Tumores Anexiales

Dr. Sergio Rojas Sepúlveda Transcriptor: Joaquín Sepúlveda R. Se trata de un tema complejo de tratar, ya que corresponde a un sindrome que tiene muchas aristas, que involucra muchas enfermedades. Se habla de tumor o masa anexial de manera indistinta. Definición: Masa en la región anexial, que puede corresponder a distintas estructuras.

I.

Anatomía

¿Qué es la pelvis? y Espacio comprendido entre el estrecho superior del hueso iliaco y el periné y Lateralmente: huesosiliacos ¿Qué son los anexos? y Parte de la pelvis (más bien se habla de una región anexial) que comprende: o OVARIOS o Trompas o Ligemento Ancho (repliegue del peritoneo) o Ligamentoredondo o Ligamentouteroovarico o Peritoneo local A estos elementos nos referimos al hablar de anexos en ginecología. Ahora, el colon sigmoides, por ejemplo, no corresponde a un anexo, pero un tumor del sigmoides si podría estar en la región anexial. Entonces, un tumor anexial no necesariamente proviene de los anexos. En la pelvis está la fascia endopelvica, constituida por tejido fibroso. Estos ligamentos (redondo y uteroovárico) son condensaciones de este tejido fibroso (tejido firme). El ligamento ancho no es un verdadero ligamento, sino que es un repliegue peritoneal (es blando, no genera ninguna fuerza). Foto: Visión posterior del útero. En amarillo se ve el ligamento ancho. Sabemosquees posterior porquevemos: o Ovarios o Llegada de los uréteres. o Fondo de saco de Douglas. o Ligamentos uterosacros en la base.

II.

Estructuras de la Pelvis y anexos que podrían generar un tumor anexial:
y y y y y y y y Utero Ovarios Trompasuterinas Ligamentos: Vejiga Recto Sigmoides Ureterespelvicos y y y y y y y Músculos (psoas iliaco) Uretra y recto Fascia endopelvica Arterias y venas: Linfonodos y vasoslinfaticos Parametrios Vagin

III.
y y y y y

Clasificación de Tumores
TUMOR PÉLVICO: El más frecuente es el tumor uterino. Tumor ANEXIAL: Tumor ovárico Tumor Uterino Tumores de otrasestructuras

hablamos de tumor pélvico (no sabemos de donde proviene). Tenemos que ir dirigidamente a descartarlo.Historia y examen físico .. sea gatrointestinal. y Objetivo de la evaluación diagnóstica Identificar o excluir proceso maligno. cada categoría es un subconjunto de la anterior. Etiología de tumoresanexiales Depende del diagnóstico TUMORES OVÁRICOS Nunca dijo explícitamente que ahora iba hablar de tumores ováricos. o El principal cáncer de la región anexial es el cáncer de ovario.En mujeres en edad reproductiva generalmente se trata de quistes funcionales. y y y y y CESAREA Esterilizaciónquirurgica Histerectomia simple y radical Miomectomias Anexectomia y y y y Plastíastubarias Urologicas Coloproctológicas Linfadenectomias V. también podemos llamarlo tumor anexial. le llamamos tumor anexial y. Cuando pensamos que está referido a la parte ginecológica. compuesta por el peritoneo y las estructuras ginecológicas que ya vimos. Introducción y La mayoría son benignos. IV. y y y y Motivo de consulta de pacientes Ginecológicas Dolor pélvico Sangrado genital Masapélvica Distensión abdominal y y y y Infertilidad(ej: endometrioma) Asintomáticapor control Asintomáticaporimagenología Molestiasgastrointestinales VI. 2..Características ecográficas . Suelen ser asintomáticos (hallazgos de exámenes imagenológicos). postmenopáusicas) los tumores tienen mayor probabilidad de ser malignos. y VII. y Pormenopausia y Benigna o Maligna . etc.Edad . Si sobre estas estructuras se ubica un tumor de otro origen. hablamos de tumor ovárico (u otro). Clasificación y Poredad o En edades extremas (prepúberes.. y 5 a 10% las mujeres en EEUU será operada por masa anexial. cuando uno está muy seguro de la estructura que está comprometida. de las vías urinarias. Este es el primer diagnósticoquetenemos. 1. y y y y y Hallazgo frecuente en la práctica clínica Los tumores más frecuentes en edad fértil son los funcionales. Como vemos.En general. Para que quede claro. Frecuencia de cirugíaspélvicas Hay que fijarse en esto al revisar los antecedentes de una paciente con un tumor anexial.. cuando no sabemos a qué nos referimos.. La anticoncepción hormonal oral no reduce su aparición.Ca-125 (marcador tumoral) *Existe un 4-6% de probabilidad de encontrar malignidad en una masa anexial de aspecto benigno 3. por último. Sabemos que tumor anexial puede ser cualquier masa que esté en la región anexial. Aproximación diagnóstica y riesgo de malignidad y Considerar: . que normalmente es diagnosticado en etapas avanzadas. En premenárquicas y menopáusicas debe ser objeto de estudio inmediato (porque tienen mayor probabilidad de que sean tumores malignos).

) sarcomas 5) Metástasis 4. tamaño. Clasificación del Dr. GIRADS 2: Benigno: Quiste ovárico simple. RNM o El TAC ve mal la pelvis. GIRADS 1: Examen ginecológico normal. no graso.50 o menos. linfáticas.Imagen anexial con más de 2 de las características anteriores.o Clasificación de tumores malignos de ovario 1) Células epiteliales (del epitelio celómico) 80 90% 2) Células germinales (generalmente los tumores en niñitas) 3) Células derivadas del estroma gonadal específico (células de la granulosa. Lo que se ocupa acá: o Tamaño y y . (Riesgo de Malignidad > 50%). vasculares. Lo que más va a aportar son las imágenes. Estudio de tumor anexial y Ecografía o Es el principal método de estudio. que reúna 1 ó 2 de las siguientes características: o Excrecencias sólidas de la pared. o Septos de más de 2-3 mm. 4) Células del estroma gonadal no específico (musculares. o Alteraciones hormonales. GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad.5. 5. consistencia. Ecografía y Características sugerentesde malignidad (propuestas por el dr. Se utiliza más cuando hay criterios de malignidad para evaluar la diseminación. (Riesgo de Malignidad < 2 %). o Increscencias. (3mm). Cuerpo Lúteo Hemorrágico. o probable patología no ginecológica. o Vascularización interna abundante. o Molestias gastrointestinales: por compresión de estructuras adyacentes. Nos da características ecográficas de benignidad o malignidad que han sido bastante estudiadas y Marcadortumoral (Ca125) y Otrasimagenes: TAC. o Alteraciones menstruales: tumor de células granulomatosas es secretor de hormonas. Historia y examen físico En realidad no aportan mucho. (Riesgo de Malignidad < 50 %). Hidrosalpinx. Amor xD) o Excrecencias sólidas de la pared. o Ascitis. etc. GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. o IR de 0. Quiste paraovárico. Amor GIRADS: Gynaecological Imaging Reporting And Data System Esta clasificación se encuentra actualmente en evaluación. o Dolor. (en pacientes mayores no deberíamos poder tocar los ovarios).Imagen anexial no incluida en las anteriores. o Áreas sólidas no grasas. GIRADS 3: Sugerente de benignidad: Quiste endometriósico. estimada subjetivamente. y Examen bimanual: o Localización. Embarazo ectópico. movilidad. o Componente sólido. Fue leído bastante a la rápida y sin darle mucha importancia y y y y y GIRADS 0: No concluyente. o Fiebre.  Índice de resistencia bajo. de 3 mm de altura o más. (Necesita exámenes complementarios). Teratoma Quístico. de Sértoli y Leydig). y Historia: o Relación con el ciclo menstrual: en relación al cuerpo lúteo hemorrágico. o Ovario palpable en postmenopáusica debe ser estudiado con CA-125 y ultrasonido. o Al Doppler:  Vascularización interna abundante. Absceso Tubo-Ovárico.1. 5. < 0.

normalmente se pide solo el CA125. Increscencias Excrescencias Ascitis Bilatearlidad y 5. Sin embargo. si persisten los criterios de benignidad podemos mantener una actitud expectante hasta el año (si el quiste es funcional. infecciones intrabdominales. regresan espontáneamente y Parece que los anovulatorios no aumentan la tasa de desaparición. y Su tratamiento debe ser lo más conservador posible ya que.2. Falsos positivos: embarazo.o o o o o Nunca se ha podido discriminar exactamente que tamaño nos va a decir si el tumor tiene características de malignidad o benignidad. 6. Marcadores tumorales CA 125 y y y y y y y Marcador tumoral que se mide en sangre. pero una especificidad baja (es útil para descartar). cirrosis. Actitud diagnóstico-terapéutica y Depende: edad de la paciente. infecciones pélvicas. los criterios ecográficos de benignidad o malignidad y en el tamaño de la lesión y Clasificar la lesión como: o Simple o benigna o Compleja o sospechosa o Maligna Tumoraciones simples y menores de 6 cm (presenta todas las características ecográficas de benignidad) La mayoría son funcionales: observación y ecografías de control Se pueden dar ACO si la paciente requiere. y no los germinales. Re-evaluar: 3-6 meses. endometriosis. y y y . de pared delgada y menores de 7-8 cm. descarta la presencia de cáncer de ovario. Glicoproteína de alto peso molecular (>200KD). uniloculares. lo más probable es que desaparezca en este plazo). Por otro lado. si vemos un tumor quístico podemos estar más tranquilos. no es necesariamente un cáncer de ovario (se eleva por cualquier cosa). Valor normal: < 35 U/mL. Valor basal útil para evaluar éxito de tratamiento si se trata de un tu maligno (ahora último hasta para esto se ha dejado de usar) *Los tumores de células germinales presentan también otros marcadores. MASA ANEXIAL DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA y Tras la menarquia. Generalmente se habla de unlímite de 4 cm. Altamente expresada en la superficie celular del epitelio celómico durante el desarrollo embrionario y en las células epiteliales de muchos tumores ováricos. Partessólidas y Indican malignidad. como los tumores de ovario más frecuentes son los epiteliales (90% app). Si está bajo. ovárico. pero si está alto.1. Tiene una sensibilidad muy alta. pericardio y pleura (ya que puede ser producido por todas estas células mesoteliales). es mayor a 65 U/mL en el 80% de las mujeres con ca. 6. en su mayoría. a parte del CA125. la mayoría de las masas anexiales van a ser quistes funcionales y Ecografía: quistes simples. porque lo más probable es que se trate de un quiste funcional (folicular). inflamaciones del peritoneo.

dado que las probabilidades de resolución espontánea son muy escasas. . evitar ruptura Quiste maligno: Cirugía oncológica del cáncer de ovario. y y *La única forma de obtener un diagnóstico de un tumor ovárico es mirando. de todas maneras irá a cirugía). quistectomía) Tumoraciones complejas o simples mayores de 6cm. y Estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de malignización es muy bajo y La asociación de la ecografía transvaginal al antígeno Ca 125 ha demostrado ser útil para discriminar los tumores benignos de los malignos en mujeres menopáusicas.y y Una opción terapéutica es la punción ecoguiada y estudio citológico pero sabiendo que los resultados son malos. solo el 20% son premenopáusicos) y Con el empleo de la ultrasonografía transvaginal se ha comprobado que los quistes anexiales simples de pequeño tamaño son frecuentes en la menopausia y La mayoría corresponden a tumoraciones benignas y en un porcentaje significativo (10-55%) pueden desaparecer espontáneamente. (GIRADS 4) Abordaje inicial: quirúrgico. La técnica de elección es la laparoscopia. Premenopáusica (Uptodate) 7. por lo que actualmente se recomienda un manejo expectante (aunque si presenta un quiste con características de complejo. y el diagnostico de certeza lo da la histología. iniciando dicho tratamiento con una primera fase diagnóstica donde se visualizará toda la cavidad abdominal y pélvica y se establecerá un diagnóstico macroscópico de la masa anexial. recidivando en un alto porcentaje Lesión persistente: quirúrgico (laparoscopía con criterios conservadores. Se establecen tres posibilidades y Quiste funcional o benigno: Quistectomia Ooforectomia y Quiste potencialmente maligno (dudoso) Citología peritoneal Anexectomía. y MASAS ANEXIALES DURANTE LA MENOPAUSIA y Tradicionalmente se aconsejaba el tratamiento quirúrgico de cualquier quiste o tumoración ovárica que aparecía en la menopausia ya que debido a la inactividad ovárica no existen los quistes funcionales en la mujer menopáusica y El 80 % de los cánceres de ovario ocurren por encima de los 50 años(o sea.

sin tu en superficie. tumor en superficie o cápsula rota. sin tu en superficie. incluyendo derrame pleural con citología (+) y compromiso de parénquima hepático. ya que el diagnóstico definitivo lo da finalmente la histología. tu en superficie o cápsula rota. y Evaluar el riesgo de malignidad (ecografía.Quiste simple postmenopausica Conclusión de tumoresováricos y Certificar clinicamente lo mejor posible que se trate de origen anexialv/s otra cosa (ej embarazo ectópico o absceso tuboovárico). Etapficación Estadio I: Ovario o Ia: Tumor confinado al ovario. pero compromete microscópicamente las superficies peritoneales abdominales. por los distintos tratamientos que se deben programar. o IIIc: Tumor que presenta nódulos > de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales o ganglios retroperitoneales o inguinales (+). Conceptos en cáncer de ovario y y Diagnóstico: Histológico Diseminación: o Transcelómica: más importante. o Ic: Tumor Ia o Ib. quirúrgico) y Derivar adecuadamente y programar cirugía (para no tener que hacer eventualmente una cirugía de urgencia) y Si bien los tumores ováricos son lo principal dentro de los tumores anexiales. o IIc: Tumor IIa o IIb. prepuber. o IIIb:Tumor macroscópicamente en pelvis. Estadio III: ganglios (+) o IIIa: Tumor macroscópicamente en pelvis. Ganglios (-). ca125. Estadio II: pelvis o IIa: Tumor que compromete útero o trompas. o Ib: Tumor confinado a ambos ovarios. otros tipos de masas pélvicas deben ser abordadas de la misma manera. citología (-). cápsula indemne. pero presenta nódulos no> de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales. citología (-). cápsula indemne. con citología (+). o IIb: Tumor que compromete otros órganos pélvicos. o Linfática o Hematológica o Contigüidad Tratamiento del cáncer de ovario: . con citología (+). Estadio IV: metástasis a distancia o Compromiso de uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Ganglios (-). postmenopausica) y Manejo segun lo anterior (espectante.

lo cual le otorga un mal pronóstico. en contraposición con la subóptima en la cual queda fuera del alcance quirúrgico una masa >1cm. y Primaria: Etapificación quirúrgica más resecar todo lo posible dentro de la misma cirugía. luego se procede a realizar 3 ciclos de quimioterapia para evaluar si se ha retomado el alcance quirúrgico. . y Óptima V/s subóptima: se habla de optima cuando la masa residual <1cm o nula post resección. tumor fuera del alcance quirúrgico en primera intención.y y Cáncer de ovario precoz etapa uno o Etapificaciónquirúrgica:  Omentectomía  Histerectomía  Anexectomía  Linfadectomía pélvico  Linfadectomía para aórtica  Biopsia peritoneal Cáncer de ovario avanzado etapa 2 en adelante (cuando ya salió del ovario) o Etapificación quirúrgica o Citorreducción más quimioterapia con cisplastina. y Intervalo: diferida. Se reseca la mayor cantidad posible de masa tumoral.

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