Tumores Anexiales

Dr. Sergio Rojas Sepúlveda Transcriptor: Joaquín Sepúlveda R. Se trata de un tema complejo de tratar, ya que corresponde a un sindrome que tiene muchas aristas, que involucra muchas enfermedades. Se habla de tumor o masa anexial de manera indistinta. Definición: Masa en la región anexial, que puede corresponder a distintas estructuras.

I.

Anatomía

¿Qué es la pelvis? y Espacio comprendido entre el estrecho superior del hueso iliaco y el periné y Lateralmente: huesosiliacos ¿Qué son los anexos? y Parte de la pelvis (más bien se habla de una región anexial) que comprende: o OVARIOS o Trompas o Ligemento Ancho (repliegue del peritoneo) o Ligamentoredondo o Ligamentouteroovarico o Peritoneo local A estos elementos nos referimos al hablar de anexos en ginecología. Ahora, el colon sigmoides, por ejemplo, no corresponde a un anexo, pero un tumor del sigmoides si podría estar en la región anexial. Entonces, un tumor anexial no necesariamente proviene de los anexos. En la pelvis está la fascia endopelvica, constituida por tejido fibroso. Estos ligamentos (redondo y uteroovárico) son condensaciones de este tejido fibroso (tejido firme). El ligamento ancho no es un verdadero ligamento, sino que es un repliegue peritoneal (es blando, no genera ninguna fuerza). Foto: Visión posterior del útero. En amarillo se ve el ligamento ancho. Sabemosquees posterior porquevemos: o Ovarios o Llegada de los uréteres. o Fondo de saco de Douglas. o Ligamentos uterosacros en la base.

II.

Estructuras de la Pelvis y anexos que podrían generar un tumor anexial:
y y y y y y y y Utero Ovarios Trompasuterinas Ligamentos: Vejiga Recto Sigmoides Ureterespelvicos y y y y y y y Músculos (psoas iliaco) Uretra y recto Fascia endopelvica Arterias y venas: Linfonodos y vasoslinfaticos Parametrios Vagin

III.
y y y y y

Clasificación de Tumores
TUMOR PÉLVICO: El más frecuente es el tumor uterino. Tumor ANEXIAL: Tumor ovárico Tumor Uterino Tumores de otrasestructuras

Características ecográficas . y 5 a 10% las mujeres en EEUU será operada por masa anexial. compuesta por el peritoneo y las estructuras ginecológicas que ya vimos. y Pormenopausia y Benigna o Maligna .. hablamos de tumor ovárico (u otro). IV. y y y y y CESAREA Esterilizaciónquirurgica Histerectomia simple y radical Miomectomias Anexectomia y y y y Plastíastubarias Urologicas Coloproctológicas Linfadenectomias V. y Objetivo de la evaluación diagnóstica Identificar o excluir proceso maligno. Suelen ser asintomáticos (hallazgos de exámenes imagenológicos). Introducción y La mayoría son benignos. hablamos de tumor pélvico (no sabemos de donde proviene).Historia y examen físico . Para que quede claro. Sabemos que tumor anexial puede ser cualquier masa que esté en la región anexial. sea gatrointestinal. Aproximación diagnóstica y riesgo de malignidad y Considerar: . y y y y y Hallazgo frecuente en la práctica clínica Los tumores más frecuentes en edad fértil son los funcionales. La anticoncepción hormonal oral no reduce su aparición. postmenopáusicas) los tumores tienen mayor probabilidad de ser malignos.En mujeres en edad reproductiva generalmente se trata de quistes funcionales.En general.. cada categoría es un subconjunto de la anterior. o El principal cáncer de la región anexial es el cáncer de ovario. y y y y Motivo de consulta de pacientes Ginecológicas Dolor pélvico Sangrado genital Masapélvica Distensión abdominal y y y y Infertilidad(ej: endometrioma) Asintomáticapor control Asintomáticaporimagenología Molestiasgastrointestinales VI. 1. también podemos llamarlo tumor anexial. 2. etc. Etiología de tumoresanexiales Depende del diagnóstico TUMORES OVÁRICOS Nunca dijo explícitamente que ahora iba hablar de tumores ováricos.Ca-125 (marcador tumoral) *Existe un 4-6% de probabilidad de encontrar malignidad en una masa anexial de aspecto benigno 3. que normalmente es diagnosticado en etapas avanzadas. Frecuencia de cirugíaspélvicas Hay que fijarse en esto al revisar los antecedentes de una paciente con un tumor anexial. Este es el primer diagnósticoquetenemos. cuando no sabemos a qué nos referimos. le llamamos tumor anexial y. Si sobre estas estructuras se ubica un tumor de otro origen. cuando uno está muy seguro de la estructura que está comprometida. y VII. Cuando pensamos que está referido a la parte ginecológica... Clasificación y Poredad o En edades extremas (prepúberes.. En premenárquicas y menopáusicas debe ser objeto de estudio inmediato (porque tienen mayor probabilidad de que sean tumores malignos). Tenemos que ir dirigidamente a descartarlo.Edad . por último. de las vías urinarias. Como vemos.

Fue leído bastante a la rápida y sin darle mucha importancia y y y y y GIRADS 0: No concluyente. Cuerpo Lúteo Hemorrágico. tamaño.) sarcomas 5) Metástasis 4. o Molestias gastrointestinales: por compresión de estructuras adyacentes. < 0. 4) Células del estroma gonadal no específico (musculares. o Septos de más de 2-3 mm.  Índice de resistencia bajo. GIRADS 1: Examen ginecológico normal. 5. Historia y examen físico En realidad no aportan mucho.Imagen anexial con más de 2 de las características anteriores. y Examen bimanual: o Localización. que reúna 1 ó 2 de las siguientes características: o Excrecencias sólidas de la pared. o IR de 0. de 3 mm de altura o más. Quiste paraovárico. Ecografía y Características sugerentesde malignidad (propuestas por el dr. Absceso Tubo-Ovárico. o Vascularización interna abundante. o Áreas sólidas no grasas. o Ascitis.5. Amor GIRADS: Gynaecological Imaging Reporting And Data System Esta clasificación se encuentra actualmente en evaluación. Estudio de tumor anexial y Ecografía o Es el principal método de estudio. consistencia. Amor xD) o Excrecencias sólidas de la pared. (Riesgo de Malignidad < 50 %). de Sértoli y Leydig). o Increscencias. GIRADS 3: Sugerente de benignidad: Quiste endometriósico. y Historia: o Relación con el ciclo menstrual: en relación al cuerpo lúteo hemorrágico. o Alteraciones menstruales: tumor de células granulomatosas es secretor de hormonas. GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. linfáticas. o Componente sólido. (en pacientes mayores no deberíamos poder tocar los ovarios).o Clasificación de tumores malignos de ovario 1) Células epiteliales (del epitelio celómico) 80 90% 2) Células germinales (generalmente los tumores en niñitas) 3) Células derivadas del estroma gonadal específico (células de la granulosa. o Ovario palpable en postmenopáusica debe ser estudiado con CA-125 y ultrasonido. RNM o El TAC ve mal la pelvis. Se utiliza más cuando hay criterios de malignidad para evaluar la diseminación. o probable patología no ginecológica. vasculares. Lo que se ocupa acá: o Tamaño y y . Teratoma Quístico. Hidrosalpinx.50 o menos. no graso.1. Embarazo ectópico. (Riesgo de Malignidad < 2 %). o Fiebre.Imagen anexial no incluida en las anteriores. GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad. Lo que más va a aportar son las imágenes. (3mm). (Riesgo de Malignidad > 50%). estimada subjetivamente. o Al Doppler:  Vascularización interna abundante. movilidad. 5. Nos da características ecográficas de benignidad o malignidad que han sido bastante estudiadas y Marcadortumoral (Ca125) y Otrasimagenes: TAC. Clasificación del Dr. o Dolor. o Alteraciones hormonales. etc. GIRADS 2: Benigno: Quiste ovárico simple. (Necesita exámenes complementarios).

la mayoría de las masas anexiales van a ser quistes funcionales y Ecografía: quistes simples. y y y . 6.1. inflamaciones del peritoneo. Sin embargo. Marcadores tumorales CA 125 y y y y y y y Marcador tumoral que se mide en sangre. infecciones pélvicas. regresan espontáneamente y Parece que los anovulatorios no aumentan la tasa de desaparición. si persisten los criterios de benignidad podemos mantener una actitud expectante hasta el año (si el quiste es funcional. infecciones intrabdominales. Increscencias Excrescencias Ascitis Bilatearlidad y 5. los criterios ecográficos de benignidad o malignidad y en el tamaño de la lesión y Clasificar la lesión como: o Simple o benigna o Compleja o sospechosa o Maligna Tumoraciones simples y menores de 6 cm (presenta todas las características ecográficas de benignidad) La mayoría son funcionales: observación y ecografías de control Se pueden dar ACO si la paciente requiere. Partessólidas y Indican malignidad. Por otro lado. Generalmente se habla de unlímite de 4 cm. y no los germinales. Valor basal útil para evaluar éxito de tratamiento si se trata de un tu maligno (ahora último hasta para esto se ha dejado de usar) *Los tumores de células germinales presentan también otros marcadores. normalmente se pide solo el CA125. Tiene una sensibilidad muy alta. Re-evaluar: 3-6 meses. como los tumores de ovario más frecuentes son los epiteliales (90% app).2. y Su tratamiento debe ser lo más conservador posible ya que. no es necesariamente un cáncer de ovario (se eleva por cualquier cosa). descarta la presencia de cáncer de ovario. Actitud diagnóstico-terapéutica y Depende: edad de la paciente. ovárico. de pared delgada y menores de 7-8 cm. si vemos un tumor quístico podemos estar más tranquilos. a parte del CA125. Valor normal: < 35 U/mL. porque lo más probable es que se trate de un quiste funcional (folicular). Altamente expresada en la superficie celular del epitelio celómico durante el desarrollo embrionario y en las células epiteliales de muchos tumores ováricos. pero si está alto. uniloculares. Falsos positivos: embarazo. Glicoproteína de alto peso molecular (>200KD). pero una especificidad baja (es útil para descartar). MASA ANEXIAL DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA y Tras la menarquia. es mayor a 65 U/mL en el 80% de las mujeres con ca. lo más probable es que desaparezca en este plazo). pericardio y pleura (ya que puede ser producido por todas estas células mesoteliales).o o o o o Nunca se ha podido discriminar exactamente que tamaño nos va a decir si el tumor tiene características de malignidad o benignidad. cirrosis. endometriosis. Si está bajo. 6. en su mayoría.

recidivando en un alto porcentaje Lesión persistente: quirúrgico (laparoscopía con criterios conservadores. Premenopáusica (Uptodate) 7. de todas maneras irá a cirugía). Se establecen tres posibilidades y Quiste funcional o benigno: Quistectomia Ooforectomia y Quiste potencialmente maligno (dudoso) Citología peritoneal Anexectomía. y MASAS ANEXIALES DURANTE LA MENOPAUSIA y Tradicionalmente se aconsejaba el tratamiento quirúrgico de cualquier quiste o tumoración ovárica que aparecía en la menopausia ya que debido a la inactividad ovárica no existen los quistes funcionales en la mujer menopáusica y El 80 % de los cánceres de ovario ocurren por encima de los 50 años(o sea. y el diagnostico de certeza lo da la histología. quistectomía) Tumoraciones complejas o simples mayores de 6cm. .y y Una opción terapéutica es la punción ecoguiada y estudio citológico pero sabiendo que los resultados son malos. y y *La única forma de obtener un diagnóstico de un tumor ovárico es mirando. La técnica de elección es la laparoscopia. iniciando dicho tratamiento con una primera fase diagnóstica donde se visualizará toda la cavidad abdominal y pélvica y se establecerá un diagnóstico macroscópico de la masa anexial. por lo que actualmente se recomienda un manejo expectante (aunque si presenta un quiste con características de complejo. y Estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de malignización es muy bajo y La asociación de la ecografía transvaginal al antígeno Ca 125 ha demostrado ser útil para discriminar los tumores benignos de los malignos en mujeres menopáusicas. (GIRADS 4) Abordaje inicial: quirúrgico. dado que las probabilidades de resolución espontánea son muy escasas. solo el 20% son premenopáusicos) y Con el empleo de la ultrasonografía transvaginal se ha comprobado que los quistes anexiales simples de pequeño tamaño son frecuentes en la menopausia y La mayoría corresponden a tumoraciones benignas y en un porcentaje significativo (10-55%) pueden desaparecer espontáneamente. evitar ruptura Quiste maligno: Cirugía oncológica del cáncer de ovario.

Estadio III: ganglios (+) o IIIa: Tumor macroscópicamente en pelvis. sin tu en superficie. citología (-). o IIc: Tumor IIa o IIb. incluyendo derrame pleural con citología (+) y compromiso de parénquima hepático. Estadio IV: metástasis a distancia o Compromiso de uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. y Evaluar el riesgo de malignidad (ecografía. Etapficación Estadio I: Ovario o Ia: Tumor confinado al ovario. o Ic: Tumor Ia o Ib. Ganglios (-). o IIb: Tumor que compromete otros órganos pélvicos. sin tu en superficie.Quiste simple postmenopausica Conclusión de tumoresováricos y Certificar clinicamente lo mejor posible que se trate de origen anexialv/s otra cosa (ej embarazo ectópico o absceso tuboovárico). cápsula indemne. cápsula indemne. Conceptos en cáncer de ovario y y Diagnóstico: Histológico Diseminación: o Transcelómica: más importante. postmenopausica) y Manejo segun lo anterior (espectante. quirúrgico) y Derivar adecuadamente y programar cirugía (para no tener que hacer eventualmente una cirugía de urgencia) y Si bien los tumores ováricos son lo principal dentro de los tumores anexiales. pero presenta nódulos no> de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales. con citología (+). o IIIc: Tumor que presenta nódulos > de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales o ganglios retroperitoneales o inguinales (+). o IIIb:Tumor macroscópicamente en pelvis. o Linfática o Hematológica o Contigüidad Tratamiento del cáncer de ovario: . tu en superficie o cápsula rota. Ganglios (-). tumor en superficie o cápsula rota. otros tipos de masas pélvicas deben ser abordadas de la misma manera. con citología (+). Estadio II: pelvis o IIa: Tumor que compromete útero o trompas. ya que el diagnóstico definitivo lo da finalmente la histología. citología (-). pero compromete microscópicamente las superficies peritoneales abdominales. por los distintos tratamientos que se deben programar. ca125. o Ib: Tumor confinado a ambos ovarios. prepuber.

lo cual le otorga un mal pronóstico. y Óptima V/s subóptima: se habla de optima cuando la masa residual <1cm o nula post resección. y Intervalo: diferida. Se reseca la mayor cantidad posible de masa tumoral. en contraposición con la subóptima en la cual queda fuera del alcance quirúrgico una masa >1cm.y y Cáncer de ovario precoz etapa uno o Etapificaciónquirúrgica:  Omentectomía  Histerectomía  Anexectomía  Linfadectomía pélvico  Linfadectomía para aórtica  Biopsia peritoneal Cáncer de ovario avanzado etapa 2 en adelante (cuando ya salió del ovario) o Etapificación quirúrgica o Citorreducción más quimioterapia con cisplastina. . y Primaria: Etapificación quirúrgica más resecar todo lo posible dentro de la misma cirugía. tumor fuera del alcance quirúrgico en primera intención. luego se procede a realizar 3 ciclos de quimioterapia para evaluar si se ha retomado el alcance quirúrgico.