Historia Número:

Formato de evaluación Neurológica

Fecha : DD / MM / AA
Propietario : Identificación: :
Dirección : Barrio :
Teléfono : Celular :
Paciente
Nombre : Fecha de Nacimiento : DD/MM/AA
Raza : Sexo: M F Esterilizada: S N

Convenciones: S : Si, N: No, N/D/A/I : Normal, Disminuido, Ausente, Incrementado.

Evaluación de la cabeza
Crisis (Convulsión) S N
Presión de la cabeza contra superficies (cerebro diencef.) S N
Torsión de la cabeza (cerebro, diencef., descart. dolor cerv) S N
Ladea o inclina la Cabeza (Sist. Vest, nucl. Vest.Cerebel) S N Dirección :
Estado Mental (descripción): Deprimido Demente Delirio Estupor
Rabia Coma.

Evaluación de los nervios craneales

Olfacción S / N Amenaza S / N
Visión S / N Diámetro pupila medio S / N
Midriasis (retina, PC II, III, mesencef) S / N Miosis(cerebr, diencef, SNAS,SNC,SNP) S / N
Reflejo pupilar directo S / N Reflejo pupilar consensuado S / N
Estrabismo y dirección S / N Estrabismo posicional S / N
Ptosis palpebral S / N Enoftalmos(PC VI, SNAS musc. Per.orb) S / N
Retracción del globo Ocular S / N Sensibilidad intranasal S / N
Atrofia de temporales/maseteros S / N Tono de la mandíbula N / D / A/ I
Grado de movimiento mandíbula N / D / A/ I Reflejos palpebral, aural, bucal S / N
Nistagmos Fisiológico S / N Nistagmos espontaneo S / N
Nistagmos Posicional S / N Audición S / N
Deglución S / N Regurgitación S / N
Cambio de voz S / N Estridor S / N
Atrofia del trapecio S / N Atrofia de la lengua S / N

Evaluación del movimiento (caminar, trote, galope, pasos, hemimarcha y carretilla)

Indicar si camina de forma compulsiva o gira en círculos (anotar la dirección), Cojera, Ataxia, paresia - leve,
moderada, severa, o paralizado (ausencia de movimiento voluntario). Ambulatorio o no ambulatorio.
Anotar asimetría.
 Evaluación del dorso, extremidades pélvicas, ano y
Evaluación del cuello y extremidades torácicas cola.
Reacciones posturales Izquierda Derecha Reacciones posturales Izquierda Derecha
Salto N / D / A/ I N / D / A/ I Salto N / D / A/ I N / D / A/ I
Propiocepción consciente N / D / A/ I N / D / A/ I Propiocepción consciente N / D / A/ I N / D / A/ I
Reflejos espinales Reflejos espinales
Rotuliano (L4 -5, N. femoral) N / D / A/ I N / D / A/ I
Bíceps (C6 - C8, Nerv. Musc. Cuataneos) N / D / A/ I N / D / A/ I Gastronemio (L6, S2, N. Tibial) N / D / A/ I N / D / A/ I
tríceps (C7 - T2 y nervio radial) N / D / A/ I N / D / A/ I Tibial craneal (L6, S2.Ciatico, peroneo) N / D / A/ I N / D / A/ I
Extensor carporadial (C7 - T2 y nervio radial) N / D / A/ I N / D / A/ I Ciático (Ciatico y peroneo) N / D / A/ I N / D / A/ I
Flexor (C7 - T2 Nerv. Radial, musculo cutaneo, mediano y cubital) N / D / A/ I N / D / A/ I Flexor (Ciatico y peroneo) N / D / A/ I N / D / A/ I
Extensor cruzado (ausencia lesion craneal a C7) S /N S/N Extensor cruzado (L6) S N
Reflejo anal (S1- S3) N / D / A/ I N / D / A/ I
Reflejo de la cola (S1 - Cd 5) N / D / A/ I N / D / A/ I

Misceláneo Misceláneo
Signo de babinski (Extensión Lesión NMS craneal a C6) S /N S /N Signo de babinski (NMS Craneal L6) S /N S /N
Atrofia muscular (localización) S N Atrofia muscular (localización) S N
Micción Voluntaria S N
Movimiento cola Voluntario S N

Percepción del dolor Percepción del dolor

Dolor cervical S N Dolor torácico - lumbar S N
Sensibilidad superficial S N Sensibilidad superficial S N
Dolor profundo S N Panicular (localización) S N
Dolor Profundo S N

Localización de las lesiones:

Gravedad de las lesiones:

Observaciones adicionales:

Medico Veterinario: