Sistema de Gestión Integrado

Permiso Escrito para Trabajos d

e
Alto Riesgo
Formato N° 1 Formato Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
I. INFORMACIÓN GENERAL
EMPRESA Empresa XYZ
MINA SUPERFICIE CASETA POWER LINE 16/09/22 001
ÁREA LUGAR FECHA NÚMERO
HORA INICIO 8:00 am HORA FINAL 4:00 pm

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: Operación de estación (power line) de control y distribución de energía eléctrica, utilizada
en minería superficial y subterránea. El trabajo consistirá en la manipulación de diversos componentes tales como,
interruptores de bajo y medio voltaje, centros de potencia de sección, centros de potencia de correa, centros de
potencia y controles de bombas, controles de motores, subestaciones, sistemas de potencia para minería de tajo
largo, casas de interruptores automáticos de vacío y transformadores de trabajo en mina, junto con componentes
tales como monitores de tierra, relés de falla de tierra, acopladores de alto y bajo voltaje, interruptores y VCBs.
CASETA POWER LINE N° 3 SP1
LUGAR EXACTO DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO

II. SELECCIÓN DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Espacios Confinados
Manipulación de tuberías de HDPE
Trabajos en Caliente
Trabajos en Circuitos Energizados
Trabajos en Altura
Trabajos en Alta Tensión
Interrupción temporal de un sistema contra incendios Open
Trabajos con equipos con materiales radiactivos
Hole
Trabajos de Alto Riesgo según valoración de riesgo residual de la matriz
Excavaciones (Blue Stake)
de gestión de riesgos de seguridad
Izajes Críticos

PARA CADA TRABAJO DE ALTO RIESGO SELECCIONADO, SE DEBE CUMPLIR CON LOS ESTANDARES Y PETS APLICABLES
III. RESPONSABLES DEL TRABAJO (Líder y Ejecutantes del Trabajo)
Ocupación/Puesto Nombre y Apellidos Firma de inicio Firma de término
Supervisor trabajo en campo Enrique Encinas

Responsable del servicio en Juan De Castro

campo
Responsable del trabajo Sebastián Machado

Responsable de área Tomas Rivera

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e
Alto Riesgo
V. EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDO
Guantes contra químicos
Casco de Seguridad
Guantes de protección
Barbiquejo
Calzado de Seguridad Traje
Careta de Protección Careta
contra arco eléctrico
contra arco eléctrico Careta
Guantes aislantes
para soldar
Botas de Jebe
Arnés de Seguridad
Traje de Protección Química
Protector Auricular
Mandil o Traje de Soldador
Lentes de Seguridad
Calzado con planta aislante
Protección Respiratoria contra gases / vapores
Otros:
Protección Respiratoria contra polvo

Protección Respiratoria autónoma

VI. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

1.-CASETA POWER LINE N°3 SP1 6.-
2.-LIBRETA 7.-
3.-LAPICERO 8.-
4.-RADIO COMUNICADOR 9.-
5.- 10.-
VI. PROCEDIMIENTOS: Liste los Procedimientos aplicables a la tarea, conocidos por los trabajadores y
manténgalos en el lugar de trabajo.
1.- PET 001 SST:
2.-USO DE EPP OBLIGATORIO
3.-REVISION PERIODICA POR RADIOCOMUNIDOR
4.-NO ENTRAR A LA CASETA EN ESTADO DE EBRIEDAD O DISCAPACIDAD MENTAL
5.-PARALIZAR OPERACIONES EN CASO DE PELIGRO CLIMATICO
Enrique Encinas SUPERVISOR
SUPERVISOR DEL TRABAJO
(Conoce la actividad a realizar, así como los riesgos asociados que implica
el trabajo. De igual forma, está seguro que el personal que lo ejecuta
conoce el procedimiento y los controles asociados) NOMBRE CARGO FIRMA
Juan de Castro JEFE DE SERVICIO
RESPONSABLE DEL SERVICIO EN CAMPO XYZ
(Sólo para el caso de Contratistas)
(Conoce la actividad a realizar, así como los riesgos asociados que implica
el trabajo. De igual forma, está seguro que el personal que lo ejecuta
conoce el procedimiento y los controles asociados) NOMBRE CARGO FIRMA
IV. AUTORIZACIÓN DEL JEFE DEL ÁREA O EQUIPO
El Supervisor del Área o Equipo, toma conocimiento y autoriza al Responsable del Trabajo para la realización del
trabajo en el área o equipo bajo su responsabilidad.
Hora de inicio Hora de término Nombre y apellido Cargo Firma
8:00 am 4:00 pm Tomas Rivera Supervisor de área

VII. CIERRE ANTICIPADO DEL PERMISO

Cuando se identifiquen incumplimientos a estándares, procedimientos o se realicen prácticas que comprometan la
seguridad y salud de los trabajadores.
RESPONSABLE Enrique Encinas Supervisor del
trabajo
DEL CIERRE NOMBRE OCUPACIÓN FIRMA

MOTIVO FECHA