NOTAS HOSPI M 1 2 (5 PS)

TRASLADO A PISO
Se realiza traslado a piso medicina interna, se explica a paciente y familiar, habitación ----- paciente en
silla de ruedas, medicinamiento estable, alerta, febril, consciente y orientado, paciente con soporte de
oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto a bala de oxígeno, con manilla de identificación nombres y
apellidos completos punto fucsia para alto riesgo de caída, acceso venosos permeable, adecuada fijación
previamente marcada, sin signos de infiltración ni flebitis, paciente en compañía de familiar. se entrega
medicamentos a jefe de turno y ordenes pendientes.
__________________________________________________________________________
RONDA DE ENFERMERÍA
Se realiza ronda de enfermería paciente en unidad estable duerme sin novedad vigilado por su familiar.
------------------
se realiza baño de paciente en cama se colocan protecciones primarias, se coloca en zona sacra y
perianal apósito vaselinadas se fija para prevención de ulceras ya que se observa húmeda y en proceso
de ulcera, en zona escapular se le fija apósito vaselinadas y se deja en posición decúbito lateral derecho,
elevación de talones y evitando zonas de presión con dispositivos médicos se hace limpieza rutinaria del
entorno del paciente y se deja con tendidos limpios y en orden
____________________________________________________________________________________
RONDA PEDIATRICA
se observa paciente en brazo de la mamá lactando, no se observan complicaciones ni signos de alarma.
___________________________________________________________________________
SIGNOS VITALES
y del familiar
---------------------------------------------------
se realiza control y registro de signos vitales, bebe se observa bajo parámetros normales, tranquilo
________________________________________________________________________________
Ingreso a habitación 314N con elementos de bioseguridad como son: gorro, respirador N95, bata,
polainas, doble guante y mono gafas (visor).al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada
habitación de aislamiento
al egreso de la habitación se hace retiro de segundo par de guantes se hace lavado de manos con gel
antiséptico, se baja carga, se retira bata y se deja en habitación, me retiro el primer par de guantes lo
desecho y realizo lavado de manos según protocolo con duración de 40-60 segundos
_________________________________________________
RECIBO PACIENTE
Recibo paciente en sala de observación de urgencias hemodinamicamente estable consiente despierto
orientado alerta Glasgow 15/15 con medidas de seguridad instauradas por la institución cama frenada
barandas elevadas para prevención a caída, con manilla y tablero de identificación correctamente
verificados con el paciente y familiar con diagnósticos anotados, con requerimiento de oxigeno de cánula
a 2litros, soporte de acceso venoso permeable en MSD funcional sin signos de flebitis sin signos de
infiltración con líquidos pasando SSN 0.9% bolsa de 500ml por bomba de infusión con riesgo de caída
alto escala de BNM
_________________________-------------------------
recibo paciente en sala de observación de urgencias, con medidas de seguridad instauradas por la
institución, como son: tablero de identificación, cama frenada, barandas arriba para evitar riesgos
de caída, con manilla de identificación, paciente que a la valoración de enfermería se observa
despierto, alerta afebril consciente, orientado que responde al llamado, con oxígeno por cánula
nasal a 2 litros por minuto, con acceso venoso permeable en msd con conector clave con
adecuada fijación, sin signos de infiltración ni flebitis, paciente con alto riesgo de caída
identificado con punto fucsia, piel integra, escala de dolor 0/10, Glasgow de 15/15, escala de
braden de 20 puntos para un bajo riesgo de UPP, paciente con eliminación espontanea se
moviliza con ayuda de familiar y ayuda de personal de enfermería, . paciente se encuentra de
compañía de familiar.
______________________________-----------------------------------
ingreso a la habitación del paciente con elementos de bioseguridad como son bata gorro polainas
respirador N95
recibo paciente en servicio de hospitalización habitación 304S, con medidas de seguridad

instauradas por la institución, con manilla y tablero de identificación, cama frenada, barandas
elevadas para evitar riesgos de caída, con manilla de identificación, a la valoración de
enfermería se observa despierto, consciente alerta orientado lesión en parpado derecho, con
soporte de oxigeno por cánula nasal a 1 litro por minuto, con laceraciones en fosas nasales extra-
institucionales, acceso venoso permeable con conector clave en miembro superior izquierdo
pasando lactato de ringer, con adecuada fijación, sin signos de infiltración ni flebitis, miembro
superior derecho con limitación a al movilidad, con adecuada fijación, sin signos de infiltración
ni flebitis, colostomía izquierda funcional, con sonda vesical extra-institucional drenando orina
clara, con ulceras extra-institucionales en zona sacra grado III, coxis, en isquion derecho
cubiertas con gasas vaselinadas y película transparente ulceras tratadas por clínica de heridas,
paciente con alto riesgo de caída identificado con punto fucsia, escala de dolor leve, escala de
braden de 8 puntos , riesgo de caída, paciente con limitación a la movilidad, con protección
osteomuscular en miembros inferiores, se moviliza con ayuda del personal de enfermería.
_________________________________________________________________________
RECIBO PACIENTE PEDIATRICO
Ingreso a habitación 314N con elementos de bioseguridad como son: gorro, respirador N95, bata,
polainas, doble guante y mono gafas (visor).al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en
cada habitación de aislamiento
Recibo paciente en el servicio de pediatría habitación 314N, con medidas de seguridad

instauradas por la institución, como son manilla y tablero de identificación correctamente
verificados con la mama, cama frenada, barandas elevadas para evitar riesgos de caida, a la
valoración de enfermería se observa despierto, alerta afebril, bebe en cuna con seguros puestos
en compañía de mamá, saturando adecuadamente, bebe activo, reactivo, con fontanelas normo
tensas, apertura ocular espontanea, mucosa oral húmeda, tórax simétrico sin dificultad
respiratoria, perfusión distal con llenado capilar normal, movilidad articular de extremidades
normal, buen tono muscular, abdomen blando depreciable a la palpación, piel rosada, genitales
masculinos normales.
con acceso venoso en miembro superior derecho con conector clave adecuada fijacion sin signos
de infiltración, ni flebitis
al egreso de la habitación se hace retiro de segundo par de guantes se hace lavado de manos con
gel antiséptico, se baja carga, se retira bata y se deja en habitación, me retiro el primer par de
guantes lo desecho y realizo lavado de manos según protocolo con duración de 40-60 segundos
_________________________________________________________________________
ENTREGO PACIENTE
entrego paciente en sala de observación de urgencias hemodinamicamente estable consiente despierto
orientado alerta Glasgow 15/15 con medidas de seguridad instauradas por la institución cama frenada
barandas elevadas para prevención a caída, con manilla y tablero de identificación correctamente
verificados con el paciente y familiar con diagnósticos anotados, sin requerimiento de oxígeno, soporte
de acceso venoso permeable en MSD pasando funcional sin signos de flebitis sin signos de infiltración
por bomba de infusión con riesgo de caída bajo escala de braden 19 puntos, escala de de dolor 0/10 sin
compañía de familiar
entrego paciente en sala de observación de urgencias, .con medidas de seguridad instauradas por la
institución, como son, tablero de identificación, cama frenada, barandas arriba para evitar riesgos de
ciada, con manilla de identificación, paciente que a la valoración de enfermería se observa despierto,
alerta afebril consciente, orientado que responde al llamado con oxígeno por cánula nasal a 2 litros por
minuto, con acceso venoso permeable en msd con adecuada fijación, sin signos de infiltración ni flebitis,
paciente con alto riesgo de caída identificado con punto fucsia, piel integra, escala de dolor leve,
Glasgow de 15/15, escala de braden de 20 puntos para un bajo riesgo de UPP, paciente con eliminación
espontanea en baño diuresis positiva se moviliza con ayuda de familiar y ayuda de personal de
enfermería, paciente se encuentra de compañía de familiar.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ingreso a habitación con elementos de bioseguridad como son: gorro, respirador N95, bata, polainas,
doble guante y mono gafas (visor).
al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento
entrego paciente en servicio de hospitalización habitación con medidas de seguridad instauradas por
la institución, con manilla y tablero de identificación, cama frenada, barandas elevadas para evitar
riesgos de caída, con manilla de identificación, a la valoración de enfermería se observa ,estado de
conciencia estuporoso ,apertura ocular espontanea sin respuesta verbal, no orientación, con patrón
respiratorio alterado con ruidos tipo roncos, con soporte de oxigeno por cánula nasal a 2 litros por
minuto saturando adecuadamente, mucosa oral húmeda, se encuentra con sonda nasogástrica
número 14 institucional, paciente con perforación de un diámetro 2mm en zona escapular izquierda,
tono muscular con flacidez , movilidad articular disminuida, se encuentra con sujeción de miembros
superiores ya que en anteriores ocasiones paciente se retira dispositivos médicos, se encuentra con:
piel con múltiples equimosis y hematomas, paciente con lesión por fricción área perianal, genitales
femeninos normales, con sonda vesical institucional a libre drenaje a cistoflo
acceso venoso permeable en msi con yelco 22 con conector clave en miembro superior izquierdo
pasando por bomba de infusión línea A lactato de ringer a 60cc/h y por línea B solución al medio a
30cc/h, con adecuada fijación, sin signos de infiltración ni flebitis, miembro superior derecho. paciente
con alto riesgo de caída identificado con punto fucsia, escala de dolor leve, escala de braden de 8
puntos para un alto riesgo de UPP, con protección osteomuscular en miembros inferiores, se hace
cambios de posición cada 2 horas.
se moviliza con ayuda del personal de enfermería.
_____________________________________________________________________
INGRESA PACIENTE A URGENCIAS

INGRESA PACIENTE MASCULINO 93 AÑOS AL SERVICIO DE URGENCIAS EN SILLA DE RUEDAS EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR CONCIENTE ALERTA CON PALIDEZ GENERALIZADA, ORIENTADA EN SUS TRES
ESFERAS, CON ESCALA DE GLASGOW DE 15/15, CON CUIADRO CLINICO DE TUMOR MALIGNO EN
PROSTATA MEDICO DE TURNO DR VALORA PACIENTE Y ORDENA CANALIZAR + TOMA DE LABORATORIOS
+ ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. SE SOLICITA INSUMOS A FARMACIA
SE PASA A SALA DE PROCEDIMIENTO, SE LE EXPLICA PROCEDIMEINTO, INDAGA ALERGIAS A

MEDICAMENTOS QUIEN MANIFEISTA NO TENER, EXPLICA OBJETIVO TERAPUTICO, VENTAJAS Y
DESVENTAJAS DEL MEDICAMENTO, VERIFICA DIEZ CORRECTOS DE ADMINSITRACION DE
MEDICAMENTOS, DICE ENTENDER Y ACEPTAR, PACINETE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO
PREVIO LAVADO DE MANOS Y BAJO TECNICA LIMPIA SE REALZIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE VENA______
SE CALIZA CON YELCO # 22 EN MSD METACARPIANA Y SE LE DEJA TAPON VENOSO,
•SE INICIA 500 CC BOLO DE LACTATO DE RINGER Y SE CONTINUA A 40 CC HORA SE PASA A TOMA DE
LABORATORIOS, TOMANDO MUESTRA DE SANGRE EN VENA CEFALICA DERECHA, TUBO LILA Y TUBO
AMARILLO, SE RELIZA PASO DE SONDA VESICAL FOLEY N 10 CON PREVIA ASEPSIA CON RETORNO
URINARIO, SE DEJA CONECTADA A CYSTOFLO SIN COMPLICACIONES EN ESPERA DE TRASLADO A
SERVICIO E OBSERVACION
___________________________________________________________________________
REMISION
paciente con orden medica de remisión llega ambulancia __, para realización de traslado a hospital __
entrega paciente a tripulación alerta consiente orientado con manilla de identificación con acceso
venoso permeable __al momento paciente sin complicaciones, sale en camilla de ambulancia con
barandas elevadas en compañía de su familiar, se cierra historia clínica se pasa a facturación para
trámites administrativos.
__________________________________________________________________________
CANALIZACION VENA ADULTO

Se recibe orden médica prescrita con indicación de canalización, se llama paciente se identifica nombres
y apellidos con número de documento, me presento por mi nombre y se explica procedimiento a
realizar, paciente entiende y acepta, se indagan posibles alergias paciente niega, con previa técnica
aséptica, uso de implementos de bioseguridad y desinfección en sitio de punción se procede a realizar
canalización con yelco # 22 en MSD vena metacarpiana, obteniendo retorno sanguíneo paciente de difícil
acceso venoso se realizaron dos punciones, no se toman muestra de laboratorios ya que la paciente
presenta signos de deshidratación pendiente tomar pos bolo, previa rotulación con nombres y apellidos
del paciente, se pasa bolo de 1000 cc de lactato de ringer se administra medicamentos prescritos
dipirona x 1 grm iv lentos y diluidos , se continua a 80 cc/h. se realiza toma de electrocardiograma sin
complicación se anexa a historia clínica . se rotulan bolsa y equipo se coloca manilla de identificación
nombres y apellidos completos, se explica a paciente que debe mantener la manilla mientras se
encuentre dentro de la institución con punto fucsia que corresponde a un alto riesgo de caída.
___________________________________________________________________________
PASO DE SONDA VESICAL

SE PASA A SALA DE PROCEDIMIENTOS, SE LE EXPLICA PROCEDIMEINTO, EXPLICA OBJETIVO TERAPUTICO, DICE
ENTENDER Y ACEPTAR, PACINETE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO
REALIZO PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE ZONA GENITAL CON JABÓN Y SOLUCIÓN ANTISÉPTICA DE
CLORHEXIDINA TRAS COLOCACIÓN DE GUANTES ESTÉRILES N° ------, HAGO RECAMBIO DE GUANTES
ESTÉRILES N° ------, LUBRICO PASO DE SONDA CON ROXICAINA JALEA E INSERTO SONDA FOLEY No------ DE
DOS VIAS POR MEATO URINARIO HASTA OBTENER RETORNO DE ORINA CLARA / TURBIA. CONECTO BOLSA
RECOLECTORA DE ORINA Y LLENO BALON CON CLORURO DE SODIO 0.9% ------ CC. VERIFICO
POSICIONAMIENTO DE LA SONDA TRACCIONANDO LEVEMENTE LA SONDA. NO SE PRESENTAN
COMPLICACIONES DURANTE LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO, OBTENIENDO BUEN RESULTADO DE
ELIMINACION DIURETICA
EL/LA PACIENTE QUEDA EN ESPERA DE REVALORACIÓN MÉDICA Y ES UBICADO EN ÁREA DE REHIDRATACIÓN
CON MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS.
______________________________________________
TRANSFUNCION
PACIENTE QUE CON ORDEN MEDICA SE INICIA TRANSFUCION DE GLOBULOS ROJOS FILTRADOS
3 UNIDADES SE INICIA PRIMERA UNIDAD
PACIENTE MONITORIZADA SE REALIZA PREVIOS DATOS DE IDENTIFICACION CON PACIENTE Y
MEDICO DE SERVICIO
21+40: SE INICIA TRANSFUCION
_____________________________________________________________________
TOMA EKG
SE REALIZA TOMA DE EKG, DONDE SE OBSERVA, RITMO SINUSAL, EJE NORMAL
Ingreso a habitación con elementos de bioseguridad como son: gorro, respirador N95, bata, polainas, doble
guante y mono gafas (visor).
paciente en unidad estable continua con oxigeno por canula nasal a 3 litros por minuto , es valorado por
medico de turno quien indica tomar ekg , se explica a paciente prosedimiento a segir refiere entender y
aseptar , se entrega resultado a medico de turno. se toma saturacion encontrandola en 94 % se informa al
medico tratante , anexo ekg en la historia clinica
______________________________________________________________________________
TOMA DE GLUCOMETRIA
SE REALIZA TOMA DE GLUCOMETRIA EN LECHO UMGUEAL DE 1pr DEDO DE MANO DERECHA QUE REPORTA
272 MG/DL PACIENTE INSULINOREQUIRIENTE
______________________________________________________________________________
NOTA TOMA DE LABORATORIOS

SE PASA A TOMA DE LABORATORIOS, TOMANDO MUESTRA DE SANGRE EN VENA CEFALICA DERECHA, TUBO
LILA Y TUBO AMARILLO, SE HACE ENTREGA DE FRASCO RECOLECTOR Y SE EXPLICA AL PACIENTE/FAMILIAR LA
MANERA CORRECTA DE OBTENER LA MUESTRA
______________________________________________________________________________
NOTA TOMA DE PLACAS DE RX

LA PACIENTE ES TRASLADADO A SERVICIO DE RADIOLOGIA POR ----------, CAMINANDO POR SUS PROPIOS
MEDIOS/ EN CAMILLA / EN SILLA BAJO PARAMETROS DE SEGURIDAD ESTABLECIDOS. NO SE PRESENTAN
COMPLICACIONES DURANTE EL TRASLADO.
______________________________________________________________________________
NOTA INTRAMUSCULAR + LABORATORIOS

INGRESA PACIENTE MASCULINO/FEMENINO DE - AÑOS AL SERVICIO DE URGENCIAS POR SUS PROPIOS
MEDIOS CONCIENTE ALERTA, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, CON ESCALA DE GLASGOW DE 15/15,
AFEBRIL HIDRATADO ALGICO CON CUADRO CLINICO DE _ TOS ES VALORADO POR EL DR QUIEN ORDENA
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS INTRAMUSCULAR + LABORATORIOS, SE PIDEN INSUMOS A FARMACIA
SE PASA A SALA DE PROSEDIMIENTOS, SE LE EXPLICA PROCEDIMEINTO, INDAGA ALARGIAS A
MEDICAMENTOS QUIEN MANIFEISTA NO TENER, EXPLICA OBJETIVO TERAPUTICO, VENTAJAS Y DESVENTAJAS
DEL MEDICAMENTO, VERIFICA DIEZ CORRECTOS DE ADMINSITRACION DE MEDICAMENTOS, DICE ENTENDER
Y ACEPTAR, PACINETE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO
PREVIO LAVADO DE MANOS Y BAJO TECNICA LIMPIA REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN CUADRANTE
SUPERIOR DE GLUTEOM DERECHO Y SE ADMINISTRA MEDICAMENTO INTRAMUSCULAR, NUEVA ASEPSIA Y
ANTISEPSIA DE CUDRAMTE SUEPRIRO DE GLUTEO IZQUIERDO ADMINISTRA ________ INTRAMUSCULAR POR
ORDEN MEDICA, NO SE PRESENTAN COMPLICACIONES NI REACCIONES ADVERSAS
SE PASA A TOMA DE LABORATORIOS, SE TOMA MUESTRA DE SANGRE EN VENA CEFALICA DERECHA, TUBO
LILA Y TUBO AMARILLO, SE HACE ENTREGA DE FRASCO RECOLECTOR Y SE EXPLICA AL PACIENTE LA MANERA
CORRECTA DE OBTENER LA MUESTRA
LA PACIENTE ES TRASLADADO A SERVICIO DE RADIOLOGIA POR ----------, CAMINANDO POR SUS PROPIOS
MEDIOS/ EN CAMILLA / EN SILLA BAJO PARAMETROS DE SEGURIDAD ESTABLECIDOS. NO SE PRESENTAN
COMPLICACIONES DURANTE EL TRASLADO.
SE DEJA PACIENTE EN OBSERVACION EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR Y PENDIENTE NUEVA REVALORACION

MEDICA CON PARACLINICOS
______________________________________________________________________________
INTRAVENOSO + SALIDA
MEDIOS CONCIENTE ALERTA ORIENTADO AFEBRIL HIDRATADO, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, CON
ESCALA DE GLASGOW DE 15/15, ALGICO CON CUADRO CLINICO DE _ TOS ES VALORADO POR EL DR QUIEN
ORDENA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS INTRAMUSCULAR +TRATAMIENTO AMBULATORIO, SE PIDEN
INSUMOS A FARMACIA

PREVIO LAVADO DE MANOS Y BAJO TECNICA LIMPIA REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN EN VENA CEFALICA Y
SE ADMINISTRA ________ INTRAVENOSO DILUIDO Y LENTO CON JERINGA DE 20CC + SSN 0.9 POR ORDEN
MEDICA, NO SE PRESENTAN COMPLICACIONES NI REACCIONES ADVERSAS
, SE LE ENTREGA FORMULA MEDICA RECOMENDACIONES, TRATAMIENTO. SALE DE LA INSTITUCION POR SUS
PROPIOS MEDIOS EN BUEN ESTADO GENERAL
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
INTRAMUSCULAR + SALIDA
MEDIOS CONCIENTE ALERTA ORIENTADO AFEBRIL HIDRATADO ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, CON
ESCALA DE GLASGOW DE 15/15, ALGICO CON CUADRO CLINICO DE _ TOS ES VALORADO POR EL DR QUIEN
ORDENA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS INTRAMUSCULAR +TRATAMIENTO AMBULATORIO, SE PIDEN
INSUMOS A FARMACIA

PREVIO LAVADO DE MANOS Y BAJO TECNICA LIMPIA REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA EN CUADRANTE
SUPERIOR DE GLUTEO DERECHO Y SE ADMINISTRA MEDICAMENTO INTRAMUSCULAR, NUEVA ASEPSIA Y
ANTISEPSIA DE CUDRAMTE SUEPRIRO DE GLUTEO IZQUIERDO ADMINISTRA ________ INTRAMUSCULAR POR
ORDEN MEDICA, NO SE PRESENTAN COMPLICACIONES NI REACCIONES ADVERSAS
SE LE ENTREGA FORMULA MEDICA RECOMENDACIONES, TRATAMIENTO. SALE DE LA INSTITUCION POR SUS
PROPIOS MEDIOS EN BUEN ESTADO GENERAL
______________________________________________________________________________
REVALORACION DE PACIENTE
MEDICO DE TURNO REVALORA PACIENTE CON REPORTES DE PARACLINICOS ORDENA CONTINUAR EN
OBSERVACION E INICIAR TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICO. ORDENA LABORATORIOS DE CONTROL + INICIA
TRAMITES DE REMISION POR MEDICINA INTERNA
SE DA INDICACIONES, PACIENTE DICE ENTENDER Y ACEPTAR.SE FIRMA CONSENTIMIENTO DE TRANSLADO
SE LE CONTINUA CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS.SE LE TOMA LABORATORIOS DE CONTROL, JEFE DE TURNO

INICIA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR HORARIO.
______________________________________________________________________________
NOTA SALIDA
PACIENTE ES REVALORADO POR MEDICO DE TURNO CON REPORTES DE PARACLINICOS NINGUNA
ALTERACION, OBSERVA MEJORIA SIGNOS ESTABLES, SIN DOLOR.
ORDENA SALIDA CON FORMULA INDICACIONES Y TRATAMIENTO E INCAPACIDAD MEDICA.SE LE RETIRA

LIQUIDOS ENDOVENOSOS DEJANDO PIEL INTEGRA Y SIN COMPLICACION. SE DA INDICACIONES DE EGRESO
PACIENTE DICE ENTENDER Y ACEPTAR
PACIENTE EGRESA DE LA UNIDAD ALERTA, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, ESTABLE

HEMODINÁMICAMENTE Y SIN SOPORTE DE OXÍGENO.
SALE CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑIA DE FAMILIAR EGRESA DE LA INSTITUCION EN
BUEN ESTADO GENERAL.
SIGNOS
Previo lavado de manos, se explica el procedimiento a realizar, paciente refiere aceptar y entender, se
realiza control de signos vitales, los cuales se encuentran dentro de parámetros normales
Previa explicacion y aceptacion de paciente se realiza toma resgistro y control de

signos vitales encontrandolos dentro de los parametros normales se da aviso a
jefe de turno sin complicaciones.
RONDAS HOSPI
22:00 se realiza ronda de enfermería, paciente en unidad en cama barandas de seguridad elevadas,
concilia sueño adecuado patrón respiratorio, sin novedad en el momento.
00:00 se realiza ronda de enfermería, se brindan medidas de comodidad y confort, paciente en unidad
en cama barandas de seguridad elevadas, continúa descansando, acceso venoso permeable sin signos de
flebitis, por protocolo institucional se realiza cambio de equipos sin novedad en el momento, se brinda
educación en cuanto al llamado a enfermería, timbre en la pared.
02:00 se realiza ronda de enfermera, paciente en unidad en cama continúa descansando sin novedad en
el momento.
04:00 se realiza ronda de enfermería, paciente en unidad en cama continúa descansando, buen patrón
respiratorio, acceso venoso permeable sin signos de flebitis, sin novedad en el momento.
se realiza ronda de enfermeria paciente en unidad estable sin novedad ,

escala de glasgow 15/15.
se realiza ronda de enfermeria paciente en unidad estable duerme sin
novedad vigilado por su familiar.
06:00 se realiza ronda de enfermería, se brindan medidas de comodidad y confort, paciente en unidad
en cama barandas de seguridad elevadas, realiza baño en ducha supervisado por enfermería cambio de
tendidos, se brindan educación en cuanto al llamado a enfermería timbre funcional.
RONDA
se realiza ronda de enfermera, paciente en unidad afebril sin difecultad respiratoria, con buen patron d
esueño
RECIBO HOSPI
Recibo paciente femenina de 30 años en la habitación 508 norte con diagnósticos conocidos ,
sin acompañante en posición supino con todas las medidas de seguridad según el protocolo de la
institución , manilla y tablero de identificación con nombres completos la valoración cefalocaudal
se observa paciente estable, conciente,alerta y orientada en las tres esferas , con buen patrón
respiratorio, sin signos de dificultad respiratoria, piel integra sin zonas de presión, acceso venoso
en miembro superior izquierdo con catéter venoso #22 pasando infusión de metilpredinosolona
(solución salina normal 100cc/h +1000mg metolpredinosolon a 16.6 cc/h ) y otro acceso venoso
en miembro superior derecho catéter #20 pasando solución salina normal a a 50cc/h con
fijaciones según el protocolo de la institución, acceso venosos permeables con conector venoso
sin signos de infiltración ni flebitis , con diuresis espontanea normal
en ronda de enfermería paciente se observa tranquila con buen patrón respiratorio
en ronda de enfermería paciente se observa tranquila con buen patrón de sueño, buen patrón
respiratorio sin cambios clínicos
RECIBO DE PACIENTE MI
Recibo paciente en el servicio de medicina interna habitación 510 norte, paciente de 38 años de
edad, paciente normocefalico, pupilas en 2 mm, con soporte de oxigeno por cánula nasal a 1
litro/min, sonda nasogástrica en fosa nasal derecha a libre drenaje fija, catéter yugular izquierdo,
volumen, con fijación, rotulado según protocolo institucional, por el cual está pasando: Lumen
proximal: Nutrición parenteral: 97 cc/h, Lumen distal: Lactato de Singer 30 cc/h, tórax simétrico ,
abdomen con herida de laparotomía exploratoria, con curación según protocolo de la institución,
con bolsa de colostomía para recolección de drenaje de abdomen, se observa salida de líquido por
paredes de herida, contenido en gran cantidad, eliminación por sonda vesical #16, conectada a
cystoflo, diuresis positiva, pañal seco, miembros inferiores con protección de ulceras por presión
en talones.
Paciente con manilla y tablero de identificación según protocolo de la institución
Escala de braden: alto
Escala de Glasgow: 15/15
Riesgo de caída: Al
CANALIZACION VENA FILTRADA
Previo higiene de manos se ingresa a habitación, paciente refiere sentir dolor en el sitio de
venopuncion a la valoración se observa infiltración, se explica a paciente procedimiento a seguir
refiere entender y aceptar, se retira acceso venoso, bajo previa asepsia se realiza venopuncion en
msd con catéter venoso #20 unica puncion obteniendo retorno venoso .se deja conector libre
pasando lactaro de ringe a 80 cc hora por bomba de infucion, previa rotulación,acceso sin
singnos de flebitis ni infiltración procedimiento sin complicacion
desecho y realizo lavado de manos según protocolo con duración de 40-60 segundo
SIGNOS
Ingreso a habitación con elementos de bioseguridad como son: gorro, respirador N95, bata,
polainas, doble guante y mono gafas (visor).
Previa explicacion y aceptacion de paciente se realiza toma resgistro y control de signos vitales
encontrandolos dentro de los parametros normales se da aviso a jefe de turno sin complicaciones.
…2
Previo lavado de manos, se explica el procedimiento a realizar, paciente refiere aceptar y

entender, se realiza control de signos vitales, los cuales se encuentran dentro de parámetros
normales
RONDA 1
se realiza ronda de enfermería, se brindan medidas de comodidad y confort, paciente en unidad

en cama barandas de seguridad elevadas, continúa descansando, acceso venoso permeable sin
signos de flebitis,
RONDA 2
se realiza ronda de enfermera, paciente en unidad en cama continúa descansando sin novedad
posicion prono
RONDA 3
se realiza ronda de enfermera, paciente en unidad afebril sin difecultad respiratoria, con buen
patron d esueño
RONDA 4
se realiza ronda de enfermera, paciente en unidad afebril sin difecultad respiratoria, con buen
patron d esueño sin complicaciones con tinua igual manejo clinico

NOTAS HOSPI M 1 2 (5 PS)

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

NOTAS HOSPI M 1 2 (5 PS)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

TRASLADO A PISO

recibo paciente en servicio de hospitalización habitación 304S, con medidas de seguridad

RECIBO PACIENTE PEDIATRICO

Recibo paciente en el servicio de pediatría habitación 314N, con medidas de seguridad

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

se moviliza con ayuda del personal de enfermería.

INGRESA PACIENTE A URGENCIAS

SE PASA A SALA DE PROCEDIMIENTO, SE LE EXPLICA PROCEDIMEINTO, INDAGA ALERGIAS A

CANALIZACION VENA ADULTO

PASO DE SONDA VESICAL

NOTA TOMA DE LABORATORIOS

NOTA TOMA DE PLACAS DE RX

NOTA INTRAMUSCULAR + LABORATORIOS

SE DEJA PACIENTE EN OBSERVACION EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR Y PENDIENTE NUEVA REVALORACION

SE PASA A SALA DE PROSEDIMIENTOS, SE LE EXPLICA PROCEDIMEINTO, INDAGA ALARGIAS A

SE PASA A SALA DE PROSEDIMIENTOS, SE LE EXPLICA PROCEDIMEINTO, INDAGA ALARGIAS A

SE DA INDICACIONES, PACIENTE DICE ENTENDER Y ACEPTAR.SE FIRMA CONSENTIMIENTO DE TRANSLADO

SE LE CONTINUA CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS.SE LE TOMA LABORATORIOS DE CONTROL, JEFE DE TURNO

ORDENA SALIDA CON FORMULA INDICACIONES Y TRATAMIENTO E INCAPACIDAD MEDICA.SE LE RETIRA

PACIENTE EGRESA DE LA UNIDAD ALERTA, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, ESTABLE

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

Previa explicacion y aceptacion de paciente se realiza toma resgistro y control de

se realiza ronda de enfermeria paciente en unidad estable sin novedad ,

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

en ronda de enfermería paciente se observa tranquila con buen patrón respiratorio

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

Paciente con manilla y tablero de identificación según protocolo de la institución

Escala de braden: alto

Escala de Glasgow: 15/15

CANALIZACION VENA FILTRADA

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

Previo lavado de manos, se explica el procedimiento a realizar, paciente refiere aceptar y

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

se realiza ronda de enfermería, se brindan medidas de comodidad y confort, paciente en unidad

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

al ingresar a la habitación me pongo bata que hay en cada habitación de aislamiento

También podría gustarte