PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE CANINOS RETENIDOS PALATINIZADOS

ANESTESIA
La decisión de practicar la intervención bajo anestesia general, anestesia local con
sedación o simplemente anestesia local, dependerá, además de la dificultad
objetiva de la extracción, fundamentalmente de la experiencia y habilidad para
efectuar la técnica quirúrgica, además de la destreza en el manejo del paciente. En
casos de inclusiones bilaterales, cuya extracción quirúrgica se prevea complicada,
solemos dar preferencia a la anestesia general con intubación nasotraqueal y
taponamiento faríngeo con gasa. Es difícil prever la duración de la intervención
quirúrgica, pese a haber realizado un estudio radiológico meticuloso, ya que algunas
características referentes a la forma y posición del canino, así como su proximidad
a los dientes adyacentes son difícilmente valorables en las exploraciones
complementarias. La duración de la intervención suele alargarse significativamente
en los casos en que la inclusión adopta una posición intermedia respecto a la arcada
dentaria. En los casos sometidos a anestesia general, somos partidarios de hacer
una infiltración de la zona con anestésico local asociado a un vasoconstrictor, por la
acción hemostática del vasoconstrictor, y particularmente para controlar el sangrado
en el paladar, además de conseguir un control del dolor en los momentos
inmediatamente posteriores a la recuperación de la consciencia. La anestesia local
puede ser empleada cuando se tiene gran experiencia en este tipo de exodoncias
o cuando el canino incluido está muy superficial y es de fácil acceso. En ocasiones
para favorecer la comodidad del paciente al efectuar este tipo de técnicas, nos
ayudamos de la sedación endovenosa o con óxido nitroso. La laboriosidad de la
intervención quirúrgica (tiempo operatorio largo), la edad y la emotividad del
paciente pueden recomendar una premedicación sedante.
La técnica de anestesia locorregional recomendada en cada caso debe conseguir
la anestesia de los siguientes nervios:
Canino superior - Posición palatina • Nervio infraorbitario • Nervio nasopalatino •
Nervio palatino anterior - Posición vestibular o intermedio • Nervio infraorbitario •
Nervio nasopalatino • Nervio palatino anterior • Nervio alveolar superior medio
Canino inferior - Posición vestibular, lingual o intermedio • Nervio dentario inferior
• Nervio lingual
La anestesia de estos nervios puede conseguirse con técnicas de anestesia
troncular o infiltrativa supraperióstica o una combinación de las dos
POSICIÓN DEL PACIENTE
Cuando el canino incluido está en posición palatina es conveniente colocar la
cabeza del paciente en hiperextensión, para una mejor visión de la región palatina
anterior. En el resto de los casos, colocaremos al paciente ligeramente incorporado.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Canino superior en posición palatina Se coloca al paciente en decúbito supino con
la cabeza en hiperextensión, para evitar posibles riesgos por alteraciones en la
deglución, y con la mejor iluminación posible. En ocasiones es necesario trabajar
con luz frontal. Como en todos los casos, el cirujano diestro se colocará delante y a
la derecha, y el ayudante enfrente del operador y a la izquierda del paciente y
viceversa si el cirujano es zurdo. Si se realiza bajo anestesia local, se efectuará el
bloqueo del nervio nasopalatino y de ambos nervios palatinos anteriores, salvo en
el caso de que la inclusión sea unilateral en el que será suficiente la del nervio
correspondiente del lado de la inclusión. Se completará la anestesia con la
infiltración del nervio infraorbitario o de ambos si la posición es medial o cuando sea
bilateral. Podrá opcionalmente iniciarse la intervención quirúrgica infiltrando entre el
periostio y el hueso con solución anestésica o suero fisiológico con el objeto de
facilitar el despegamiento del colgajo.
Incisión Utilizamos la incisión denominada "festoneada", siguiendo los cuellos
dentarios por el surco gingival palatino desde la cara mesial del primer molar de un
lado al canino o primer premolar del lado contrario, o al primer molar si la inclusión
es bilateral. Es conveniente mantenerse lo más próximo posible a los cuellos y
espacios interproximales y en contacto con el hueso, a fin de no dejar ninguna
porción del margen gingival adherido. Debemos seguir la regla de preparar
exposiciones amplias que nos faciliten la visión, por lo que no resulta aconsejable
reducir la extensión del colgajo con la excusa de limitar la agresión quirúrgica. Si
bien este principio debe acompañarnos en toda nuestra actividad quirúrgica, en este
caso es primordial por la visión tan limitada que obtenemos. No somos partidarios
de las descargas palatinas, sea cual sea su nivel ya que no aportan ventajas y sí
numerosos inconvenientes especialmente al efectuar la sutura.
Disección del colgajo A nuestro juicio éste es uno de los tiempos más difíciles,
pues la fibromucosa palatina se encuentra fuertemente adherida al hueso de la
apófisis palatina del maxilar superior, lo que hace que debamos evitar movimientos
intempestivos con el disector que debe estar siempre aplicado sobre el hueso. Es
recomendable efectuar el despegamiento en un "frente" extenso y seguir avanzando
con tacto y energía a la vez, hasta disecar el colgajo en toda su amplitud. Ello nos
evitará desgarros y perforaciones de la fibromucosa. Es constante la resistencia al
despegamiento en la región del paquete nasopalatino, que se puede seccionar con
el bisturí eléctrico (corte-coagulación) sin mayor trascendencia a pesar de que
intentaremos conservar su integridad especialmente en los abordajes de una sola
hemiarcada. A medida que nos desplazamos hacia atrás con el colgajo, la
resistencia al despegamiento se va reduciendo. En este punto debemos ser
cuidadosos y detener la disección al nivel de los primeros molares con objeto de no
lesionar los pedículos vásculo-nerviosos palatinos, lo que puede ocasionar
desagradables complicaciones, especialmente la necrosis de parte o de todo el
colgajo. Finalizado este tiempo, resulta útil, si el abordaje ha sido unilateral, dar al
colgajo, un punto de sujeción en U y fijarlo alrededor del cuello del primer molar
opuesto. Así se mantendrá apartado el colgajo, lo que conferirá mayor comodidad
y liberará al ayudante. En el caso de abordajes bilaterales con sección del pedículo
nasopalatino, colocamos un punto en U en cada lado y los sujetamos con una pinza
de forcipresión. En la mayoría de los casos reclinamos y protegemos el colgajo
fibromucoso palatino con un depresor de lengua pequeño, un separador plano o
maleable o una legra de Howarth. Hemos preparado pues un colgajo envolvente de
grosor completo con la ayuda de los periostótomos de Freer u Obwegeser. Algunos
autores prefieren iniciar el despegamiento del colgajo efectuando la sindesmotomía
y posteriormente disecar la zona más posterior, que es más fácil de despegar, para
ir deslizando sucesivamente el periostótomo hacia delante y hacia la línea media
Osteotomía Una vez expuesta la superficie de la bóveda ósea palatina (apófisis
palatina del maxilar superior) tras la disección del colgajo envolvente, realizaremos
una inspección de la misma. En muchos de los casos no observaremos ninguna
anomalía que facilite la identificación de la posición del canino. Sin embargo, en
ocasiones veremos el relieve correspondiente a la corona. Con menor frecuencia,
en los casos de posición palatina submucosa, encontraremos ya una porción del
saco pericoronario al estar perforado el tejido óseo. Los objetivos de la ostectomía
son exponer la corona y el cuello del diente, eliminar la resistencia a la extracción
creando una vía de salida, y permitir la aplicación del elevador o de los bocados del
fórceps. Utilizaremos una pieza de mano o un contraángulo con una potencia
máxima de 20.000 rpm y fresa redonda de carburo de tungsteno del n° 8. Iremos
retirando el hueso cortical correspondiente a la corona hasta descubrir la cúspide,
en la posición supuesta según el estudio radiológico y, ocasionalmente, como ya
hemos comentado, por el relieve de la corona o la presencia del saco pericoronario.
En este tiempo debemos evitar lesionar los dientes adyacentes, por lo que no nos
aproximaremos a ellos. Durante esta maniobra quirúrgica, hay que irrigar
constantemente el campo operatorio con suero fisiológico o agua destilada estéril
para refrigerar la fresa y limpiar la zona, facilita así la visión del cirujano y evita
posibles lesiones iatrogénicas (necrosis ósea). Con el fin de impedir que la sangre
y el líquido de irrigación resbalen hacia la faringe, la cabeza estará basculada hacia
atrás y la aspiración se efectuará en el diedro posterior en la zona del segundo
premolar. Gracias a la irrigación y la aspiración combinadas, el aspecto más blanco
y más brillante de la corona dentaria, la hará visible, aunque la fresa se guiará
principalmente por la diferencia de resistencia al tacto entre el tejido óseo y el diente
incluido. Con frecuencia, advertiremos en este momento que el diente se encuentra
más profundo de lo que suponíamos. Así pues, es recomendable prestar mucha
atención a los detalles anatómicos del diente a medida que éste vaya apareciendo,
para así dirigir adecuadamente el resto de la ostectomía. Con frecuencia, en un
principio iremos a parar a la región del cuello o al tercio superior de la corona. La
identificación de detalles tales como el cíngulo o el mismo cuello dentario serán de
gran ayuda. En estos casos de inclusión profunda puede estar indicado hacer la
ostectomía en "estampilla o sello postal" (practicar una serie de perforaciones que
después unimos entre sí) y con fresas de acero y no de carburo de tungsteno para
evitar lesiones de las estructuras dentarias vecinas
Una vez expuesta toda la corona hasta el cuello dentario, haremos un surco a su
alrededor, con objeto de facilitar las maniobras de luxación.
Luxación Antes de proceder a realizar cualquier ostectomía adicional u
odontosección, es recomendable siempre intentar la luxación del canino mediante
el botador. Utilizando un elevador recto en ocasiones conseguiremos movilizarlo, y
finalizaremos la extracción con botadores de Pott. Sin embargo, a menudo este
gesto resulta ineficaz, por lo que deberemos ampliar la ostectomía en los puntos
susceptibles de crear una retención e intentar nuevamente la luxación
Odontosección Cuando tras una serie repetida de intentos, siempre sin
brusquedad, no se consigue luxar el diente por la angulación de la raíz, la
impactación de la corona del canino entre las raíces de los dientes vecinos, etc.
deberemos proceder a la odontosección. La efectuaremos mediante una fresa de
fisura o con una fresa redonda o cilíndrica de carburo de tungsteno montada en un
micromotor. Se lleva a cabo a nivel del cuello anatómico en sentido transversal.
Habitualmente no es preciso realizarla de forma completa, en profundidad, ya que,
una vez alcanzada la porción más profunda, mediante un elevador recto o de Pott,
y una ligera rotación, podemos proceder a fracturar el diente en dicha zona,
momento que se evidencia con un ruido seco. A continuación, procederemos a
extraer los fragmentos con los botadores, eliminando primero normalmente la
corona dentaria, y desplazando mediante el juego con los elevadores la raíz hacia
el espacio así creado. Con frecuencia, deberemos hacer secciones adicionales o la
resección de un fragmento dentario, especialmente en aquellos casos en que la
cúspide, por su proximidad a los dientes vecinos, resulte difícil de exponer. En estos
casos resulta útil hacer una sección doble, paralela, en el cuello dentario. Una vez
eliminado el fragmento intermedio y gracias al espacio creado podremos retirar los
correspondientes a la corona y a la raíz
En la mayoría de los casos si no hacemos la odontosección del canino porque
queremos extraer el diente entero, nos veremos obligados a efectuar amplias
ostectomías, acción que generalmente no es deseable y que además suele ser
fuente de múltiples complicaciones como la lesión de los dientes vecinos. Con la
odontosección no sólo conseguimos fragmentar el diente, sino que eliminamos una
rodaja más o menos amplia del mismo, lo que crea un espacio libre, suficiente para
movilizar la corona o la raíz y obtener así su luxación.
Avulsión Si hemos conseguido luxar el diente sin hacer odontosección,
colocaremos el elevador de Pott, lateralmente a la corona y, mediante rotación,
apartando aquélla de su lecho y con el punto de apoyo en el hueso palatino
especialmente del lado medial que es más sólido, completaremos la avulsión. En
ocasiones, si conseguimos realizar una buena presa, mediante un fórceps de
bayoneta de ramas finas lograremos la avulsión. Estos gestos más simples suelen
ser posibles cuando el canino está en situación vertical o algo oblicuo, pero siempre
en una localización favorable. En ocasiones es útil colocar los dos elevadores de
Pott, uno por mesial y otro por distal, y ejercer palanca sucesivamente con cada uno
de ellos, hasta conseguir la extracción del canino incluido. En caso de haber
efectuado odontosección, extraeremos primero la corona (desplazándola hacia
atrás) y, seguidamente, la raíz. Si ésta permanece todavía inmóvil, especialmente
si presenta dilaceración, descubriremos parte de la misma mediante fresado
adicional. Con frecuencia, resulta de utilidad realizar un orificio o "muesca" en la
dentina de la porción radicular expuesta, de profundidad suficiente para aplicar el
extremo de un elevador de Pott y extraer el resto radicular desplazándolo hacia
adelante. Si durante la extracción se fractura el ápice del canino incluido,
intentaremos extraerlo y para ello puede ser de gran ayuda una lima de endodoncia
anclada en el conducto radicular; pero si vemos que la maniobra de extracción
puede traer más riesgos que beneficios (ampliación de la eliminación de hueso,
comunicaciones con las fosas nasales o el seno maxilar, desplazamiento del ápice,
etc.), dejaremos el ápice en su sitio, tomando buena nota de ello para los sucesivos
controles postoperatorios. Siempre que intentemos extraer un diente incluido,
deberemos colocar los dedos de la mano izquierda sobre las superficies
vestibulares de los dientes vecinos erupcionados para darles apoyo y soporte, y
especialmente para identificar cualquier fuerza nociva que se les transmita
Restauración y limpieza de la zona operatoria Para finalizar la intervención
quirúrgica y una vez comprobada la extracción completa del canino, efectuaremos
un legrado del alvéolo mediante cucharilla y retiraremos los restos del saco
pericoronario o de tejido de granulación. Un lavado meticuloso con suero fisiológico
o agua destilada estériles y una regularización de los resaltes óseos con lima de
hueso o con fresa redonda de acero son indispensables antes del cierre. En este
momento debemos revisar el colgajo a fin de eliminar posibles zonas de sangrado
o cualquier coágulo adherido al mismo, con el fin de evitar hemorragias
postoperatorias o la formación de hematomas disecantes que comprometan su
vitalidad.
Sutura Una vez repuesto el colgajo en posición, aplicaremos presión digital sobre
toda su superficie a fin de adaptarlo al paladar. Realizaremos la sutura de mucosa
vestibular a mucosa palatina mediante puntos sueltos peridentarios, o bien de Blair
Donati. Iniciamos la sutura por la papila interincisiva central o por cualquier otro
punto fijo de referencia y anudamos los puntos sobre la cara vestibular. En estos
pacientes es muy útil efectuar puntos sueltos simples peridentarios (en las papilas)
en forma de 8; es decir, cogemos sólo la papila vestibular en su base al ir de
vestibular a palatino, y al volver de palatino a vestibular, sólo cogemos la papila
palatina. El nudo se efectúa en el lado vestibular.
Apósitos No suelen ser precisos, aunque la compresión digital con una gasa sobre
la bóveda palatina durante 5-10 minutos o la colocación de una férula o placa
palatina de material acrílico transparente con ganchos retentivos previamente
preparada pueden ayudar a adaptar nuevamente el colgajo a su lecho e impedir la
formación de un hematoma submucoso. Esta complicación es, en la práctica
habitual, muy poco frecuente. Si colocamos esta placa palatina con acondicionador
de tejidos, debe comprobarse que no produce isquemia de los tejidos subyacentes
como resultado de un exceso de presión local, ya que ello ocasionaría la necrosis
del colgajo fibromucoso palatino.

Canino en posición palatino

Incisión: festoneada, siguiendo los

cuellos de los dientes por el surco
gingival palatino desde la cara
mesial del primer molar de un lado
al canino o primer premolar del lado
contrario o al primer molar

Disección del colgajo:

Colgajo de grosos completo, evitar desgarros y perforaciones, intentar conservar el paquete

nasopalatino en abordajes unilaterales, detener la disección a nivel de los primeros molares
Ostectomía: exponer la corona y
cuello del diente, eliminar la
resistencia a la extracción,
apertura de hueso cortical, irrigar y
aspirar constantemente, en
inclusiones profundas hacer la
ostectomía en forma de estampilla

Luxación: tratar de luxar el

canino mediante un botador
recto, movilizar el canino y
luego se procede a la
exodoncia con elevadores
angulares

Odontosección: Cuando no
se consigue luxar al diente
por la angulación de la raíz,
cuando la cúspide esta
próxima a los dientes
vecinos, realizar una sección
desde el cuello.

Restauración y limpieza de la
zona: lavar con suero
fisiológico, regularizar bordes
óseos, revisar el colgajo a fin
de eliminar zonas de
sangrado o cualquier otro
coagulo adherido
 Extracción de canino superior en Vestibular:

Posición del paciente: se ubicará semirreclinado con la cabeza ligeramente girada hacia el
lado del cirujano con la arcada dentaria superior a la altura del hombro.

A.- incisión Newman o semilunar de Partch

B.- Disección de mucosa perióstica: Grosor completo. Identificar relieve de la corona del
canino

C.- Ostectomía: Con una fresa redonda por vestibular y las dos caras proximales, liberar la
corona dentaria

D.- Odontosección: Similar a un canino en posición palatina

E.- Extracción: primero la corona después la raíz

D.- Restauración, lavado y Sutra: lavar con suero fisiológico, regularizar bordes óseos,
revisar el colgajo a fin de eliminar zonas de sangrado o cualquier otro coagulo adherido