Fecha:

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I DATOS GENERALES:

Nombre del paciente:

Edad: Sexo: F ( ) M ( ) Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

II INFORMACIÓN GENERAL DE LOS PADRES:

Nombre de Mamá: Nombre de Papá:

Domicilio: Domicilio:

Colonia: Colonia:

Ocupación: Ocupación:

Teléfono:
Estado civil:
Casado ( ) Divorciados ( )
Separados ( ) Mamá soltera ( )
Papá Soltero ( ) Otro ( )
Teléfono:
Estado civil:
Casado ( ) Divorciados ( )
Separados ( ) Mamá soltera ( )
Papá Soltero ( ) Otro ( )

Religión: Religión:

III ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

¿Alguno de tus familiares (padres, abuelos, tíos, hermanos) ha padecido de los siguientes
padecimientos?

HTA: ESTREÑIMIENTO: GASTRITIS:

DIABETES: CARDIOVASCULAR: SOBREPESO:
CANCER: HIPERCOLESTEROLEMIA: OBESIDAD:
COLITIS: TRIGLICERIDEMIA: OTRO:
Cuál?

IV CONDICIONES AL NACER:

Peso: Kg: Gr: Talla: Cm:

Edad Gestacional:
Semanas:
V ENCUESTA NUTRICIONAL

1.- Lactancia Materna: SI ( ) NO ( )

2.- Duración de Lactancia Materna:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12+

3.- Introducción de Formula Láctea: SI ( ) NO ( ) Edad:

Tipo:

( ) Seguimiento o Transición

( ) Deslactosada o Soya

( ) Modificada en proteína

( ) Entera en Polvo

( ) Entera Fresca

4.- No. De Tomas/ Día: No. De Onzas/ Día:

5.- Agrega o Agrego a la Formula Láctea:

( ) Nada ( ) Miel o Azúcar ( ) Chocolate ( )Cereal o Huevo

6.- Inicio de la Ablactación:

-3 4 5 6 7 8 9 10 11 12+
7.- Orden en que inicio los siguientes grupos de alimentos 1-5:

( ) Verduras ( ) Frutas ( ) Cereales ( ) Leguminosas ( ) Carnes

8.- Adición de4 Condimentos: ( ) SI ( ) NO

Cuáles:

9.- No. De Comidas Principales al Día:

10.-No. De Colaciones al Día:

11.- Ejemplo de Colaciones:

Cuales:

12.- La Consistencia de los Alimentos en Casa es:

Líquidos ( ) Piado Extra Fino ( ) Purés ( ) Picado Fino ( )

Grupo de 1 Vez por 2-4 vez por Más de 4

alimentos Nunca semana semana veces por
 semana
Cereales
Frutas
Verduras
Lácteos
Leguminosas
Carne roja
Carnes
blancas

ENCUESTA DIETETICA FAMILIAR

1.- Quien prepara alimentos en casa:

2.- Cuales son las técnicas más frecuentes para la preparación de sus alimentos:
( ) vapor ( ) asado ( ) frito ( ) plancha ( ) hervido
3.- Con qué frecuencia come afuera de casa:

4.- Que tan seguido come en familia:

5.-Realiza actividad física el Niño: SI ( ) NO ( ) Cual:

Tiempo: Frecuencia:
6.- Cuales son los alimentos más frecuentes consumidos el fin de semana:

7.- El niño ha estado bajo tratamiento o dieta para perder o aumentar peso: SI ( ) NO (
)
Tipo:

8.- Cuál es la impresión de la madre acerca del apetito del niño:

Excelente ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
9.- Alergia o Intolerancias: SI ( ) NO ( )
Cuales:

10.- Suplementos de Vitaminas Y Minerales: SI ( ) NO ( )

Cuales:

11.- Con qué frecuencia asiste al baño:

Normal ( ) Regular ( ) Difícilmente ( )
Cuantas misiones: Pipi ( ) Popo ( )
12.- Le cuesta hacer del baño:

13.- Como hace sus heces:

14.- De qué color es su orina:

15.- Observaciones:

EXAMEN FISICO

A qué edad empezó a Gatear?

A qué edad empezó a Caminar?

1.- Pelo: SI ( ) NO ( )

(Brillantes, Firme y Sin Caídas Frecuentes)

2.- Ojos: SI ( ) NO ( )

(Brillantes y sin supuración, Membranas sanas, y Húmedas sin vasos sanguíneos

Promitentes)

3.- Labios: SI ( ) NO ( )

(Suaves, no quebrados ni hinchados)

4.- Uñas: SI ( ) NO ( )

(Firmes y rosadas)

Observaciones:

Enfermedad Actual: