Tumores Anexiales

Dr. Sergio Rojas Sepúlveda Transcriptor: Joaquín Sepúlveda R. Se trata de un tema complejo de tratar, ya que corresponde a un sindrome que tiene muchas aristas, que involucra muchas enfermedades. Se habla de tumor o masa anexial de manera indistinta. Definición: Masa en la región anexial, que puede corresponder a distintas estructuras.

I.

Anatomía

¿Qué es la pelvis? y Espacio comprendido entre el estrecho superior del hueso iliaco y el periné y Lateralmente: huesosiliacos ¿Qué son los anexos? y Parte de la pelvis (más bien se habla de una región anexial) que comprende: o OVARIOS o Trompas o Ligemento Ancho (repliegue del peritoneo) o Ligamentoredondo o Ligamentouteroovarico o Peritoneo local A estos elementos nos referimos al hablar de anexos en ginecología. Ahora, el colon sigmoides, por ejemplo, no corresponde a un anexo, pero un tumor del sigmoides si podría estar en la región anexial. Entonces, un tumor anexial no necesariamente proviene de los anexos. En la pelvis está la fascia endopelvica, constituida por tejido fibroso. Estos ligamentos (redondo y uteroovárico) son condensaciones de este tejido fibroso (tejido firme). El ligamento ancho no es un verdadero ligamento, sino que es un repliegue peritoneal (es blando, no genera ninguna fuerza). Foto: Visión posterior del útero. En amarillo se ve el ligamento ancho. Sabemosquees posterior porquevemos: o Ovarios o Llegada de los uréteres. o Fondo de saco de Douglas. o Ligamentos uterosacros en la base.

II.

Estructuras de la Pelvis y anexos que podrían generar un tumor anexial:
y y y y y y y y Utero Ovarios Trompasuterinas Ligamentos: Vejiga Recto Sigmoides Ureterespelvicos y y y y y y y Músculos (psoas iliaco) Uretra y recto Fascia endopelvica Arterias y venas: Linfonodos y vasoslinfaticos Parametrios Vagin

III.
y y y y y

Clasificación de Tumores
TUMOR PÉLVICO: El más frecuente es el tumor uterino. Tumor ANEXIAL: Tumor ovárico Tumor Uterino Tumores de otrasestructuras

sea gatrointestinal. y y y y Motivo de consulta de pacientes Ginecológicas Dolor pélvico Sangrado genital Masapélvica Distensión abdominal y y y y Infertilidad(ej: endometrioma) Asintomáticapor control Asintomáticaporimagenología Molestiasgastrointestinales VI.. cuando uno está muy seguro de la estructura que está comprometida. Suelen ser asintomáticos (hallazgos de exámenes imagenológicos).. y y y y y CESAREA Esterilizaciónquirurgica Histerectomia simple y radical Miomectomias Anexectomia y y y y Plastíastubarias Urologicas Coloproctológicas Linfadenectomias V. o El principal cáncer de la región anexial es el cáncer de ovario. La anticoncepción hormonal oral no reduce su aparición. postmenopáusicas) los tumores tienen mayor probabilidad de ser malignos. Tenemos que ir dirigidamente a descartarlo.En mujeres en edad reproductiva generalmente se trata de quistes funcionales. Sabemos que tumor anexial puede ser cualquier masa que esté en la región anexial. compuesta por el peritoneo y las estructuras ginecológicas que ya vimos. hablamos de tumor ovárico (u otro). 2. también podemos llamarlo tumor anexial. Aproximación diagnóstica y riesgo de malignidad y Considerar: . cada categoría es un subconjunto de la anterior. que normalmente es diagnosticado en etapas avanzadas. le llamamos tumor anexial y.Ca-125 (marcador tumoral) *Existe un 4-6% de probabilidad de encontrar malignidad en una masa anexial de aspecto benigno 3.Historia y examen físico . y 5 a 10% las mujeres en EEUU será operada por masa anexial.Edad . Frecuencia de cirugíaspélvicas Hay que fijarse en esto al revisar los antecedentes de una paciente con un tumor anexial.. y VII. etc. Clasificación y Poredad o En edades extremas (prepúberes. IV. Etiología de tumoresanexiales Depende del diagnóstico TUMORES OVÁRICOS Nunca dijo explícitamente que ahora iba hablar de tumores ováricos. de las vías urinarias. Cuando pensamos que está referido a la parte ginecológica.. Como vemos. Para que quede claro.Características ecográficas . hablamos de tumor pélvico (no sabemos de donde proviene).. Introducción y La mayoría son benignos. por último. Si sobre estas estructuras se ubica un tumor de otro origen. cuando no sabemos a qué nos referimos.En general. En premenárquicas y menopáusicas debe ser objeto de estudio inmediato (porque tienen mayor probabilidad de que sean tumores malignos). y y y y y Hallazgo frecuente en la práctica clínica Los tumores más frecuentes en edad fértil son los funcionales. y Pormenopausia y Benigna o Maligna . 1. Este es el primer diagnósticoquetenemos. y Objetivo de la evaluación diagnóstica Identificar o excluir proceso maligno.

 Índice de resistencia bajo. Se utiliza más cuando hay criterios de malignidad para evaluar la diseminación. y Historia: o Relación con el ciclo menstrual: en relación al cuerpo lúteo hemorrágico. etc. o Molestias gastrointestinales: por compresión de estructuras adyacentes. GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. Historia y examen físico En realidad no aportan mucho. 4) Células del estroma gonadal no específico (musculares. o Vascularización interna abundante. y Examen bimanual: o Localización.1. o probable patología no ginecológica. GIRADS 2: Benigno: Quiste ovárico simple. (3mm). Hidrosalpinx. tamaño. o Dolor. estimada subjetivamente. (Riesgo de Malignidad > 50%).o Clasificación de tumores malignos de ovario 1) Células epiteliales (del epitelio celómico) 80 90% 2) Células germinales (generalmente los tumores en niñitas) 3) Células derivadas del estroma gonadal específico (células de la granulosa. Teratoma Quístico.5. o Increscencias. o Alteraciones hormonales. o Al Doppler:  Vascularización interna abundante. o Componente sólido. o Áreas sólidas no grasas.50 o menos. Cuerpo Lúteo Hemorrágico. Lo que se ocupa acá: o Tamaño y y . 5. Amor xD) o Excrecencias sólidas de la pared. Amor GIRADS: Gynaecological Imaging Reporting And Data System Esta clasificación se encuentra actualmente en evaluación. Nos da características ecográficas de benignidad o malignidad que han sido bastante estudiadas y Marcadortumoral (Ca125) y Otrasimagenes: TAC. 5.Imagen anexial con más de 2 de las características anteriores.) sarcomas 5) Metástasis 4. que reúna 1 ó 2 de las siguientes características: o Excrecencias sólidas de la pared. o Septos de más de 2-3 mm. (Necesita exámenes complementarios). consistencia. Quiste paraovárico. (en pacientes mayores no deberíamos poder tocar los ovarios). < 0. Estudio de tumor anexial y Ecografía o Es el principal método de estudio. no graso. o Ascitis. de 3 mm de altura o más. Absceso Tubo-Ovárico. o IR de 0. Fue leído bastante a la rápida y sin darle mucha importancia y y y y y GIRADS 0: No concluyente. o Alteraciones menstruales: tumor de células granulomatosas es secretor de hormonas. Clasificación del Dr. GIRADS 3: Sugerente de benignidad: Quiste endometriósico.Imagen anexial no incluida en las anteriores. Ecografía y Características sugerentesde malignidad (propuestas por el dr. RNM o El TAC ve mal la pelvis. GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad. o Fiebre. Embarazo ectópico. de Sértoli y Leydig). movilidad. o Ovario palpable en postmenopáusica debe ser estudiado con CA-125 y ultrasonido. linfáticas. Lo que más va a aportar son las imágenes. GIRADS 1: Examen ginecológico normal. (Riesgo de Malignidad < 2 %). (Riesgo de Malignidad < 50 %). vasculares.

Por otro lado. ovárico. la mayoría de las masas anexiales van a ser quistes funcionales y Ecografía: quistes simples. Valor normal: < 35 U/mL.o o o o o Nunca se ha podido discriminar exactamente que tamaño nos va a decir si el tumor tiene características de malignidad o benignidad. y Su tratamiento debe ser lo más conservador posible ya que. 6.2. Re-evaluar: 3-6 meses. Increscencias Excrescencias Ascitis Bilatearlidad y 5. pero si está alto. de pared delgada y menores de 7-8 cm. lo más probable es que desaparezca en este plazo). si vemos un tumor quístico podemos estar más tranquilos. pero una especificidad baja (es útil para descartar). y y y . en su mayoría. Partessólidas y Indican malignidad. descarta la presencia de cáncer de ovario. Tiene una sensibilidad muy alta. Sin embargo. infecciones intrabdominales. inflamaciones del peritoneo. como los tumores de ovario más frecuentes son los epiteliales (90% app). regresan espontáneamente y Parece que los anovulatorios no aumentan la tasa de desaparición. Actitud diagnóstico-terapéutica y Depende: edad de la paciente. 6.1. pericardio y pleura (ya que puede ser producido por todas estas células mesoteliales). porque lo más probable es que se trate de un quiste funcional (folicular). y no los germinales. cirrosis. uniloculares. Si está bajo. Marcadores tumorales CA 125 y y y y y y y Marcador tumoral que se mide en sangre. MASA ANEXIAL DURANTE LA EDAD REPRODUCTIVA y Tras la menarquia. Glicoproteína de alto peso molecular (>200KD). Valor basal útil para evaluar éxito de tratamiento si se trata de un tu maligno (ahora último hasta para esto se ha dejado de usar) *Los tumores de células germinales presentan también otros marcadores. infecciones pélvicas. los criterios ecográficos de benignidad o malignidad y en el tamaño de la lesión y Clasificar la lesión como: o Simple o benigna o Compleja o sospechosa o Maligna Tumoraciones simples y menores de 6 cm (presenta todas las características ecográficas de benignidad) La mayoría son funcionales: observación y ecografías de control Se pueden dar ACO si la paciente requiere. normalmente se pide solo el CA125. Generalmente se habla de unlímite de 4 cm. endometriosis. si persisten los criterios de benignidad podemos mantener una actitud expectante hasta el año (si el quiste es funcional. es mayor a 65 U/mL en el 80% de las mujeres con ca. a parte del CA125. no es necesariamente un cáncer de ovario (se eleva por cualquier cosa). Altamente expresada en la superficie celular del epitelio celómico durante el desarrollo embrionario y en las células epiteliales de muchos tumores ováricos. Falsos positivos: embarazo.

(GIRADS 4) Abordaje inicial: quirúrgico. solo el 20% son premenopáusicos) y Con el empleo de la ultrasonografía transvaginal se ha comprobado que los quistes anexiales simples de pequeño tamaño son frecuentes en la menopausia y La mayoría corresponden a tumoraciones benignas y en un porcentaje significativo (10-55%) pueden desaparecer espontáneamente. por lo que actualmente se recomienda un manejo expectante (aunque si presenta un quiste con características de complejo. Se establecen tres posibilidades y Quiste funcional o benigno: Quistectomia Ooforectomia y Quiste potencialmente maligno (dudoso) Citología peritoneal Anexectomía. y Estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de malignización es muy bajo y La asociación de la ecografía transvaginal al antígeno Ca 125 ha demostrado ser útil para discriminar los tumores benignos de los malignos en mujeres menopáusicas. iniciando dicho tratamiento con una primera fase diagnóstica donde se visualizará toda la cavidad abdominal y pélvica y se establecerá un diagnóstico macroscópico de la masa anexial. recidivando en un alto porcentaje Lesión persistente: quirúrgico (laparoscopía con criterios conservadores. . y y *La única forma de obtener un diagnóstico de un tumor ovárico es mirando. Premenopáusica (Uptodate) 7. y MASAS ANEXIALES DURANTE LA MENOPAUSIA y Tradicionalmente se aconsejaba el tratamiento quirúrgico de cualquier quiste o tumoración ovárica que aparecía en la menopausia ya que debido a la inactividad ovárica no existen los quistes funcionales en la mujer menopáusica y El 80 % de los cánceres de ovario ocurren por encima de los 50 años(o sea. evitar ruptura Quiste maligno: Cirugía oncológica del cáncer de ovario. y el diagnostico de certeza lo da la histología. dado que las probabilidades de resolución espontánea son muy escasas. de todas maneras irá a cirugía). La técnica de elección es la laparoscopia. quistectomía) Tumoraciones complejas o simples mayores de 6cm.y y Una opción terapéutica es la punción ecoguiada y estudio citológico pero sabiendo que los resultados son malos.

Quiste simple postmenopausica Conclusión de tumoresováricos y Certificar clinicamente lo mejor posible que se trate de origen anexialv/s otra cosa (ej embarazo ectópico o absceso tuboovárico). Etapficación Estadio I: Ovario o Ia: Tumor confinado al ovario. cápsula indemne. o IIIb:Tumor macroscópicamente en pelvis. ya que el diagnóstico definitivo lo da finalmente la histología. sin tu en superficie. o IIb: Tumor que compromete otros órganos pélvicos. pero compromete microscópicamente las superficies peritoneales abdominales. Ganglios (-). tu en superficie o cápsula rota. con citología (+). Ganglios (-). con citología (+). Estadio IV: metástasis a distancia o Compromiso de uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. o Linfática o Hematológica o Contigüidad Tratamiento del cáncer de ovario: . por los distintos tratamientos que se deben programar. cápsula indemne. Estadio II: pelvis o IIa: Tumor que compromete útero o trompas. ca125. o IIc: Tumor IIa o IIb. Conceptos en cáncer de ovario y y Diagnóstico: Histológico Diseminación: o Transcelómica: más importante. otros tipos de masas pélvicas deben ser abordadas de la misma manera. y Evaluar el riesgo de malignidad (ecografía. tumor en superficie o cápsula rota. quirúrgico) y Derivar adecuadamente y programar cirugía (para no tener que hacer eventualmente una cirugía de urgencia) y Si bien los tumores ováricos son lo principal dentro de los tumores anexiales. postmenopausica) y Manejo segun lo anterior (espectante. sin tu en superficie. Estadio III: ganglios (+) o IIIa: Tumor macroscópicamente en pelvis. citología (-). incluyendo derrame pleural con citología (+) y compromiso de parénquima hepático. pero presenta nódulos no> de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales. prepuber. o Ib: Tumor confinado a ambos ovarios. o Ic: Tumor Ia o Ib. citología (-). o IIIc: Tumor que presenta nódulos > de 2 cm en las superficies peritoneales abdominales o ganglios retroperitoneales o inguinales (+).

lo cual le otorga un mal pronóstico. Se reseca la mayor cantidad posible de masa tumoral. y Primaria: Etapificación quirúrgica más resecar todo lo posible dentro de la misma cirugía. en contraposición con la subóptima en la cual queda fuera del alcance quirúrgico una masa >1cm. luego se procede a realizar 3 ciclos de quimioterapia para evaluar si se ha retomado el alcance quirúrgico. y Intervalo: diferida. y Óptima V/s subóptima: se habla de optima cuando la masa residual <1cm o nula post resección.y y Cáncer de ovario precoz etapa uno o Etapificaciónquirúrgica:  Omentectomía  Histerectomía  Anexectomía  Linfadectomía pélvico  Linfadectomía para aórtica  Biopsia peritoneal Cáncer de ovario avanzado etapa 2 en adelante (cuando ya salió del ovario) o Etapificación quirúrgica o Citorreducción más quimioterapia con cisplastina. . tumor fuera del alcance quirúrgico en primera intención.

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