PLACE

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

DELEGACIÓN XIV TAPACHULA, CHIAPAS
HOSPITAL GENERAL ZONA No. 1 “NUEVA FRONTERA”
COORDINACIÓN CLÍNICA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
CURSO POSTÉCNICO EN GESTIÓN Y EDUCACIÓN EN ENFERMERÍA
DE 2º Y 3ER NIVEL DE ATENCIÓN
CICLO ESCOLAR 2023
ASIGNATURA:
GENERALIDADES DE PROCESO ENFERMERO
ACTIVIDAD:
PROCESO ATENCION ENFERMERO
PRESENTA:
ERIKA FLORES MUJICA
ANA OYUKY DE LEÓN WONG
ADELA LILIANA WONG GABANZO
ELÍAS RUÍZ JIMÉNEZ
DOCENTE:
LEO. MÁXIMA PÉREZ CAMPOS
TAPACHULA 07 FEBRERO 2023

CICLO ESCOLAR 2023
INDICE
I. INTRODUCCIÓN 3
II. OBJETIVOS 4
III. FISIOPATOLOGIA 5
IV. CASO CLINICO 6
V. RESUMEN DE LA VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES 7
VII. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA 8
VIII.TABLA NUM 1 LISTADO DE AGRUPACION DE DATOS Y DIAGNOSTICOS ENFERMERO 9
IX.TABLA NUM 2 LISTADO DE DATOS Y AGRUPACION DE PROBLEMAS

INTERDEPENDIENTES 10
X. VINCULACION NANDA-NOC-NIC 11
XI. CONCLUSION 12
XII. BIBLIOGRAFIA 13
XIII. ANEXO 14
CICLO ESCOLAR 2023
I. INTRODUCCION
En el presente trabajo se realiza la práctica de enfermería hacia objetivos

específicos que se brindan a un paciente adulto mayor con colecistitis crónica
agudizada, que se requiere de un Proceso sistematizado de brindar cuidados
humanistas eficientes, apoyándose en un modelo científico realizado por un
profesional de enfermería.
El Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE), es de tipo bifocal e iniciaremos con

la fundamentación teórica del caso, donde se abordaran aspectos relevantes del
sistema digestivo, especificando los aspectos relevantes de la vía biliar y
finalizando con las generalidades de la vesícula biliar, seguidos de la descripción
de los datos sobre la etiología, fisiopatología, incidencia, para posteriormente
abordar la valoración del paciente en forma narrativa y de acuerdo a Patrones
Funcionales de Marjory Gordon adjuntando al final los PLACES propuestos para
este caso.
Es preciso el uso de una terminología coherente con nuestra disciplina y aplicable

en cualquier ámbito en el que se desarrolle nuestra labor profesional a fin de que
la comunicación entre los profesionales pueda ser directa clara y efectiva. Este
plan de cuidados contempla al individuo desde una perspectiva integral que tiende
al máximo desarrollo de su potencial y da respuesta tanto a los problemas de
colaboración cómo a aquellos problemas que son competencia exclusiva de
enfermería.
CICLO ESCOLAR 2023
II. OBJETIVOS
General
Identificar las necesidades reales y potenciales del individuo, y así brindar
cuidados específicos a pacientes mediante un Plan de Cuidados de Enfermería
con la interrelación NANDA, NOC, NIC basado en el estudio de caso del paciente
adulto mayor con colecistitis crónica agudizada, con complicaciones múltiples,
mediante técnicas o procedimientos fundamentados.
Específicos
 Aplicar el método de valoración de los 11 Patrones funcionales de Marjory
Gordon.
 Identificar los diagnósticos de enfermería de acuerdo a la taxonomía de la
NANDA.
 Indetificar los problemas interdependientes en relación a la patología y
posibles complicaciones.
 Determinar los resultados con base a los datos obtenidos en la valoración
vinculando el diagnóstico de enfermería con la taxonomía del NOC.
 Determinar las intervenciones de enfermería con base al diagnóstico y
resultados esperados de enfermería vinculando la taxonomía del NIC.
CICLO ESCOLAR 2023
II. CONTENIDO: FUNDAMENTACION TEORICA DEL CASO
Definición de colecistitis crónica agudizada

Es una inflamación aguda de la vesícula producida en el 95% de los casos por un
cálculo impactado en el cuello de la vesícula. Los cálculos pueden obstruir la
salida de la bilis de la vesícula, causando COLECISTITIS AGUDA que es la
inflamación e infección de ésta, requiriendo cirugía de emergencia.
La COLEDOCOLITIASIS Se produce por el paso de cálculos desde la vesícula al
colédoco y generalmente se manifiesta con ictericia (color amarillo de piel y ojos),
con o sin dolor.
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Fisiopatología
De acuerdo a AJ. Zarate, M. Álvarez, I. King, A. Torrealba (2015) La obstrucción
del bacinete vesicular ocasionada por un cálculo biliar es el desencadenante
principal, llevando en primer lugar, a una contracción intensa y distensión
vesicular, lo cual explica el dolor cólico abdominal característico de este cuadro.
Esta obstrucción genera: edema de la pared vesicular, retención de las
secreciones biliares y alteraciones vasculares.
La fosfolipasa convierte la lecitina (componente normal de la mucosa) en
lisolecitina, que es citotóxica, y produce ácido araquidónico a partir de los
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fosfolípidos, lo cual favorece la producción de prostaglandinas (específicamente

las prostaglandinas I2 y E2), desencadenándose el proceso inflamatorio.
Las secreciones biliares y los mismos cálculos también son irritantes, por lo que su
acumulación favorece este proceso. Las alteraciones vasculares, principalmente
isquemia, se explican por la compresión del conducto cístico por parte del cálculo,
que genera trombosis de los vasos císticos, y por el aumento de presión
intraluminal secundaria a la obstrucción, que disminuye el flujo sanguíneo de los
vasos císticos.
Manifestaciones clínicas
Colecistitis y Colelitiasis no complicada:
 Signo de Murphy positivo
 Masa en cuadrante superior derecho
 Dolor en cuadrante superior derecho
 Resistencia muscular en cuadrante superior derecho
 Nausea
 Vomito
Se debe de considerar el diagnóstico de colecistitis o colelitiasis cuando el

paciente presente un signo o síntoma local y un signo sistémico, más un estudio
de Imagenología que reporte positivo para esta patología.
Diagnostico
El ultrasonido abdominal es positivo en el 98% (sensibilidad) de los casos de
colelitiasis, realizado por personal experimentado, por lo que es la prueba no
invasiva de primera elección.
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Hallazgos ante la presencia de colecistitis:

 Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm
 Liquido perivesicular
 Signo de Murphy ultrasonográfico positivo
 Alargamiento vesicular 8cm axial y 4 cm diametral
 Lito encarcelado
Tratamiento
La elección de la técnica quirúrgica para Colecistitis aguda depende de la
gravedad del cuadro:
Grado I o leve: Colecistectomía temprana por laparoscopia, es el procedimiento de
primera elección.
Grado II o moderada: Colecistectomía temprana por laparoscopia es de primera
elección, sin embargo dependerá de la experiencia del cirujano en la técnica ya
que la vesícula puede presentar una inflamación grave que haga difícil el abordaje.
Si el paciente presenta inflamación grave de la vesícula se recomienda un drenaje
temprano que puede ser quirúrgico o percutáneo.
Si el paciente se encuentra en la situación previamente mencionada la
colecistectomía temprana puede ser difícil, por lo que se recomienda posponer la
cirugía hasta que la inflamación disminuya
Grado III o grave:
 Manejo urgente de la falla orgánica
 Tratamiento de la inflamación local
 Drenaje de vesícula
 La colecistectomía se realizará cuando las condiciones generales del
paciente mejoren.
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CASO CLINICO
NOMBRE: RODAS VILLALOBOS NEFTALI

NSS:7174420004
FECHA DE INGRESO:24/02/2023 HORA:15:15
SIGNOS VITALES: T/A 100/75. FC: 90 FR:21 TEMP. 36.3 °C
PESO: 60KG TALLA: 1.65
GLISEMIA CAPILAR: 385
MOTIVO DE LA ATENCION: Dolor abdominal, nausea y vomito.

RESUMEN DEL INTERROGATORIO: Hemotipo desconoce. Alergia: preguntados
y negado. Enfermedades metabólicas: DM/HTA. Masculino de 80 años de edad al
cual encuentro tranquilo, consiente, bien orientado dentro de sus tres esferas
neurológicas, refiere debutar hace aproximadamente 2 dias con mareo, dolor
abdominal, evacuaciones escasas, motivo por el cual solicita valoración para
normar conducta a seguir.
EXPLORACION FISICA:
Cabeza: normocéfalo, pupilas isocoricas, normorreflecticas, narinas permeables,
mucosa oral bien hidratada, faringe normal, sin puntileo retrofaringeo.
Cuello : cilíndrico, sin adenopatías palpables.
Tórax: Ruidos cardiacos de intensidad y frecuencias normales, no ausculto 3er
ruido, campos pulmonares bien ventilados, no ausculto estertorers y/o sibilancias.
Abdomen: blando, depresible, doloroso a nivel del flanco derecho mesogastrio,
perirtalsis presente, sin datos de irritación peritoneal Giordano (dudoso).
CICLO ESCOLAR 2023
Extremidades: Completas, funcionales, sin datos patológicos agregados que

comentar.
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
RX. DE ABDOMEN CON IMAGEN SUGESTIVA DE ASA CENTINELA.
DIAGNOSTICOS:
Dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen
Diabetes mellitus no especificada por complicaciones múltiples.
TRATAMIENTO:
 DIETA AHNO
 DESTINO INGRESO A PASILLO PARA TOMA DE MUESTRAS
POSTERIORMENTE A URGENCIAS INTERMEDIA U OBSERVACION
ADULTOS (SUJETO A DISPONIBILIDAD)
 SVT/CGE. CAMILLA BARANDALES EN ALTO, FAMILIAR
ACOMPAÑANTE EN SALA DE ESPERA.
 GLISEMIA CAPILAR CADA 4 HORAS CON EIAR
 RX DE TORAX, ABDOMEN DOS POSICIONES.
 LABORATORIOS: BHC, QS, ES, TP, TPT, PFH GPO R/H, EGO
 SOL HARTMAN 500 PARA 8 HORAS.
 OMEPRAZOL 40 MG C 12 HORAS IV
 ONDASETRON 8 MG IV D.U
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NOTA DE EVOLUCION TURNO NOCTURNO
24/02/2023 HORA:22:55
SIGNOS VITALES: T/A 120/70. FC: 80 FR:20 TEMP. 36.3 °C
Se trata de hombre de 80 años de edad, misma quien cursa sus primeras horas de
estancia intrahospitalaria bajo los siguientes diagnosticos:
 Dolor abdominal localizado en las partes inferiores del abdomen
 Dm2 en descontrol.
Al pase de visita se refiere con leve mejoría respecto a sintomatología inicial,
uresis pendientes, excretas pendientes, afebril, en ayuno.
Cabeza: normocéfalo, pupilas isocoricas, normorreflecticas, narinas permeables,

mucosa oral bien hidratada, faringe normal, sin puntileo retrofaringeo.
Cuello : cilíndrico, sin adenopatías palpables.
Tórax: Ruidos cardiacos de intensidad y frecuencias normales, no ausculto 3er
ruido, campos pulmonares bien ventilados, no ausculto estertores y/o sibilancias.
CICLO ESCOLAR 2023
Abdomen: blando, depresible, doloroso a nivel del flanco derecho mesogastrio,

perirtalsis presente, sin datos de irritación peritoneal Giordano (dudoso).
Extremidades: Completas, funcionales, sin datos patológicos agregados que
comentar.
LABS: HB. 11.1, HTC. 33.5, PLQ. 256, LEUCOS. 23.5, NEUTRO. 21.4 GPO. O +,
GLUC. 383.6, UREA. 50.0, CR. 1,7 BT. 5.4. BD. 4.1, BI. 2.3, AST. 453, ALT. 560,
DHL. 476, FA549, ALB 3.5,NA.131, K. 3.56. CL. 92, CA. 95, P. 3.4, MG. 2.4,
AMILASA 26, TP. 14.8 TTP. 23.9.
Paciente de la octava década de la vida quien cursa con los diagnosticos,

sintomatología y laboratoriales ya comentados, cursa con marcada leucocitosis a
expensas de neutrofilia por lo que inicio antibioticoterapia empírica, cuenta con rx
de abdomen con abundante gas por lo que dejo procineticos dejo carga de
cristaloides con administración posterior de diuréticos ya que me refiere el
paciente no ha miccionado desde hace 36 horas, solicito nuevamente EGO,
solicito USG abdominal por clínica compatible, elevación de transaminasas e
hiperbilurribinemia, normar conducta con reporte de usg, paciente que amerita
estancia en urgencias adultos pero por falta de espacio continua en pasillo.
NOTA DE EVOLUCION DEL SERVICIO DE CX Y TRAUMATOLOGIA.
Paciente masculino de 80 años de edad quien ingresa al servicio de cirugía

general procedente del servicio de urgencias con los siguientes antecedenteds.
AHF. NEGADOS.
CICLO ESCOLAR 2023
APNP. ORIGINARIO Y RESIDENTE DE MAZATAN, HABITA EN CASA PROPIA,

CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACION, RELIGION,
CATOLICA, ESCOLARIDAD PRIMARIA TERMINADA, NIEG TOXICOMANIAS
APP. pacientes con antecedentes de dm2 de 40 años de diagnóstico en

tratamiento con insulina glargina 5 ui al dia, hipertensión arterial sistémica en
control con metropolol, furosemida, espirinolactona1 al dia, refiere una
hospitalización hace 3 años secundario a infarto agudo al miocardio que amerito
28 dias de estancia EN TERAPIA INTENSIVA, Quirurgico hace 50 años
secundario a una hernia testicular.
dx. colecistitis crónica agudizada pb. Colangitis / diabetes mellitus 2 en descontrol,

hipertensión arterial sistémica en control
DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES
Fecha de ingreso: 24/02/2023

Nombre: R.V.N. Sexo: Hombre
Estado civil: Unión libre Edad: 80 AÑOS
Religión: CATOLICA Domicilio: CONOCIDO
Número de afil: 7174-42-0064-5M1942PE Servicio: Urgencias Intermedia
Ingreso económico mensual: Se desconoce
Motivo de la visita o principal problema: Acude al servicio de urgencias por
familiares. Motivo de valoracion por cursar dolor abdominal, naúseas y vómitos.
Diagnóstico médico: Dolor abdominal localizado en las partes inferiores del
abdomen + Diabetes Mellitus no especificada con complicaciones múltiples.
Antecedentes patologicos:
CICLO ESCOLAR 2023
Diabetes Mellitus no especificada con complicaciones múltiples + Hipertensión

arterial sistemica.
Tratamiento actual:
Solución Fisiológica 0.9% 500cc para 8 horas.
Omeprazol 40mg IV, Ceftriaxona 1 gr IV c/12 hrs, Metoclopramida 10mg IV c/8
hrs, Furosemida 40mg IV DU.
VI. RESUMEN DE LA VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

(RESPUESTAS HUMANAS)
I. Patrón percepción / mantenimiento de la Salud

El usuario Actualmente demanda cuidados sobre su salud por la edad y
diagnóstico médico. Niega toxicomanías. En cuanto a su esquema de vacunación
del adulto mayor, creemos que se encuentra completo, no refieren algún tipo de
alergia.
II. Patrón Nutricional / Metabólico

Con un peso de 60 kgs, una talla de 155 cms, temperatura corporal de 36.3º, y
glicemia de 385 mg/dl.
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Las características de la piel se encuentra hidratadas, cabello distribuido

uniformemente. Mucosa oral hidratada, lengua sonrosada, dentadura normal
acorde a la edad cronológica, faringe normal sin puntilleo retrofaringeo.
Presenta náuseas y vomito de contenido gástrico, biliar, aunado dolor abdominal y
peristalsis presente, aunque disminuida.
Durante la estancia hospitalaria se ha restringido totalmente la ingesta de sólidos y
líquidos por su padecimiento.
III. Patrón de eliminación.

Las características de la orina no se describen, durante la estancia hospitalaria el
paciente refiere no haber miccionado en 36 horas.
Las evacuaciones han disminuido, durante la estancia hospitalaria, no hay
presencia de diaforesis, peristaltismo presente pero disminuida y sin datos de
irritación peritoneal, habitualmente evacúa acorde a su edad y de consistencia
pastosa.
IV. Patrón actividad / ejercicio

Constante vitales con los siguientes resultados, FC 80x´, Pulso 80x´, Tensión
Arterial 120/70, FR 30x´, Saturación del 99% y temperatura de 36.5º.
El pulso y frecuencia cardiaca no muestra alteraciones en su ritmo o amplitud,
mantiene un llenado capilar con perfusión de 1,2 seg.
Cuello cilindrico, sin adenopatías palpables. La respiración no se encuentra
alterada, a la exploración los ruidos cardíacos se encuentran con intensidad y
frecuencia normales. Los campos pulmonares están bien ventilados, sin
prescencia de estertores y/o sibilancias, .
Los resultados de laboratorio tomados el día 24/02/2023 presentan amilasa baja
de 8 UI/L (25-115 UI/L normal) en la BHC, eritrocitos de 11.1 (12.00 - 14.00
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normal), HTC 33.5 (1-16 normal), Leucocitosis de 23.5 (4.5-10.0 normal),

neutrofilos normales 21.4% (40-70% normal), glucosa 383.6 alterado (80 – 100
mg/dl), Urea 50.9, CR 1.7, BT 5.4, Amilasa 26, Lipasa o, TP 1.4, TTP. 23.9, los
parámetros presentados muestran la presencia de descompesación de la glucosa.
Sus actividades recreativas se ha restringido, en cuanto a su autocuidado el adulto
mayor no necesita asistencia para hacer sus necesidades fisiológicas, se baña
solo y lavado de manos antes de comer y después de ir al baño.
V. Patrón de reposo y sueño

Existe la presencia de cansancio, irritabilidad y dificultad para expresarse. Por ser
adulto mayor inferimos que sus horas habituales de sueño pueden estar alteradas,
aunque en la evaluación no menciona dificultad para conciliar el sueño.
VI. Patrón cognitivo / perceptual

Nivel de consciencia orientado, con un Glasgow de 15, alerta con irritabilidad al
manejo, la persona se considera capaz en la toma de decisiones de su salud.
VII. Patrón de autoimagen / concepto

Se encuentra con dificultad para relajarse debido al dolor abdominal, hipoactivo
con debilidad general. En condiciones normales la persona desarrolla actividades
independientes de acuerdo a su rutina aspectos que no se mencionan en la
descripción quizás por no estar alterados. La percepción que tiene sobre si mismo
corresponde a su edad.
VIII. Patrón rol / relaciones

Presenta cambios en el estado de ánimo, causado por el dolor y la molestia de las
naùseas.
CICLO ESCOLAR 2023
La persona responsable de su cuidado son familiares directos, esto porque no se

mencionan abandono del cuidador primario. Mantiene el cumplimiento de su rol.
IX. Patrón de sexualidad y reproducción

Sin presencia de alteraciones en genitales ni deformidad acorde a edad y sexo,
niega enfermedades de transmisión sexual.
X. Patrón afrontamiento / estrés

Actualmente se observa inquietud de su parte, irritable, pero cooperador en los
cuidados de su padecimiento.
XI. Patrón valores / creencias

El paciente es creyente de la religión católica al igual que su familia. No cree en
mitos sobre que el padecimiento o enfermedad provenga de algún mal o sea un
castigo.
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
Se trata de paciente masculino de 80 años de edad que ingresa al servicio de

urgencias por presentar dolor abdominal, náuseas y vómitos, inquietud,
irritabilidad, cansancio, enfermedades metabólicas DM II/ HTA a su llegada se
realiza sueroterapia y farmacoterapia, RX de abdomen y laboratoriales , dos días
CICLO ESCOLAR 2023
posteriores a su estancia presenta acolia y coluria, anuria de 36 hrs, ictericia

conjuntival y tegumentaria poca tolerancia a la vía oral, se realiza USG de hígado
y vías biliares, vesícula con múltiples litos pequeños en el cuerpo vesicular,
confirmándose el diagnostico de COLECISTITIS CRONICA AGUDIZADA, Se inicia
antibioticoterapia y se solicita COLANGIORESONANCIA, continua en vigilancia
metabólica y estricta de líquidos, paciente en su 5to día de estancia hospitalaria
continua afebril. Refiere leve dolor en hipocondrio derecho, tolerando dieta líquida,
no nauseas ni vómitos, conciente, orientado en tiempo, lugar y persona, con
ictericia tegumentaria, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando
depresible, con peristalsis presente disminuida, extremidades sin compromiso.
Se reporta delicado con alto riesgo de complicaciones infecciosas, metabólicas y

hemorragias. En espera de fecha para la realización de CPRE para drenaje de la
vía biliar.
CICLO ESCOLAR 2023
PLAN DE
CUIDADOS ESTANDARIZADO
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
AGRUPACION DE DIFERENCIA O
DATOS RELEVANTES DOMINIO CLASE ETIQUETA FACTORES CARACTERISTICAS
DATOS INFERENCIA
DIAGNOSTICA RELACIONADOS DEFINITORIAS
80 Años Dolor localizada en Dolor 12 Confort físico 1 Dolor agudo Lesión por Conducta
hipocondrio agentes físicos expresiva
Primaria Terminada derecho y
epigastrio
Catolico
Fascies de dolor
Sin toxicomanías
Diabetico en tratamiento
Hospitalización de 28 Ausencia de uresis Fascies de 3 Eliminación / 1 Retención de la Impactación fecal Ausencia de

días por IAM hace 03 de 36 horas dolor Intercambio elimanación uresis
años urinaria
Cirugía hace 50 años por

herida testicular
Hipertensión arterial en
control Nauseas, vomito, Tolerancia a la 12 confort fisico 1 nausea fenómeno
Poca tolerancia la via oral bioquímico
Ausencia de diuresis de via oral, alterado, régimen
36 horas Aversión de terapéutico,
alimentos manifestado por
Orientado aversión a la
comida
04 días previos con
naúseas DE 2º Y 3ER NIVEL DE ATENCIÓN
CICLO ESCOLAR 2023
Anorexia Expresa angustia

dolor, personas Estado de animo
Evacuación escasa ansiedad que atraviesan irritable
Octava década de Confrontar la 9 2 una crisis
Ictericia conjuntival y la vida, irritable, situación de Afrontamiento/toler situacional
tegumentaria salud. ancia
Poca tolerancia a la vía

oral
Dolor abdominal
localizado en hipocondrio
derecho y epigastrio
Ho 11.3
Glucosa 213
Creatinina 1.4
Acido úrico 4.4
Albúmina de 3.1
USG de vías biliares

reporta vesícula dilatada
y colangitis
CICLO ESCOLAR 2023
PLAN DE
CUIDADOS ESTANDARIZADO: DIAGNÓSTICO REAL
Plan de Cuidados de Enfermería
PATRON FUNCIONAL RESULTADO ESPERADO
6 COGNITIVO- PERCEPTUAL RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR DEL RESULTADO
ESPERADO MEDICIÓN DIANA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Dominio: 12 Confort Dominio V: 210206 1. Grave

Clase: 1 Confort físico p.576 Salud percibida Expresiones Faciales de MA. 1 AA. 4
dolor 2. Sustancial
Clase V:
Etiqueta diagnóstica: Dolor agudo Sintomatología 210224 3. Moderado MA. 2 AA. 4
Muecas de dolor
2102 Nivel de 4. Leve
Factores relacionados: Lesiones por dolor (pag. 210223 MA. 2 AA. 5
agentes fisicos 354) Irritabilidad 5. Ninguno
Características definitorias: Expresión

verbal
INTERVENCIONES
Campo 2: Fisiológico Complejo Campo 1: Fisiológico basico
Clase H: Control de Fármacos Clase F: Fomento de la comodidad fisica
2210 Administración de analgésicos, pag 51 1410: Manejo del dolor agudo, pag 306
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización,
Determinar la aparición, localziación, duración, caracteristicas, calidad, aparición, duración, frecuencia e intensidad asi como los factores que lo
intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectosy alivian y agudizan
gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades
de recuperación deambulación, transferencia a una silla.
Documentar todos los hallazgos de la observacion del dolor. Preguntar al paciente sobre el nivel del dolor que permita su comodidad y
tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
Asegurarse de que el paciente reciba atención inmediata antes de que el
Determinar DE 2º Y 3ER NIVEL DE ATENCIÓN dolor se
la selección CICLO ESCOLAR 2023 agrave o
de antes de
analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la las actividades que lo inducen.
intensidad del dolor.
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: DIAGNÓSTICO REAL

3 Eliminación RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR DEL RESULTADO
ESPERADO MEDICIÓN DIANA
Dominio: 3 Eliminación e intercambio Dominio II: 050312 1. Grave MA. 2 AA. 4

Clase: 1 Función urinaria, p. 275 Salud Incontinencia urinaria
Fisiológica 2. Sustancial
050332 MA. 2 AA. 4
Etiqueta diagnóstica: Retención Clase F: Retencion urinaria 3. Moderado
urinaria Eliminación
050301 4. Leve MA. 1 AA. 3
503 Patrón de eliminación
Factores relacionados: obstrucción Eliminación 5. Ninguno
del tracto urinario urinaria (pag.
359)
Características definitorias: Ausencia
de uresis
INTERVENCIONES
Campo 1: Fisiológico básico
Clase B: Control de la evacuación
0620 Cuidados de la retención urinaria, pag 130
Determinar la cantidad y las características de la emisión de orina (p.ej. diuresis, patrón de eliminación urinaria, función cogniutiva, problemas
urinarios anterirores)
Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen.
Monitorizar CICLO ESCOLAR 2023 entradas y
salidas.
Sondar al paciente para extraer la orina residual.
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: DIAGNOSTICO REAL

RESULTADO INDICADOR DEL PUNTUACIÓN

ESCALA DE MEDICIÓN
ESPERADO RESULTADO DIANA
Dominio NOC: V 210701 Frecuencias de
Dominio: 12 confort salud percibida las náuseas 1 Grave MA. 2 AA. 4
Clase: 1 confort físico Pág. NANDA: Clase NOC: V 210703 Intensidad de las
575 sintomatología náuseas 2 Sustancial MA. 1 AA. 4
Etiqueta diagnóstica: nausea Código: 2107 210702 Angustia por las MA. 2 AA. 4
nauseas 3 Moderado
Pág. NOC:568 MA. 2 AA. 5
Factores relacionados: fenómeno
210709 Angustia por los 4 Leve
Etiqueta del vómitos
bioquímico alterado, régimen resultado:
terapéutico, manifestado por aversión Severidad de las 5 Ninguno
a la comida náuseas y los
vómitos
INTERVENCIONES
Campo: 1 Fisiologico básico Clase: E Fomento de la comodidad fisica
1450Etiqueta de la Intervención NIC: MANEJO DE LAS NAUSEAS Página NIC: 296
Realizar una valoración completa de las náuseas incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes
DE 2º Y 3ER NIVEL DE ATENCIÓN utilizando
CICLO ESCOLAR 2023
herramientas
de autocuidado.
Obtener los antecedentes terapéuticos completos
Identificar los factores medicación y procedimientos que puedan causar las nauseas
Monitorizar los efectos del tratamiento de las nausea
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: DIAGNOSTICO REAL

10 Adaptación/tolerancia al estrés RESULTADO INDICADOR DEL PUNTUACIÓN
ESCALA DE MEDICIÓN
ESPERADO RESULTADO DIANA
Dominio: 9 Afrontamiento/tolerancia al Dominio III: 121105 Inquietud 1 Nunca demostrado MA. 4 AA. 1
estrés Salud
Clase: 2 Respuesta de afrontamiento, p. Psicosocial 2 Raramente demostrado
426 121108 Irritabilidad MA. 5 AA. 2
Clase M: 3 A veces demostrado
Etiqueta diagnóstica: Ansiedad Bienestar
psicológico 4Frecuentemente MA. 5 AA. 1
Factores relacionados: dolor, 121107 Tensión demostrado
personas que atraviesan una crisis 1211 Nivel de facial
situacional ansiedad 5 Siempre demostrado
(pag. 452)
Características definitorias: expresa
angustia, estado de ánimo irritable.
INTERVENCIONES
CICLO ESCOLAR 2023
CICLO ESCOLAR 2023
ANEXOS
CICLO ESCOLAR 2023
BIBLIOGRAFIA
1.- Arzate Izquierdo G. 2013. Manual de Procedimientos Quirúrgicos. México:
CUM; 350p.
2.- Diagnóstico y tratamiento de colecistitis y colelitiasis. 2016. Instituto Mexicano
del Seguro Social: Guía de Práctica Clínica GPC Catálogo maestro de guías de
práctica clínica: IMSS- 237-09. [Consultado el 04 de marzo de 2023]. URL:
https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/237GRR.pdf
3.- ESSALUD. 2009. Manual de Eventos Adversos. Lima: Oficina de Gestión de la

Calidad y Control Interno.
4.- Giddens, A. 1994. Consecuencias de la modernidad. Madrid: Alianza.
5.- Hernández-Ruiz, V. 2019. Association of laboratory and radiologic parameters

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Enfermería NOC. Quinta edición. Barcelona, España: Elsevier; 758 p. 554
8.- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. 2014. Clasificación
de Intervenciones de Enfermería (NIC). Sexta edición. Barcelona, España:
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CICLO ESCOLAR 2023
9.- NORMA Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia

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codigo=5120943&fecha=20/11/2009#gsc.tab=0
10.- OMS, Informe de la Secretaria. 2002. Organización Mundial de la 55
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http://www.who.int/whr/2002/en/
11.- Reason JT. 1990. Error Humano. New York: Universidad press de
Cambridge.

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

GENERALIDADES DE PROCESO ENFERMERO

LEO. MÁXIMA PÉREZ CAMPOS

TAPACHULA 07 FEBRERO 2023

IV. CASO CLINICO 6

V. RESUMEN DE LA VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES 7

VII. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA 8

VIII.TABLA NUM 1 LISTADO DE AGRUPACION DE DATOS Y DIAGNOSTICOS ENFERMERO 9

IX.TABLA NUM 2 LISTADO DE DATOS Y AGRUPACION DE PROBLEMAS

En el presente trabajo se realiza la práctica de enfermería hacia objetivos

El Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE), es de tipo bifocal e iniciaremos con

Es preciso el uso de una terminología coherente con nuestra disciplina y aplicable

II. CONTENIDO: FUNDAMENTACION TEORICA DEL CASO

Definición de colecistitis crónica agudizada

fosfolípidos, lo cual favorece la producción de prostaglandinas (específicamente

Se debe de considerar el diagnóstico de colecistitis o colelitiasis cuando el

Hallazgos ante la presencia de colecistitis:

NOMBRE: RODAS VILLALOBOS NEFTALI

MOTIVO DE LA ATENCION: Dolor abdominal, nausea y vomito.

Extremidades: Completas, funcionales, sin datos patológicos agregados que

NOTA DE EVOLUCION TURNO NOCTURNO

Cabeza: normocéfalo, pupilas isocoricas, normorreflecticas, narinas permeables,

Abdomen: blando, depresible, doloroso a nivel del flanco derecho mesogastrio,

Paciente de la octava década de la vida quien cursa con los diagnosticos,

NOTA DE EVOLUCION DEL SERVICIO DE CX Y TRAUMATOLOGIA.

Paciente masculino de 80 años de edad quien ingresa al servicio de cirugía

APNP. ORIGINARIO Y RESIDENTE DE MAZATAN, HABITA EN CASA PROPIA,

APP. pacientes con antecedentes de dm2 de 40 años de diagnóstico en

dx. colecistitis crónica agudizada pb. Colangitis / diabetes mellitus 2 en descontrol,

DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES

Fecha de ingreso: 24/02/2023

Diabetes Mellitus no especificada con complicaciones múltiples + Hipertensión

VI. RESUMEN DE LA VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

I. Patrón percepción / mantenimiento de la Salud

II. Patrón Nutricional / Metabólico

Las características de la piel se encuentra hidratadas, cabello distribuido

III. Patrón de eliminación.

IV. Patrón actividad / ejercicio

normal), HTC 33.5 (1-16 normal), Leucocitosis de 23.5 (4.5-10.0 normal),

V. Patrón de reposo y sueño

VI. Patrón cognitivo / perceptual

VII. Patrón de autoimagen / concepto

VIII. Patrón rol / relaciones

La persona responsable de su cuidado son familiares directos, esto porque no se

IX. Patrón de sexualidad y reproducción

X. Patrón afrontamiento / estrés

XI. Patrón valores / creencias

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

Se trata de paciente masculino de 80 años de edad que ingresa al servicio de

posteriores a su estancia presenta acolia y coluria, anuria de 36 hrs, ictericia

Se reporta delicado con alto riesgo de complicaciones infecciosas, metabólicas y

Hospitalización de 28 Ausencia de uresis Fascies de 3 Eliminación / 1 Retención de la Impactación fecal Ausencia de

Cirugía hace 50 años por

Anorexia Expresa angustia

Poca tolerancia a la vía

USG de vías biliares

Dominio: 12 Confort Dominio V: 210206 1. Grave

Características definitorias: Expresión

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: DIAGNÓSTICO REAL

Dominio: 3 Eliminación e intercambio Dominio II: 050312 1. Grave MA. 2 AA. 4

Sondar al paciente para extraer la orina residual.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: DIAGNOSTICO REAL