Tumores Anexiales

Dr. Sergio Rojas Sepúlveda Transcriptor: Joaquín Sepúlveda R. Se trata de un tema complejo de tratar, ya que corresponde a un sindrome que tiene muchas aristas, que involucra muchas enfermedades. Se habla de tumor o masa anexial de manera indistinta. Definición: Masa en la región anexial, que puede corresponder a distintas estructuras.

I.

Anatomía

¿Qué es la pelvis? y Espacio comprendido entre el estrecho superior del hueso iliaco y el periné y Lateralmente: huesosiliacos ¿Qué son los anexos? y Parte de la pelvis (más bien se habla de una región anexial) que comprende: o OVARIOS o Trompas o Ligemento Ancho (repliegue del peritoneo) o Ligamentoredondo o Ligamentouteroovarico o Peritoneo local A estos elementos nos referimos al hablar de anexos en ginecología. Ahora, el colon sigmoides, por ejemplo, no corresponde a un anexo, pero un tumor del sigmoides si podría estar en la región anexial. Entonces, un tumor anexial no necesariamente proviene de los anexos. En la pelvis está la fascia endopelvica, constituida por tejido fibroso. Estos ligamentos (redondo y uteroovárico) son condensaciones de este tejido fibroso (tejido firme). El ligamento ancho no es un verdadero ligamento, sino que es un repliegue peritoneal (es blando, no genera ninguna fuerza). Foto: Visión posterior del útero. En amarillo se ve el ligamento ancho. Sabemosquees posterior porquevemos: o Ovarios o Llegada de los uréteres. o Fondo de saco de Douglas. o Ligamentos uterosacros en la base.

II.

Estructuras de la Pelvis y anexos que podrían generar un tumor anexial:
y y y y y y y y Utero Ovarios Trompasuterinas Ligamentos: Vejiga Recto Sigmoides Ureterespelvicos y y y y y y y Músculos (psoas iliaco) Uretra y recto Fascia endopelvica Arterias y venas: Linfonodos y vasoslinfaticos Parametrios Vagin

III.
y y y y y

Clasificación de Tumores
TUMOR PÉLVICO: El más frecuente es el tumor uterino. Tumor ANEXIAL: Tumor ovárico Tumor Uterino Tumores de otrasestructuras

Aproximación diagnóstica y riesgo de malignidad y Considerar: . sea gatrointestinal.. 2. Este es el primer diagnósticoquetenemos. Como vemos.Edad .Características ecográficas . 1. compuesta por el peritoneo y las estructuras ginecológicas que ya vimos... le llamamos tumor anexial y. La anticoncepción hormonal oral no reduce su aparición.. Etiología de tumoresanexiales Depende del diagnóstico TUMORES OVÁRICOS Nunca dijo explícitamente que ahora iba hablar de tumores ováricos.En mujeres en edad reproductiva generalmente se trata de quistes funcionales. Si sobre estas estructuras se ubica un tumor de otro origen. y y y y y CESAREA Esterilizaciónquirurgica Histerectomia simple y radical Miomectomias Anexectomia y y y y Plastíastubarias Urologicas Coloproctológicas Linfadenectomias V.Historia y examen físico . Para que quede claro. En premenárquicas y menopáusicas debe ser objeto de estudio inmediato (porque tienen mayor probabilidad de que sean tumores malignos). Clasificación y Poredad o En edades extremas (prepúberes. también podemos llamarlo tumor anexial. y VII. Tenemos que ir dirigidamente a descartarlo. Suelen ser asintomáticos (hallazgos de exámenes imagenológicos). y y y y Motivo de consulta de pacientes Ginecológicas Dolor pélvico Sangrado genital Masapélvica Distensión abdominal y y y y Infertilidad(ej: endometrioma) Asintomáticapor control Asintomáticaporimagenología Molestiasgastrointestinales VI. Introducción y La mayoría son benignos. de las vías urinarias. y Pormenopausia y Benigna o Maligna .. hablamos de tumor ovárico (u otro). hablamos de tumor pélvico (no sabemos de donde proviene). Sabemos que tumor anexial puede ser cualquier masa que esté en la región anexial. por último. IV. postmenopáusicas) los tumores tienen mayor probabilidad de ser malignos. Frecuencia de cirugíaspélvicas Hay que fijarse en esto al revisar los antecedentes de una paciente con un tumor anexial. cada categoría es un subconjunto de la anterior.Ca-125 (marcador tumoral) *Existe un 4-6% de probabilidad de encontrar malignidad en una masa anexial de aspecto benigno 3. y Objetivo de la evaluación diagnóstica Identificar o excluir proceso maligno. Cuando pensamos que está referido a la parte ginecológica. etc. cuando no sabemos a qué nos referimos.En general. que normalmente es diagnosticado en etapas avanzadas. cuando uno está muy seguro de la estructura que está comprometida. o El principal cáncer de la región anexial es el cáncer de ovario. y 5 a 10% las mujeres en EEUU será operada por masa anexial. y y y y y Hallazgo frecuente en la práctica clínica Los tumores más frecuentes en edad fértil son los funcionales.

(Riesgo de Malignidad < 2 %). linfáticas.1. Se utiliza más cuando hay criterios de malignidad para evaluar la diseminación. (3mm). no graso. o Increscencias. < 0. y Examen bimanual: o Localización. o Alteraciones menstruales: tumor de células granulomatosas es secretor de hormonas.5. o IR de 0. GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. estimada subjetivamente. movilidad. o Ascitis. o Ovario palpable en postmenopáusica debe ser estudiado con CA-125 y ultrasonido. (Riesgo de Malignidad > 50%). 5. vasculares. o Molestias gastrointestinales: por compresión de estructuras adyacentes. RNM o El TAC ve mal la pelvis. 5.  Índice de resistencia bajo. de 3 mm de altura o más. Teratoma Quístico. Absceso Tubo-Ovárico. (Riesgo de Malignidad < 50 %). Amor xD) o Excrecencias sólidas de la pared. (Necesita exámenes complementarios). o Septos de más de 2-3 mm. Estudio de tumor anexial y Ecografía o Es el principal método de estudio. de Sértoli y Leydig).50 o menos. o probable patología no ginecológica. Nos da características ecográficas de benignidad o malignidad que han sido bastante estudiadas y Marcadortumoral (Ca125) y Otrasimagenes: TAC. Fue leído bastante a la rápida y sin darle mucha importancia y y y y y GIRADS 0: No concluyente. GIRADS 2: Benigno: Quiste ovárico simple. GIRADS 3: Sugerente de benignidad: Quiste endometriósico. o Dolor. Historia y examen físico En realidad no aportan mucho. Cuerpo Lúteo Hemorrágico. Embarazo ectópico. Lo que más va a aportar son las imágenes. Clasificación del Dr. consistencia.) sarcomas 5) Metástasis 4. o Vascularización interna abundante. GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad. Ecografía y Características sugerentesde malignidad (propuestas por el dr. o Áreas sólidas no grasas. Amor GIRADS: Gynaecological Imaging Reporting And Data System Esta clasificación se encuentra actualmente en evaluación. tamaño.Imagen anexial con más de 2 de las características anteriores. y Historia: o Relación con el ciclo menstrual: en relación al cuerpo lúteo hemorrágico. Quiste paraovárico. que reúna 1 ó 2 de las siguientes características: o Excrecencias sólidas de la pared. etc. Lo que se ocupa acá: o Tamaño y y . o Fiebre.o Clasificación de tumores malignos de ovario 1) Células epiteliales (del epitelio celómico) 80 90% 2) Células germinales (generalmente los tumores en niñitas) 3) Células derivadas del estroma gonadal específico (células de la granulosa. o Alteraciones hormonales.Imagen anexial no incluida en las anteriores. GIRADS 1: Examen ginecológico normal. o Al Doppler:  Vascularización interna abundante. Hidrosalpinx. (en pacientes mayores no deberíamos poder tocar los ovarios). o Componente sólido. 4) Células del estroma gonadal no específico (musculares.

la mayoría de las masas anexiales van a ser quistes funcionales y Ecografía: quistes simples. y no los germinales. Valor normal: < 35 U/mL. lo más probable es que desaparezca en este plazo). regresan espontáneamente y Parece que los anovulatorios no aumentan la tasa de desaparición. uniloculares. Partessólidas y Indican malignidad. cirrosis. en su mayoría. si persisten los criterios de benignidad podemos mantener una actitud expectante hasta el año (si el quiste es funcional. porque lo más probable es que se trate de un quiste funcional (folicular). Tiene una sensibilidad muy alta. Si está bajo. Por otro lado. 6. ovárico. Re-evaluar: 3-6 meses. de pared delgada y menores de 7-8 cm. Altamente expresada en la superficie celular del epitelio celómico durante el desarrollo embrionario y en las células epiteliales de muchos tumores ováricos. Valor basal útil para evaluar éxito de tratamiento si se trata de un tu maligno (ahora último hasta para esto se ha dejado de usar) *Los tumores de células germinales presentan también otros marcadores. Generalmente se habla de unlímite de 4 cm. Sin embargo. y y y . pericardio y pleura (ya que puede ser producido por todas estas células mesoteliales). MASA ANEXIAL DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA y Tras la menarquia. y Su tratamiento debe ser lo más conservador posible ya que. es mayor a 65 U/mL en el 80% de las mujeres con ca. si vemos un tumor quístico podemos estar más tranquilos. como los tumores de ovario más frecuentes son los epiteliales (90% app). normalmente se pide solo el CA125. Marcadores tumorales CA 125 y y y y y y y Marcador tumoral que se mide en sangre. descarta la presencia de cáncer de ovario. Actitud diagnóstico-terapéutica y Depende: edad de la paciente. Falsos positivos: embarazo. infecciones intrabdominales. no es necesariamente un cáncer de ovario (se eleva por cualquier cosa).o o o o o Nunca se ha podido discriminar exactamente que tamaño nos va a decir si el tumor tiene características de malignidad o benignidad. endometriosis.2. 6. inflamaciones del peritoneo.1. los criterios ecográficos de benignidad o malignidad y en el tamaño de la lesión y Clasificar la lesión como: o Simple o benigna o Compleja o sospechosa o Maligna Tumoraciones simples y menores de 6 cm (presenta todas las características ecográficas de benignidad) La mayoría son funcionales: observación y ecografías de control Se pueden dar ACO si la paciente requiere. a parte del CA125. Glicoproteína de alto peso molecular (>200KD). pero si está alto. infecciones pélvicas. pero una especificidad baja (es útil para descartar). Increscencias Excrescencias Ascitis Bilatearlidad y 5.

y MASAS ANEXIALES DURANTE LA MENOPAUSIA y Tradicionalmente se aconsejaba el tratamiento quirúrgico de cualquier quiste o tumoración ovárica que aparecía en la menopausia ya que debido a la inactividad ovárica no existen los quistes funcionales en la mujer menopáusica y El 80 % de los cánceres de ovario ocurren por encima de los 50 años(o sea. y y *La única forma de obtener un diagnóstico de un tumor ovárico es mirando. por lo que actualmente se recomienda un manejo expectante (aunque si presenta un quiste con características de complejo. y el diagnostico de certeza lo da la histología. recidivando en un alto porcentaje Lesión persistente: quirúrgico (laparoscopía con criterios conservadores. quistectomía) Tumoraciones complejas o simples mayores de 6cm. Se establecen tres posibilidades y Quiste funcional o benigno: Quistectomia Ooforectomia y Quiste potencialmente maligno (dudoso) Citología peritoneal Anexectomía. dado que las probabilidades de resolución espontánea son muy escasas. . La técnica de elección es la laparoscopia. solo el 20% son premenopáusicos) y Con el empleo de la ultrasonografía transvaginal se ha comprobado que los quistes anexiales simples de pequeño tamaño son frecuentes en la menopausia y La mayoría corresponden a tumoraciones benignas y en un porcentaje significativo (10-55%) pueden desaparecer espontáneamente. iniciando dicho tratamiento con una primera fase diagnóstica donde se visualizará toda la cavidad abdominal y pélvica y se establecerá un diagnóstico macroscópico de la masa anexial. de todas maneras irá a cirugía). Premenopáusica (Uptodate) 7. y Estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de malignización es muy bajo y La asociación de la ecografía transvaginal al antígeno Ca 125 ha demostrado ser útil para discriminar los tumores benignos de los malignos en mujeres menopáusicas. evitar ruptura Quiste maligno: Cirugía oncológica del cáncer de ovario.y y Una opción terapéutica es la punción ecoguiada y estudio citológico pero sabiendo que los resultados son malos. (GIRADS 4) Abordaje inicial: quirúrgico.

por los distintos tratamientos que se deben programar. o Linfática o Hematológica o Contigüidad Tratamiento del cáncer de ovario: . ca125. pero compromete microscópicamente las superficies peritoneales abdominales. citología (-). Ganglios (-). Estadio IV: metástasis a distancia o Compromiso de uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. y Evaluar el riesgo de malignidad (ecografía. o IIc: Tumor IIa o IIb. Estadio II: pelvis o IIa: Tumor que compromete útero o trompas. sin tu en superficie. o IIIb:Tumor macroscópicamente en pelvis. otros tipos de masas pélvicas deben ser abordadas de la misma manera. quirúrgico) y Derivar adecuadamente y programar cirugía (para no tener que hacer eventualmente una cirugía de urgencia) y Si bien los tumores ováricos son lo principal dentro de los tumores anexiales. Ganglios (-). o Ib: Tumor confinado a ambos ovarios. tu en superficie o cápsula rota. Etapficación Estadio I: Ovario o Ia: Tumor confinado al ovario. ya que el diagnóstico definitivo lo da finalmente la histología. cápsula indemne. o IIb: Tumor que compromete otros órganos pélvicos. incluyendo derrame pleural con citología (+) y compromiso de parénquima hepático. con citología (+). o Ic: Tumor Ia o Ib. sin tu en superficie.Quiste simple postmenopausica Conclusión de tumoresováricos y Certificar clinicamente lo mejor posible que se trate de origen anexialv/s otra cosa (ej embarazo ectópico o absceso tuboovárico). citología (-). pero presenta nódulos no> de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales. Estadio III: ganglios (+) o IIIa: Tumor macroscópicamente en pelvis. prepuber. Conceptos en cáncer de ovario y y Diagnóstico: Histológico Diseminación: o Transcelómica: más importante. con citología (+). tumor en superficie o cápsula rota. o IIIc: Tumor que presenta nódulos > de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales o ganglios retroperitoneales o inguinales (+). cápsula indemne. postmenopausica) y Manejo segun lo anterior (espectante.

y Primaria: Etapificación quirúrgica más resecar todo lo posible dentro de la misma cirugía. lo cual le otorga un mal pronóstico.y y Cáncer de ovario precoz etapa uno o Etapificaciónquirúrgica:  Omentectomía  Histerectomía  Anexectomía  Linfadectomía pélvico  Linfadectomía para aórtica  Biopsia peritoneal Cáncer de ovario avanzado etapa 2 en adelante (cuando ya salió del ovario) o Etapificación quirúrgica o Citorreducción más quimioterapia con cisplastina. y Intervalo: diferida. luego se procede a realizar 3 ciclos de quimioterapia para evaluar si se ha retomado el alcance quirúrgico. y Óptima V/s subóptima: se habla de optima cuando la masa residual <1cm o nula post resección. . en contraposición con la subóptima en la cual queda fuera del alcance quirúrgico una masa >1cm. tumor fuera del alcance quirúrgico en primera intención. Se reseca la mayor cantidad posible de masa tumoral.

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