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Fosyga

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Fosyga Es una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social, sin personería jurídica ni planta de personal propia, a través de la cual

se manejan los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Se compone de cuatro subcuentas. El gobierno destina los recursos en salud los cuales son manejados por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) creado a partir del artículo 218 de la ley 100 de 1993 y el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 como una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social manejada por encargo fiduciario y quien es la encargada de realizar una distribución a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los frentes del sistema de seguridad social. A continuación se hace referencia a cada una de las subcuentas que tiene el FOSYGA:

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Subcuenta ECAT: Esta subcuenta subsana el costo de las atenciones de las víctimas de accidentes de tránsito a través del SOAT y las víctimas de eventos catastróficos y terroristas. El SOAT cubre, la atención integral de hospitalización, suministro de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnósticos y rehabilitación que requiere el paciente hasta completar un monto de 800 salarios mínimos legales vigentes, si la atención del paciente sobrepasa éste monto el sobrecosto estará a cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario. El médico tratante en el servicio de urgencias debe diligenciar un formulario para éste tipo de accidentes el cual debe anexarse junto con la copia del SOAT para el respectivo cobro al Fosyga. Subcuenta compensación: Recauda el valor de la compensación en el régimen contributivo, entendiéndose como compensación el descuento de las cotizaciones recaudadas por las EPS y demás entidades obligadas a compensar derivadas de los descuentos en salud y pensión que se realizan a los empleados y empleadores. La subcuenta de compensación financia el régimen contributivo mediante el pago de UPC (Unidad de pago por capitación), es decir la CRES fija una tarifa fija para la UPC la cual se reconoce por un usuario afiliado, de ésta forma el Fosyga con recursos de ésta cuenta gira a cada una de las EPS el valor de UPC proporcional a la cantidad de afiliados independientemente si éstos utilizan los servicios o no. Subcuenta solidaridad: Recauda los recursos aportados por todos los actores del sistema con destino al régimen subsidiado (una parte es aportada por las personas afiliadas al régimen contributivo que tengan un ingreso mayor a 4 salarios mínimos). Los recursos que administra la subcuenta tienen por objeto permitir la afiliación de la población pobre y vulnerable a éste régimen mediante un subsidio a la demanda consistente en el pago de la prima o UPC a las EPS del Régimen subsidiado. Entre más recursos obtenga ésta cuenta se abren más cupos para ser ocupados por las personas del régimen subsidiado. Subcuenta promoción: Financia las actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención de la enfermedad, las cuales se encuentran en el Plan de Atención Básica ± PAB.

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1.

De compensación interna del régimen contributivo La Subcuenta de Compensación tiene por objeto permitir el proceso de compensación interna entre las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC, con el fin de reconocer la Unidad de Pago por Capitación y demás recursos a que tienen derecho las EPS y demás EOC para financiar la prestación de servicios de salud a todos los afiliados al régimen contributivo con sujeción a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud y las prestaciones económicas a que hubiere lugar, de acuerdo con lo dispuesto en la ley y sus reglamentos. En este sentido el proceso de compensación es el procedimiento mediante el cual se descuenta de las cotizaciones o aportes recaudados, los recursos que el sistema reconoce a la Entidades Promotoras de Salud y demás Entidades Obligadas a Compensar, para garantizar la prestación de los servicios de salud a sus afiliados y demás beneficiarios del sistema INGRESOS: 

  

Los recursos provenientes del recaudo de cotizaciones que se destinan a la Subcuenta de Compensación, con y sin situación de fondos. Los rendimientos financieros generados por las cotizaciones recaudadas por las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y demás entidades obligadas a compensar, EOC. Los recursos provenientes del pago que realizan los cotizantes dependientes de que tratan los Decretos 1703 y 2400 de 2002. Los recursos provenientes de los aportes de los afiliados a los regímenes de excepción de que trata el artículo 14 del Decreto 1703 de 2002.

Multas y sanciones Excedentes financieros vigencia anterior Recaudos procesos de repetición Rendimientos financieros del portafolio Reintegro liquidación vigencias anteriores EGRESOS       Victimas accidentes de tránsito: se cancelan las indemnizaciones de reclamaciones por este concepto. Regimen Especial Madres Comunitarias. Programa atención población desplazada . Victimas catástrofes naturales: se cancelan las indemnizaciones de reclamaciones por este concepto. Licencias de Maternidad y Paternidad . información y fomento de la salud y de prevención secundaria y terciaria de la enfermedad. Del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT) El objeto de la Subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito es garantizar la atención integral a las víctimas que han sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de accidentes de tránsito. INGRESOS        Aporte mensual del 50% cobrado en adición a las primas SOAT emitidas por las Compañías Aseguradoras en el mes anterior. Victimas acciones terroristas: se cancelan las indemnizaciones de reclamaciones por este concepto. Los recursos de la subcuenta de Solidaridad tienen por objeto permitir la afiliación de la población pobre y vulnerable al régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud. La subcuenta de promoción tiene por objeto financiar las actividades de educación. eventos terroristas.Pago a través del FOSYGA. 3. Licencias de Maternidad y Paternidad . Aporte bimestral del 20% de las primas SOAT emitidas por las Compañías Aseguradoras en el bimestre anterior.Apropiación Directa. eventos catastróficos y otros eventos declarados como tales por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o la autoridad que lo sustituya. 2. Programas institucionales: recursos destinados al fortalecimiento de la red de urgencias. De promoción de la salud.EGRESOS         Proceso de Compensación Apropiación Directa. Incapacidades Por Enfermedad General .Apropiación Directa. a través de la cofinanciación de los subsidios correspondientes. de acuerdo con las prioridades que al efecto defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Rendimientos Financieros Cuentas de Recaudo Apropiación EPS. La operación de la subcuenta tiene como finalidad velar por la integridad y oportunidad del recaudo de los recursos que deben aportar los actores del sistema con destino al Régimen Subsidiado. Otros Eventos Y Fallos de Tutela. Desde el punto de vista legal. De solidaridad del régimen de subsidios en salud. declarados como tales por el cnsss. Otros eventos aprobados por el cnsss: son eventos de características especiales. según lo establecido en el Decreto 1283 del 23 de julio 1996 del Ministerio de la Protección Social 4. Apoyo Técnico Auditoria y Remuneración Fiduciaria.

¿Qué servicios de salud están cubiertos por el POS en el Régimen Contributivo? Incluye un conjunto de acciones de prevención de la enfermedad y de recuperación de la salud desde la medicina preventiva básica hasta diversos tratamientos avanzados de alta complejidad. En algunos casos especiales (dependientes económicamente del cotizante) se puede incluir hijos. Planificación familiar . etc. Las solicitudes de recobro debidamente diligenciadas y presentadas oportunamente que tengan como resultado la aprobación para pago. y que entre otros. POS EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO: 1. ¿Qué es el POS del régimen contributivo? El Plan obligatorio de salud es el conjunto de servicios para atención en salud a los que el afiliado tiene derecho en el Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. corresponden a las siguientes áreas de servicios: Acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad relacionados. Además del cotizante pueden estar inscritos como beneficiarios del POS los familiares en primer grado de consanguinidad: el cónyuge y los hijos menores de 18 años. 2. tendiente a obtener el reconocimiento y pago de los servicios médicos y/o los medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud prestados a los afiliados y/o beneficiarios de dichas entidades. auditoria y remuneración fiduciaria . Recuperación procesos de repetición Pago fallos de tutela Mejoramiento. ¿Quiénes reciben los beneficios del POS? ¿Cómo es el grupo familiar que cubre el POS? Todos los afiliados al régimen contributivo. EPS-S) o por las Entidades Obligadas a Compensar (EOC). Trabajadores (con contrato laboral e independientes) tienen derecho al POS por estar cotizando. Apoyo técnico. devolución. padres y hasta familiares en tercer grado de consanguinidad. TRAMITES Y TUTELAS El objetivo de MEDICAMENTOS Y TUTELAS es efectuar el trámite y estudio de las solicitudes de recobros presentadas por las entidades. Salud de la mujer b. las solicitudes de recobro podrán ser objeto de rechazo. Quienes pueden presentar Solicitudes de Recobro? Las solicitudes de recobro pueden ser presentadas por las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo o Subsidiado.     Reaseguros reserva especial para atender victimas politraumatizadas de eventos catastróficos. presentada al Consorcio Fidufosyga 2005. auditoria del encargo fiduciario. fortalecimiento y ajuste en la gestión de las ipss de ii y iii nivel de complejidad del país. Que es una Solicitud de Recobro? Es una solicitud de reembolso ante el FOSYGA. con control de crecimiento y desarrollo c. (EPS. dentro de los dos (2) meses siguientes a su radicación.fosyga. por este concepto se cancelan los contratos por servicios publicaciones. deberán pagarse dentro del plazo señalado anteriormente. Salud para la infancia. con: a. remuneración fiduciaria. estudios técnicos. entre otros. aprobación condicionada o aprobación para pago. 3. de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente.   Como resultado del estudio.

sicoterapia individual o de pareja. la empresa no debe influir en esta decisión. 7. 4. entre otros. cosmético o suntuario El suministro de lentes de contacto. Incluidos en el listado del Sistema. experimentales o con drogas experimentales.d.que garantiza atención inicial de urgencias.hasta el período que cuenta a partir de la semana 26 de cotización que cubre tratamientos de alto costo para enfermedades ruinosas como quimioterapia y radioterapia para el cáncer. en servicios de baja. plantillas. hospitalización en cuidados intensivos. ortodoncia y prótesis odontológica. . informar las novedades Económicos: hacer los pagos correspondientes y en forma oportuna De respeto y cuidado: al personal encargado de la atención y a los recursos físicos que se utilizan. 6. Terapia física. ¿Qué deberes tiene el cotizante empleado o independiente? El uso adecuado de la afiliación en salud del POS conlleva un conjunto de obligaciones para el cotizante. como las siguientes: De afiliación: para utilizar los servicios de la EPS es necesaria la afiliación personal y del grupo familiar De información: presentar los documentos necesarios. resonancia electromagnética y escenografía Medicamentos. ¿Cómo es la afiliación a la EPS? Los servicios de salud del POS se prestan a través de la EPS. diálisis para enfermedad renal crónica o cirugías de corazón. A partir de la afiliación . Con excepción de ortodoncia. los siguientes tratamientos: De carácter estético. actividades y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico. ocupacional y del lenguaje Hospitalización Tratamientos quirúrgicos. tratamiento con medicamentos para el Sida. En el caso de los empleados. radiología. Ciertos tratamientos como: curas de reposo o para el sueño. Laboratorio clínico. Atención integral a las mujeres en embarazo. ecografías. sillas de ruedas. respiratoria. y de manera específica están excluidos. parto nacimiento y lactancia y a su bebé Consulta. tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. medicina nuclear. sicoanálisis. mediana y alta complejidad Odontología. se incluye optometría y sicología Diagnóstico. de periodoncia. Apoyo terapéutico. etc. ¿Cómo son los períodos de cotización para la cobertura de servicios del POS? La cobertura de servicios del POS avanza de manera progresiva y está determinada por los períodos de cotización. periodoncia y prótesis. 8. Vacunación definida en el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) Maternidad. Cada cotizante escoge la EPS de manera libre y voluntaria. ¿Además del Plan Obligatorio de Salud a que tiene derecho el afiliado cotizante en el Régimen Contributivo? Para los casos de enfermedad y de maternidad la persona cotizante tiene derecho a unas prestaciones económicas (subsidio en dinero) durante el tiempo de la incapacidad o licencia remunerada. Medicina general y especializada. ¿Cuáles son las exclusiones y limitaciones del POS? Están excluidos en general aquellos procedimientos. 5. para la infertilidad. entre otros.

CRES: COMISION DE REGULACION EN SALUD POS: PLAN OBLIGATORIO DE SALUD FOSYGA: FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA MANOPIPO: MANUAL ACTIVIDADES INTERCENCIONES Y PROCEDIMIENTOS . suspensión en el pago por un periodo mayor a seis meses. como sanción por faltas disciplinarias del cotizante . ¿Cuáles son los medicamentos a que tengo derecho por encontrarme dentro del SGSSS? 1.Si se encuentra en el régimen subsidiado y es mayor de 18 años. siempre y cuando los casos.9. según lo dispuesto en los artículos 16 y 17 del Decreto 2200 de 2005.Si se encuentra en el régimen contributivo o es menor de 18 años en el régimen subsidiado.siempre y cuando sean formulados por el médico de su IPS y cumplan con las características de principio activo. los medicamentos son los que aparecen en el anexo 1 del Acuerdo 008 de la CRES. En varios casos se contempla la pérdida de la antigüedad en el sistema. eventos y procedimientos se encuentren contemplados en el POS del Régimen Subsidiado descritos en el título IV del Acuerdo 008 de la Comisión de Regulación en Salud -CRES. además de cumplir con los contenidos de la prescripción. ¿En qué casos hay suspensión del servicio? La suspensión de los servicios es temporal y se presenta cuando no se entrega la información completa o no s e paga la cotización de manera oportuna (después de un mes de no pago).. En caso de muerte del cotizante cuando los beneficiarios no reportan de manera oportuna. a. en general. concentración y forma farmacéutica tal como que se encuentran descritos en el listado de medicamentos POS. los medicamentos son los descritos en el listado contenido en el anexo No 1 del Acuerdo 008 de la Comisión de Regulación en Salud ±CRES. 10. como afiliación de beneficiarios falsos-. b. ¿En qué casos hay desafiliación a la EPS? La desafiliación a la EPS se presenta.por conductas abusivas o de mala fe.

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