SE-FOSIG-GPS-53

PERMISO ESPECÍFICO PARA TRABAJOS DE EXCAVACIÓN

1. Datos Generales de la excavación
a) Solicitado por : ................................................................................................………………………………………….......
b) Lugar de la excavación : ...................................................................................................…………………………………………….
c) Naturaleza y detalle de la excavación : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Objetivo de la excavación : ......................................................... Longitud de la excavación : …………………………………….............……
Ancho de la excavación : ……………………………………….…….……… Profundidad de excavación : ………………………………………..……………
Si la excavación tiene profundidad mayor a 1.50 metros, entonces responda a la siguiente pregunta:
¿La excavación utilizará Sistema Protector?
SI (indique el tipo de Sistema Protector) : □ Sistema Pendiente □ Sistema Entibado □ Sistema Cajones
NO (explique qué controles aplicaría) : ……………………………………………………………………………………..……………………………………………….
Plazo de ejecución: Fecha de inicio: Fecha de término:
Supervisor responsables de la excavación :
Número de trabajadores a emplear : …………….…...................………………………………………………………………………………………….
Tipo de terreno sobre el cual se va a excavar (colocar una "X" donde corresponde tipo terreno)
a) Arena b) Grava c) Roca d) Material suelto
d) Caliche e) Otros: (Especifique) …………………………………………………………………….…………….………………………………………..
2. Tipo de excavación (Marcar con circulo a lo que corresponde)
a) Con retroexcavadora SI □ NO □ c) Con martillo neumático SI □ NO □
b) Con pico y lampa SI □ NO □ d) Otros (especifique):………………………………………………….......
3. Puntos de verificación (colocar “SI” si cumple y colocar "NO" a lo que no corresponde
a) El drenaje superficial es adecuado SI □ NO □ h) Es correcta la disposición final del desmonte SI □ NO □
b) Se requiere bombeo de agua de la zanja SI □ NO □ i) Existen tuberías subterráneas de agua SI □ NO □
c) Cuenta con planos de instalaciones subterráneas SI □ NO □ j) Existen tuberías de desagüe SI □ NO □
d) Existen líneas eléctricas aéreas SI □ NO □ k) La excavación es un espacio confinado SI □ NO □
e) Existen líneas eléctricas subterráneas SI □ NO □ l) Existen edificios o estructuras cercanas SI □ NO □
f) Se requiere ruta de desvío SI □ NO □ m) Se interrumpe caminos o accesos SI □ NO □
g) El operador de equipo conoce los riesgos SI □ NO □ n) Los trabajadores han sido instruidos en los riesgos SI □ NO □
4. Equipo de protección personal Delimitación y Señalización
a) Casco de Seguridad SI □ NO □ a) Mallas de Seguridad SI □ NO □
b) Lentes de seguridad SI □ NO □ b) Postes delimitadores SI □ NO □
c) Zapatos de seguridad SI □ NO □ c) Caballetes SI □ NO □
d) Tapones auditivos y/u orejeras SI □ NO □ d) Material reflectante o luminiscente SI □ NO □
e) Respirador para polvo y gases SI □ NO □ e) Conos de tránsito SI □ NO □
f) Guantes SI □ NO □ f) Letreros de seguridad “Trabajos de Excavación” SI □ NO □
g) Botas de jebe SI □ NO □ g) Señaleros SI □ NO □
h) Chaleco Reflectivo SI □ NO □ h) Otros (especifique):………………………………………………………
5. Comentarios Adicionales
........................................................................................................................................................................................................................
6. Aprobaciones
Se ha verificado y comprobado que se cuenta con los elementos básicos de seguridad, motivo por el cual, se autoriza la realización de la
excavación, la cual estará bajo la atenta supervisión del Supervisor de Excavación.
Firma: Firma: Firma:

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Fecha: Fecha: Fecha:
Inspector de Obra - SPCC Supervisor de Excavación - Contratista Supervisor Seguridad - Contratista
Firma: Firma: Firma:

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Fecha: Fecha: Fecha:
TI SPCC Mantenimiento Eléctrico SPCC Mantenimiento Mecánico SPCC
7. Adjuntar un PLANO GENERAL DE UBICACIÓN de la excavación, indicando líneas eléctricas, etc.