ANÁLISIS

I. DATOS GENERALES

Empresa :

Trabajo a realizar

Fecha:
II. TRABAJO DE ALTO RIESGO (RIESGOS CRÍTICOS)
1. Trabajos en altura 2. Trabajos en caliente

6. Excavación y Zanjas 7. Trabajos eléctricos

EQUIPOS DE PROTEC
III. DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD, ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO

N° TAREAS A REALIZAR PELIGROS

Equipos: Herramientas:

B Riesgo Bajo, Riesgo tolerable, ningún efecto físico medible, ningún tratamiento médico. A lo mucho Primeros Auxilios

M Riesgo Medio, Riesgo que puede generar lesiones que van más allá de los primeros auxilios. Lesiones objetivas pero reversibles de discapacidad/ deterioro

A Riesgo Alto, Riesgo intolerable que requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar PELIGRO se paraliza los trabajos operacionales en la labor. Rie
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO ( ATS )

Área de trabajo : Supervisor a cargo :

Hora de Inicio: Hora de término:

3. Trabajos con Explosivos (Voladura) 4. Labores Subterráneas 5.Trabajos de Izaje

8. Espacios confinados Bloqueo de energias Otro (Especificar)

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

PELIGROS RIESGOS NR MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR

 Herramientas: Sustancias peligrosas:

o. A lo mucho Primeros Auxilios

uxilios. Lesiones objetivas pero reversibles de discapacidad/ deterioro y/o tratamiento médico que requiere hospitalización.

trolar PELIGRO se paraliza los trabajos operacionales en la labor. Riesgo que puede generar accidentes incapacitantes que terminan en discapacidad, deterioro moderado o fatalidad a una o más per
 Código : F-GO-01

Versión : 01

Fecha : 28/6/2023

SUPERVISOR DE
Aprobado por SEGURIDAD

Nivel de Riesgo (Marcar

con una x)
L A IMPLEMENTAR NRR
B M A
rado o fatalidad a una o más personas.
IV. CONTROLES COMPLEMENTARIOS PARA LA ACTIVIDAD
ÁREA DE TRABAJO PERMISO DE TRABAJO SUSTANCIAS QUÍMICAS IZAJE DE CARGAS
Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA
Estación de emergencias Trabajos en Altura Hojas MSDS Plan de izaje
Botiquín Espacios Confinados Kit antiderrame Operador certificado
Lava ojos Excavación y Zanjas Bandejas antiderrame Rigger certificado
Camilla Trabajos en Caliente Rombo NFPA 704 Eslingas Inspeccionadas
Delimitación Izaje de Cargas Ventilación Grilletes en buen estado
Punto de reunión Explosivos Extintores cercanos Check List Grúa
Trabajos Eléctricos Tóxico al inhalar Certificado de capacidad
Otros Trabajos de AR. Señales de advertencia del sistema Hidráulico

ORDEN Y LIMPIEZA ANDAMIOS EPP ESPECÍFICOS MANEJO DE VEHÍCULOS

Controles
Zonas de escape libres
Tachos de residuos con tapas
Área limpia y ordenada
Herramientas en su lugar
Equipos bien ubicados
Químicos controlados
Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA Controles Si No NA
Estandarizados Chalecos reflectivo Check List de Fatiga
Check List de Inspección Lentes de Seguridad Check List Preuso de Vehiculo
Tarjeta de Inspección Careta facial Bitácora de Uso Vehículo
Barandas Protección auditiva Extintor de Seguridad
Barandas intermedias Protección respiratoria Conos de Seguridad
Rodapiés Zapatos de Seguridad Cinturones de seguridad
Señales de advertencia Botas de Seguridad Tacos de Seguridad
Autorización Interna Casco de Seguridad Autorización interna

V. LISTADO DE PERSONAL QUE PARTICIPÓ EN LA ELABORACIÓN DE ESTE ATS Y QUE SERÁ PARTE DE LA ACTIVIDAD
N° NOMBRE Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR DNI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

VI. APROBADO POR

SUPERVISOR A CARGO : Firma: Nombre supervisor de Area :

VII. REPORTE DE INCIDENTES OCURRIDO DURANTE LA ACTIVIDAD

1. ¿Ocurrió algún incidente, alguien se lesiono o hubo daños materiales? Si No
2. ¿Hubo algún otro tipo de problema con la tarea asignada? Si No

Descripción (En caso de haber un incidente describa brevemente)

 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ESCALERAS
Controles Si No NA Controles Si No NA
Son las adecuadas Escalera Homologada
Inspeccionadas Aprobada la supervisión
Están en perfecto estado Peldaños antideslizantes
Con cinta de inspección Escalera adecuada
Tableros eléctricos con Uso de arnés
protección diferencial Escalera con inspección
Fuentes radiactivas Buenos apoyos
Guardas de Seguridad Inclinación correcta

SE EVALUARON LAS CONDICIONES GEOLÓGICAS

SI NO
Deslizamientos Si No
Caidas de Rocas Si No
NIVEL DE RIESGO
Bajo
Medio
Alto
Riesgo Alto: Detener trabajos y consultar con Supervisión.
Riesgo Medio: Trabajar con supervision constante.
Riesgo Bajo: Trabajar con normalidad.

CARGO FIRMA
: Firma:

EMERGENCIAS
Cel.: 976336208
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