Instructivo – Plantilla de autoevaluación Res.

3100
con Plan de Cumplimiento y Criterios de Verificación

Plantilla de Excel autoevaluación de condiciones

de habilitación en salud bajo la Resolución 3100
de Elaborado
2019, con por:
Plan Ing.
deFabio Vélez
Cumplimiento y con Criterios
de Verificación
(Lineamientos Tecnicos de Verificación Habiltiacion del Minsalud:
https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/Sistema-unicode-
habilitacion.aspx)
Instructivo de uso
Contenido
IMPORTANTE! ......................................................................................................... 2

1. IDENTIFIQUE SERVICIOS A AUTOEVALUAR ........................................................... 2

2. REALIZAR AUTOEVALUACIÓN DE SERVICIOS ....................................................... 3

3. REGISTRAR ACCIONES PARA EL CUMPLIMIENTO .................................................. 5

4. CALIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO ...................................................................... 6

5. REGISTRAR SEGUIMIENTO AL PLAN DE CUMPLIMIENTO ........................................ 7

6. CONSULTAR CONSOLIDADO DE PLANES DE CUMPLIMIENTO .................................. 8

7. CRITERIOS DE VERIFICACIÓN ........................................................................... 10

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Importante!
 No adicione filas o columnas en las hojas del libro de Excel
 No adicione o elimine celdas de las hojas del libro de Excel
 Las celdas en color gris están formuladas. No las modifique o elimine
 No modifique el nombre de las hojas del libro de Excel

FUENTE DE CRITERIOS DE VERIFICACION:

Lineamientos Técnicos para la Verificación de la Habilitación de Servicios de Salud:
https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/Sistema-unicode-
habilitacion.aspx

1. Identifique servicios a autoevaluar

Ingrese a la hoja “INICIO” y en la columna “Habilitado”, seleccione de la lista
desplegable "SI" o "NO" los servicios habilitados que va a autoevaluar.
2. Realizar autoevaluación de servicios
Ingresar al servicio que va a autoevaluar, dando clic en el nombre del mismo en la
hoja “INICIO”, esto lo llevará a la hoja donde se listan los criterios a evaluar.

Nota: Tenga siempre en cuenta la modalidad y complejidad del criterio que está
evaluando para saber si el criterio le aplica o no le aplica a su servicio.
En lo criterios que no le apliquen a su servicio márquelo como “No aplica”. Evite
eliminar filas o columnas del archivo ya que podría alterar la formulación.

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Nota: tenga en cuenta que los criterios tienen una sección y un apartado. Por ejemplo
en la siguiente imagen aparece el criterio 13 que son procedimientos bajo sedación,
que a su vez tiene criterios para:
13.1 Cuando fuera de salas de cirugía se realicen procedimientos bajo sedación
Grado I y II, adicional al profesional de salud que realiza el procedimiento, cuenta con:
13.2 Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación
Grado III, adicional al profesional de salud que realiza el procedimiento, cuenta con
profesional de la medicina con especialidad médico - quirúrgica, quien será el
responsable de administrar la sedación.
13.3 Cuando fuera de salas de cirugía, se realicen procedimientos bajo sedación
Grado IV, adicional al profesional de salud que realiza el procedimiento, cuenta con
profesional de la medicina especialista en anestesiología, quien será el responsable
de administrar la sedación
Pero el criterio 13.1 tiene también “sub-criterios”:
13.1.1 Profesional de la medicina especialista en anestesiología, o profesional de la
medicina o profesional de la odontología, según aplique, el cual será el encargado de
administrar el medicamento y realizar el monitoreo continuo del paciente (registro de
signos vitales y la respuesta a la sedación).
13.1.2 Todos los profesionales, a excepción del profesional de la medicina
especialista en anestesiología, deben demostrar constancia de asistencia a curso de
formación continua en soporte vital básico y sedación.
13.1.3 Para sedación con óxido nitroso en odontología, el profesional de la
odontología cuenta con constancia de asistencia en las acciones de formación
continua para el uso clínico y práctico de este gas.

Por lo tanto sea cuidadoso cuando califique los criterios para verificar a que numeral
corresponden.
Estos “subcriterios” se encuentran indentados y con viñeta para que sea más fácil su
identificación.
Al final de la lista de chequeo de cada servicio encontrará el resultado de cumplimiento
del servicio por estándar. Sea cuidadoso no eliminar la formulación de estas celdas.

3. Registrar acciones para el cumplimiento

Para aquellos criterios que califique como “No cumple” se debe registrar información
sobre el incumplimiento en la columna “Hallazgo”, se habilitan también los campos
para registro de información en las columnas “Acción para el cumplimiento” (donde
debe especificar las acciones correctivas que implementará para subsanar el

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hallazgo), “Responsable” y “Fecha para implementar” (fecha en la cual la acción
deberá estar cerrada).
Si califica un criterio como “Cumple” o “No aplica” los campos “Acción para el
cumplimiento” y “Fecha para implementar” se colorearan de color gris indicando que
no es necesario registrar información.

4. Calificación de cumplimiento
En la parte superior izquierda de la lista de autoevaluación de cada servicio
encontrará un cuadro resumen de los criterios que calificó con cumple, no cumple y
no aplica.
Se calcula el % de cumplimiento como la sumatoria del total de criterios que cumple
dividido entre la sumatoria de los criterios que cumple más lo que no cumple.

Una vez ha realizado la calificación de todos los criterios de un servicio, en la hoja

“Inicio” podrá consultar también el resultado de dicha autoevaluación.
5. Registrar seguimiento al plan de
cumplimiento
Para registrar el seguimiento de las acciones establecidas para el cumplimiento de
los criterios que no cumple, cuenta con las siguientes columnas de información:
 Seguimiento #: registre frente al campo seguimiento la fecha en la que se realiza
el seguimiento.
 Seguimiento: registre la información sobre los avances en el cumplimiento de la
acción.
 Estado de la acción: seleccione de la lista desplegable el estado de la acción: Sin
iniciar, En ejecución, Cerrada, Cancelada.
Para registrar seguimientos cuenta con 6 grupos de columnas para el registro de 6
seguimientos.
En la parte superior de cada grupo de seguimientos encontrará un resumen del estado
de las acciones, le indicará cuantas acciones hay por cada estado y el % que
representan.

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6. Consultar consolidado de planes de
cumplimiento
En la parte inferior de la hoja “Inicio” encontrará un vínculo para ir a la hoja donde se
consolida el estado de los planes de cumplimiento.

Dando clic en la figura “Consultar consolidado planes de acción” lo dirigirá a la hoja

donde se consolidan el estado de las acciones de todos los seguimientos y todos los
servicios.
Los estados de los estados de las acciones de los diferentes seguimientos se agrupan
bajo cada grupo de servicios (todos los servicios, consulta externa, internación, apoyo
diagnóstico, cirugía y atención inmediata).
Para actualizar las tablas dinámicas de la hoja de consolidado de planes, de clic
derecho sobre cada tabla de cada grupo de servicios y luego clic en la opción
“Actualizar”.

Si necesita consultar resultados de solo un servicio, en la tabla dinámica del grupo de

servicios, de clic en el filtro del campo “Servicio” y marque solo el (los) servicio (s) que
requiera consultar.

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7. Criterios de verificación
El formato contiene la totalidad de los Lineamientos Técnicos para la Verificación de
la Habilitación de Servicios de Salud establecidos por Minsalud divulgados en
https://www.minsalud.gov.co/salud/PServicios/Paginas/Sistema-unicode-
habilitacion.aspx
Con el fin de facilitar su utilización, se han adicionado a las hojas del formato de la
siguente manera:
En la hoja “TODOS SERVICIOS”, en la columna G “MODO DE VERIFICACION”,
frente a cada criterio se encuentran los Estándares y Criterios de Habilitación
Aplicables a Todos los Servicios, establecido por Minsalud.
IMPORTANTE: Con el fin de faciliatar la utilización de los criterios de verificación en
la hoja “TODOS SERVICIOS”, algunos criterios que se repetian se referenciaron al
criterio ya escrito, con la nota: “Ver X FILA (xx)” . En donde X= Número del Criterio y
xx = Fila de excel donde se encuentra escrito dicho criterio. En tales casos, debe
remitirse al sitio que se indica.
Veamos un ejemplo: VER 13 (FILA 25) se refiere al criterio 13 que está ubicado en la
fila 25

Los Estándares y Criterios de Habilitación por Grupo y Servicio de Salud, se

encuantran ubicados en cada una de las hojas correspondientes al grupo. En dichas
hojas,directamente en cada uno de los criterios que poseen una nota técnica de
verificación, el criterio se ha convertido en un link que lo lleva al lineamiento de
verificación respectivo. Por lo que si desea consultarlo, debe dar clic en dicho link.
Para retornar a la hoja en que se encontraba y al criterio mismo en cuestión, debe dar
nuevamente clik sobre el número del criterio ubicado en su misma fila y sobre la
columna “A”
Nota: Los criterios se encuantran en una hoja independietne denominada
“Lineamientos de Verificación”
Veamos como ejemplo el Grupo Consulta Externa General, que se encuentra ubicado
en la hoja “CE GENERAL”

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