CASO CLINICO COMPLETO EN 3 ÁREAS: EMERGENCIA, CENTRO

QUIRÚRGICO (POSTOPERATORIO) Y HOSPITALIZACIÓN

“FRACTURA DE FEMUR DERECHO”

INTEGRANTE:
MARIA GARCIA
MARIA BOHORQUEZ

1. INGRESO A EMERGENCIA
Inicio de atención y motivo: Paciente adulto mayor de 75 años de edad, CI 1713998254
ingresa a emergencia del hospital Gustavo Domínguez Zambrano en compañía de su nieta,
refiere caída del primer piso de su domicilio de 2m de altura (aproximadamente), con dolor
intenso en pierna derecha.
Evaluación inicial: se realiza evaluación primaria y secundaria, confirmando fractura de
fémur derecho
Historia clínica: obtención de datos personales del paciente, antecedentes personales y
familiares
Evaluación inicial: La evaluación física del médico se complementa con exámenes
complementarios para determinar fractura de fémur derecho.
Control del dolor: Medico de turno prescribe protocolo de analgesia para control del
dolor, detallando lo siguiente:
1. Cloruro de sodio al 0,9% de 1000ml, con dosis de: 80 ml /h, intravenoso.
2. Ketorolaco 60mg, stat, intravenoso.
3. Tramadol 100mg más Metoclopramida 10mg, stat, intravenoso, en 100ml de cloruro
de sodio al 0.9% a goteo lento.
Procedimientos de enfermería en emergencia:
 Inmovilización con férula y elevación de extremidad afectada para reducir la
inflamación.
 Monitorización de signos vitales
 Identificación del paciente con manilla: nombre, apellido, cédula, fecha de
nacimiento, edad, diagnóstico y sexo.
 Canalización de vía periférica en miembro superior derecho con catéter número 18.
 Colocación de medicación y líquidos prescritos por médico que se registra en
Kardex, adicional a insumos descargados previamente.
  Traslado a imagenologia para realización de radiográfica de fémur
 Extracción de muestras sanguíneas: hemograma completo, electrolitos, coagulación
para evaluar el estado general del paciente.
 Reporte de enfermería en el área de emergencia
Reporte de enfermería en Emergencia: cefalocaudal con registro de signos vitales
Paciente adulto mayor de sexo masculino Manuel Antonio Zambrano Álava de 75 años de
edad, CI 1713998254, ingresa al área de emergencia con diagnóstico de factura de fémur
derecho refiere dolor intenso a nivel de la zona afectada, consiente orientado en la 3
esferas, afebril, eupneico, taquicárdico tensión arterial (153/83),tes pálida, diaforético,
patrón respiratorio conservado saturando 97%,, mucosas orales semi-húmedas, en NPO,
abdomen suave depresible levemente globoso no doloroso a la palpación, miembro superior
sin edema, se canaliza vía periférica con catéter número 18,se administrar lo prescrito sin
reacción aparente , miembro inferior derecho con edema, rubor, calor al palpar, medico de
turno coloca la férula de yeso para estabilizar la zona ,se observa apósito levemente
sanguinolentos , miembro inferior con laceraciones sin riesgo .
Zona genitourinaria sin alteraciones con diuresis espontánea buen ritmo diurético sin
deposición durante el día. Se realiza radiografía de fémur donde se confirma fractura de la
extremidad, y se extrae muestra sanguínea para exámenes de laboratorio hemograma
completo, electrolitos, coagulación (pendiente resultados) se solicita y detalla a familiar
adquirir insumos y medicamentos para cirugía programada a la fecha 4/12/2023. Paciente
en espera de llamado, se brinda cuidados de enfermería, medición de signos vitales y
confort. Queda en unidad bajo cuidado, observación de enfermería y en compañía de
familiar.
Signos vitales: FC: 110, FR:20, SOp2: 97%, T: 38 C, TA: 158/91
Interconsulta a traumatología general: se determina necesidad de resolución quirúrgica,
medico elabora parte operatorio (enviado a quirófano para programar cirugía),
consentimiento informado listo y entregado a paciente, tras revisión es firmado por el
paciente quien está orientado en las tres esferas para aceptar la intervención quirúrgica.
Procedimientos de enfermería previo a traslado a centro quirúrgico:
 Identificación del paciente, bata quirúrgica zapatos, gorro quirúrgico, pañal, e
insumos del paciente
 Confirmación del procedimiento quirúrgico
 Consentimiento informado administración de antibiótico profiláctico 1.5 g de
ampicilina más sulbactam y cloruro de sodio al 0.9%1000ml (125ml/h)
 Verificación de vía periférica la misma que esta permeable y funcional
 Traslado al quirófano por personal autorizado, con la respectiva hoja de transición
más lista de chequeo pre quirúrgico.
 2. INGRESO A CENTRO QUIRÚRGICO
Procedimientos de enfermería en centro quirúrgico:
 Recepción del paciente con kit quirúrgico, pañal, vía permeable, hidratación, sin
placa dental, uñas limpias-cortas, y consentimiento informado, hoja de transición
más lista de chequeo pre Qx.
 Traslado de paciente a quirófano
 Colocación en posición adecuada para la intervención por anestesiólogo
 Mantenimiento de condiciones estériles por el equipo quirúrgico
 Colaboración con el equipo quirúrgico, donde la enfermera circulante asiste al
anestesiólogo ayuda en la colocación de monitor de signos vitales, insumos e
instrumentos para la inducción a la anestesia, así mismo, asistencia con instrumental
según indicaciones del cirujano, reporte de enfermería, se realiza una lista de
verificación para asegurar la disponibilidad de todo lo necesario y reporte de
enfermería de la intervención quirúrgica
 La enfermera instrumentista se encarga de asistencia en cirugía al cirujano,
terminada la intervención su papel es recogido de material sucio y su respectiva
desinfección
 Terminación de intervención quirúrgica miembro inferior derecho se observa con
tutores externos más vendaje limpios y secos pulso distales presentes y buen llenado
capilar.
 Se desconecta la monitorización
 Traslado de paciente a la camilla para su postras lado a la sala de recuperación
posoperatoria, también conocida como URPA (Unidad de Recuperación post-
anestésica)
Medicamentos utilizados y procedimiento realizado:
 Anestesia general sin complicaciones
 Limpieza quirúrgica + colocación tutores externos de fémur derecho
 Lidocaina 60 mg IV STAT,
 Propofol 100 mg IV STAT.
 Rocuronio 30 mg IV STAT
 Remifentanilo 0.20 mcg/kg/min IV STAT en infusión continua
 Sevofluorano 1. % inhalatorio STAT 10 ml,
 Cloruro de sodio 0.9% 300 ml IV STAT
 Dexametasona 8 mg IV STAT
 Tramadol 100 mg IV STAT
 Ketorolaco 30 mg IV STAT
 Ondansetron 8 mg IV STAT
  Colocacin de campo quirurgico
 Equipo de cirugia mayor
 Equipo de traumatologia con tutores

2.1 INGRESO A POS-OPERATORIO:

Evolución del médico: reporte médico sobre la intervención quirúrgica y descripción
detallada si es necesario exámenes complementarios y medicación prescrita:
 Ketorolaco 30mg IV TID
 Paracetamol IV(1gramo si la fiebre es mayora 38grados)
 Tramadol 50mgIV TID
 Metroclopramida 10mg
 Ampicilina más sulbatan 1.5gr IV QUID
 Cloruro de sodio al 0,9%a80ml/h
Procedimientos de enfermería en pos operatorio:
 Traslado a cama de posoperatorio realizado por auxiliar de enfermería o camillero.
 Monitoreo continua de los signos vitales durante las primeras 2horas, con
evaluación cada 15minutos por parte de la enfermera responsable
 Se evalúa la respuesta al procedimiento y la anestesia
 Administración de medicamentos por personal de enfermería prescrito por médico
cirujano que se registra en su respectivo Kardex
 Cuidado de la herida verificando la integridad de la misma y se realiza cambios de
apósitos según indicaciones medicas
 Reporte de enfermería cefalocaudal (haciendo énfasis en miembro inferior derecho)
Reporte de enfermería (Ingreso en Pos operatorio cefalocaudal con registro de signos
vitales):
Se recibe paciente adulto mayor de sexo masculino Manuel Antonio Zambrano Álava de 75
años de edad, CI 1713998254 ,en el área de recuperación, tras intervención quirúrgica de
fractura de fémur en miembro inferior derecho, bajo signos de sedoanalegesia general, con
Aldrete de 8/10, y escala de Bromage de 2, afebril , normotenso, normocardico, tez pálida,
con soporte de oxígeno a cánula nasal 0.5 litros, saturando 95%, mucosas orales secas,
abdomen suave depresible no doloroso a la palpación, miembros superiores sin edema, con
vía permeable donde se administran medicamentos prescritos sin reacción adversa,
miembro inferior derecho con tutores externos, se observa edema, rubor, calor al palpar,
con vendas de gasas limpias y secas pulso distal presente buen llenado capilar . Con pañal
limpio y seco, con diuresis espontanea características normales. Se brinda cuidados de
enfermería, medición de signos vitales cada 15 minutos por 2 horas, se brinda confort.
Pendiente a valoración médica para pase a hospitalización. Queda en unidad bajo cuidado,
observación de enfermería.
Signos vitales: FC: 68, FR:19, SOp2: 95%, T: 36.8 C, TA: 100/68
Procedimientos de enfermería previo a traslado a hospitalización:
 Se confirma la estabilidad del paciente antes del traslado después de las primeras
2horas posquirúrgicas
 Se informa a familiar sobre la evolución del paciente y su traslado a la sala de
hospitalización (piso 3 de traumatología)
 Se realiza reporte de salida de paciente de centro quirúrgico área (pos operatoria)
 Enfermero responsable explican los cuidados, restricciones y el seguimiento médico
al enfermero de turno del área de hospitalización (cabe recalcar que también están
plasmados en la nota pos quirúrgica), por llamada telefónica.
 Se realiza el traslado del paciente en camilla al área hospitalización por personal
encargado (enfermero, auxiliar o camillero)
 Enfermero, Auxiliar o camillero entrega historial clínico con reporte de la
enfermería insumos y medicamentos completos a enfermero responsable en área de
hospitalización
Reporte de enfermería (Salida de paciente de área de pos operatorio cefalocaudal con
registro de signos vitales):
Paciente de sexo masculino Manuel Antonio Zambrano Alava de 75 años CI 1713998254,
con resolución quirúrgica de fractura de fémur derecho pasa al área de hospitalización-
traumatología, consiente en las 3 esferas, se valora escala de Bromage con puntuación IV,
afebril , normotenso, normocardico, tez levemente pálida, sin soporte de oxígeno,
saturando sobre 97%, mucosas orales secas, abdomen suave depresible levemente doloroso
al palpa, miembros superiores sin edema, con vía permeable catéter numero 18, se
administran lo prescrito sin efectos secundarios, miembro inferior derecho con tutores
externos se cambia apósitos sanguinolentos, quedan apósitos limpios y secos, se observa
edema, y calor al palpar, con presencia de pulso distal buen llenado capilar, y buena
movilidad . Con pañal limpio y seco, realizando 1 diuresis en pato 300 ml de características
normales. Sale de este servicio con los siguientes signos vitales: FC: 79, FR:17, SOp2:
97%, T: 36.1 C, TA: 128/74
3. INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (TRAUMATOLOGÍA)
Procedimientos de enfermería en hospitalización:
 Recepción del paciente por enfermera de turno, asignación de habitación
 Evaluación física por parte de personal de enfermería
 Control de signos vitales al ingreso y en la unidad de hospitalización según indique
medico de turno
 Reporte de enfermería detallado de cómo se recibe al paciente
Reporte de enfermería (Ingreso a área de hospitalización con signos vitales
detallados):
Se recibe en el área de hospitalización paciente adulto mayor de sexo masculino de nombre
Manuel Antonio Zambrano Alava de 75 años de edad CI1713998254 , paciente refiere
dolor en miembro afectado, consiente orientado en las 3 esferas, tez levemente pálida,
signos vitales dentro de los parámetros normales, patrón respiratorio conservado sin soporte
de oxigeno saturando sobre 96%, normotenso, taquicárdico afebril, con tórax simétrico.
Abdomen suave leve doloroso al palpar, diuresis espontanea sin deposiciones con pañal
limpio y seco, zona genitourinaria sin alteraciones, miembros superiores con buena
movilidad sin alteraciones ni edemas, con vía permeable donde se administran líquidos y
medicación prescrita, (paciente cuenta con medicación completa), miembros inferiores con
buena movilidad se observa tutores en miembro inferior derecho con apósitos levemente
sanguinolentos, y leve edema. Se traslada a paciente a imagenología para RX de miembro
inferior derecho. Paciente queda en unidad de hospitalización bajo vigilancia de enfermería
se toman signos vitales se brinda cuidados, medico solicita a familiar quedarse con el
paciente durante su estancia por ser adulto mayor.
Signos vitales: FC: 97, FR:17, SOp2: 96%, T: 36.9 C, TA: 131/69
Visita médica: Un médico de turno o el especialista correspondiente valora el estado del
paciente y realiza evolución tomando en cuenta la nota posquirúrgica elaborada por
cirujano, añadiendo lo siguiente:
 ketorolaco 30mg IV cada 8 horas
 Paracetamol IV cada 8 horas
 Tramadol 50mg IV cada 8 horas
 Metroclopramida 10mg IV cada 8 horas
 Ampicilina más sulbatan 1.5gr IV cada 6 horas
 Omeprazol 40 mg. Via oral cada 24 horas
 Cloruro de sodio al 0,9% a 100ml/h
 Se añade imágenes para control de procedimiento quirúrgico
 Se lleva a cabo registro de medicación en KARDEX, y administración respectiva
según prescripción medica
 Traslado de paciente a imagenologia para exámenes de control posquirúrgico de
tutores externos
 La limpieza de las heridas se realiza según protocolo establecido y es realizado por
médico o enfermero de turno
 Se permite acompañamiento un familiar debido a su condición de adulto mayor. (75
años)