FICHA DE EVALUACIN KINSICA

SALA MOTORA

ANAMNESIS

Nombre:
Rut: Telfono de contacto:
Edad:
Peso: Talla:
Direccin/Sector:
Integrantes del grupo familiar:

Hbitos
Alcoholismo Tabaquismo Otros

Diagnstico:

Enfermedades mrbidas
HTA DB DLP Artritis Asma Hipercolestero
lemia

Motivo de consulta:
Anamnesis remota:

Farmacologa
Frmaco Dosis Frecuencia

INSPECCIN
Ayuda Tcnica:
Curvatura de Columna:

PALPACIN:
Rangos de movimiento
Activ Normal Disminuido Aumentado
o
Pasiv Normal Disminuido Aumentado
o

Simetra muscular:
Escala de Valoracin Anloga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hallazgos Kinsicos

Problema (s) kinsico (s)

Objetivos General

Objetivos Especficos

Diagnostico Kinsico

Plan de Tratamiento

Pronostico