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Capítulo 42
Anestesia regional en pacientes pediátricos:
consideraciones generales
Steve Roberts
INTRODUCCIÓN
La anestesia regional es una parte esencial de la práctica moderna de
la anestesia pediátrica, que transmite muchas ventajas significativas
al paciente y al hospital (Cuadro 42-1). Sin embargo, a pesar de un
fuerte cuerpo de evidencia que destaca las ventajas de la anestesia
regional, solo hace relativamente poco tiempo que la anestesia
regional ha comenzado a convertirse en un lugar más común en la
práctica anestésica. Grandes estudios prospectivos realizados por la
Sociedad Francesa de Anestesiólogos Pediátricos (ADARPEF) no han
demostrado un mayor riesgo de que los niños tengan bloqueos
realizados bajo anestesia general.1-2 Sin embargo, las complicaciones
fueron cuatro veces mayores en los niños menores de 6 meses en
comparación con los mayores de 6 meses.2
Históricamente, se pensaba que los recién nacidos requerían poca o
ninguna analgesia. Sin embargo, la analgesia inadecuada en el recién nacido
puede provocar cambios bioconductuales que pueden modular las respuestas
futuras al dolor en la infancia.3 Como consecuencia, las técnicas avanzadas de
anestesia regional (p. Ej., Analgesia epidural) se utilizan cada vez más en niños
de todas las edades. Curiosamente, los estudios de ADARPEF identificaron que
ahora existe una tendencia a alejarse de los bloqueos neuroaxiales centrales
hacia las técnicas de catéter del nervio periférico. Este cambio puede haber sido
influenciado por los avances en la cirugía mínimamente invasiva y la
administración más predecible de técnicas de catéter periférico en la práctica
moderna de la anestesia regional.1-2
Todas las técnicas de anestesia regional se pueden realizar de forma
segura en la población pediátrica con la formación adecuada y el
equipamiento moderno.
DIFERENCIAS ANATÓMICAS ENTRE
NIÑOS Y ADULTOS
Con respecto a la anatomía, fisiología y farmacología, los adolescentes pueden
ser considerados “pequeños adultos”; sin embargo, los recién nacidos y los
lactantes necesitan una consideración especial.4-5 Anatómicamente, el mayor
799
la diferencia radica en la columna vertebral y su contenido; este tema se
describe con mayor detalle en el Capítulo 43. Fisiológicamente, hay una serie de
diferencias encontradas en el desarrollo del sistema nervioso pediátrico en
comparación con los adultos. La mielinización es incompleta al nacer y el
proceso puede tardar 12 años en completarse; en consecuencia, las
concentraciones más bajas de anestésico local pueden utilizarse eficazmente en
la población pediátrica, reduciendo así también el riesgo de toxicidad. Aunque
las vías nociceptivas son fundamentalmente las mismas en los niños que en los
adultos, existen diferencias que pueden hacer que los niños experimenten más
dolor que los adultos.6
En los niños, el campo receptivo de una neurona puede ser mayor, lo que
conduce a una mala localización del dolor. Las vías inhibidoras
descendentes son inmaduras y esto puede permitir entradas nociceptivas
no moduladas a las vías ascendentes del dolor espinal. Las inmadurez
fisiológica del hígado neonatal en asociación con un gasto cardíaco
relativamente alto producen diferencias farmacológicas que se combinan
para aumentar el riesgo de toxicidad por anestésicos locales en los recién
nacidos.
FARMACOLOGÍA DE ANESTÉSICOS LOCALES
EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
Hay dos grupos principales de fármacos anestésicos locales que se utilizan en la
anestesia regional pediátrica: los aminoésteres y las aminoamidas. (En el
capítulo 7 se puede encontrar una descripción detallada de estos fármacos). La
farmacocinética de los anestésicos locales en los niños, y especialmente en los
recién nacidos, es relativamente limitada; desafortunadamente, es este grupo
de edad el que tiene mayor riesgo de toxicidad por fármacos anestésicos
locales.7
- Anestésicos locales de tipo aminoamida
El grupo de anestésicos locales más comúnmente utilizado en la
práctica pediátrica son las amino amidas: lidocaína, bupivacaína,
ropivacaína y levobupivacaína. Los anestésicos locales amino amida
 800 ANESTESIA PEDIÁTRICA

CUADRO 42-1. Ventajas de la anestesia regional en niños.

Beneficios para el paciente Analgesia superior: resulta en pacientes y padres / cuidadores más tranquilos.

MAC reducido: Riesgo reducido de una GA más profunda, una emergencia más suave, un retorno más temprano del apetito.
PARTE 6

Neurotoxicidad: este problema potencial depende de la dosis de GA; por lo tanto, una exposición reducida a MAC
puede ser beneficioso.

Estabilidad hemodinámica: hasta los 8 años de edad, los BAG rara vez causan hipotensión significativa.

Menor necesidad de asistencia respiratoria posoperatoria: especialmente en recién nacidos y lactantes

sometidos a cirugía abdominal superior y torácica.

Obtiene la respuesta al estrés hormonal.

Reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria: demostrada durante la reparación de hipospadias, reparación de hendiduras y

amigdalectomía.

Función GI mejorada: Peristalsis mejor mantenida; mejor perfusión esplácnica en casos de ECN
y gastrosquisis.
Evita la necesidad de AG: los bebés prematuros que se someten a AG tienen riesgo de apnea posoperatoria. Más

Beneficios hospitalarios fácil de amamantar: Los niños sin dolor requieren menos trabajo de cuidar.

MAC reducida: descarga rápida de la primera etapa de recuperación.

Necesidad reducida de soporte ventilatorio posoperatorio: esto es especialmente beneficioso cuando hay
es el soporte limitado de PICU.

Reducción de la duración de la estancia.

BNC: bloqueo neuroaxial central; GA, anestesia general; GI, gastrointestinal; MAC, concentración alveolar mínima; ECN: enterocolitis
necrotizante; UCIP, unidad de cuidados intensivos pediátricos.

sufrir metabolismo hepático. Sin embargo, el hígado neonatal es
inmaduro y los sistemas de citocromos maduran a ritmos variables:
el CYP3A4 dentro de los primeros 9 meses de vida en comparación
con el CYP1A2, que puede tardar hasta los 8 años en madurar.8–9
El volumen de distribución en estado estacionario en lactantes es mayor que en
adultos. Los compartimentos de líquidos cambian drásticamente con la edad, el
80% del peso corporal consiste en agua en un recién nacido prematuro, el 75%
en un recién nacido a término, el 65% en un lactante y el 60% en los niños
mayores. A medida que aumenta la edad, el líquido intracelular aumenta del
20% del peso corporal en los recién nacidos prematuros al 30% observado en
los adultos; dentro de este marco de tiempo, los fluidos extracelulares se
reducen a la mitad. Los anestésicos locales son solubles en agua; por lo tanto,
los cambios relacionados con la edad en la composición del compartimento de
fluidos son significativos. Los lactantes tienen niveles más bajos de proteínas de
unión a anestésicos locales (p. Ej., Glucoproteína ácida alfa-1 y albúmina), lo que
conduce a una mayor fracción de anestésico local libre y, por lo tanto, a un
mayor riesgo de toxicidad. Sin embargo, en las primeras 48 horas
postoperatorias, hay un aumento en la glicoproteína ácida alfa-1 que puede
actuar para proteger al recién nacido. El aclaramiento de estos fármacos
disminuye en los menores de 3 meses de edad, alcanzando gradualmente los
niveles de los adultos a los 8 meses de edad.10 En consecuencia, la semivida de
eliminación de los anestésicos locales es más prolongada en recién nacidos y
lactantes en comparación con los adultos.
Bupivacaína
La bupivacaína es un isómero con enantiómeros l y d, el enantiómero d
que causa la mayoría de los efectos adversos que se observan en
humanos. Dado que la bupivacaína es el más tóxico de los anestésicos
locales amino amida, se debe considerar el uso de una alternativa más
segura, particularmente para los recién nacidos y cuando se administran
técnicas de infusión continua a través de catéteres permanentes. La
farmacocinética y la farmacodinamia de la bupivacaína están bien
documentadas en la bibliografía.11-12 La concentración preferida para los
niños es del 0,25% para los bloqueos de nervios periféricos y del 0,1%
para las infusiones continuas. Los niños mayores pueden tolerar una
dosis más alta de solución anestésica local (0,4 mg / kg / h) en
comparación con los recién nacidos y los lactantes (0,2 mg / kg / h).13 La
dosis de bupivacaína se limita a 2 a 4 mg / kg para una inyección de dosis
única y a 0,2 a 0,4 mg / kg para una infusión continua.
Ropivacaína
La ropivacaína es un anestésico local amida más nuevo que se utiliza con
mayor frecuencia en cirugía pediátrica. Es un enantiómero L con menos
efectos secundarios cardiovasculares y del sistema nervioso central en
comparación con la bupivacaína. La ropivacaína tiene propiedades
vasoconstrictoras leves que pueden explicar la Tmax
más prolongada cuando
se administra caudalmente en comparación con la bupivacaína. Se
dispone de datos farmacocinéticos en niños sobre el uso de ropivacaína
en perfusiones continuas, así como para inyecciones de una sola dosis.14-18
Los ensayos pediátricos han demostrado una duración de acción más
prolongada con ropivacaína que con mepivacaína cuando se utiliza para el
bloqueo de nervios periféricos.19 También se debe tener precaución al
usar ropivacaína en niños, ya que se han informado casos de toxicidad
cardiovascular.
 Anestesia regional en pacientes pediátricos: consideraciones generales 801

Levobupivacaína cálculos de drogas.35 Sin embargo, esto puede no ser aplicable a

consideraciones de anestésicos locales; Los estudios realizados en bebés
La levobupivacaína es un enantiómero L más nuevo con un riesgo
sometidos a anestesia espinal encontraron un mayor requerimiento de
potencialmente menor de toxicidad cardiovascular grave. Se dispone

Capítulo 42
solución anestésica local (en escala de peso) en comparación con sus
de datos farmacocinéticos en niños y el intervalo de dosificación es
contrapartes adultos que usan bupivacaína o tetracaína.36
similar al de la bupivacaína.20-23 Los experimentos con animales han
También se debe considerar cuidadosamente la concentración de
demostrado que la levobupivacaína causa menos depresión
anestésico local administrado. A menudo se utiliza una concentración más baja
miocárdica y una menor incidencia de inducir arritmias fatales en
de anestésico local de acción prolongada (p. Ej., Levobupivacaína al 0,25%)
comparación con la bupivacaína.24 Aunque este fármaco ofrece al
porque el niño también está recibiendo anestesia general; por lo tanto, el
médico la opción de un fármaco que sea menos cardiotóxico, se
bloqueo se usa solo para analgesia. Sin embargo, en ciertos escenarios, se
debe tener precaución.
deben administrar concentraciones más bajas o más altas de anestésico local.

- Anestésicos locales tipo éster Las concentraciones más bajas (p. Ej., Levobupivacaína al 0,125%) son útiles
para disminuir el riesgo de toxicidad en los recién nacidos y tienen menos
Debido a su corta duración de acción y propensión a causar reacciones
probabilidades de enmascarar el síndrome compartimental o retrasar la
alérgicas, los aminoésteres (p. Ej., Procaína, 2-cloroprocaína, tetracaína)
deambulación. Se deben considerar concentraciones más altas de anestésico
son el grupo de anestésicos locales menos utilizado. A diferencia de los
local (p. Ej., Levobupivacaína al 0,5%) cuando es deseable un bloqueo motor
anestésicos locales aminoamida, los aminoésteres son metabolizados por
profundo (p. Ej., Cirugía de transferencia de tendones de miembros inferiores
las colinesterasas plasmáticas.25-27 Como resultado, el metabolismo de los
en niños con parálisis cerebral.
anestésicos locales de éster depende de los niveles plasmáticos de
colinesterasa.28–31 Por lo tanto, en poblaciones con niveles reducidos de
colinesterasa plasmática, como los recién nacidos y los lactantes, el nivel TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
plasmático de estos fármacos puede aumentar, lo que puede conducir a
La toxicidad de los anestésicos locales en niños incluye toxicidad cardiovascular
niveles tóxicos del fármaco. La presencia de colinesterasa plasmática
y del sistema nervioso central (Cuadro 42-3) y reacciones alérgicas a las
también limita la duración de la acción de estos fármacos, lo que reduce la
soluciones de anestésicos locales de éster.35 Las diferencias farmacocinéticas ya
actividad.
discutidas, junto con la inmadurez de la barrera hematoencefálica, pueden
Los anestésicos locales de éster más comunes que se usan en bebés y
hacer que la toxicidad del sistema nervioso central sea más probable en los
niños son la cloroprocaína y la tetracaína. Estos fármacos se utilizan
recién nacidos.37–41 Sin embargo, la coadministración de anestesia general
ocasionalmente en niños como adyuvante de la anestesia raquídea en
puede enmascarar los primeros signos y síntomas de toxicidad sistémica. La
recién nacidos prematuros sometidos a anestesia raquídea o como única
dosis de anestésico local para niños siempre se calcula en miligramos por
solución anestésica para la analgesia caudal.32 Se ha informado que la
kilogramo, en lugar de los volúmenes predichos como en la anestesia regional
tetracaína en la anestesia espinal, especialmente en bebés prematuros, es
para adultos. Si bien se reconoce que, entre los pacientes pediátricos, los bebés
el único anestésico para la reparación de la hernia inguinal.33
tienen un mayor riesgo de toxicidad sistémica, la precaución debe ser la norma
La 2-cloroprocaína se ha utilizado ampliamente en niños para la analgesia
para los niños de todas las edades, ya que se han registrado concentraciones
en el espacio neuroaxial central.34
más altas de algunos anestésicos locales en los adolescentes en comparación
con los adultos. También se han informado niveles plasmáticos tóxicos después
de dosis seguras de anestésico local utilizadas para bloqueos caudal e
DOSIFICACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES EN
ilioinguinal, por lo que se recomienda la dosis mínima efectiva.
PACIENTES PEDIÁTRICOS

La mayoría de las dosis de fármacos en pacientes pediátricos se basan en Curiosamente, Weintraud et al. encontraron que los bloqueos ilioinguinales
el peso del paciente (Cuadro 42-2), aunque a menudo se debate si el peso guiados por ecografía producían concentraciones plasmáticas más altas en
corporal total o la masa corporal magra es más apropiado para comparación con las técnicas basadas en puntos de referencia.42 Esto puede deberse a

CUADRO 42-2. Dosis máximas recomendadas y duración aproximada de acción de los agentes anestésicos locales de
uso común.

Anestesia local Clase Dosis máxima (mg / kg)a Duración de la acción (min) Infusión (mg / kg / h)

Procaína Ester 10 60–90 -

2-cloroprocaína Ester 20 30–60 -
Tetracaína Ester 1,5 180–600 -
Lidocaína Amida 5 90-200 -
Bupivacaína Amida 2.5 180–600 0,2-0,4

Ropivacaína Amida 2.5 180–600 0,2-0,5

Levobupivacaína Amida 2.5 180–600 0,2-0,5

a En los recién nacidos, puede ser más seguro reducir a la mitad la dosis máxima.
 802 ANESTESIA PEDIÁTRICA
CUADRO 42-3. Toxicidad sistémica de la solución anestésica
local.
Sistema nervioso centrala
PARTE 6
Mareos y aturdimiento
Alteraciones visuales y auditivas
Espasmos musculares y temblores
Convulsiones generalizadas
Cardiovascular
Efectos cardíacos directos
Fase rápida deprimida de repolarización de las fibras de Purkinje
Disparo espontáneo deprimido del nódulo sinoauricular Efecto
inotrópico negativo sobre el músculo cardíaco
La afluencia de calcio se altera, lo que lleva a una disminución del miocardio.
contractilidad
Efectos sobre el tono vascular
Concentraciones bajas: vasoconstricción
Concentraciones altas: vasodilatación
Aumento de la resistencia vascular pulmonar
a Particularmente en bebés y niños con necesidades especiales, los primeros
signos de toxicidad del sistema nervioso central a menudo se diagnostican
erróneamente como resultado de una analgesia deficiente; por tanto, se debe
mantener un alto nivel de sospecha en todo momento en estos pacientes.
una mayor superficie de absorción creada al colocar el anestésico local con
precisión en un plano fascial en comparación con los múltiples depósitos dentro
del músculo que a menudo ocurren con un método basado en puntos de
referencia.
Perlas clínicas
Prevención de la toxicidad sistémica en la población pediátrica
• Elija un fármaco menos tóxico (p. Ej., Levobupivacaína o
ropivacaína).
• No exceda la dosis máxima (en neonatos, puede ser
prudente reducir a la mitad la dosis máxima).
• Inyecte pequeñas alícuotas y aspire repetidamente.
• EE. UU. Permite el uso de dosis más bajas de medicamentos y la
visualización de inyecciones.
• Tenga cuidado con las dosis repetidas y limite las infusiones en
Nates a 48 horas.
• Se puede usar una dosis de prueba que contenga epinefrina para
identificar la inyección intravascular, pero está limitada por el tipo de
anestésico general que se administra.
• Independientemente de la técnica que se utilice, todos los niños a los que se les
administre cualquier solución anestésica local, especialmente cuando se
administren en infusiones continuas, deben ser monitoreados continuamente para
detectar efectos adversos.
Perlas clínicas
Manejo de la toxicidad anestésica local
En la práctica pediátrica, los primeros signos de advertencia y los síntomas
de toxicidad pueden enmascararse con la administración simultánea de
anestesia general. Esto significa que el primer signo puede ser arritmia o
colapso cardiovascular. Tenga en cuenta lo siguiente al manejar la toxicidad
de los anestésicos locales:
• Detenga la inyección de anestésico local.
• Instituya soporte vital básico y solicite ayuda.
• Asegure las vías respiratorias, ventile con oxígeno al 100% y gane
acceso intravenoso.
• Las convulsiones se pueden controlar con una benzodiazepina o un
agente de inducción anestésico.
• Si ha ocurrido un paro cardíaco, comience el soporte vital
avanzado.
• Tenga en cuenta que las arritmias suelen ser refractarias y, por
tanto, la reanimación debe prolongarse.
• Administración de lípidos.43 La Asociación de Anestesistas
de Gran Bretaña e Irlanda ha publicado un protocolo
simple a seguir (Figura 42-1).
ANESTESIA TÓPICA
Es importante discutir el uso de anestesia tópica en niños porque se
usa comúnmente en la práctica clínica para proporcionar analgesia
para la colocación de catéteres intravenosos, punción lumbar y otros
procedimientos invasivos (p. Ej., Circuncisión en recién nacidos). Las
preparaciones más comunes incluyen lidocaína, tetracaína,
benzocaína y prilocaína. La solución anestésica tópica penetra a
través de la piel para proporcionar analgesia. Las tres preparaciones
más comunes disponibles incluyen una mezcla eutéctica de
anestésicos locales (EMLA), LMX-4 (solución de lidocaína liposomal al
4%) y Ametop (gel de ametocaína al 4%).44–47 EMLA contiene lidocaína
y prilocaína y debe aplicarse al menos una hora antes de la
canulación. Su duración de acción es sólo de 30 a 60 minutos,
aunque puede dejarse de 4 a 5 horas. LMX-4 requiere solo 30
minutos para hacer efecto y también puede dejarse de 4 a 5 horas.
Ametop requiere 45 minutos para hacer efecto y debe retirarse
dentro de una hora después de la aplicación; su efecto dura hasta 3
horas, ya que se une a las proteínas del estrato córneo. Ametop es
vasodilatador, lo que puede ayudar a la canulación. Sin embargo,
Ametop puede causar eritema y edema, que pueden oscurecer las
venas.48
Perlas clínicas
Las siguientes son consideraciones para los niños que se someten a
anestesia regional:
• La anestesia regional se realiza con mayor frecuencia
con el paciente bajo anestesia general.
• La dosis de anestésico local utilizada es mucho menor que
para los adultos y se calcula en miligramos por kilogramo).
• Use un anestésico local a la concentración efectiva más baja.

INMEDIATAMENTE
Administre un bolo intravenoso inicial
inyección de emulsión lipídica al 20%
1,5 ml / kg−1 más de 1 min
DESPUÉS DE 5 MIN
Dar un máximo de dos repetir
bolos (misma dosis) si:
• no se ha restablecido la estabilidad
cardiovascular o
• una circulación adecuada
se deteriora
Dejar 5 minutos entre bolos Un
máximo de Tres se pueden administrar
bolos (incluido el bolo inicial)
No exceda una dosis máxima acumulada de 12 mL.kg–1
FIGURA 42-1. Protocolo de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda (AAGBI) para la toxicidad anestésica local.
• Si se espera dolor moderado o severo, se requiere fisioterapia
intensa después de la operación, o hay antecedentes de dolor
crónico, considere usar una técnica de catéter.
• Se informan muchas menos complicaciones de la anestesia regional
en niños que en adultos.
• Siempre obtenga el asentimiento o consentimiento del paciente si el niño es
mayor.
• Explique siempre a los pacientes la parestesia posoperatoria.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La visita preoperatoria es una oportunidad para evaluar y preparar al
paciente y su familia para la cirugía y la técnica anestésica
propuestas. Es importante que el anestesiólogo comprenda la cirugía
prevista para poder tomar la decisión de realizar una técnica de
anestesia regional de inyección única o continua. En general, se debe
elegir el bloqueo más periférico, ya que normalmente tiene el menor
riesgo y menos efectos secundarios y, por lo tanto, tendrá una mayor
aceptación para el paciente y los padres o cuidadores por igual. Se
recomienda una técnica de catéter para cirugía moderada a mayor,
procedimientos que requerirán fisioterapia posoperatoria
prolongada y para niños con dolor crónico. También es importante
asegurarse de que haya personal de enfermería capacitado para
manejar técnicas continuas de anestesia regional.
El anestesiólogo debe buscar posibles contraindicaciones (p. Ej.,
Comorbilidades) para una técnica anestésica regional determinada. Se
debe tomar un historial de dolor completo, mirando específicamente
iones 803
Capítulo 42
Inicie una infusión intravenosa del 20%
Y
emulsión lipídica a 15 ml / kg−1/ h−1
Continúe la infusión a la misma velocidad, pero:
Doble la tasa a 30 ml.kg–1.h–1 en cualquier
momento después de 5 min, si:
• no se ha restablecido la estabilidad
Y cardiovascular o
• una circulación adecuada se deteriora
Continuar la infusión hasta que se estabilice y
circulación adecuada restaurada o dosis
máxima de emulsión lipídica administrada
si tiene antecedentes de dolor crónico o espasticidad muscular. Los
niños con necesidades especiales pueden ser particularmente
desafiantes y el anestesiólogo necesita saber cómo el niño afronta y
expresa el dolor. El examen anestésico preoperatorio estándar debe
incluir un examen del sitio de inserción del bloque propuesto para
identificar aspectos como dificultades anatómicas (p. Ej., Escoliosis) e
infección local. En niños con enfermedad neurológica, se debe
documentar su déficit neurológico preoperatorio.
El anestesiólogo debe explicar las ventajas, los efectos
secundarios y las posibles complicaciones del plan anestésico
propuesto al niño y a los padres / cuidadores; También es prudente
discutir un “plan B” en caso de que falle la técnica propuesta. Se
deben discutir estrategias analgésicas alternativas para poder
otorgar el consentimiento informado. En particular, las parestesias
posoperatorias de la técnica regional deben explicarse a los niños en
términos que puedan comprender, ya que a menudo es una
experiencia que les resulta difícil afrontar. Si se va a utilizar una
técnica de anestesia regional continua, tranquilice al niño diciéndole
que la extracción del catéter no será dolorosa. Los padres o
cuidadores suelen dar su consentimiento para un procedimiento
para su hijo. Sin embargo, si el niño tiene la capacidad cognitiva para
discernir el bien del mal,49 Existe un debate sobre cuándo o cuál
puede ser esta edad. Si un niño se niega a someterse a un
procedimiento regional a pesar de la insistencia de los padres o
cuidadores, es importante que el anestesiólogo proporcione una
modalidad alternativa de alivio del dolor.
Se debe considerar la premedicación analgésica con paracetamol
(acetaminofén) y un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE),
especialmente cuando se sabe que el bloqueo no proporcionará
analgesia total (p. Ej., Un plano transverso del abdomen [TAP]).
 804 ANESTESIA PEDIÁTRICA
bloque para apendicectomía). Las instrucciones posoperatorias deben
darse antes de la operación y reforzarse en el posoperatorio al momento
del alta.
PARTE 6
ANESTESIA REGIONAL:
¿DESPIERTO O DORMIDO?
Si es mejor para el paciente estar despierto o dormido durante la
anestesia regional ha sido un tema controvertido en los adultos, y este
debate una vez impregnó el ámbito de la práctica de la anestesia regional
pediátrica. Colocar un bloqueo regional en un niño despierto es difícil
debido a la incapacidad del niño para cooperar, así como a la incapacidad
cognitiva del niño para relacionarse con síntomas como parestesia o
dolor. Por lo tanto, es mejor proporcionar al niño una técnica regional
bajo sedación profunda o después de la inducción de anestesia general;
esta práctica ha sido el consenso de los anestesiólogos pediátricos en los
EE. UU. así como en el extranjero durante algún tiempo.50
Sin embargo, hay dos escenarios en los que se utilizan técnicas regionales
despiertas en niños. En primer lugar, se pensó que al evitar la anestesia general
en los bebés prematuros sometidos a una cirugía menor, se podría reducir la
incidencia de apnea posoperatoria. Esto probablemente sea un problema
menor ahora que los pulmones de los recién nacidos prematuros están mejor
protegidos y con la disponibilidad de agentes inhalatorios más nuevos que
brindan una emergencia más rápida.
En segundo lugar, el niño más maduro puede considerarse apto para
una técnica regional despierto cuando se somete a una cirugía menor si
así lo prefiere o cuando un anestésico general se considera demasiado
riesgoso (p. Ej., Biopsia de ganglio linfático en un adolescente con una
masa mediastínica). Para los pacientes mayores, es fundamental preparar
al niño y a los padres o cuidadores para toda la visita al quirófano, no solo
para la inserción del bloque. La inserción del bloque se puede hacer más
cómoda aplicando una crema anestésica tópica (EMLA tiene la mejor
penetración) sobre el sitio de inyección propuesto. Durante la visita al
quirófano, el niño debe ser apoyado y distraído por una enfermera o un
especialista en juegos. El niño también puede encontrar el uso de un
reproductor de DVD o MP3 como una distracción útil. Puede ser necesario
utilizar óxido nitroso (Entonox) o dosis ansiolíticas de propofol o
remifentanilo para facilitar el procedimiento. Marhofer y col. han
demostrado que en el escenario de trauma pediátrico, los bloqueos del
plexo braquial se insertan más cómodamente con ecografía que con
estimulación nerviosa.51 En los hospitales pediátricos, se debe recordar al
personal de la sala de operaciones y al cirujano que el paciente estará
despierto y que los medicamentos y el equipo necesarios para la
conversión a anestesia general deben estar listos.
GESTIÓN PERIOPERATORIA DE BLOQUES
Es necesario seguir algunas reglas simples al realizar cualquier técnica de
anestesia regional en niños. Un asistente capacitado debe estar presente
en todo momento, y esta persona debe comprender los principios básicos
de la anestesia regional, en particular la necesidad de aspirar
regularmente antes de la inyección, la necesidad de advertir al
anestesiólogo sobre la resistencia a la inyección. Además, el asistente
debe poder realizar ajustes básicos en el estimulador de nervios
periféricos (SNP) y las máquinas ecográficas.
El niño debe tener una vía aérea segura, un acceso intravenoso y una
monitorización completa antes de comenzar el bloqueo. Como parte de la
seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
Se verifican la lista de verificación, el consentimiento y el lado de la cirugía, y
justo antes de la inserción del bloque, el sitio debe confirmarse nuevamente
con el asistente del anestesiólogo.
El niño, la máquina de ecografía (cuando se usa), el equipo y el
anestesiólogo deben colocarse ergonómicamente.
Existe cierto debate sobre los estándares mínimos de asepsia
para la anestesia regional. Para las técnicas de inyección única, es
suficiente lavarse las manos, usar guantes esterilizados, aplicar una
solución alcohólica en la piel del paciente y cubrir la sonda de EE. UU.
Para las técnicas de catéter, se recomienda una técnica aséptica más
rigurosa. Al realizar cualquier técnica de catéter, es útil al colocar al
niño en una zona visible de la anatomía; esto le da al anestesiólogo
suficiente espacio para realizar un mapeo / exploración de
exploración y también una mejor vista y, por lo tanto, una mejor
apreciación de la anatomía del paciente (particularmente importante
cuando se colocan epidurales en niños con escoliosis).
Puede ser beneficioso tunelizar el catéter, ya que esto ayuda a la
fijación y, en algunos casos, puede disminuir el riesgo de infección (p.
Ej., Con un catéter caudal, el catéter se puede tunelizar lejos del área
del pañal.
No existe una dosis de prueba ideal; por lo tanto, se sugiere la
aspiración repetida y frecuente durante la inyección.
Cuando no se espera que el bloqueo cubra todos los aspectos del dolor
quirúrgico (p. Ej., Un bloqueo de la vaina del recto para una piloromiotomía), se
debe considerar la administración de paracetamol por vía intravenosa y / o un
AINE por recto para ayudar a la analgesia. Otros adyuvantes pueden resultar
beneficiosos (p. Ej., 50 mg / kg de sulfato de magnesio intraoperatorio puede
disminuir los espasmos musculares posoperatorios en pacientes con parálisis
cerebral que se someten a cirugía de miembros inferiores).
El autor opina que, siempre que sea posible, la eficacia de la técnica
anestésica regional no debe verse obstaculizada por la administración de
opioides u óxido nitroso. Es importante en la evaluación intraoperatoria
del bloqueo que se anote cualquier cambio en la frecuencia cardíaca y la
presión arterial y se relacione con los procedimientos quirúrgicos
específicos en ese momento. Esto permite la planificación de bloques de
rescate al final del procedimiento. Incluso con bloqueos exitosos, pueden
ocurrir respuestas cardiovasculares ocasionales a estímulos quirúrgicos,
ya que los bloqueos generalmente se realizan con una concentración más
baja de anestésico local (p. Ej., Levobupivacaína al 0.25%) y, si se usa un
torniquete, un aumento gradual de la frecuencia cardíaca y la presión
arterial se presentará después de los primeros 30 a 40 minutos.
El grado de estabilidad cardiovascular intraoperatoria ayuda al
anestesiólogo a decidir si el malestar del paciente durante la primera
etapa de recuperación se debe al dolor oa otra causa (p. Ej., Delirio
de emergencia).
En la primera etapa de la recuperación, si hay dudas de por qué un
niño está molesto, se debe suponer que el paciente tiene dolor, y esto
debe tratarse rápidamente con la administración de un opiáceo de acción
rápida (p. Ej., Fentanilo).
CUIDADO POSTOPERATORIO
Los consejos posoperatorios relacionados con la protección del área
anestesiada deben darse verbalmente antes de la operación y repetirse
después de la operación, y también deben darse instrucciones escritas a
la familia. Se debe advertir a la familia y al niño sobre los músculos
 Anestesia regional en pacientes pediátricos: consideraciones generales
debilidad y disminución de la sensación. Se deben proporcionar cabestrillos a
los pacientes pediátricos con bloqueos de miembros superiores. Los niños
ambulatorios con bloqueos en las extremidades inferiores deben disponer de
los medios necesarios para movilizarse y viajar a casa. Cada institución debe
tener pautas para la atención de enfermería hospitalaria y el monitoreo de las
técnicas de anestesia regional, y el personal debe recibir educación regular
sobre el manejo posoperatorio de los bloqueos regionales y el cuidado de la
extremidad anestesiada. Por lo general, es más económico y seguro colocar a
los pacientes que reciben anestesia regional y analgesia en salas específicas.
(Para obtener más información sobre este tema, consulte el Capítulo 45).
CAPACITACIÓN
La formación de los anestesiólogos en anestesia regional y anatomía pediátrica
es fundamental para su implementación exitosa y segura. Cuando sea posible,
cada departamento debe proporcionar un enfoque estructurado para enseñar
los bloques simples comunes: vaina caudal, pene, femoral, axilar, ilioinguinal y
recto. La capacitación debe incluir técnicas de exploración y punción de EE. UU.
Una vez que se hayan aprendido las habilidades básicas de punción en los
Estados Unidos en fantasmas y las habilidades de escaneo desarrolladas en
voluntarios adultos, estas habilidades se pueden transferir al entorno clínico.
Por lo general, estas técnicas son más fáciles y se realizan con mayor seguridad
primero en pacientes mayores.
Perla clínica
• Siempre que sea posible, cada departamento debe proporcionar
un enfoque estructurado para enseñar los bloques comunes:
vaina caudal, peneana, femoral, axilar, ilioinguinal y
recto.
RESUMEN
La anestesia regional mejora la experiencia postoperatoria tanto de los
niños como de los padres o cuidadores y facilita el uso eficiente de las
instalaciones hospitalarias y se espera que el uso de la anestesia regional
en los niños continúe creciendo en popularidad. Las técnicas de anestesia
regional deben proporcionar el equilibrio correcto entre los riesgos y
beneficios para los niños y la cirugía de hoy. EE. UU. Permite que una
mayor variedad de bloques periféricos sea más segura y se use de
manera confiable en los niños. La tecnología es importante, pero no
reemplaza una sólida comprensión de la anatomía y un alto nivel de
práctica general segura.
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