Está en la página 1de 7

Tumores Anexiales

Dr. Sergio Rojas Seplveda Transcriptor: Joaqun Seplveda R. Se trata de un tema complejo de tratar, ya que corresponde a un sindrome que tiene muchas aristas, que involucra muchas enfermedades. Se habla de tumor o masa anexial de manera indistinta. Definicin: Masa en la regin anexial, que puede corresponder a distintas estructuras.

I.

Anatoma

Qu es la pelvis? y Espacio comprendido entre el estrecho superior del hueso iliaco y el perin y Lateralmente: huesosiliacos Qu son los anexos? y Parte de la pelvis (ms bien se habla de una regin anexial) que comprende: o OVARIOS o Trompas o Ligemento Ancho (repliegue del peritoneo) o Ligamentoredondo o Ligamentouteroovarico o Peritoneo local A estos elementos nos referimos al hablar de anexos en ginecologa. Ahora, el colon sigmoides, por ejemplo, no corresponde a un anexo, pero un tumor del sigmoides si podra estar en la regin anexial. Entonces, un tumor anexial no necesariamente proviene de los anexos. En la pelvis est la fascia endopelvica, constituida por tejido fibroso. Estos ligamentos (redondo y uteroovrico) son condensaciones de este tejido fibroso (tejido firme). El ligamento ancho no es un verdadero ligamento, sino que es un repliegue peritoneal (es blando, no genera ninguna fuerza). Foto: Visin posterior del tero. En amarillo se ve el ligamento ancho. Sabemosquees posterior porquevemos: o Ovarios o Llegada de los urteres. o Fondo de saco de Douglas. o Ligamentos uterosacros en la base.

II.

Estructuras de la Pelvis y anexos que podran generar un tumor anexial:


y y y y y y y y Utero Ovarios Trompasuterinas Ligamentos: Vejiga Recto Sigmoides Ureterespelvicos y y y y y y y Msculos (psoas iliaco) Uretra y recto Fascia endopelvica Arterias y venas: Linfonodos y vasoslinfaticos Parametrios Vagin

III.
y y y y y

Clasificacin de Tumores
TUMOR PLVICO: El ms frecuente es el tumor uterino. Tumor ANEXIAL: Tumor ovrico Tumor Uterino Tumores de otrasestructuras

En general, cuando no sabemos a qu nos referimos, hablamos de tumor plvico (no sabemos de donde proviene). Cuando pensamos que est referido a la parte ginecolgica, le llamamos tumor anexial y, por ltimo, cuando uno est muy seguro de la estructura que est comprometida, hablamos de tumor ovrico (u otro). Como vemos, cada categora es un subconjunto de la anterior. Para que quede claro... Sabemos que tumor anexial puede ser cualquier masa que est en la regin anexial, compuesta por el peritoneo y las estructuras ginecolgicas que ya vimos. Si sobre estas estructuras se ubica un tumor de otro origen, sea gatrointestinal, de las vas urinarias, etc., tambin podemos llamarlo tumor anexial. Este es el primer diagnsticoquetenemos.

IV.

Frecuencia de cirugasplvicas
Hay que fijarse en esto al revisar los antecedentes de una paciente con un tumor anexial. y y y y y CESAREA Esterilizacinquirurgica Histerectomia simple y radical Miomectomias Anexectomia y y y y Plastastubarias Urologicas Coloproctolgicas Linfadenectomias

V.
y y y y

Motivo de consulta de pacientes Ginecolgicas


Dolor plvico Sangrado genital Masaplvica Distensin abdominal y y y y Infertilidad(ej: endometrioma) Asintomticapor control Asintomticaporimagenologa Molestiasgastrointestinales

VI.
y VII. 1.

Etiologa de tumoresanexiales
Depende del diagnstico TUMORES OVRICOS Nunca dijo explcitamente que ahora iba hablar de tumores ovricos... Introduccin y La mayora son benignos. y Objetivo de la evaluacin diagnstica Identificar o excluir proceso maligno. o El principal cncer de la regin anexial es el cncer de ovario, que normalmente es diagnosticado en etapas avanzadas. Tenemos que ir dirigidamente a descartarlo. y 5 a 10% las mujeres en EEUU ser operada por masa anexial. y y y y y Hallazgo frecuente en la prctica clnica Los tumores ms frecuentes en edad frtil son los funcionales. Suelen ser asintomticos (hallazgos de exmenes imagenolgicos). En premenrquicas y menopusicas debe ser objeto de estudio inmediato (porque tienen mayor probabilidad de que sean tumores malignos). La anticoncepcin hormonal oral no reduce su aparicin.

2.

Aproximacin diagnstica y riesgo de malignidad y Considerar: - Edad - Historia y examen fsico - Caractersticas ecogrficas - Ca-125 (marcador tumoral)

*Existe un 4-6% de probabilidad de encontrar malignidad en una masa anexial de aspecto benigno 3. Clasificacin y Poredad o En edades extremas (prepberes, postmenopusicas) los tumores tienen mayor probabilidad de ser malignos.En mujeres en edad reproductiva generalmente se trata de quistes funcionales. y Pormenopausia y Benigna o Maligna

o Clasificacin de tumores malignos de ovario 1) Clulas epiteliales (del epitelio celmico) 80 90% 2) Clulas germinales (generalmente los tumores en niitas) 3) Clulas derivadas del estroma gonadal especfico (clulas de la granulosa, de Srtoli y Leydig). 4) Clulas del estroma gonadal no especfico (musculares, linfticas, vasculares, etc.) sarcomas 5) Metstasis 4. Historia y examen fsico En realidad no aportan mucho. Lo que ms va a aportar son las imgenes. y Historia: o Relacin con el ciclo menstrual: en relacin al cuerpo lteo hemorrgico. o Dolor. o Fiebre. o Alteraciones menstruales: tumor de clulas granulomatosas es secretor de hormonas. o Alteraciones hormonales. o Molestias gastrointestinales: por compresin de estructuras adyacentes. y Examen bimanual: o Localizacin, tamao, consistencia, movilidad. o Ovario palpable en postmenopusica debe ser estudiado con CA-125 y ultrasonido. (en pacientes mayores no deberamos poder tocar los ovarios).

5.

Estudio de tumor anexial y Ecografa o Es el principal mtodo de estudio. Nos da caractersticas ecogrficas de benignidad o malignidad que han sido bastante estudiadas y Marcadortumoral (Ca125) y Otrasimagenes: TAC, RNM o El TAC ve mal la pelvis. Se utiliza ms cuando hay criterios de malignidad para evaluar la diseminacin.

5.1. Ecografa y Caractersticas sugerentesde malignidad (propuestas por el dr. Amor xD) o Excrecencias slidas de la pared, (3mm). o Componente slido, no graso. o Increscencias. o Septos de ms de 2-3 mm. o Al Doppler:  Vascularizacin interna abundante, estimada subjetivamente.  ndice de resistencia bajo, < 0,5. o Ascitis.

Clasificacin del Dr. Amor GIRADS: Gynaecological Imaging Reporting And Data System Esta clasificacin se encuentra actualmente en evaluacin. Fue ledo bastante a la rpida y sin darle mucha importancia y y y y y GIRADS 0: No concluyente, o probable patologa no ginecolgica. (Necesita exmenes complementarios). GIRADS 1: Examen ginecolgico normal. GIRADS 2: Benigno: Quiste ovrico simple, Cuerpo Lteo Hemorrgico, Hidrosalpinx, Quiste paraovrico, Embarazo ectpico. GIRADS 3: Sugerente de benignidad: Quiste endometrisico, Teratoma Qustico, Absceso Tubo-Ovrico. (Riesgo de Malignidad < 2 %). GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. (Riesgo de Malignidad < 50 %).Imagen anexial no incluida en las anteriores, que rena 1 2 de las siguientes caractersticas: o Excrecencias slidas de la pared, de 3 mm de altura o ms. o reas slidas no grasas. o Vascularizacin interna abundante. o IR de 0,50 o menos. GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad. (Riesgo de Malignidad > 50%).Imagen anexial con ms de 2 de las caractersticas anteriores. Lo que se ocupa ac: o Tamao

o o o o

Nunca se ha podido discriminar exactamente que tamao nos va a decir si el tumor tiene caractersticas de malignidad o benignidad. Generalmente se habla de unlmite de 4 cm. Partesslidas y Indican malignidad. Por otro lado, si vemos un tumor qustico podemos estar ms tranquilos, porque lo ms probable es que se trate de un quiste funcional (folicular). Increscencias Excrescencias Ascitis Bilatearlidad y

5.2. Marcadores tumorales CA 125 y y y y y y y Marcador tumoral que se mide en sangre. Glicoprotena de alto peso molecular (>200KD). Altamente expresada en la superficie celular del epitelio celmico durante el desarrollo embrionario y en las clulas epiteliales de muchos tumores ovricos. Valor normal: < 35 U/mL, es mayor a 65 U/mL en el 80% de las mujeres con ca. ovrico. Falsos positivos: embarazo, endometriosis, cirrosis, infecciones plvicas, infecciones intrabdominales, inflamaciones del peritoneo, pericardio y pleura (ya que puede ser producido por todas estas clulas mesoteliales). Tiene una sensibilidad muy alta, pero una especificidad baja (es til para descartar). Si est bajo, descarta la presencia de cncer de ovario, pero si est alto, no es necesariamente un cncer de ovario (se eleva por cualquier cosa). Valor basal til para evaluar xito de tratamiento si se trata de un tu maligno (ahora ltimo hasta para esto se ha dejado de usar) *Los tumores de clulas germinales presentan tambin otros marcadores, a parte del CA125. Sin embargo, como los tumores de ovario ms frecuentes son los epiteliales (90% app), y no los germinales, normalmente se pide solo el CA125.

6.

MASA ANEXIAL DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA y Tras la menarquia, la mayora de las masas anexiales van a ser quistes funcionales y Ecografa: quistes simples, uniloculares, de pared delgada y menores de 7-8 cm. y Su tratamiento debe ser lo ms conservador posible ya que, en su mayora, regresan espontneamente y Parece que los anovulatorios no aumentan la tasa de desaparicin. 6.1. Actitud diagnstico-teraputica y Depende: edad de la paciente, los criterios ecogrficos de benignidad o malignidad y en el tamao de la lesin y Clasificar la lesin como: o Simple o benigna o Compleja o sospechosa o Maligna Tumoraciones simples y menores de 6 cm (presenta todas las caractersticas ecogrficas de benignidad) La mayora son funcionales: observacin y ecografas de control Se pueden dar ACO si la paciente requiere. Re-evaluar: 3-6 meses, si persisten los criterios de benignidad podemos mantener una actitud expectante hasta el ao (si el quiste es funcional, lo ms probable es que desaparezca en este plazo).

y y y

y y

Una opcin teraputica es la puncin ecoguiada y estudio citolgico pero sabiendo que los resultados son malos, recidivando en un alto porcentaje Lesin persistente: quirrgico (laparoscopa con criterios conservadores, quistectoma) Tumoraciones complejas o simples mayores de 6cm. (GIRADS 4) Abordaje inicial: quirrgico, dado que las probabilidades de resolucin espontnea son muy escasas. La tcnica de eleccin es la laparoscopia, iniciando dicho tratamiento con una primera fase diagnstica donde se visualizar toda la cavidad abdominal y plvica y se establecer un diagnstico macroscpico de la masa anexial.

y y

*La nica forma de obtener un diagnstico de un tumor ovrico es mirando, y el diagnostico de certeza lo da la histologa. Se establecen tres posibilidades y Quiste funcional o benigno: Quistectomia Ooforectomia y Quiste potencialmente maligno (dudoso) Citologa peritoneal Anexectoma, evitar ruptura Quiste maligno: Ciruga oncolgica del cncer de ovario.

MASAS ANEXIALES DURANTE LA MENOPAUSIA y Tradicionalmente se aconsejaba el tratamiento quirrgico de cualquier quiste o tumoracin ovrica que apareca en la menopausia ya que debido a la inactividad ovrica no existen los quistes funcionales en la mujer menopusica y El 80 % de los cnceres de ovario ocurren por encima de los 50 aos(o sea, solo el 20% son premenopusicos) y Con el empleo de la ultrasonografa transvaginal se ha comprobado que los quistes anexiales simples de pequeo tamao son frecuentes en la menopausia y La mayora corresponden a tumoraciones benignas y en un porcentaje significativo (10-55%) pueden desaparecer espontneamente, por lo que actualmente se recomienda un manejo expectante (aunque si presenta un quiste con caractersticas de complejo, de todas maneras ir a ciruga). y Estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de malignizacin es muy bajo y La asociacin de la ecografa transvaginal al antgeno Ca 125 ha demostrado ser til para discriminar los tumores benignos de los malignos en mujeres menopusicas. Premenopusica (Uptodate)

7.

Quiste simple postmenopausica

Conclusin de tumoresovricos y Certificar clinicamente lo mejor posible que se trate de origen anexialv/s otra cosa (ej embarazo ectpico o absceso tuboovrico), por los distintos tratamientos que se deben programar. y Evaluar el riesgo de malignidad (ecografa, ca125, prepuber, postmenopausica) y Manejo segun lo anterior (espectante, quirrgico) y Derivar adecuadamente y programar ciruga (para no tener que hacer eventualmente una ciruga de urgencia) y Si bien los tumores ovricos son lo principal dentro de los tumores anexiales, otros tipos de masas plvicas deben ser abordadas de la misma manera, ya que el diagnstico definitivo lo da finalmente la histologa. Etapficacin Estadio I: Ovario o Ia: Tumor confinado al ovario, citologa (-), sin tu en superficie, cpsula indemne. o Ib: Tumor confinado a ambos ovarios, citologa (-), sin tu en superficie, cpsula indemne. o Ic: Tumor Ia o Ib, con citologa (+), tu en superficie o cpsula rota. Estadio II: pelvis o IIa: Tumor que compromete tero o trompas. o IIb: Tumor que compromete otros rganos plvicos. o IIc: Tumor IIa o IIb, con citologa (+), tumor en superficie o cpsula rota. Estadio III: ganglios (+) o IIIa: Tumor macroscpicamente en pelvis, pero compromete microscpicamente las superficies peritoneales abdominales. Ganglios (-). o IIIb:Tumor macroscpicamente en pelvis, pero presenta ndulos no> de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales. Ganglios (-). o IIIc: Tumor que presenta ndulos > de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales o ganglios retroperitoneales o inguinales (+). Estadio IV: metstasis a distancia o Compromiso de uno o ambos ovarios con metstasis a distancia, incluyendo derrame pleural con citologa (+) y compromiso de parnquima heptico.

Conceptos en cncer de ovario y y Diagnstico: Histolgico Diseminacin: o Transcelmica: ms importante. o Linftica o Hematolgica o Contigidad

Tratamiento del cncer de ovario:

Cncer de ovario precoz etapa uno o Etapificacinquirrgica:  Omentectoma  Histerectoma  Anexectoma  Linfadectoma plvico  Linfadectoma para artica  Biopsia peritoneal Cncer de ovario avanzado etapa 2 en adelante (cuando ya sali del ovario) o Etapificacin quirrgica o Citorreduccin ms quimioterapia con cisplastina. y Primaria: Etapificacin quirrgica ms resecar todo lo posible dentro de la misma ciruga. y Intervalo: diferida, tumor fuera del alcance quirrgico en primera intencin. Se reseca la mayor cantidad posible de masa tumoral, luego se procede a realizar 3 ciclos de quimioterapia para evaluar si se ha retomado el alcance quirrgico. y ptima V/s subptima: se habla de optima cuando la masa residual <1cm o nula post reseccin, en contraposicin con la subptima en la cual queda fuera del alcance quirrgico una masa >1cm, lo cual le otorga un mal pronstico.