quirúrgico. pero la necesidad de seguimiento es clara
detectar y medir de forma continua y continua la carboxihemoglobina, la ( Shafer et al. 2014 ). En pacientes adultos, aumento de la morbilidad cardíaca,
hemoglobina y hemoglobina convencional, aunque la precisión de infección quirúrgica perioperatoria, duración de la hospitalización, cirugía
Las estimaciones de Sao 2 de estos dispositivos aún se ven comprometidas frente a La pérdida de sangre y la duración de la recuperación postanestesia se asocian con
estas hemoglobinas anormales ( Barker et al. 2006 ). Variación significativa hipotermia leve durante una cirugía ( Sessler 2001 ). En una cohorte reciente
existe en la medición de estas hemoglobinas para fundamentar juicios de pacientes con hipertermia maligna, falta de control de la temperatura
únicamente en estas medidas; correlación con las medidas de laboratorio se asoció con una tasa de mortalidad del 30%, control de la temperatura de la piel
son necesarios ( Aoyagi et al.2007 ; Shamir, Avramovich y Smaka toring con 21% de mortalidad, y monitoreo de temperatura central con un
2012 ; Wilcox y Richards 2013 ). Un mayor desarrollo de este tasa de mortalidad del 2% ( Larach et al.2014 ). Monitorización de CO 2 al final de la marea, activada
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Por otro lado, tenía poco valor predictivo de mortalidad en este La monitorización intraoperatoria de la producción de orina está indicada en el procedimiento.
población. duros en los que se anticipan grandes cambios en el fluido, la sangre o la hemodinámica
El monitoreo de la temperatura central requiere una medición en un pated, incluida la pérdida de sangre superior al 20% del EBV, tercer espacio
área perfundida cuya temperatura es uniforme y mínimamente afectada reemplazo superior al 50% del VEB, bypass cardiopulmonar, neu-
por cambios transitorios en el entorno externo ( Sessler 2008 ). Clas- cirugía, hipotensión deliberada, uso planificado de diuréticos o
arteria pulmonar, membrana timpánica, esófago distal y hemodilución. Los catéteres de Foley de Silastic están disponibles en tamaños pequeños
Los sitios nasofaríngeos se han utilizado para reflejar la temperatura central ( Cork, suficiente (6 F) para recién nacidos a término. Alternativamente, una pequeña sonda de alimentación
Vaughan y Humphrey 1983 ). El recto, la vejiga y diversas pieles. se puede usar en bebés prematuros y en aquellos con uretra pequeña. En
sitios, incluida la axila, también se han utilizado en diversas situaciones para bebés, los catéteres de vejiga urinaria deben estar conectados a un urinómetro
estimar la temperatura central. Porque la temperatura de la arteria pulmonar capaz de medir volúmenes pequeños o de 10 a 20 ml ventilados
requiere un catéter de arteria pulmonar, su uso es limitado. Timpánico jeringuilla.
La temperatura de la membrana ofrece proximidad a la arteria carótida interna.
pero requiere la colocación de un termopar en la membrana y
por lo tanto, no es práctico durante muchos anestésicos. Trauma en el timo ESPECTROSCOPIA CERCANA INFRARROJO
La membrana de pánico y la dificultad de colocación también son problemas potenciales. La espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) es otro pro-
Los termómetros auditivos infrarrojos no reflejan con precisión la membrana timpánica. Vide información sobre la oxigenación tisular y el equilibrio.
temperatura de la brana y proporcionan información inexacta sobre la temperatura central de oferta y demanda de oxígeno. Sus aplicaciones van desde cerebrales
ción ( Imamura et al. 1998 ). Avanzando un estetoscopio esofágico oximetría durante los casos que utilizan paro circulatorio para monitorear
sonda de temperatura ligeramente después de la auscultación del corazón más ruidoso y síndrome compartimental en el contexto de un trauma ( Tobias y Hoern -
sonidos respiratorios identifica la mejor posición para una temperatura esofágica precisa Scheneyer 2007 ; Bernal y col. 2010 ). Si bien NIRS sigue siendo
medición de la peratura: el esófago distal donde se encuentra mínimamente estudiado por su impacto en los resultados de los pacientes, está ganando adeptos como
afectados por la temperatura del gas respiratorio ( Kaufman 1987 ; Bissonnette monitor no invasivo que proporciona datos vitales.
et al. 1989 ). La temperatura nasofaríngea también refleja la temperatura central. La ciencia detrás de NIRS se basa en principios similares al pulso
ture. Cuando se coloca en la parte superior o media de la nasofaringe, oximetría, utilizando la absorción variable de luz por color que contiene-
Las sondas de temperatura están más cerca de la arteria carótida interna. En el ing compuestos en el cuerpo. Luz infrarroja emitida por el dispositivo
paciente adulto, la profundidad de inserción de 10 cm coloca la sonda en esta porción entra en la piel y se dispersa a través de los tejidos debajo, con algunos
de la nasofaringe ( Lee et al.2014 ), pero actualmente no existen pautas energía absorbida y algo reflejada. La parte de la luz
disponible para el paciente pediátrico. que vuelve a la piel se analiza y se sacan conclusiones
A menudo inferior a la temperatura central en 2 ° C, la mayoría de la temperatura cutánea
con respecto al contenido de los tejidos por los que pasó. La base para
Las mediciones de temperatura se ven afectadas de forma errática por la temperatura ambiente.
El análisis de la luz reflejada emplea la ley de Beer-Lambert, que
tura, aunque sondas directamente sobre la arteria axilar con el brazo hacia abajo establece que la reducción de la intensidad de la luz que pasa a través de un sub-
al lado puede reflejar con precisión la temperatura central ( Burgess et al. 1978 ; La postura depende de la absorbancia de la sustancia y su
Lodha y col. 2000 ). Sondas que aíslan térmicamente las sondas cutáneas del espesor. Estos principios se utilizan para cuantificar concentraciones de
los alrededores pueden proporcionar temperaturas centrales precisas, aunque hemoglobina oxigenada, que absorbe luz a 805 nm, y desoxi
El tiempo de respuesta puede depender del grosor de la piel y el equilibrio con hemoglobina generada, que absorbe luz a 730 nm, con el fin de
tejidos más profundos ( Eshraghi et al. 2014 ). Temperatura rectal y vesical determinar la saturación regional de oxígeno (rSO 2 ) del examen de tejido
Las sondas reflejan la temperatura central en su mayor parte, excepto en los casos de ined ( Tobias 2006 ). A diferencia de la oximetría de pulso, NIRS no requiere
perturbaciones rápidas y amplias de la temperatura, como las que pueden ocurrir flujo pulsátil, ya que evalúa toda la sangre en un tejido determinado, incluida la
durante las fases de enfriamiento o recalentamiento del bypass cardiopulmonar, sangre arterial, venosa y capilar. Esto significa que NIRS participa
hipertermia maligna o perfusión extremadamente pobre (cardiogénica particularmente valioso en situaciones en las que se pierde la pulsatilidad (p. ej.
choque) ( Horrow y Rosenberg 1988 ; Buck y Zaritsky 1989 ; Iaizzo bypass pulmonar o paro circulatorio).
et al. 1996 ). Las heces en el recto y las variaciones en el flujo de orina también afectan El oxímetro cerebral / somático INVOS proporciona monitorización en tiempo real
la medición de la temperatura en estos sitios. capacidad de extracción de sangre en los tejidos debajo de la sonda. Con el fin de
se dirigen a tejidos específicos como el cerebro o los riñones en lugar de la piel y
PRODUCCIÓN DE ORINA tejidos blandos entre la sonda y estos órganos, el dispositivo ha sido
diseñado para eliminar datos de los tejidos superficiales. La sonda
La producción de orina a menudo refleja el estado del volumen intravascular y cardíaco. incorpora un diodo emisor de luz y dos sensores situados en posición fija
producción. La evaluación adecuada de la producción de orina requiere el reconocimiento dedistancias
la de la luz. Luz infrarroja que atraviesa lo superficial.
mecanismos fisiológicos que ejercen un efecto sobre el flujo de orina en los niños. el tejido es captado por el sensor más cercano y la luz infrarroja pasa
Durante la primera semana de vida, la tasa de filtración glomerular y renal a través de los tejidos más profundos es captado por el sensor más distal.
el flujo de plasma es sólo el 25% de los valores normales en adultos ( Arant 1978 ). los La información de los tejidos superficiales se resta de los datos.
El riñón neonatal tiene una capacidad limitada para concentrar la orina ( Simpson regresando de tejidos más profundos para proporcionar estimaciones precisas de la
y Stephenson 1993 ). Al final de la primera semana de vida, el riñón oxigenación de tejidos profundos ( Tobias 2006 ).
comienza a alcanzar los umbrales de absorción de sodio y glucosa que La oximetría cerebral ha sido el uso más ampliamente estudiado de
acercarse a los niveles de adultos. espectroscopía infrarroja. NIRS ha demostrado ser tanto sensible como especializado.
En el recién nacido de menos de 1 semana de edad, el flujo de orina por sí solo no es un indicador específico de la oxigenación del tejido cerebral ( Al-Rawi, Smielewski y
índice activo de cambios en el gasto cardíaco o el volumen intravascular. los Kirkpatrick 2001 ). Kurth y colaboradores (2002) observaron umbrales para
capacidad limitada del riñón neonatal para compensar la disminución valores normales y anormales en un modelo de lechones, encontrando cere-
o el volumen intravascular excesivo exige un manejo más preciso valores de rSO 2 bral del 68%. Observaron que a medida que disminuía la rSO 2 , la
de la reposición de sangre y líquidos en estos bebés. Más allá de lo neonatal El nivel de lactato comenzó a aumentar a una rSO 2 del 44%. Los cambios de EEG ocurrieron en
período, un flujo de orina de 0.5 a 1 mL / kg por hora generalmente indica 42%, mientras que la pérdida de ATP ocurrió en 33%. Esta información, junto con
adecuada perfusión y función renal. corroborando los hallazgos en estudios de adultos, ha llevado a un consenso débil
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que una reducción de rSO 2 del 20% desde el inicio o un valor absoluto de de 0 a 100, donde 0 representa silencio eléctrico y 100 representa
El 50% sirve como indicación de una posible lesión hipóxica y justifica vigilia completa.
intervención. En niños anestesiados, los valores de BIS son inversamente proporcionales a
Muchos han intentado establecer el valor de la oximetría cerebral. la concentración al final de la marea de halotano, sevoflurano y desflurano
en la población pediátrica. Además de la oximetría cerebral, NIRS ( Denman et al. 2000 ; Davidson et al. 2001 ; Degoute et al. 2001 ; Tirel
ha generado interés en otras aplicaciones, incluido el impacto, et al. 2006 ; Kern y col. 2007 ). Relaciones similares entre la profundidad
síndrome compartimental, cirugía plástica y perfusión regional. de la anestesia (MAC, concentración plasmática) y los valores de BIS se han
Hoffman y colegas (2008) , demostraron una mejora neurológica estudiado durante la anestesia intravenosa total (TIVA), con o sin
puntuaciones cal a la edad de 4 a 5 años en pacientes con hipoplasia del corazón izquierdo opioides adicionales, en niños con infusión controlada por objetivo (TCI)
síndrome que fueron monitoreados con oximetría cerebral en el momento de de propofol ( Jeleazcov et al. 2007 ; Rigouzzo et al. 2008 ; Tirel et al. 2008 ;
su cirugía y tratados por valores anormales (rSO2 <55%). Tiempo Malherbe, Whyte y Singh 2010 ). Valores de BIS durante el sevoflurano
esto puede ser alentador, todavía hay evidencia insuficiente para la anestesia parece ser proporcionalmente menor en niños con
apoyan las decisiones clínicas basadas únicamente en los valores de NIRS ( Hirsch et al. parálisis cerebral plegica y / o deterioro neurocognitivo ( Valkenburg
2009 ) o adoptar NIRS como estándar de atención ( Kasman y Brady et al. 2009 ; Choudhry y Brenn 2002 ).
2011 ). En los niños, a una profundidad dada de la anestesia, hay importantes
correlaciones inversas no lineales entre los valores del BIS y la edad, y, además,
SEGUIMIENTO CEREBRAL cionalmente, la confiabilidad del índice BIS se ve disminuida en bebés por debajo de 1
año de edad. Los valores de BIS son más altos en niños pequeños que en niños mayores en
Medir la inconsciencia en el quirófano está plagado de todos los anestésicos estudiados, incluido TIVA con propofol. Además, en
complejidades. Inmovilidad, concentración anestésica y autonómica. Además de las variaciones relacionadas con la edad en los valores del BIS, la variación interindivudual
estabilidad son marcadores sustitutos de la inconsciencia y en cualquier Las habilidades en el índice BIS son mucho más altas entre los bebés y los niños que
lar paciente puede no ser un reflejo del verdadero estado cerebral, especialmente en adultos ( Tirel et al. 2006 ; Kern et al. 2007 ; Rigouzzo et al. 2008 ).
cuando se utiliza bloqueo neuromuscular. Monitoreo directo de cerebral Estas características de la monitorización del BIS en niños pueden estar asociadas
La función puede proporcionar una comprensión superior del estado del cerebro. con diferencias relacionadas con la edad en la maduración del cerebro y la formación de sinapsis
para el anestesiólogo y una mejor manera de prevenir el conocimiento accidental durante la infancia ( Watcha 2001 ).
ness y para asegurar la inconsciencia. Los beneficios clínicos de medir el BIS y mantener los
Tradicionalmente, la electroencefalografía (EEG) se ha utilizado para niveles de anestesia, como un riesgo reducido de conciencia intraoperatoria
monitorear la función cerebral, pero el número de electrodos necesarios y la y mejor tiempo de recuperación, aún puede ser válido en pacientes pediátricos
Las complejidades
utilizado involucradas
como monitor estándar.con la interpretación
Procesamiento hacendeque
y filtrado el EEG
señales seay
EEG demasiado complejo
incluso
niños.para
con
En ser
la realización
adolescentes de estas acaracterísticas
sometidos y diferencias
cirugía de escoliosis, en predecir
BIS puede
transformándolos en escalas numéricas para representar el espectro de movimiento voluntario del paciente en respuesta a órdenes durante el
varias empresas han realizado el coma a la vigilia para hacer prueba de despertar intraoperatoria ( McCann et al. 2002 ). El seguimiento de BIS fue
la interpretación de la actividad eléctrica del cerebro más aproximada- también se utiliza con éxito para la prueba de despertar intraoperatorio en un recién nacido
capaz para el anestesiólogo. Cada dispositivo tiene su propio procesamiento y sometidos a neurocirugía para la reparación del mielomeningocele ( Govin -
algoritmo de filtrado basado en la base de datos de cada fabricante de darajan y col. 2006 ).
Trazos de EEG y, como resultado, cada uno tiene una salida única. Similar, Más recientemente, ha habido interés en la eficacia de la monitorización BIS.
El tiempo de respuesta a los cambios en la profundidad anestésica depende del dispositivo.
buscando la profundidad de la sedación, no sólo por los anestesiólogos sino también en
sobre el algoritmo individual utilizado y los métodos para el rechazo de artefactos especialidades que incluyen cuidados intensivos, medicina de emergencia, odontología y
y promediado de resultados. Si estos dispositivos son útiles para prevenir pediatría general ( Kerssens y Sebel 2006 ; Malviya et al. 2006, 2007 ;
conciencia intraoperatoria y disminución de la morbilidad anestésica se con- Sadhasivam y col. 2006 ; Froom y col. 2008 ; Baygin, Bodur e Isik
troversial. Algunos estudios sugieren que la administración intravenosa e inhalada acumulativa
2010 ). La monitorización BIS también se utiliza para documentar sedantes positivos.
Las dosis de anestésicos lacionales se reducen, mientras que otros sugieren que no hay diferencia.
efectos positivos del bloqueo regional y espinal con anestésicos locales en
( Escallier et al. 2014 ). En el paciente pediátrico, la edad complica el uso niños con o sin anestesia general ( Davidson et al. 2006 ;
de estos monitores. Los parámetros de electroencefalografía evolucionan con la edad, Hermanns y col. 2006 ).
con las mayores diferencias observadas en los bebés en comparación con los adultos. Ampli-
la frecuencia y la frecuencia de onda se convierten en patrones adultos con el tiempo ( Con -
stant y Sabourdin 2012 ). Monitorear puntajes en niños menores de 2 años SEGUIMIENTO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
La edad se correlaciona mal con la vigilia y la concentración anestésica.
( Sury 2014 ), y los niños con discapacidad intelectual también pueden tener El bloqueo neuromuscular residual puede provocar un aumento de la morbilidad en
puntajes más bajos que los niños con habilidades más normales ( Valkenburg el paciente posoperatorio ( Murphy et al. 2008 ). En adultos, clínico
et al. 2009 ). los métodos de detección del bloqueo residual no son fiables; exámenes
de agarre manual, levantamiento de piernas o fuerza de los músculos maseteros no
predecir el retorno de la función neuromuscular después de la anestesia y
ÍNDICE BISPECTRAL bloqueo neuromuscular ( Plaud et al. 2010 ). Del mismo modo, táctil o visual
La inspección del tren de cuatro relaciones y el desvanecimiento conduce a una evaluación inexacta.
En 1996, la Administración de Drogas y Alimentos aprobó el uso del mentos ( Ansermino et al. 1996 ; Brull y Murphy 2010 ). En el otro
monitor de índice biespectral (BIS) (Aspect Medical Systems, Natick, Mas- mano, medición cuantitativa del bloqueo neuromuscular en adultos
Massachusetts), un dispositivo basado en electroencefalograma (EEG) utilizado para pacientes conduce a una menor debilidad residual en el área de recuperación ( Gatke et al.
predecir el nivel relativo de inconsciencia en pacientes anestesiados 2002 ). Medición cuantitativa mediante mecanomiografía, electro-
( Rosow y Manberg 1998 ). Utilizando un parche que se adhiere al Se ha examinado la miografía o aceleromiografía, con acelero-
frente del paciente, el monitor BIS integra varios descriptores de EEG la miografía resultó ser la más conveniente ( Saldien y Vermeyen
en un único número adimensional, calibrado empíricamente que va 2004 ).
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Con las reconocidas diferencias en respuesta a neuromuscular eje. Las mediciones electrofisiolgicas se pueden realizar a partir de la musculatura.
agentes bloqueadores en diferentes etapas de desarrollo, evaluación precisa culatura, nervios periféricos, tronco encefálico y subcortical y cortical
de retorno de la función neuromuscular en el paciente pediátrico parece estructuras. Estas modalidades de monitorización incluyen electroencefalografía
primordial ( Meretoja 1990 ) (ver Capítulo 12, “Bloqueo neuromuscular- phy (EEG), potenciales evocados somatosensoriales (SSEP), evocados motores
ing Agentes ”). En el ámbito pediátrico, la medición objetiva de la potenciales (MEP), potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (BAEP),
El bloqueo muscular es variable por una variedad de razones y cuantitativas. potenciales evocados (VEP), electromiografía (EMG) y compuestos
La medición en bebés y niños pequeños a veces es problemática. potenciales de acción nerviosos (CNAP). Es común que estas modalidades
Debido al tamaño de las almohadillas de electrodos de uso común en comparación con las ser utilizado en combinación tan numerosos componentes del eje neural
tamaño de la extremidad, medición de espasmos en bebés pequeños y son monitoreados simultáneamente. Estas modalidades no solo proporcionan
los niños es difícil. La estimulación muscular directa que se produce en bebés a información sobre la función neuronal, pero también proporcionan información sobre
La amplitud de estimulación baja a menudo confunde la medición de con- otras variables intraoperatorias que pueden afectar directa o indirectamente
tracción incitada por la estimulación nerviosa, y hasta las 12 semanas de edad, los bebés función neural. Esto incluye el flujo sanguíneo cerebral y de la médula espinal,
desarrollo puede tener una proporción de TOF disminuida incluso sin hipoxia, anoxia e hipotensión.
uso adecuado del bloqueo neuromuscular ( Goudsouzian 1980 ). Clásicamente
medición de la contracción del músculo aductor del pulgar mediante
Comunicación intraoperatoria
estimulación del nervio cubital o del tibial posterior y flexor Posiblemente el aspecto más importante del éxito de la monitorización intraoperatoria
unidad nervio-músculo del hallucis brevis usando cuatro contracciones a 2 Hz (TOF) toring (IOM) es la comunicación entre todos los equipos involucrados en el
proporciona datos que sugieren un bloqueo neuromuscular suficiente para un cuidado del paciente: IOM, quirúrgico y anestesia. Comunicación
procedimiento quirúrgico y el retorno adecuado de la función neuromuscular debe comenzar antes de que el paciente ingrese a la habitación e incluir una
ción. En los adultos, la pérdida de dos o tres espasmos se asocia con un 85% discusión de la patología del paciente, el plan de IOM, la anestesia
hasta un bloqueo neuromuscular del 90% ( Lee 1975 ). Retorno de la flexión de la cadera en
plan y el plan quirúrgico. En algunos casos, la línea de base preoperatoria
el bebé se correlaciona con al menos una fuerza inspiratoria máxima mayor Las pruebas neurofisiológicas pueden resultar invaluables, especialmente si el
que -32, lo que sugiere un retorno clínico de la función neuromuscular ( Mason paciente tiene déficits neurológicos preexistentes que pueden afectar la adquisición
y Betts 1980 ). Los músculos faríngeos suelen ser el último grupo de ción de datos IOM normales o útiles durante el procedimiento. Preoperatorio
músculos para recuperarse con la reversión del bloqueo neuromuscular, y un La discusión del plan de la OIM permite que todos los involucrados comprendan las fortalezas
Relación TOF (la respuesta de la cuarta contracción dividida por la respuesta y posibles limitaciones de las modalidades de seguimiento planificadas. Esta
a la primera contracción) superior a 0,9 medido por aceleromiografía La planificación también debe comunicarse al equipo de anestesia antes
refleja el retorno de la función faríngea necesaria para prevenir la aspiración al procedimiento, permitiéndoles apreciar el impacto de su
( Sundman y col. 2000 ). anestésicos propuestos sobre las modalidades que se utilizarán durante la
En niños mayores, es posible que no se utilice la medición objetiva procedimiento. También permite la planificación de objetivos fisiológicos óptimos para
porque los problemas clínicos relacionados con el bloqueo neuromuscular residual en optimizar las grabaciones y la función durante el procedimiento, incluyendo
el área de recuperación aparece con poca frecuencia. Sin embargo, incluso si los problemas son
presión
raros,
arterial
más media mínima y máxima. Una vez el
la bondad puede ser significativa; para asegurar la recuperación completa de neuromus- ha comenzado el procedimiento, la comunicación debe ser frecuente y
bloqueo cular, los lactantes y los niños requieren una vigilancia continua en el dinámica. Si se detecta un cambio en alguna modalidad de IOM, corresponde
período postanestésico utilizando tanto el examen físico como el objetivo en el neurofisiólogo para evaluar inmediatamente la legitimidad de la
medición para garantizar la seguridad. En los niños, como en los adultos, el uso de cantidades
cambio, así como desarrollar un diagnóstico diferencial con respecto a
La medición de titulación parece indicada especialmente cuando se administran dosis repetidas.
etiologías potenciales del cambio. Esto requiere una evaluación del tipo
de infusiones o bloqueadores neuromusculares de acción intermedia o prolongada y niveles de anestesia que se administran, el estado fisiológico de
del bloqueo neuromuscular ( Meretoja y Gebert 1990 ). paciente, y las maniobras quirúrgicas que se están realizando en el momento
del cambio. Una vez que se construye este diagnóstico diferencial, la
SEGUIMIENTO NEUROFISIOLÓGICO El rophisiólogo puede hacer recomendaciones al indicador apropiado.
individuales para que se puedan iniciar los pasos para normalizar la electrofisiología
La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MOI) permite realizar función.
tiempo, evaluación dinámica de un paciente anestesiado durante una variedad
de los procedimientos quirúrgicos que podrían poner en riesgo las estructuras neurales, Consideraciones técnicas
incluyendo neuroquirúrgico, ortopédico, otorrinolaringólogo, vascular y cardíaco Técnicas utilizadas para el registro intraoperatorio de neurofisiológicos
procedimientos. Diferentes modalidades de seguimiento, utilizadas solas o combinadas Las señales en la población de pacientes pediátricos son muy similares a las
nación, proporcionar medidas objetivas del funcionamiento de la periferia utilizado en la población adulta. Al igual que con los adultos, la aguja subdérmica eléctrica
y sistema nervioso central. Cuando se mide en tiempo real, las alteraciones Los trodos se utilizan indistintamente como estimulantes y grabadores.
en los datos puede servir para detectar cambios en la función neurológica de tal manera que
electrodos. La ubicación de los electrodos está determinada por la modalidad de monitorización
La intervención quirúrgica oportuna puede reducir la probabilidad de siendo utilizado para un procedimiento en particular. Por ejemplo, subdérmico
lesión iatrogénica. Estas medidas no solo pueden detectar grandes cambios, pares de electrodos estimuladores de aguja se colocan en las extremidades sobre
pero pueden ser muy específicos con respecto a dónde a lo largo del eje neural nervios periféricos para generar actividad ascendente y, en última instancia, una
el cambio puede estar ocurriendo, así como proporcionar evidencia cuantificable SSEP generados ticamente. Para la generación MEP, los electrodos de aguja son
con respecto a la magnitud de la lesión. Un alto nivel de observación colocado en el cuero cabelludo para generar una señal descendente. Auditivo del tronco encefálico
La vigilancia técnica puede permitir la detección casi instantánea de cambios. Los potenciales evocados se generan utilizando un inserto de espuma suave que contiene
en señales. Este cambio puede interpretarse en el contexto de la un tubo que permite la entrega eficiente de "clics" al paciente mientras
procedimiento, lo que permite hacer una recomendación definitiva generalmente anestesiado. Si bien no se realiza a menudo de forma intraoperatoria,
al equipo quirúrgico con respecto a cómo intervenir para prevenir o particularmente en la población de pacientes pediátricos, flash visual evocado
Reducir la lesión iatrogénica. también se pueden generar potenciales. La estimulación, entregada en forma
Se han desarrollado varias modalidades diferentes que permiten de un flash dirigido al ojo, se realiza de manera más eficiente utilizando
para el seguimiento de la función de las diversas divisiones del neural gafas colocadas sobre los ojos del paciente durante el procedimiento quirúrgico.
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Existen varias advertencias técnicas al monitorear a los pacientes pediátricos. no tienen los mismos efectos nocivos sobre los potenciales evocados que los
El primero tiene que ver con la elección de los electrodos de aguja subdérmicos utilizados. potentes agentes de inhalación, aunque su dosis y forma de
durante el procedimiento pediátrico, porque la longitud de la aguja puede ser una preocupación,
la administración (bolo versus infusión) es fundamental. Bolos de intravenosa
particularmente en lactantes y pacientes muy pequeños. Lugar del electrodo del cuero cabelludo
Los agentes nousivos tienden a producir una mayor depresión de los potenciales evocados.
ment en pacientes desde el nacimiento hasta los 10 meses que tienen cierre incompleto que las infusiones, pero el efecto suele ser mínimo y transitorio. Pro-
de fontanelas craneales requiere un cuidado especial. En estos casos, pofol, a niveles de infusión constantes, tiende a tener poco efecto sobre la cortical
en lugar del típico electrodo de aguja de 13 mm y 0,04 mm de diámetro, Tanto los SSEP como los MEP ( Hermanns et al. 2007 ; Holdefer et al. 2014 ).
Se pueden insertar agujas más cortas (7 mm, 0,04 mm de diámetro). Estas Los opiáceos intravenosos, como el fentanilo y el remifentanilo, solo tienen
También se utilizan agujas más pequeñas en la periferia para ambos efectos leves, transitorios y dependientes de la dosis sobre los potenciales evocados ( Samra
estimulante y registrador. La segunda modificación técnica común et al. 2001 ). Esto hace que estos agentes sean ideales para usar tanto durante SSEP
que hacemos en la población de pacientes pediátricos es la elección del filtro y grabación MEP y como agente utilizado durante la anestesia TIVA.
ajustes y promedios. No es infrecuente que el registro intraoperatorio La ketamina, a diferencia de otros agentes intravenosos, puede producir una dosis
en niños se inundará con EEG de fondo de onda lenta aumento dependiente en las amplitudes de SSEP corticales, así como un aumento
actividad. Por esta razón, es común emplear filtros que eliminen en amplitud MEP ( Schubert, Licina y Lineberry 1990 ). Esto hace
da un mayor grado de actividad de baja frecuencia, al mismo tiempo que permite es ideal durante los casos pediátricos que requieren IOM. El uso de
resolución de señales fisiológicas. Es deseable utilizar agentes bloqueadores neuromusculares durante el registro de SSEP.
ing porque eliminan EMG de fondo, mejorando así la
Consideraciones anestésicas relación señal / ruido de las señales. Por el contrario, los agentes paralíticos,
La elección de los agentes anestésicos, así como la fisiología del paciente. distintos de los agentes de acción corta utilizados para la intubación, son estrictamente contrarios
estado (presión arterial, flujo sanguíneo cerebral, temperatura corporal, hema- indicado en los casos en los que se realiza monitorización MEP o EMG.
tocrit, y la presión intracraneal) afectan el funcionamiento del paciente Debido a que la anestesia general puede tener efectos tan profundos en la
sistemas nerviosos central y periférico tanto directa como indirectamente, señalización fisiológica en el paciente pediátrico, el equipo del IOM es
y, en consecuencia, afectan a casi todas las señales neurofisiológicas ( Sloan encargado de mantener un alto nivel de conciencia de los agentes que
y Heyer 2002 ). Debido a que estas variables pueden afectar significativamente utilizado, las concentraciones de los diversos agentes, y la forma en
adquisición y calidad de señales útiles, estrecha comunicación entre que se administran los agentes. Para optimizar la atención, esta vigilancia
el IOM y los equipos de anestesia es fundamental. El plan anestésico debe lanza a menudo requiere una estrecha comunicación entre el IOM y el anestesista.
estar diseñado teniendo en cuenta qué agentes son más significativos equipos de thesia, particularmente cuando los cambios en cualquiera de estas variables
afectar qué señales y cómo valorar mejor múltiples agentes para optimizar ocurrir. La discusión en curso también debe incluir cambios en la hemo-
eficacia anestésica y seguimiento neurofisiológico de calidad. estado dinámico del paciente, incluida la presión arterial, frecuencia cardíaca,
Si bien la mayoría de los agentes anestésicos, ya sean por inhalación o por vía intravenosa,
temperatura y EBL. La implementación exitosa de la OIM requiere
tienen alguna influencia en nuestra capacidad para registrar potenciales evocados y consideración de todas estas variables, porque un diferencial adecuado
EMG, algunos tienen mayores efectos que otros. En general, anestésico El diagnóstico solo se puede hacer cuando toda la información no quirúrgica potencial
Los efectos aumentan a medida que el número de sinapsis necesarias para generar la se considera.
aumentos potenciales. La generación de potenciales evocados requiere una secuencia
despolarización sincrónica tial de poblaciones de células neuronales. General
Cambios madurativos
Los agentes anestésicos generalmente sirven para interrumpir estos neuronales sumativos. La evaluación funcional del SNC pediátrico presenta dificultades y
eventos. Por ejemplo, los potentes agentes de inhalación tienden a reducir la problemas únicos en comparación con el SNC de adultos más maduros. Addi-
amplitud y aumentar la latencia de los SSEP ( Peterson, Drummond, cionalmente, las comorbilidades y ciertos síndromes genéticos también pueden afectar
y Todd 1986 ; Salzman y col. 1986 ; Haghighi y col. 1996 ), y para apoyar la capacidad de evaluar la función neuromuscular. Como el SNC pediátrico
presionar la actividad de la neurona motora superior e inferior, lo que interfiere con madura durante los primeros años de vida, el tejido neural, la capa de mielina
la generación de eurodiputados ( Haghighi et al. 1996 ; Ubags, Kalkman y de los procesos axonales, y el suministro vascular al SNC todos se someten
Estado 1998 ; Sloan y Heyer 2002 ; Chong y col. 2014 ). Los SSEP son a menudo cambios significativos. Las velocidades de conducción SSEP (latencias) son aproximadamente
mejor registrado utilizando una técnica de anestesia equilibrada utilizando 1 MAC la mitad de los valores adultos en el recién nacido y aumentan progresivamente con la edad.
o menos de agente inhalatorio y propofol y / o infusiones narcóticas. Las velocidades de conducción están dentro del rango de los adultos a la edad de 3 años, pero no
Estos anestésicos se utilizan junto con un bloqueo neuromuscular completo. alcanzar valores adultos hasta los 5 a 8 años ( Cracco, Cracco y Stolove 1979 ;
porque el registro SSEP no necesita activación muscular. En el Fagan, Taylor y Logan 1987 ). Hay una serie de factores que
paciente pediátrico, a menudo es necesario reducir el agente de inhalación a contribuir a los cambios de maduración de los potenciales evocados, y la
0.5 MAC secundario a la generación de onda lenta de gran amplitud El uso de controles normales de la misma edad y tamaño es esencial. Para intraop-
actividad, así como un mayor efecto incluso en concentraciones bajas en niños Para propósitos de monitoreo erativo, los bebés actúan como sus propios controles. Central
( Gillerman, Duncan y Bolton 2000 ). Los eurodiputados, por otro lado, son y la mielinización periférica se completa en gran medida a los 5 años de edad (pero
se registra mejor en condiciones de anestésico intravenoso total (TIVA); no completo hasta los 10 a 12 años) [ Paus et al. 1999 ]), y
Los agentes de inhalación volátiles están contraindicados porque su uso introduce desde entonces hasta la madurez, el factor dominante que afecta la latencia de SEP es
produce una variabilidad inaceptable en las grabaciones del MEP ( Anschel et al. altura ( Fig. 17-15 ) ( Yakovlev y Lecours 1967 ; Gilmore et al. 1985 ).
2008 ). Además, debido a que el MEP es una respuesta EMG muscular,
no se pueden utilizar agentes paralizantes. La adición de dexmedetomidina a
Modalidades y aplicaciones de monitorización intraoperatoria
una técnica TIVA, así como un régimen de técnica anestésica equilibrada La MIO pediátrica puede ser compleja y a menudo requiere una multimodalidad
es ventajoso para mantener grabaciones SSEP y MEP estables Acercarse. Las modalidades incluyen EEG, SSEP, MEP, BAEP, VEP y
( Bloom, Beric y Bekker 2001 ; Tobias et al. 2008 ). (Ver Tabla 33-5 en EMG registrados de músculos inervados por nervios espinales y craneales.
Capítulo 33, “Cirugía ortopédica”). Para ejecutar con éxito enfoques multimodal, el equipo de la OIM debe
Los agentes anestésicos intravenosos se utilizan comúnmente durante el tratamiento. utilizar un plan algorítmico que depende en gran medida de la comprensión de la
tratamientos que requieran MIO en la población pediátrica. Normalmente utilizado técnica anestésica, el procedimiento quirúrgico y las vías en
los agentes incluyen propofol, opiáceos y ketamina. En general, estos agentes riesgo. Solo este enfoque puede permitir la construcción oportuna de un
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P 100 I V La función cortical cerebral es extremadamente sensible a los cambios en la

III
6 días oxigenación rial, flujo sanguíneo cerebral insuficiente o insuficiencia
6 días presión parcial de oxígeno, y esta sensibilidad se refleja rápidamente en
el EEG ( Meyer y Marx 1972 ). Otros factores que pueden alterar el EEG
2 meses
20 días incluir cambios en la profundidad de la anestesia, cambios de temperatura y
cambios en el contenido de dióxido de carbono. Estos factores pueden reconocerse
96 días 5 meses
por su inicio relativamente lento, que dura varios minutos, y reversible
7 meses naturaleza. Por el contrario, los cambios de isquemia generalmente ocurren en segundos.
201 días y no son tan reversibles. Un resumen simple pero útil de posibles
2 años cambios es que una frecuencia disminuida con una amplitud aumentada implica
10xY 0,15 uV
un evento isquémico en la corteza ( Van der Drift 1972 ); fre-
0 2 4 6 8 10 desaceleración de frecuencia y amplitud disminuida por lo general implican tronco encefálico
100 ms 500 isquemia ( Roger, Roger y Gastaut 1954 ); eventos isquémicos que afectan
A B C el tálamo y la cápsula interna producen cambios insignificantes
FIG 17-15 Cambios madurativos en cortical somatosensorial. en el EEG pero posibles cambios significativos en los SEP ( Van der Drift
Potenciales evocados nerviosos medios (MSP). A, visual de Flash evocado 1972 ). El EEG puede sufrir una depresión aguda con la inyección de un anestésico.
potenciales (PEV). B, Potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (PEATC). como el fentanilo que atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica, produciendo
C, en la primera infancia. Tenga en cuenta la latencia decreciente (el tiempo medido una reducción inmediata y marcada de la actividad del EEG de frecuencia rápida,
desde el inicio del estímulo hasta el punto de máxima amplitud con un aumento en la actividad de baja frecuencia y alta amplitud en el delta
del potencial evocado) y la mejora de la morfología de los rango ( Freye 1990 ). Todos los agentes volátiles en 1 MAC inducirán
ondas en las tres modalidades.
anestesia y actividad de ondas cerebrales beta. En dosis más altas (1,5 a 2 MAC),
se desarrollará supresión de ráfagas.
El EEG se ha considerado durante mucho tiempo como el estándar de oro para la detección de
Patrones de EEG sin procesar: isquemia cerebral durante una variedad de procedimientos. En la población pediátrica
ulación, procedimientos intracraneales donde el EEG es útil incluyen AVM
Despierto y embolización o resección de aneurismas, procedimientos de derivación para Moya
Enfermedad de Moya y varios procedimientos cardíacos ( Lopez 2009 ; Clark et al.
Sedado 2012 ; Miller y Mirski 2012 ).
El EEG también se utiliza durante la cirugía de epilepsia pediátrica en forma de
electrocorticografía (ECoG). A diferencia de la grabación de EEG convencional,
Quirúrgico que involucra electrodos colocados en el cuero cabelludo, se registra ECoG
anestesia
de rejillas con múltiples contactos colocados directamente en la superficie del pial
del cerebro ( Keene, Whiting y Ventureyra 2000 ). Pacientes con
Estallar
La epilepsia parcial mal localizada e intratable puede sufrir de larga duración.
supresión
colocación y monitorización de la rejilla intracraneal a término para intentar localizar
Isoelectricidad izar la región del cerebro responsable del inicio de las convulsiones. El rol de
1 segundo
La ECoG intraoperatoria en estos pacientes es controvertida. Registro ECoG
que se realiza en el momento de la implantación de la rejilla proporciona la garantía de
FIG 17-16 Patrones EEG típicos observados durante la diferencia
diferentes etapas de la anestesia. (De Kertai MD, Whitlock EL, mediciones de impedancia adecuadas en el momento de la implantación y
Avidan MS. Monitorización cerebral con electroencefalografía y la Con frecuencia puede revelar una marcada actividad epileptiforme. De vez en cuando,
índice biespectral derivado del electroencefalograma durante la cirugía cardíaca. Las rejillas se pueden reposicionar o se pueden agregar contactos adicionales secundarios a
Anesth Analg. 2012; 114: 533-546.) el ECoG detecta actividad epileptiforme cerca de los márgenes del
red. Se ha demostrado que el ECoG posterior a la resección tiene una utilidad limitada con
con respecto a predecir una disminución en la frecuencia de las convulsiones ( Schwartz et al.
diagnóstico diferencial si se observa un cambio significativo en uno o 1997 ). A pesar de esto, muchos cirujanos continúan realizando tanto
se registran múltiples modalidades. y ECoG posterior a la resección.
Electroencefalografía Potenciales evocados somatosensoriales

La electroencefalografía (EEG) es el registro en tiempo real de El registro SSEP se realiza durante una variedad de operaciones pediátricas
ous actividad eléctrica medida en el cuero cabelludo. Las grabaciones son un reflejo procedimientos para prevenir y predecir lesiones iatrogénicas. Al igual que con EEG, SSEP
ción de las fluctuaciones de voltaje resultantes del flujo de corriente iónica en Las grabaciones son capaces de detectar una lesión neural inminente antes de que se convierta en
neuronas y se expresan como medidas de amplitud y frecuencia. permanente, lo que permite una intervención oportuna ( López 2004 ).
Las ondas beta son ondas de alta frecuencia y baja amplitud y se observan Estimulación periférica de mediana / cubital bilateral y tibial / peronea
durante el estado despierto. Las ondas alfa son de frecuencia media, alta los nervios dan como resultado voleas ascendentes que se pueden registrar periféricamente
amplitud y ocurren en estados de vigilia cuando los ojos están cerrados o durante (plexo braquial), del tronco encefálico (núcleos de la columna dorsal y
sedación. Las ondas theta son de baja frecuencia y ocurren bajo anestesia general. lemnisco medial), subcortical (tálamo) y de la corteza
thesia. Las ondas delta son ondas de muy baja frecuencia y pueden ocurrir durante (corteza somatosensorial primaria) ( fig. 17-17 ). Monitor simultáneo
estados patológicos (infarto, isquemia, coma) así como durante desde múltiples ubicaciones a lo largo del eje neural durante la columna y
niveles de anestesia general. Las dosis más altas de anestesia causarán iso- La cirugía craneal permite distinguir la lesión focal de más
Actividad eléctrica con estallidos ocasionales de actividad (supresión de estallidos). efectos globales que no están relacionados con el procedimiento quirúrgico.
Las formas de onda típicas de EEG observadas a diferentes niveles de anestesia son Las mediciones de latencia y amplitud caracterizan el registro SSEP-
mostrado en la Fig. 17-16 . ings. La latencia es el tiempo medido desde la aplicación de un estímulo.
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P 22 El monitoreo de SSEP ha demostrado ser invaluable en la detección y

Maryland Prevención de lesiones secundarias al posicionamiento del paciente en ambas columnas.
C3-F z y procedimientos craneales ( Kamel et al. 2006 ; Schwartz et al. 2006 ; La
P 15
Neve y Zitney 2014 ). La utilización de SSEP en cirugía de columna es amplia-
6.0 uV
propagación y se ha demostrado que tiene un alto grado de eficacia. Pediátrico
Los procedimientos de columna que utilizan habitualmente la monitorización SSEP incluyen resección
0,0 ms 50,0 ms 100,0 ms ción de tumores de médula espinal, corrección de deformidad, trauma, Chiari
malformaciones y liberación del cordón atado ( Kearse et al.1993 ; Nuwer
et al. 1995 ; Krassioukov y col. 2004 ; Paradiso y col. 2006 ; Schwartz
et al. 2007 ; Hyun y Rhim 2009 ; Bakaloudis y col. 2011 ; Chen y col.
N 20
2012 ; Sala et al. 2013 ; Cheng y col. 2014 ; Costa y col. 2014 ; Thirumala
et al. 2014 ). Además de los procedimientos de la columna, la monitorización SSEP también
C2-F z tiene una amplia aplicación en procedimientos craneales, incluyendo infra y
resección de tumores supratentoriales, procedimientos vasculares y epilepsia
6.0 uV
Cirugía en forma de inversión de fase ( Ogata, Wieser y Yonekawa
1996 ; Krombach y col. 1998 ; Grant, Farrell y Silbergeld 2002 ;
0,0 ms 50,0 ms 100,0 ms Bertani y col. 2009 ).
Potenciales evocados motores

N 15
Debido a que los SSEP reflejan predominantemente la función del ascendente
vías de la columna dorsal en la médula espinal, existe la posibilidad de que un
C7-F z El paciente puede tener déficits motores posoperatorios puros en ausencia de
15,0 uV un cambio SSEP significativo. Este evento ha sido reportado en la literatura.
tura, aunque con muy baja frecuencia ( Lesser et al. 1986 ). En respuesta
a estos eventos aislados, se desarrollaron técnicas que permitieron
0,0 ms 50,0 ms 100,0 ms Evaluación directa de la integridad de la descendente lateral y anterior.
tractos motores espinales ( Zentner 1989 ; Jellinek, Jewkes y Symon 1991 ).
La técnica implica alta frecuencia, alta intensidad y corta duración.
N 50
trenes de estimulación administrados por vía transcraneal y el registro de
potenciales de acción de los músculos compuestos de la musculatura objetivo en el
Erb-Erb extremidades superiores e inferiores ( fig. 17-18 ).
5,0 uV
A diferencia de los SSEP, los criterios para los eurodiputados no están tan bien establecidos. A esto
Al final, se han adoptado varios criterios de alarma diferentes, cada uno con
diversos grados de sensibilidad y especificidad para la detección y
0,0 ms 50,0 ms 100,0 ms prevención de la lesión iatrogénica y cada uno basado en un componente diferente
nto del MEP registrado en respuesta a estímulos eléctricos transcraneales
lación. Lo más común es la utilización de un cambio en la amplitud de la señal.
como un medio para detectar cambios ( Langeloo et al.2003, 2007 ; Schwartz
N 11 et al. 2007 ). A pesar de su popularidad, hay poco acuerdo sobre la
FIG 17-17 Potenciales evocados nerviosos medios (MSP) producidos cambio porcentual que significa un evento inminente. Además, hay
por Estimulación del nervio mediano derecho (MD) Estimulación. Los datos son A menudo no hay descripción de cómo la amplitud MEP multifásica compleja
registrado desde el punto de Erbs a la derecha con referencia al punto de Erbs en el debe medirse. Por esta razón, el campo ha adoptado esencialmente
izquierda (trazo inferior), cervical C7, cervical C2 y C3 (corteza parietal izquierda), un criterio de “presencia o ausencia”, es decir, esperar hasta que los eurodiputados desaparezcan
todos referenciados a F z . Tenga en cuenta el aumento de la latencia del gran negativo pera. Evidentemente, este criterio carece de características preventivas como
ola identificada por primera vez como N 11 en el punto Erbs, porque la actividad proyecta que si el equipo de la OIM espera hasta que la respuesta desaparezca, puede ser demasiado
con afecto. tarde para intervenir porque el daño ya se ha producido ( Calancie
y Molano 2008 ).
Al igual que la monitorización SSEP, la monitorización MEP tiene un uso generalizado
en la población de pacientes pediátricos, particularmente para intramedulares
hasta el punto de máxima amplitud del potencial evocado y es un cirugías tumorales y de escoliosis idiopática. El seguimiento del MEP parece
función de la velocidad de conducción, la longitud de la vía y el número de ser una modalidad segura, particularmente durante los procedimientos de columna ( Schwartz
sinapsis ( Busso y McAuliffe 2014 ). La amplitud es la diferencia de voltaje et al. 2011 ). Varios estudios han demostrado la utilidad de MEP
entre dos picos de polaridad opuesta o un potencial de referencia. Monitoreo durante la resección del tumor intramedular en la médula espinal.
Una disminución de la amplitud superior al 50% y un aumento de la latencia. y tronco cerebral ( Kothbauer, Deletis y Epstein 1997 ; Sala, Krzan y
de más del 10% se consideran significativos. Cambios en estas medidas Deletis 2002 ; Sala, Lanteri y Bricolo 2004 ; Cheng y col. 2014 ). En
seguras durante un procedimiento quirúrgico pueden representar una lesión en el escoliosis idiopática, la adición de la monitorización MEP a la convencional
tejido neural entre el generador de estímulos y el electrodo de grabación Varios grupos han recomendado la monitorización de SSEP ( Pelosi
trodo. Múltiples tipos de respuestas de diferentes estímulos y diferentes et al. 2002 ; MacDonald y col. 2003 ; Schwartz y col. 2007 ; Pastorelli y col.
las fuentes a menudo se registran simultáneamente, lo que permite que toda la neu- 2011 ), pero un estudio reciente recomendó que el monitoreo del MEP necesita
eje que debe ser monitoreado, pero limitando la capacidad de identificar No se agregará durante estos procedimientos hasta que se establezca un criterio de alarma definitivo.
lesión de la raíz nerviosa. se ha establecido ( Thirumala et al. 2014 ).
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LAPB LAPB
100 ms 100 ms
1 mV 1 mV
RAPB RAPB
100 ms 100 ms
1 mV 1 mV
LTA-L LTA-L
100 ms 100 ms
200 µV 200 µV
RTA RTA
100 ms 100 ms
200 µV 200 µV
FIG 17-18 Potenciales evocados motores transcraneales normales (izquierda) y pérdida de forma de onda (derecha,
Dos paneles inferiores) que indican un posible problema neurológico con el componente motor de la médula espinal.
(Cortesía del Departamento de Neurofisiología, NYU Hospital for Joint Diseases. De Rosenberg AD, Blanck
TJJ: Anestesia para cirugía ortopédica. En: Miller RD, Pardo MC, eds. Conceptos básicos de la anestesia, 6ª ed. Fila-
delphia: Elsevier; 2011.)
Potenciales evocados auditivos del tronco encefálico P 100
Monitorización de la función del VIII par craneal mediante el uso de BAEP

ayuda a preservar la audición, identificando la ubicación del nervio craneal
VIII, y / o evaluar la función o perfusión general del tronco encefálico. Clásico
BAEP consta de un mínimo de cinco y un máximo de siete picos
que ocurre dentro de los 10 milisegundos de una presentación breve de clic o tono.
Las ondas I a V son relativamente resistentes a la medicación sedante y
anestésicos generales, pero son sensibles a los cambios de temperatura, con
latencias entre picos y laúd aumentando en aproximadamente .20 milisegundos
+
onds. La latencia de la onda V es la principal preocupación en el intraoperatorio.
seguimiento de los BAEP, ya que es el más robusto y fácilmente identificable 5 µV
de las olas en esta respuesta. Porque el BAEP es un reflejo de ambos
-
función del nervio auditivo periférico y la integridad del tronco encefálico es par-
particularmente útil durante los procedimientos en y alrededor de la fosa posterior,
específicamente el piso del cuarto ventrículo y el ángulo pontino cerebral 400 ms
( Schramm et al.1989 ; Colletti y Fiorino 1998 ; Busso y McAuliffe
2014 ). FIG 17-19 Potenciales evocados visuales flash intraoperatorios
(VEP), obtenido entre un occipital de la línea media (O z ) y un vértice
Potenciales evocados visuales (C z ) Electrodo. Los datos fueron de una niña de 10 meses que fue operada
por un glioma quiasmal, que se eliminó en un 90%. Traza superior : prere-
Los VEP se pueden utilizar de forma diagnóstica para determinar la integridad funcional
respuesta de la sección; traza de fondo : traza de posresección. Las respuestas
del sistema visual, principalmente en la región de los nervios ópticos, quiasma,
se obtuvieron continuamente durante el procedimiento, fueron anormales y
y radiaciones ópticas ( Albright y Sclabassi 1985 ). Actividad registrada fueron muy variables de una respuesta a otra, pero no cambiaron
se genera en la retina (electrorretinograma) o en la corteza. durante el procedimiento. (De Albright AL, Sclabassi RJ. Cavitron ultra-
Intraoperatoriamente, la estimulación con flash es la única opción para la generación. aspirador quirúrgico sónico y monitorización de potenciales evocados visuales para
del VEP. Trastornos que afectan la función fisiológica de la visión. gliomas asmales en niños. J Neurosurg . 1985; 63: 138.)
vías, incluido el aumento de la PIC, podrían detectarse como anomalías de VEP
maldades. Se puede administrar una estimulación estroboscópica a través de fibra óptica
cables o mediante gafas protectoras que se colocan en la cara del paciente y que brindan una
Electromiografia
estímulo que es lo suficientemente brillante como para generar un PEV. En cualquier caso, los
LaPEV
EMG se realiza colocando pares bipolares de electrodos en el objetivo.
son a menudo técnicamente exigentes de generar, a menudo secundarios a la musculatura inervada por nervios craneales o espinales. Su utilidad radica en su
posición del paciente y / o abordaje quirúrgico ( fig. 17-19 ). capacidad de alertar al equipo quirúrgico de que están cerca de un nervio o un nervio
La utilidad intraoperatoria del VEP no ha sido validada hasta la fecha. En raíz; También permite el mapeo de nervios a través de huesos, tumores y
En general, la utilidad del registro VEP intraoperatorio está limitada por dos tejido. Los electrodos normalmente los coloca el equipo de IOM antes del inicio.
factores: la capacidad de generar con éxito una señal confiable y la falta del procedimiento, pero también puede ser colocado en el campo estéril por el cirujano
de los criterios de alarma establecidos para definir cambios significativos en las señales equipo de cal para lograr una ubicación óptima. EMG se hace audible para el
( Cedzich et al. 1998 ; Wiedemayer et al. 2003 ; Chung et al. 2012 ). equipo quirúrgico durante toda la duración del procedimiento, lo que permite
A pesar de estas limitaciones, varios autores han informado de la utilidad de retroalimentación audible inmediata para el equipo quirúrgico.
la medida en el quirófano ( Kamada et al.2005 ; Goto et al. En general, la EMG se puede registrar como espontánea (ejecución libre) o
2007 ; Sasaki y col. 2012 ). actividad desencadenada en respuesta a un estímulo eléctrico externo
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deformidad ( Raynor et al.2002 ; Shi et al.2003 ; Rodriguez-Olaverri et al.

2008 ; de Blas y col. 2009 ).
Oculi EMG también puede monitorear la integridad funcional de los nervios craneales durante
procedimientos extra e intracraneales. La función de los nervios craneales puede ser
monitoreado continuamente para establecer la ubicación y orientación de la
Oris
nervios craneales en el campo operatorio, así como para preservar la función de
núcleos del tronco encefálico de los nervios en casos cercanos al piso de la
Ment cuarto ventrículo. Se monitorizan la musculatura ipsolateral y bilateral,
dependiendo de la naturaleza del procedimiento.
La monitorización EMG se realiza con mayor frecuencia en procedimientos
poniendo en riesgo el nervio facial, ya sea intra o extracraneal. Además
a la monitorización del nervio facial, no es infrecuente monitorizar la parte superior
(III, IV, VI) y nervios craneales inferiores (IX, X, XI, XII) durante una variedad
Oculi de los procedimientos de la base del cráneo. Monitorización EMG, específicamente del nervio facial.
monitorización, se realiza de forma rutinaria durante la parotidectomía ( Eisele,
Wang y Orloff 2010 ), procedimientos de implantación coclear ( Cushing
Oris et al. 2009 ) y durante cirugías crónicas de oído ( Hu et al. 2014 ). Más lejos,
La EMG se registra durante las adquisiciones intracraneales que involucran el cerebelo
ángulo lopontino ( Romstöck, Strauss y Fahlbusch 2000 ), el cuarto
Ment ventrículo ( Grabb et al. 1997 ; Jahangiri et al. 2012 ), y la base del cráneo
( Harper y Daube 1998 ; Thirumala et al. 2012, 2013a, 2013b ). En todo
casos, se ha demostrado el valor de EMG.
Resumen de monitorización intraoperatoria

FIG 17-20 EMG de funcionamiento libre y activado por estímulo registrado
El objetivo fundamental de la OIM es brindar al equipo operativo
Durante la resección de un quiste de hendidura branquial izquierda en un niño de 3 años
información apropiada para permitir la optimización tanto del anestésico como del
Masculino. Tenga en cuenta que la simulación da como resultado una EMG evocada por estímulos de todos los
canales que se están grabando. estrategias de manejo quirúrgico con el fin de lograr el deseado
objetivo operativo, teniendo una idea clara de las morbilidades
inducido en el camino. Este último objetivo es particularmente importante en
casos en los que el grado de dificultad es alto y es prácticamente imposible
(desencadenado por estímulo) ( Fig. 17-20 ). En cualquier caso, se debe tener cuidado para prevenir la morbilidad.
para asegurarse de que el paciente tenga 4/4 espasmos porque el agente paralítico puede
afectar significativamente la capacidad de registrar EMG y EMG de ejecución libre RESUMEN
umbrales de activación. La EMG de ejecución libre se puede clasificar según
la naturaleza de la descarga ( Romstöck, Strauss y Fahlbusch 2000 ). Una amplia gama de equipos y monitores está disponible para el pediatra.
Se observan cuatro categorías de actividad EMG: sin actividad, que puede anestesiólogo, y la configuración exacta de equipo y monitoreo
indican un nervio intacto o un nervio que se ha dis- necesarios depende de la enfermedad del paciente, la experiencia de la
seccionado actividad de irritación, consistente con trabajar cerca del nervio; anestesiólogo y la cirugía propuesta. Con la creciente competencia
actividad de la lesión, un posible indicador de lesión permanente en el cráneo flexibilidad de los equipos y monitores de anestesia, el anestesiólogo
nervio; y una respuesta de "final muerto", que a menudo es indicativo de una necesita comprender a fondo el funcionamiento y las limitaciones de cada
nervio seccionado, pero puede durar solo un segundo. EMG es patrocinado dispositivo. Sin embargo, el anestesiólogo nunca debe depender exclusivamente de
taneo (p. ej., actividad del esfínter anal producida por la irritación de S 3 a S 5 el equipo de monitoreo y abandonar el directo, cercano, personal
raíces durante un procedimiento de desvinculación que involucra la parte inferior de vigilancia de cada paciente durante la anestesia y la cirugía.
la cauda equina) o evocados, del tipo producido en rhyzot-
omy para el tratamiento de la espasticidad, para la colocación de tornillos pediculares, EXPRESIONES DE GRATITUD
o para una evaluación continua de la médula espinal. Cualquiera y todo espontáneo
Se debe informar la EMG al equipo quirúrgico. Activado por estímulo Los autores desean agradecer a Ronald S. Litman, Robert J Sclabassi, Patrick
La EMG a menudo se realiza para localizar o mapear un nervio o una raíz nerviosa. En Callahan, Franklyn P. Cladis y Etsuro K. Motoyama por su
En general, se acepta que cuanto menor sea el umbral de activación de un tribus en las ediciones anteriores de este libro.
Respuesta EMG, cuanto más cerca está la sonda de estimulación del neural
elementos. Para preguntas y respuestas sobre los temas de este capítulo, vaya al “Capítulo
La EMG intraoperatoria de ejecución libre y activada por estímulo se puede utilizar Preguntas ”en ExpertConsult.com .
lized en una serie de procedimientos diferentes. Una variedad de procedimientos de columna
utilizar EMG tanto de ejecución libre como de estímulo, incluida la tet- REFERENCIAS
liberación del cordón umbilical, que a menudo utiliza la grabación EMG del esfínter anal
( Hoving et al.2011), ritotomía dorsal selectiva ( Nelson y Phillips Las referencias completas utilizadas en este texto se pueden encontrar en línea en
1990 ; Mittal y col. 2001 ) y fusión instrumentada para la corrección de ExpertConsult.com.
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24/10/21 9:53 Monitoreo de anestesia pediátrica

sesenta y cinco CUADRO 17-2 Presión arterial sistémica en

50 Prematuro 55–75 35–45

Meses 1-3 años 90-105 55–70

FIG 17-6 Formas de onda típicas obtenidas como pulmón

TABLA 17-4 Pautas para multilumen

PVC, presión venosa central.

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