ANEXO N° 5

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO

LISTA DE PROBLEMAS
N FECHA PROBLEMAS CRÓNICOS CONTROLA OBSERVACIÓN
° DO
24/09/2020 Hipertensión arterial No Mal controlado con tratamiento
24/09/2020 Fumador controlado
No Fuma 30 cigarrillos por día
24/09/2020 Bebedor moderado No

N PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FECHA OBSERVACIÓN

°
Dolor lumbar 24/09/202 Toma paracetamol 500 mg cuando
0 presentaba dolor
Dolor en el oído izquierdo 24/09/202 Desde hace dos semanas

PLAN DE ATENCION GENERAL

DESCRIPCION FECH FECHA FECHA LUGAR

Evaluación clínica A
24/09/2 Centro de salud caracoto
1 EVALUACION GENERAL Evaluación física 24/09/2 Consultorio externo
020

2 INMUNIZACIONES

3 Controlado 24/09/2 Centro de salud caracoto

EVALUACION BUCAL
OTRAS INTERVENCIONES
4 PREVENT IVAS
Servicio de odontología
Toma de la presión arterial 24/09/2 Centro de salud caracoto
Revisión auditiva 24/09/2 Servicio de enfermería
Hábitos nocivos 24/09/2

Vitamina A 24/09/2 Centro de salud caracoto

5 ADMINISTRACIÓN DE
Vitamina C 020
24/09/2
MICRONUTRIENTES
Alimentación adecuada 24/09/2 Centro de salud caracoto
6 Hábitos nocivos 020
24/09/2
CONSEJERÍA INTEGRAL Lavado de manos 24/09/2

7
VISITA DOMICILIARIA

Alimentación saludabe 24/09/2 Centro de salud caracoto

8 Cuidado de los oídos 020
24/09/2
TEMAS EDUCATIVOS

9 ATENCIÓN DE Centro de salud caracoto

PRIORIDADES SANITARIAS
N° HC 0001234567
NOMBRES Y APELLIDOS JUAN QUISPE CONDORI
 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO
día mes año
FECHA 24 09 2020 N° HC 0001234567

DATOS GENERALES
Apellidos QUISPE CONDORI Nombres: JUAN
:
Sexo: F M Edad: F. Nac:
Lugar de Nacimiento Procedencia Grupo O +
Sanguíneo
CARACOTO CARACOTO
Grado de Instrucción Estado Civil Ocupación
SECUNDARIA COMPLETA SEPARADO COMERCIANTE
Acompañante de cuidados Edad Identificación (DNI) Dirección
HIJA 25 JR. JULIACA 324
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO SI NO TBC SI NO
Tuberculosis NO Hospitalización NO VIH NO
Transmisión NO Patologías NO SIDA NO
SIDA NO consumo NO ITS NO
Hepatitis NO tabaco SI Hepatitis NO
Diabetes NO alcohol SI HTA NO
HTA SI drogas NO Infarto cáncer NO
Sobrepeso NO quirúrgico NO Depresión NO
Infarto cardiaco NO cérvix NO Prob. Psiquiátrico NO
Dislipidemia NO mama NO OTROS NO
Enf. Renal NO prostática NO
depresión NO Riesgo NO
descripción de antecedentes Hipertensión arterial (HTA) moderada mal controlada a pesar de tratamiento farmacológico;
enalapril/HCT 20/12,5 mg/24h.
Fumador de 30 cigarrillos/día, y bebedor moderado
si presenta dolor lumbar mecánico ocasional toma paracetamol 500 mg
Reacción Alérgica a Medicamentos NO SI Medicamento frecuente NO SI
¿CUALES? (dosis, tiempo de uso, otra observación)
enalapril/HCT 20/12,5 mg cada 24h.

SEXUALIDAD

Edad de inicio de la relación sexual Número de parejas sexuales últimos 3 meses

Hijos vivos RS con personas del mismo sexo NO SI
Menarquía fecha
Flujo vaginal patológico SI NO
EMBARAZO PARTO Prematur Abortos
: o
N° AÑO CPN Complicación Parto Peso Puerperi
RN o
Gestación
Gestación
Gestación
NOMBRES Y APELLIDOS: JUAN QUISPE CONDORI N° HCL: 0001234567

111
 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO VARÓN

Nota: se puede colocar SI ó Check, No ó Aspa, ni (normal) ó ani (anormal) ó valores.

CADA CONSULTA Fecha
Fiebre en los últimos 15 días
Tos más de 15 días
Secreción
o lesiones genitales

PERIODICAMENTE 24/09/20 Fecha

20
Físico:
Índice de masa corporal
SI
Presión arterial

Vacunas:
Antitetánica (3 dosis)
Antiamarílica (zona de riesgos)
Antihepatitis B (3 dosis)

Examen bucal 24/09/20

Encías 20
SI
Carie
bucal
Edentulísmo parcial
o total Portador de
prótesis dental Estado
de higiene bucal
Urgencia
Examen: de tratamiento 24/09/20
Visual (> 40 años) 20
SI
De colesterol (> 45
años) De glucosa SI
De próstata
SI

Psicosocial
Ansiedad
Depresión
Violencia familiar
Violencia política

Hábitos: 24/09/20
20
Sedentarismo
Uso de alcohol SI
Uso de tabaco SI
Uso de otras drogas

Sexualidad:
Actividad sexual Planificación
familiar

Nº HC 00012345667
NOMBRES Y APELLIDOS JUAN QUISPE CONDORI
 CONSULTA
FECH 24/09/2020 HORA 10:000am EDAD 52 años
A
Motivo de consulta: paciente masculino de 52 años de edad acude al centro de Tiempo enfermedad: 2 SEMANAS
salud caracoto tras presentar desde hace 2 semanas, dolor en el oído izquierdo,
moderado. Refiere que una semana antes de iniciar el dolor tuvo un resfriado el
cual no fue tratado con medicamento alguno.
Apetito SI Sed: SI Sueño: CONSERVAD Estado de ánimo: PREOCUPADO
: O
Orina: CONSERVADO Deposición SI
:
Ex. T°: 36.8° C PA:140/70 FC:98X FR:23X Peso:65km Talla:1.60c IMC:
Físico: m
Examen físico: a la observación paciente de sexo masculino de 52 años de edad, se muestra preocupado.
A la inspección, auscultación, palpación céfalo caudal, se observa:
CABEZA: aparentemente normal, sin alteraciones.
SISTEMA NEUROLOGICO: paciente lucido, orientado en tiempo espacio y persona.
CARA: simétrico, presenta facie algica
OIDO: aurícula normal a la palpación; otoscopia: conducto auditivo y tímpano normales, articulación temporomandibular: no
dolorosa a la palpación.
CUELLO: redondo, cilíndrico, sin alteraciones alguna.
CAVIDAD ORAL: se observa mala higiene dental con signos de periodontitis, caries sin tratar en molar izquierdo.
TORAX Y PULMONES: paciente muestra campo pulmonar bien ventilado con buena amplexación.
APARATO CARDIVASCULAR: paciente no presenta soplos cardiacos ni vasculares, evidencia taquipnea.
ABDOMEN: Se evidencia presencia de masas, sin presencia de hepatomegalia presenta un leve dolor a la palpación profunda.
SISTEMA RENAL: paciente no muestra globo vesical, al miccionar con presencia de disuria.
MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES: No se evidencian alteraciones.
DIAGNOSTICO: OTITIS MEDIA AGUDA TRATAMIENTO:
Dolor agudo R/C dolor auditivo E/P fascia algica Amoxicilina 500 mg c/8 horas por 10 días via oral
Ansiedad R/C el estado de su salud E/P se le observa preocupado por su Paracetamol 200mg c/24 horas por 5 días vía oral
salud

Exámenes auxiliares:
Examen clínico general
Referencia (lugar y motivo) HCMM al servicio
de otorrinolaringología
próxima cita: 09/10/2020 Firma y sello:
atendido por: (Enfermera) Elva Edith Condori Apaza
Observación:

CONSULTA
FECH HORA EDAD
A
Motivo de consulta: Tiempo de enfermedad:

Apetito Sed: Sueño: Estado de ánimo:

:
Orina: Deposición
:
Ex. T°: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
Físico:

DIAGNOSTICO: TRATAMIENTO:
Exámenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):
próxima cita: Firma y sello:
atendido por: (Enfermera)
Observación:
NOMBRES Y APELLIDOS: JUAN QUISPE CONDORI N°HC: 0001234567
 ANEXO N° 5
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO

LISTA DE PROBLEMAS

N FECHA PROBLEMAS CRÓNICOS TRATAD OBSERVACIÓN

° O
1
2
3
4
5

N PROBLEMAS AGUDOS FECHA FECHA FEC OBSERVACIÓN

° HA
1 Dolor en el parpado 24/09/2020 Se observa una zona hinchada con
punta amarilla
2 Hinchazón en el parpado 24/09/2020 Se observa rojo e hinchado
3 Lagrimeo 24/09/2020 Se observan presencia de lagañas
4 Enrojecimiento 24/09/2020 Se observa grano rojo con fiebre.
5
6
7
8

PLAN DE ATENCION GENERAL

DESCRIPCION FECHA FE FECHA LUGAR

C
1 EVALUACION GENERAL Evaluar en que glándula se da 24/09/2020

2 INMUNIZACIONES Antitetánica 1 dosis 24/09/2020

3 EVALUACION BUCAL
OTRAS INTERVENCIONES
4 PREVENTIVAS Lavado, drenaje de pus 24/09/2020

5 ADMINISTRACIÓN DE
Dieta a base de verduras 24/09/2020
MICRONUTRIENTES

6
CONSEJERÍA INTEGRAL Nunca hurgue el ojo 24/09/2020

7
VISITA DOMICILIARIA

8
TEMAS EDUCATIVOS la visión 24/09/2020

9 ATENCIÓN DE
PRIORIDADES SANITARIAS
 N° HC: 24442446
NOMBRES Y APELLIDOS: ZULEMA LUCRECIA MAMANI CONDORI

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO

día mes año
FECHA: 24/09/2020 N° HC: 24442446

DATOS GENERALES
Apellidos MAMANI CONDORI Nombres: ZULEMA LUCRECIA
:
Sexo: F M Edad: 22 años F. Nac:
Lugar de Nacimiento Procedencia Grupo O+
Sanguíneo
Juliaca Juliaca
Grado de Instrucción Estado Civil Ocupación
Universitaria Soltera estudiante
Acompañante de cuidados Edad Identificación (DNI) Dirección

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES

SI NO SI NO TBC SI NO
Tuberculosis X Hospitalización X VIH X
Transmisión X Patologías X SIDA X
SIDA X consumo X ITS X
Hepatitis X tabaco X Hepatitis X
Diabetes X alcohol X HTA X
HTA X drogas X Infarto cáncer X
Sobrepeso X quirúrgico X Depresión X
Infarto cardiaco X cérvix X Prob. Psiquiátrico X
Dislipidemia X mama X OTROS
Enf. Renal X prostática X
depresión X Riesgo X
descripción de antecedentes:

Reacción Alérgica a Medicamentos NO SI Medicamento frecuente NO SI

¿CUALES? (dosis, tiempo de uso, otra observación)

SEXUALIDAD

Edad de inicio de la relación sexual Aun no Número de parejas sexuales últimos 3 meses
Hijos vivos RS con personas del mismo sexo NO SI
Menarquía fecha
Flujo vaginal patológico SI NO
EMBARAZO PARTO: Prematuro Abortos
N° AÑO CPN Complicación Parto Peso Puerperio
RN
Gestación
Gestación
Gestación
NOMBRES Y APELLIDOS: ZULEMA LUCRECIA MAMANI CONDORI N° HCL: 24442446
 FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO

CUIDADOS PREVENTIVOS - SEGUIMIENTO DE RIESGO MUJER

Nota: se puede colocar SI ó Check, No ó Aspa, ni (normal) ó ani (anormal) ó valores.
CADA CONSULTA 24/09/2020 Fecha

Fiebre en los últimos 15 días NO

Tos más de 15 días NO
Secreción
lesiones genitales NO
Fecha de última regla NO

PERIODICAMENTE 24/09/2020
Físico:
Índice de masa corporal
SI
Presión arterial

Vacunas: SI
Antitetánica (3 dosis)
Antiamarílica (zona de riesgos)
Antihepatitis B (3 dosis)

Examen bucal
Encías rosadas
Carie bucal
Edentulísmo parcial o total
Portador de prótesis dental
Estado de higiene bucal
Urgencia de tratamiento

Examen: 24/09/2020
Visual (> 40 años) SI
De colesterol (> 45años)
De glucosa
De mamas
Pélvico
PAP (C/año, C/3 a)
Mamografía (> 50 años,
C/n a)
Psicosocial
Ansiedad
Depresión
Violencia familiar
Violencia política

Hábitos:
Actividad física
Uso de alcohol
Uso de tabaco
Uso de otras drogas

Sexualidad:
Actividad sexual
Planificación familiar
Nº HC: 24442446
NOMBRES Y APELLIDOS: ZULEMA LUCRECIA MAMANI CONDORI
 CONSULTA
FECHA 24/09/2020 HORA 10:00am EDAD 22 años
Motivo de consulta: dolor en el parpado 7/10 en escala visual analógica. Enfermedad de
Enfermedad actual: paciente de sexo femenino de 22 años de edad acude a consulta por presentar dolor Tiempo: 10 días de
en el parpado del ojo derecho 7/10 en escala visual analógica, con 10 días de evolución. Paciente refiere evolución.
Desde hace 5 días presencia la aparición de una masa en el parpado acompañado del dolor y hace 2 días
refiere que presencia una espinilla Enel parpado como también presenta edema palpebral y lagrimeo.
Apetito: NORMAL Sed: SI Sueño: NORMAL Estado de ánimo: Preocupada
Orina: Normal Deposición: 3 veces por día
T°: 37:9 C° PA: 120/80 mmHg FC: 98 FR: 20 X´ Peso: 52 kg Talla: 1:54 IMC: 21 kg
Examen físico: a la observación paciente de sexo femenino de 22 años de edad, se muestra preocupada.
A la inspección, auscultación, palpación céfalo caudal, se muestra:
CABEZA: aparentemente normal, sin alteraciones.
SISTEMA NEUROLOGICO: paciente lucida, orientada en tiempo espacio y persona.
CARA: pálida sin alteraciones.
OJOS Y PARPADOS: Movimientos oculares coordinados y simétricos.
OJO IZQUIERDO: parpados, cejas, pestañas, conjuntivas y escleras sin alteración. Reflejo pupilar conservado.
OJO DERECHO: Al examen físico se observa párpado edematoso, hiperémico y con una pústula de 2 mm en el borde
además de la presencia de un nódulo eritematoso, duro, doloroso en el tercio externo del
parpado inferior, edema palpebral inferior. Hiperemia conjuntival. Reflejo pupilar normal.
CUELLO: redondo, cilíndrico, sin alteraciones alguna.
CAVIDAD ORAL: se observa labios secos.
TORAX Y PULMONES: paciente muestra campo pulmonar bien ventilado con buena amplexación.
APARATO CARDIVASCULAR: paciente no presenta soplos cardiacos ni vasculares, evidencia taquipnea.
ABDOMEN: Se evidencia presencia de masas, hepatomegalia dolor a la palpación profunda.
SISTEMA RENAL: paciente no muestra globo vesical, al miccionar con presencia de disuria.
MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES: No se evidencian alteraciones.
DIAGNOSTICO: ORZUELO TRATAMIENTO:
Dolor agudo R/C presenta inflamación en el parpado E/P Bacitracina 2 gotas en el ojo derecho, 3 veces por día durante 3
fascia algica días.
Ansiedad R/C expresión de preocupación debido a cambios Tratamiento no farmacológico:
en acontecimientos vitales E/P se le observa preocupado Aplicar compresas tibias húmedas sobre el párpado durante 10-
por su salud 15 minutos, 3 o 4 veces al día.
Exámenes auxiliares:

Referencia (lugar y motivo):

próxima cita: 30/09/2020 Firma y sello:
atendido por: (Enfermera) Elva Edith Condori Apaza
Observación: no frotar con mano contaminada.

CONSULTA
FECHA HORA EDAD
Motivo de consulta: Tiempo de enfermedad:

Apetito: Sed: Sueño: Estado de ánimo:

Orina: Deposición:
Ex. Físico: T°: PA: FC: FR: Peso: Talla: IMC:
DIAGNOSTICO: TRATAMIENTO:
Exámenes auxiliares:
Referencia (lugar y motivo):
próxima cita: Firma y sello:
atendido por: (Enfermera)
Observación:
NOMBRES Y APELLIDOS: ZULEMA LUCRECIA MAMANI CONDORI N°HC:24442446

11