PERMISO DE TRABAJO.

Número de Permiso
Proyecto /sitio Fecha de solicitud: Area de trabajo
Solicitante Contratista ? (cual)
Actividad: Rutinaria No Rutinaria En caso de Emergencia avisar a:
Tipo de trabajo Altura: ___ Eléctrico Confinado Caliente Excavación Otro
Equipo a Intervenir Trabajo a realizar
Explique detalles del paso a paso a seguir en el formato "Práctica de Trabajo Seguro" (tantas hojas como sean necesarias)
PERSONAL AUTORIZADO PARA INTERVENIR EN LOS TRABAJOS
NOMBRE CEDULA SANGRE RH EMPRESA ARP EPS AFP FECHA DE PAGO
1
2
3
4
5
6
7
8
Validación del perm 1 2 3 4 5 6 7 Nota
Desde (d-m-a)
Hora
Valido hasta (d-m-a)
Hora
Nombre
Cargo
Empresa
Firma
Cierre permiso dia
RIESGOS ASOCIADOS
Físico Mecánico Químico Eléctrico Ergonómico Biologico Sicolaboral
Ruido Golpes/Cortes Uso quimicos AT Carga Estática Animales Contenido. Tarea
Vibracion Caídas Dif Nivel Gas/Vapor Choque Electrico Sobre esfuerzo Vegetales Organ.Trabajo
Pres.Barom Atrapamiento Niebla/Rocío Estática Mov. Repetitivo Fungal Relacion. Humana
Temperatura Asfixia Polvo organico Incedio Levantamiento Protista Gestion
Radi.ionzante Equip. Operando Polvo inorganico Explosión Post. Habitual Mónera Monotonia
Def. luminica Herramienta elec Humo Metalico Otro Otro Otro Otro
Def Oxigeno Herramienta neum. Mat. particulado
Ambientales
Contaminacion por:Derrames/fugas: Aguas residuales Industriales Aguas residuales domesticas Residuos sólidos Ordinarios Peligrosos
Otros:
EQUIPO A UTILIZAR
Andamios Montacargas Carretillas E. soldadura / oxicorte Ventiladores Mezcladora Voltímetros Otros (anexar
Escaleras Cinta Segurida Retroexcavadora Herram. Neumaticas Extractores Palas Pertiga hoja)
Grua Taladro Herramienta mano Herram. Hidraulicas Compresor Picas Amperímetro
Canastilla Herrmienta asi Esmeril/ pulidora Herram. Eléctricas Detector gases Barras Explosivos
MEDIDAS COLECTIVAS
Charla 5 min Procedimientos Corte visible Bloqueos con candado Cerramiento metálico Listas de chequeo
Demarcacion Equipo P. Auxilio Bloqueo Electrico Entibar excavacion Escalera diéctrica Bloqueo y etiquetado
Señalizacion Extintor Bloqueo Mecánico Trabajar sin lluvia Ventilacion forzada Altura
Limpiar area Kit derrames Verif.ausencia tension Indicación luminosa Matachispas
PTS Purgar sistema Puesta a tierra Avisos de Precaución Otro: Cual?
PRECAUCIONES ESPECIALES
PRUEBA DE GASESe requiere Si No Se requiere prueba de inflamabilidad No Lectura incial %LEL Hora Nombre Firma
REGISTRO DE MEDICIONES
Condición aceptable Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora Hora
Oxigeno O2 (19.5 -23 % )
Combustible ( lel 0%) 0 % < 10%
Monoxido de carbono CO
Dioxido de carbono CO2 < 35 PPM
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Casco Dielec. Barbuquejo Guantes carnaza Gafas seg. Lente claro Proteccion respiratoria Vestido de neopreno
Botas Seg. Arnés paracaidista Guantes vaqueta Gafas seg. lente oscuro Mascarilla Delantal
Botas dielect. Eslingas posicion Guantes nitrilo Protector facial Filtro respiratorio Polainas
Tapaoidos Linea de vida Guantes Dielec. Careta soldador Gases organicos Peto
Insercion Tie off Guantes tipo Ing. Humos metalicos Traje tyveck
Copa Equipo autocontenido Ropa adecuada
FIRMAS AUTORIZACIÓN DEL ACEPTACIÓN DEL SOLICITANTE ACEPTACIÓN DE LOS EJECUTANTES CIERRE DEL PERMISO
RESPONSABLE DEL ÁREA

Declaración: He revisado este permiso He comprobado personalmente Conozco todos los riesgos asociados a la Trabajo completado?SI-__ NO__
y considero que se cumplen las medidas de prevención y actividad que voy a ejecutar y me comprometo
todos los requisitos de los protección indicadas en el a cumplir con las condiciones estipuladas Normalización del área y retiro de los
procedimientos y estándares permiso y considero que se en el formato "Práctica de trabajo seguro" anexo aislamientos ? SI__ NO__
de seguridad de HGC ARQ. puede realizar el trabajo en y la lista de verificación correspondiente Sitio limpio y seguro? SI__ NO__
considero que se puede forma segura. He informado a a lo establecido en la casilla de trabajo a
realizar el trabajo en forma todos los ejecutantes que realizar de este permiso de trabajo:
segura: realizarán el trabajo sobre las
medidas de prevención y
protección: Sólo la firma de los ejecutantes arriba autorizados:
Nombre 1 6 Nombre
Cargo 2 7 Cargo
Firma 3 8 Firma
Fecha 4 Fecha
Compañía 5 Compañía
CANCELACION SI NO Si no se termino el trabajo explique la razón. Anexe registro fotográfico si se requiere

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