REMISION DE PACIENTE POR PROFESIONAL IPS

Formulario de referencia de pacientes

DATOS DEL PACIENTE

Nombre completo del Luis Mario Ramírez Iguaran
paciente:
No. CC: 1118864000
Fecha de Nacimiento: 06 - 04 - 1997
Edad: 24 años
Dirección completa: Calle 23 # 4 – 83 Barrio 7 de agosto
Municipio: Riohacha, La Guajira
Teléfono Fijo:
No. Celular: 3217514316
E-Mail: luismario1263@gmail.com
EPS a la que esta afiliado: Asocabildo
Vinculado/ Beneficiario: Beneficiario

REMISIÓN AL SERVICIO:
Consulta ambulatoria y seguimiento:
Consulta Domiciliaria o Tele consulta (Cel. o
Meet):
Cuidados paliativos o riesgo suicida:

ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

¿El paciente toma droga psiquiátrica? NO

¿Está la paciente presenta ideación SI

suicida?

¿El paciente tiene una enfermedad Estuvo enfermo por contagio de COVID 19
contagiosa importante? (VIH, Hepatitis,
COVID 19, etc.)

¿El paciente tiene abuso sexual / NO

adicción a sustancias sin tratamiento?
 EL PACIENTE ESTÁ SIENDO TRATADO POR EL MEDICO POR:
Dolor emocional postraumático Si, pero no sabe
que causa este
dolor.
Condición actual del paciente SI
Presenta Enfermedad neurodegenerativa NO
¿Depresión, Ansiedad? SI
¿Alguna enfermedad medica? NO
¿Somatismos??? NO
Antecedentes psicológicos o psiquiátricos NO
¿Referencia algún trastorno? ¿Cual? NO
Otro _________________________
¿El paciente ha sido evaluado por un NO
Especialista?

ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL

Ansiedad / Depresión NO
PTSD NO
Desorden del sueño NO
¿El paciente ha sido NO
evaluado por un
psiquiatra, un médico /
psicoterapeuta o un
psicólogo clínico?

LISTADO DE MEDICAMENTOS QUE TOMA ACTUALMENTE Y DOSIS

TERAPIAS REALIZADAS, PROFESIONALES CONSULTADOS

Actualmente no toma ningún medicamento, tampoco ha asistido a consulta y no ha visitado

antes a ningún profesional.
 MOTIVO DE LA REMISIÓN

Resultado de un trabajo pedagógico/académico el cual consta de una entrevista a un paciente

real que fue realizada por una estudiante del docente Alberto Cogollos Bermúdez encargado de
la materia de personalidad. (Cielo Sierra Carreño grupo C1)

El sujeto de estudio es remitido a consulta porque manifiesta rasgos del trastorno depresivo y
rasgos del trastorno de personalidad múltiple.

Por otro lado, al final de la entrevista realizada se le indicó que el respaldo del docente para
este trabajo pedagógico es que, si la persona entrevistada requiere y está dispuesta a recibir
una consulta, el docente quien a su vez es profesional de la salud mental, estaba en disposición
para hacerlo sin ningún costo, a lo que el sujeto responde “si, si quiero y necesito hablar sobre
todo esto con un profesional”.

El sujeto concluye: “sé que tengo algo y quiero saber que es o que pasa, mi estado de animo
normalmente esta muy bajo, no siento ganas de hacer nada, no estoy conforme con mi estilo de
vida, no encuentro sentido a mi vida y esto viene sucediendo hace mas de 1 año”

OBSERVACIÓN: Sugiero que el consultante asista de manera individual a esta consulta ya que
debido al tipo de relación que sostengo actualmente con este se puede ver interrumpido o
alterado el proceso de comunicación paciente – terapeuta.

DATOS DEL PSICOLOGO QUE REMITE

Nombre completo: Cielo Yissei Sierra Carreño
No. CC: 1006569452
No. Tarjeta Profesional o CC.#
Médico General/Especialista Psicóloga en formación
Dirección consultorio lugar de
atención:
Municipio: Riohacha, La Guajira
Teléfono Fijo:
No. Celular: 3015558936
E-Mail: ciyisica@gmail.com

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

O ANALISIS DE SU ULTIMA CONSULTA

Se observó en el sujeto que presenta cambios en sus estados de ánimo de manera muy
constante lo cual afecta su relación con quienes le rodean, además presenta bajo rendimiento
academico y frente a esto manifiesta; “no me veo ejerciendo mi carrera, me tocó estudiar esto”.
Se siente impotente por estudiar algo que nunca quiso.

No se siente cómodo con el estilo de vida que lleva actualmente.

Presenta episodios y síntomas depresivos de manera intermitente, no encuentra un sentido
 total a su vida, y en repetidas ocasiones se pregunta “¿Quién soy?” “¿Cuál es mi propósito
aquí?”.
Según el manual diagnostico DSM4 cumple con varios criterios y rasgos entre los cuales se
encuentran; asunción de una identidad personal, abusos físicos (violencia verbal) durante su
niñez, deterioro en su área académica y sentimental además una personalidad depresiva y
dominante.

Con el anterior análisis de la información proporcionada en la entrevista se concluye que hay

una necesidad de remisión a consulta con un profesional de la salud.

Adjunte cualquier historial clínica relevante, todos los escaneos / imágenes pertinentes y cualquier
consulta pertinente de otros médicos o especialistas. Los pacientes NO serán vistos sin esta
información.