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Tumores Anexiales

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Tumores Anexiales

Dr. Sergio Rojas Sepúlveda Transcriptor: Joaquín Sepúlveda R. Se trata de un tema complejo de tratar, ya que corresponde a un sindrome que tiene muchas aristas, que involucra muchas enfermedades. Se habla de tumor o masa anexial de manera indistinta. Definición: Masa en la región anexial, que puede corresponder a distintas estructuras.

I.

Anatomía

¿Qué es la pelvis? y Espacio comprendido entre el estrecho superior del hueso iliaco y el periné y Lateralmente: huesosiliacos ¿Qué son los anexos? y Parte de la pelvis (más bien se habla de una región anexial) que comprende: o OVARIOS o Trompas o Ligemento Ancho (repliegue del peritoneo) o Ligamentoredondo o Ligamentouteroovarico o Peritoneo local A estos elementos nos referimos al hablar de anexos en ginecología. Ahora, el colon sigmoides, por ejemplo, no corresponde a un anexo, pero un tumor del sigmoides si podría estar en la región anexial. Entonces, un tumor anexial no necesariamente proviene de los anexos. En la pelvis está la fascia endopelvica, constituida por tejido fibroso. Estos ligamentos (redondo y uteroovárico) son condensaciones de este tejido fibroso (tejido firme). El ligamento ancho no es un verdadero ligamento, sino que es un repliegue peritoneal (es blando, no genera ninguna fuerza). Foto: Visión posterior del útero. En amarillo se ve el ligamento ancho. Sabemosquees posterior porquevemos: o Ovarios o Llegada de los uréteres. o Fondo de saco de Douglas. o Ligamentos uterosacros en la base.

II.

Estructuras de la Pelvis y anexos que podrían generar un tumor anexial:
y y y y y y y y Utero Ovarios Trompasuterinas Ligamentos: Vejiga Recto Sigmoides Ureterespelvicos y y y y y y y Músculos (psoas iliaco) Uretra y recto Fascia endopelvica Arterias y venas: Linfonodos y vasoslinfaticos Parametrios Vagin

III.
y y y y y

Clasificación de Tumores
TUMOR PÉLVICO: El más frecuente es el tumor uterino. Tumor ANEXIAL: Tumor ovárico Tumor Uterino Tumores de otrasestructuras

y Pormenopausia y Benigna o Maligna . hablamos de tumor ovárico (u otro). 1... cuando uno está muy seguro de la estructura que está comprometida.Edad . y y y y y CESAREA Esterilizaciónquirurgica Histerectomia simple y radical Miomectomias Anexectomia y y y y Plastíastubarias Urologicas Coloproctológicas Linfadenectomias V. hablamos de tumor pélvico (no sabemos de donde proviene)..Características ecográficas .Historia y examen físico . también podemos llamarlo tumor anexial. Cuando pensamos que está referido a la parte ginecológica. postmenopáusicas) los tumores tienen mayor probabilidad de ser malignos. y 5 a 10% las mujeres en EEUU será operada por masa anexial. sea gatrointestinal. Suelen ser asintomáticos (hallazgos de exámenes imagenológicos). le llamamos tumor anexial y.En general. Para que quede claro. etc. La anticoncepción hormonal oral no reduce su aparición. y y y y Motivo de consulta de pacientes Ginecológicas Dolor pélvico Sangrado genital Masapélvica Distensión abdominal y y y y Infertilidad(ej: endometrioma) Asintomáticapor control Asintomáticaporimagenología Molestiasgastrointestinales VI. Este es el primer diagnósticoquetenemos. y y y y y Hallazgo frecuente en la práctica clínica Los tumores más frecuentes en edad fértil son los funcionales. Clasificación y Poredad o En edades extremas (prepúberes. y Objetivo de la evaluación diagnóstica Identificar o excluir proceso maligno. Introducción y La mayoría son benignos. de las vías urinarias. Sabemos que tumor anexial puede ser cualquier masa que esté en la región anexial. Como vemos. por último.En mujeres en edad reproductiva generalmente se trata de quistes funcionales. En premenárquicas y menopáusicas debe ser objeto de estudio inmediato (porque tienen mayor probabilidad de que sean tumores malignos). Frecuencia de cirugíaspélvicas Hay que fijarse en esto al revisar los antecedentes de una paciente con un tumor anexial. Si sobre estas estructuras se ubica un tumor de otro origen. 2. que normalmente es diagnosticado en etapas avanzadas. Aproximación diagnóstica y riesgo de malignidad y Considerar: . cuando no sabemos a qué nos referimos. IV. o El principal cáncer de la región anexial es el cáncer de ovario. Tenemos que ir dirigidamente a descartarlo. cada categoría es un subconjunto de la anterior.Ca-125 (marcador tumoral) *Existe un 4-6% de probabilidad de encontrar malignidad en una masa anexial de aspecto benigno 3. Etiología de tumoresanexiales Depende del diagnóstico TUMORES OVÁRICOS Nunca dijo explícitamente que ahora iba hablar de tumores ováricos. compuesta por el peritoneo y las estructuras ginecológicas que ya vimos... y VII.

GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad.) sarcomas 5) Metástasis 4. o Alteraciones hormonales. Amor GIRADS: Gynaecological Imaging Reporting And Data System Esta clasificación se encuentra actualmente en evaluación. que reúna 1 ó 2 de las siguientes características: o Excrecencias sólidas de la pared. Absceso Tubo-Ovárico. y Historia: o Relación con el ciclo menstrual: en relación al cuerpo lúteo hemorrágico. no graso. consistencia. o probable patología no ginecológica. vasculares. Quiste paraovárico.5. tamaño. Amor xD) o Excrecencias sólidas de la pared. (Riesgo de Malignidad < 2 %). 4) Células del estroma gonadal no específico (musculares. < 0. o Septos de más de 2-3 mm. y Examen bimanual: o Localización. Lo que se ocupa acá: o Tamaño y y . 5. o IR de 0. 5. GIRADS 1: Examen ginecológico normal. GIRADS 2: Benigno: Quiste ovárico simple. Fue leído bastante a la rápida y sin darle mucha importancia y y y y y GIRADS 0: No concluyente. o Componente sólido. Estudio de tumor anexial y Ecografía o Es el principal método de estudio. Nos da características ecográficas de benignidad o malignidad que han sido bastante estudiadas y Marcadortumoral (Ca125) y Otrasimagenes: TAC. Se utiliza más cuando hay criterios de malignidad para evaluar la diseminación.Imagen anexial con más de 2 de las características anteriores. (en pacientes mayores no deberíamos poder tocar los ovarios). Embarazo ectópico. o Ascitis. Lo que más va a aportar son las imágenes.Imagen anexial no incluida en las anteriores. o Dolor. o Fiebre. o Al Doppler:  Vascularización interna abundante. Ecografía y Características sugerentesde malignidad (propuestas por el dr. de 3 mm de altura o más. o Molestias gastrointestinales: por compresión de estructuras adyacentes. o Alteraciones menstruales: tumor de células granulomatosas es secretor de hormonas. GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. Clasificación del Dr. estimada subjetivamente.  Índice de resistencia bajo. Historia y examen físico En realidad no aportan mucho. (3mm).1. (Necesita exámenes complementarios). etc. Teratoma Quístico.o Clasificación de tumores malignos de ovario 1) Células epiteliales (del epitelio celómico) 80 90% 2) Células germinales (generalmente los tumores en niñitas) 3) Células derivadas del estroma gonadal específico (células de la granulosa. movilidad. o Vascularización interna abundante. (Riesgo de Malignidad > 50%). o Áreas sólidas no grasas. linfáticas. Cuerpo Lúteo Hemorrágico. RNM o El TAC ve mal la pelvis. o Ovario palpable en postmenopáusica debe ser estudiado con CA-125 y ultrasonido. de Sértoli y Leydig).50 o menos. o Increscencias. GIRADS 3: Sugerente de benignidad: Quiste endometriósico. Hidrosalpinx. (Riesgo de Malignidad < 50 %).

uniloculares. y no los germinales. no es necesariamente un cáncer de ovario (se eleva por cualquier cosa). Re-evaluar: 3-6 meses. y Su tratamiento debe ser lo más conservador posible ya que.2. Marcadores tumorales CA 125 y y y y y y y Marcador tumoral que se mide en sangre. inflamaciones del peritoneo. como los tumores de ovario más frecuentes son los epiteliales (90% app). normalmente se pide solo el CA125. descarta la presencia de cáncer de ovario. si vemos un tumor quístico podemos estar más tranquilos. Actitud diagnóstico-terapéutica y Depende: edad de la paciente. pero una especificidad baja (es útil para descartar).o o o o o Nunca se ha podido discriminar exactamente que tamaño nos va a decir si el tumor tiene características de malignidad o benignidad. Por otro lado. es mayor a 65 U/mL en el 80% de las mujeres con ca. cirrosis. Generalmente se habla de unlímite de 4 cm. y y y . MASA ANEXIAL DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA y Tras la menarquia.1. pero si está alto. Glicoproteína de alto peso molecular (>200KD). de pared delgada y menores de 7-8 cm. ovárico. pericardio y pleura (ya que puede ser producido por todas estas células mesoteliales). 6. si persisten los criterios de benignidad podemos mantener una actitud expectante hasta el año (si el quiste es funcional. Falsos positivos: embarazo. infecciones intrabdominales. infecciones pélvicas. en su mayoría. Increscencias Excrescencias Ascitis Bilatearlidad y 5. regresan espontáneamente y Parece que los anovulatorios no aumentan la tasa de desaparición. Si está bajo. Partessólidas y Indican malignidad. Valor normal: < 35 U/mL. la mayoría de las masas anexiales van a ser quistes funcionales y Ecografía: quistes simples. porque lo más probable es que se trate de un quiste funcional (folicular). 6. lo más probable es que desaparezca en este plazo). endometriosis. los criterios ecográficos de benignidad o malignidad y en el tamaño de la lesión y Clasificar la lesión como: o Simple o benigna o Compleja o sospechosa o Maligna Tumoraciones simples y menores de 6 cm (presenta todas las características ecográficas de benignidad) La mayoría son funcionales: observación y ecografías de control Se pueden dar ACO si la paciente requiere. Tiene una sensibilidad muy alta. a parte del CA125. Altamente expresada en la superficie celular del epitelio celómico durante el desarrollo embrionario y en las células epiteliales de muchos tumores ováricos. Sin embargo. Valor basal útil para evaluar éxito de tratamiento si se trata de un tu maligno (ahora último hasta para esto se ha dejado de usar) *Los tumores de células germinales presentan también otros marcadores.

recidivando en un alto porcentaje Lesión persistente: quirúrgico (laparoscopía con criterios conservadores. . La técnica de elección es la laparoscopia. Premenopáusica (Uptodate) 7. dado que las probabilidades de resolución espontánea son muy escasas. y y *La única forma de obtener un diagnóstico de un tumor ovárico es mirando. quistectomía) Tumoraciones complejas o simples mayores de 6cm. Se establecen tres posibilidades y Quiste funcional o benigno: Quistectomia Ooforectomia y Quiste potencialmente maligno (dudoso) Citología peritoneal Anexectomía. evitar ruptura Quiste maligno: Cirugía oncológica del cáncer de ovario. iniciando dicho tratamiento con una primera fase diagnóstica donde se visualizará toda la cavidad abdominal y pélvica y se establecerá un diagnóstico macroscópico de la masa anexial. de todas maneras irá a cirugía).y y Una opción terapéutica es la punción ecoguiada y estudio citológico pero sabiendo que los resultados son malos. y MASAS ANEXIALES DURANTE LA MENOPAUSIA y Tradicionalmente se aconsejaba el tratamiento quirúrgico de cualquier quiste o tumoración ovárica que aparecía en la menopausia ya que debido a la inactividad ovárica no existen los quistes funcionales en la mujer menopáusica y El 80 % de los cánceres de ovario ocurren por encima de los 50 años(o sea. solo el 20% son premenopáusicos) y Con el empleo de la ultrasonografía transvaginal se ha comprobado que los quistes anexiales simples de pequeño tamaño son frecuentes en la menopausia y La mayoría corresponden a tumoraciones benignas y en un porcentaje significativo (10-55%) pueden desaparecer espontáneamente. y el diagnostico de certeza lo da la histología. (GIRADS 4) Abordaje inicial: quirúrgico. y Estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de malignización es muy bajo y La asociación de la ecografía transvaginal al antígeno Ca 125 ha demostrado ser útil para discriminar los tumores benignos de los malignos en mujeres menopáusicas. por lo que actualmente se recomienda un manejo expectante (aunque si presenta un quiste con características de complejo.

cápsula indemne. sin tu en superficie. Ganglios (-). incluyendo derrame pleural con citología (+) y compromiso de parénquima hepático. o IIIc: Tumor que presenta nódulos > de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales o ganglios retroperitoneales o inguinales (+). Estadio IV: metástasis a distancia o Compromiso de uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Ganglios (-). ca125. o IIIb:Tumor macroscópicamente en pelvis. o Linfática o Hematológica o Contigüidad Tratamiento del cáncer de ovario: . con citología (+). o Ib: Tumor confinado a ambos ovarios. prepuber. Estadio III: ganglios (+) o IIIa: Tumor macroscópicamente en pelvis. citología (-). quirúrgico) y Derivar adecuadamente y programar cirugía (para no tener que hacer eventualmente una cirugía de urgencia) y Si bien los tumores ováricos son lo principal dentro de los tumores anexiales. citología (-). tumor en superficie o cápsula rota. postmenopausica) y Manejo segun lo anterior (espectante. por los distintos tratamientos que se deben programar. cápsula indemne. otros tipos de masas pélvicas deben ser abordadas de la misma manera.Quiste simple postmenopausica Conclusión de tumoresováricos y Certificar clinicamente lo mejor posible que se trate de origen anexialv/s otra cosa (ej embarazo ectópico o absceso tuboovárico). o Ic: Tumor Ia o Ib. ya que el diagnóstico definitivo lo da finalmente la histología. y Evaluar el riesgo de malignidad (ecografía. Conceptos en cáncer de ovario y y Diagnóstico: Histológico Diseminación: o Transcelómica: más importante. tu en superficie o cápsula rota. sin tu en superficie. o IIb: Tumor que compromete otros órganos pélvicos. pero presenta nódulos no> de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales. o IIc: Tumor IIa o IIb. Etapficación Estadio I: Ovario o Ia: Tumor confinado al ovario. Estadio II: pelvis o IIa: Tumor que compromete útero o trompas. pero compromete microscópicamente las superficies peritoneales abdominales. con citología (+).

lo cual le otorga un mal pronóstico. luego se procede a realizar 3 ciclos de quimioterapia para evaluar si se ha retomado el alcance quirúrgico. y Primaria: Etapificación quirúrgica más resecar todo lo posible dentro de la misma cirugía. tumor fuera del alcance quirúrgico en primera intención. y Óptima V/s subóptima: se habla de optima cuando la masa residual <1cm o nula post resección. en contraposición con la subóptima en la cual queda fuera del alcance quirúrgico una masa >1cm. .y y Cáncer de ovario precoz etapa uno o Etapificaciónquirúrgica:  Omentectomía  Histerectomía  Anexectomía  Linfadectomía pélvico  Linfadectomía para aórtica  Biopsia peritoneal Cáncer de ovario avanzado etapa 2 en adelante (cuando ya salió del ovario) o Etapificación quirúrgica o Citorreducción más quimioterapia con cisplastina. Se reseca la mayor cantidad posible de masa tumoral. y Intervalo: diferida.

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