Tumores Anexiales

Dr. Sergio Rojas Sepúlveda Transcriptor: Joaquín Sepúlveda R. Se trata de un tema complejo de tratar, ya que corresponde a un sindrome que tiene muchas aristas, que involucra muchas enfermedades. Se habla de tumor o masa anexial de manera indistinta. Definición: Masa en la región anexial, que puede corresponder a distintas estructuras.

I.

Anatomía

¿Qué es la pelvis? y Espacio comprendido entre el estrecho superior del hueso iliaco y el periné y Lateralmente: huesosiliacos ¿Qué son los anexos? y Parte de la pelvis (más bien se habla de una región anexial) que comprende: o OVARIOS o Trompas o Ligemento Ancho (repliegue del peritoneo) o Ligamentoredondo o Ligamentouteroovarico o Peritoneo local A estos elementos nos referimos al hablar de anexos en ginecología. Ahora, el colon sigmoides, por ejemplo, no corresponde a un anexo, pero un tumor del sigmoides si podría estar en la región anexial. Entonces, un tumor anexial no necesariamente proviene de los anexos. En la pelvis está la fascia endopelvica, constituida por tejido fibroso. Estos ligamentos (redondo y uteroovárico) son condensaciones de este tejido fibroso (tejido firme). El ligamento ancho no es un verdadero ligamento, sino que es un repliegue peritoneal (es blando, no genera ninguna fuerza). Foto: Visión posterior del útero. En amarillo se ve el ligamento ancho. Sabemosquees posterior porquevemos: o Ovarios o Llegada de los uréteres. o Fondo de saco de Douglas. o Ligamentos uterosacros en la base.

II.

Estructuras de la Pelvis y anexos que podrían generar un tumor anexial:
y y y y y y y y Utero Ovarios Trompasuterinas Ligamentos: Vejiga Recto Sigmoides Ureterespelvicos y y y y y y y Músculos (psoas iliaco) Uretra y recto Fascia endopelvica Arterias y venas: Linfonodos y vasoslinfaticos Parametrios Vagin

III.
y y y y y

Clasificación de Tumores
TUMOR PÉLVICO: El más frecuente es el tumor uterino. Tumor ANEXIAL: Tumor ovárico Tumor Uterino Tumores de otrasestructuras

Aproximación diagnóstica y riesgo de malignidad y Considerar: . hablamos de tumor pélvico (no sabemos de donde proviene).. que normalmente es diagnosticado en etapas avanzadas. compuesta por el peritoneo y las estructuras ginecológicas que ya vimos.. Introducción y La mayoría son benignos. y y y y y Hallazgo frecuente en la práctica clínica Los tumores más frecuentes en edad fértil son los funcionales.. 2. le llamamos tumor anexial y. y VII. cada categoría es un subconjunto de la anterior. Frecuencia de cirugíaspélvicas Hay que fijarse en esto al revisar los antecedentes de una paciente con un tumor anexial.Ca-125 (marcador tumoral) *Existe un 4-6% de probabilidad de encontrar malignidad en una masa anexial de aspecto benigno 3. Como vemos. etc. Tenemos que ir dirigidamente a descartarlo. por último.. Clasificación y Poredad o En edades extremas (prepúberes. La anticoncepción hormonal oral no reduce su aparición. Este es el primer diagnósticoquetenemos. y 5 a 10% las mujeres en EEUU será operada por masa anexial. Etiología de tumoresanexiales Depende del diagnóstico TUMORES OVÁRICOS Nunca dijo explícitamente que ahora iba hablar de tumores ováricos. y y y y Motivo de consulta de pacientes Ginecológicas Dolor pélvico Sangrado genital Masapélvica Distensión abdominal y y y y Infertilidad(ej: endometrioma) Asintomáticapor control Asintomáticaporimagenología Molestiasgastrointestinales VI. sea gatrointestinal.Historia y examen físico . Suelen ser asintomáticos (hallazgos de exámenes imagenológicos). cuando no sabemos a qué nos referimos. postmenopáusicas) los tumores tienen mayor probabilidad de ser malignos. y Objetivo de la evaluación diagnóstica Identificar o excluir proceso maligno. Si sobre estas estructuras se ubica un tumor de otro origen.Edad . IV. Sabemos que tumor anexial puede ser cualquier masa que esté en la región anexial.En general. y y y y y CESAREA Esterilizaciónquirurgica Histerectomia simple y radical Miomectomias Anexectomia y y y y Plastíastubarias Urologicas Coloproctológicas Linfadenectomias V. o El principal cáncer de la región anexial es el cáncer de ovario. 1.. Para que quede claro. En premenárquicas y menopáusicas debe ser objeto de estudio inmediato (porque tienen mayor probabilidad de que sean tumores malignos). también podemos llamarlo tumor anexial. de las vías urinarias. Cuando pensamos que está referido a la parte ginecológica.Características ecográficas . y Pormenopausia y Benigna o Maligna .En mujeres en edad reproductiva generalmente se trata de quistes funcionales. hablamos de tumor ovárico (u otro). cuando uno está muy seguro de la estructura que está comprometida.

5. Amor xD) o Excrecencias sólidas de la pared.50 o menos. o Al Doppler:  Vascularización interna abundante. Fue leído bastante a la rápida y sin darle mucha importancia y y y y y GIRADS 0: No concluyente. o Áreas sólidas no grasas. vasculares. consistencia. o Septos de más de 2-3 mm. GIRADS 2: Benigno: Quiste ovárico simple. de 3 mm de altura o más. 4) Células del estroma gonadal no específico (musculares. (Riesgo de Malignidad < 2 %). linfáticas. o Alteraciones hormonales. Absceso Tubo-Ovárico. y Historia: o Relación con el ciclo menstrual: en relación al cuerpo lúteo hemorrágico. estimada subjetivamente. o Vascularización interna abundante. RNM o El TAC ve mal la pelvis. Clasificación del Dr. Teratoma Quístico. GIRADS 3: Sugerente de benignidad: Quiste endometriósico. de Sértoli y Leydig). y Examen bimanual: o Localización. Se utiliza más cuando hay criterios de malignidad para evaluar la diseminación. Quiste paraovárico. Cuerpo Lúteo Hemorrágico. 5. Lo que más va a aportar son las imágenes. Embarazo ectópico. o probable patología no ginecológica. (Necesita exámenes complementarios). Ecografía y Características sugerentesde malignidad (propuestas por el dr. o Dolor. tamaño. o Ovario palpable en postmenopáusica debe ser estudiado con CA-125 y ultrasonido. o Alteraciones menstruales: tumor de células granulomatosas es secretor de hormonas. Historia y examen físico En realidad no aportan mucho. Lo que se ocupa acá: o Tamaño y y . o Ascitis. (Riesgo de Malignidad < 50 %). o Increscencias. movilidad. o Fiebre. o IR de 0. Amor GIRADS: Gynaecological Imaging Reporting And Data System Esta clasificación se encuentra actualmente en evaluación. GIRADS 1: Examen ginecológico normal. (3mm).o Clasificación de tumores malignos de ovario 1) Células epiteliales (del epitelio celómico) 80 90% 2) Células germinales (generalmente los tumores en niñitas) 3) Células derivadas del estroma gonadal específico (células de la granulosa.1. o Componente sólido. Hidrosalpinx.  Índice de resistencia bajo. o Molestias gastrointestinales: por compresión de estructuras adyacentes. GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad. (en pacientes mayores no deberíamos poder tocar los ovarios).Imagen anexial no incluida en las anteriores. GIRADS 4: Sospechoso de malignidad.Imagen anexial con más de 2 de las características anteriores.5. no graso. etc.) sarcomas 5) Metástasis 4. Estudio de tumor anexial y Ecografía o Es el principal método de estudio. que reúna 1 ó 2 de las siguientes características: o Excrecencias sólidas de la pared. Nos da características ecográficas de benignidad o malignidad que han sido bastante estudiadas y Marcadortumoral (Ca125) y Otrasimagenes: TAC. (Riesgo de Malignidad > 50%). < 0.

Increscencias Excrescencias Ascitis Bilatearlidad y 5. infecciones intrabdominales. Generalmente se habla de unlímite de 4 cm. inflamaciones del peritoneo. uniloculares. Marcadores tumorales CA 125 y y y y y y y Marcador tumoral que se mide en sangre. Re-evaluar: 3-6 meses. lo más probable es que desaparezca en este plazo). y y y .2. Valor basal útil para evaluar éxito de tratamiento si se trata de un tu maligno (ahora último hasta para esto se ha dejado de usar) *Los tumores de células germinales presentan también otros marcadores. Glicoproteína de alto peso molecular (>200KD). a parte del CA125. cirrosis. como los tumores de ovario más frecuentes son los epiteliales (90% app). y Su tratamiento debe ser lo más conservador posible ya que. MASA ANEXIAL DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA y Tras la menarquia. Sin embargo. infecciones pélvicas. Partessólidas y Indican malignidad. Si está bajo. Falsos positivos: embarazo. es mayor a 65 U/mL en el 80% de las mujeres con ca. pericardio y pleura (ya que puede ser producido por todas estas células mesoteliales). Altamente expresada en la superficie celular del epitelio celómico durante el desarrollo embrionario y en las células epiteliales de muchos tumores ováricos. y no los germinales. descarta la presencia de cáncer de ovario. 6. ovárico. normalmente se pide solo el CA125. endometriosis. Actitud diagnóstico-terapéutica y Depende: edad de la paciente. Por otro lado.o o o o o Nunca se ha podido discriminar exactamente que tamaño nos va a decir si el tumor tiene características de malignidad o benignidad. en su mayoría. Tiene una sensibilidad muy alta. no es necesariamente un cáncer de ovario (se eleva por cualquier cosa).1. 6. si persisten los criterios de benignidad podemos mantener una actitud expectante hasta el año (si el quiste es funcional. la mayoría de las masas anexiales van a ser quistes funcionales y Ecografía: quistes simples. porque lo más probable es que se trate de un quiste funcional (folicular). Valor normal: < 35 U/mL. de pared delgada y menores de 7-8 cm. regresan espontáneamente y Parece que los anovulatorios no aumentan la tasa de desaparición. pero si está alto. los criterios ecográficos de benignidad o malignidad y en el tamaño de la lesión y Clasificar la lesión como: o Simple o benigna o Compleja o sospechosa o Maligna Tumoraciones simples y menores de 6 cm (presenta todas las características ecográficas de benignidad) La mayoría son funcionales: observación y ecografías de control Se pueden dar ACO si la paciente requiere. si vemos un tumor quístico podemos estar más tranquilos. pero una especificidad baja (es útil para descartar).

de todas maneras irá a cirugía). Se establecen tres posibilidades y Quiste funcional o benigno: Quistectomia Ooforectomia y Quiste potencialmente maligno (dudoso) Citología peritoneal Anexectomía. por lo que actualmente se recomienda un manejo expectante (aunque si presenta un quiste con características de complejo. La técnica de elección es la laparoscopia. dado que las probabilidades de resolución espontánea son muy escasas. . y el diagnostico de certeza lo da la histología. Premenopáusica (Uptodate) 7. (GIRADS 4) Abordaje inicial: quirúrgico. evitar ruptura Quiste maligno: Cirugía oncológica del cáncer de ovario. y y *La única forma de obtener un diagnóstico de un tumor ovárico es mirando. solo el 20% son premenopáusicos) y Con el empleo de la ultrasonografía transvaginal se ha comprobado que los quistes anexiales simples de pequeño tamaño son frecuentes en la menopausia y La mayoría corresponden a tumoraciones benignas y en un porcentaje significativo (10-55%) pueden desaparecer espontáneamente.y y Una opción terapéutica es la punción ecoguiada y estudio citológico pero sabiendo que los resultados son malos. iniciando dicho tratamiento con una primera fase diagnóstica donde se visualizará toda la cavidad abdominal y pélvica y se establecerá un diagnóstico macroscópico de la masa anexial. quistectomía) Tumoraciones complejas o simples mayores de 6cm. recidivando en un alto porcentaje Lesión persistente: quirúrgico (laparoscopía con criterios conservadores. y MASAS ANEXIALES DURANTE LA MENOPAUSIA y Tradicionalmente se aconsejaba el tratamiento quirúrgico de cualquier quiste o tumoración ovárica que aparecía en la menopausia ya que debido a la inactividad ovárica no existen los quistes funcionales en la mujer menopáusica y El 80 % de los cánceres de ovario ocurren por encima de los 50 años(o sea. y Estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de malignización es muy bajo y La asociación de la ecografía transvaginal al antígeno Ca 125 ha demostrado ser útil para discriminar los tumores benignos de los malignos en mujeres menopáusicas.

incluyendo derrame pleural con citología (+) y compromiso de parénquima hepático. Estadio II: pelvis o IIa: Tumor que compromete útero o trompas. con citología (+). o IIc: Tumor IIa o IIb. o IIIb:Tumor macroscópicamente en pelvis. postmenopausica) y Manejo segun lo anterior (espectante. citología (-). o IIb: Tumor que compromete otros órganos pélvicos. cápsula indemne. Estadio III: ganglios (+) o IIIa: Tumor macroscópicamente en pelvis. por los distintos tratamientos que se deben programar. o IIIc: Tumor que presenta nódulos > de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales o ganglios retroperitoneales o inguinales (+). otros tipos de masas pélvicas deben ser abordadas de la misma manera. ca125.Quiste simple postmenopausica Conclusión de tumoresováricos y Certificar clinicamente lo mejor posible que se trate de origen anexialv/s otra cosa (ej embarazo ectópico o absceso tuboovárico). Conceptos en cáncer de ovario y y Diagnóstico: Histológico Diseminación: o Transcelómica: más importante. Ganglios (-). sin tu en superficie. o Ib: Tumor confinado a ambos ovarios. sin tu en superficie. ya que el diagnóstico definitivo lo da finalmente la histología. citología (-). Estadio IV: metástasis a distancia o Compromiso de uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. quirúrgico) y Derivar adecuadamente y programar cirugía (para no tener que hacer eventualmente una cirugía de urgencia) y Si bien los tumores ováricos son lo principal dentro de los tumores anexiales. o Linfática o Hematológica o Contigüidad Tratamiento del cáncer de ovario: . y Evaluar el riesgo de malignidad (ecografía. cápsula indemne. pero compromete microscópicamente las superficies peritoneales abdominales. Etapficación Estadio I: Ovario o Ia: Tumor confinado al ovario. prepuber. o Ic: Tumor Ia o Ib. tu en superficie o cápsula rota. Ganglios (-). pero presenta nódulos no> de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales. con citología (+). tumor en superficie o cápsula rota.

y Intervalo: diferida. y Primaria: Etapificación quirúrgica más resecar todo lo posible dentro de la misma cirugía. en contraposición con la subóptima en la cual queda fuera del alcance quirúrgico una masa >1cm. . tumor fuera del alcance quirúrgico en primera intención.y y Cáncer de ovario precoz etapa uno o Etapificaciónquirúrgica:  Omentectomía  Histerectomía  Anexectomía  Linfadectomía pélvico  Linfadectomía para aórtica  Biopsia peritoneal Cáncer de ovario avanzado etapa 2 en adelante (cuando ya salió del ovario) o Etapificación quirúrgica o Citorreducción más quimioterapia con cisplastina. luego se procede a realizar 3 ciclos de quimioterapia para evaluar si se ha retomado el alcance quirúrgico. y Óptima V/s subóptima: se habla de optima cuando la masa residual <1cm o nula post resección. Se reseca la mayor cantidad posible de masa tumoral. lo cual le otorga un mal pronóstico.

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