HISTORIA CLINICA

Fecha: 15/02/2021 Hora 4:12p.m

Lugar: Hospital universitario del caribe

IDENTIFICACION
Nombre: Tatiana Esther Yepes Gonzalez
Documento de identidad: 10074843
Fecha de nacimiento: 28-marzo-2002
Estado civil: soltera
Edad: 18 Ocupación: estudiante
Lugar de nacimiento: Catagena Eps: SURA
Lugar de procedencia: Cartagena
Religión: Cristiana
Lugar de residencia: Cartagena
Confiabilidad: si
Genero: Femenino
Raza:

 MOTIVO DE CONSULTA: ¨Me duele el pecho por una

caída ¨

 ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino de 18 años

de edad que consulta por urgencia, con cuadro clínico de
aproximadamente una semana de evolución por dolor,
localizado en la región infraclavicular y región pectoral, el
cual se irradia al miembro superior izquierdo, se
caracteriza por ser un dolor punzante, con una intensidad

Hary Michel Camargo Ribon

 de 8/10 según la escala análoga del dolor, aumenta cuando
hace movimientos bruscos, y se atenúa al consumir
naproxeno, es primera vez que asiste a consulta

ANTECEDENTES:
 PERSONALES:
 PATOLOGICOS: No presenta ninguna enfermedad
 ALERGICOS: alérgica al maní
 QUIRURGICOS: No presenta ningún caso quirúrgico
 FARMACOLOGICOS: Naproxeno
 SOCIALES: estrato 1, vive con 4 personas, se adquiere agua potable e implementos
necesarios, tiene 6 gatos
 HABITOS: FUMA TOMA: NO
 ALIMENTICIOS: Dieta saludable
 TRAUMA: no
 TRANFUCIONES: no

 FAMILIARES:
 PADRES: no
 ABUELOS: si, hipertensión arterial
 HERMANOS: no

REVISION POR SISTEMA:

 ASPECTOS GENERALES: niega pérdida de peso y falta de apetito
 ORGANO DE LOS SENTIDOS: refiere cefalea, niega convulsiones, no refiere
anosmia, ni astereognosis, niega otalgia y anestesia

Hary Michel Camargo Ribon

  SISTEMA CARDIO – PULMONAR: refiere dolor torácico, disnea (dificultad para
respirar), no refiere arritmia, ni arteritis, niega afonía, ni broncorrea

 SISTEMA DIGESTIVO: no refiere dolor abdominal, náuseas y vómitos, hematemesis,

tenesmo rectal, ni constipación

 SISTEMA GENITO – URINARIO: no refiere frecuencia de micciones alteradas, ni

hematuria, ni alta frecuencia de relaciones sexuales, leucorrea, ni nicturia

 SISTEMA OSTEO – MUSCULAR: no refiere dolor articular, dificultad de

movimiento, ni parálisis

 SISTEMA NEUROLOGICO: no refiere desvanecimientos, convulsiones, parálisis,

perdida de la conciencia, ni anisocoria, astigmatismo, cefalea

 SISTEMA HEMATOPOYETICO: no refiere leucemia, anemias, ni equimosis-

hematoma, ni edema, ni eritema, ni petequia

 PIEL Y FANERAS: no refiere erupciones, resequedad, hinchazón, ni acné, ni vitíligo,

ni pe de atleta

 SISTEMA LINFÁTICO: no refiere adenopatía, y linfagitis,

Hary Michel Camargo Ribon