PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

I. IDENTIFICACION GENERAL
I.1. Fecha y Hora de Trabajo:
I.2. Descripción de la Tarea:

I.3. Duración: I.4. Área de Trabajo:

I.5. Trabajos de Altura: Menores a 15 m. Mayores a 15 m.
I.6. Número de Trabajadores: ……...……………... I.7. Examen Médico: …………….……………..

II. REQUISITOS
Equipo de Protección Personal Condiciones de Seguridad
Sistema Protección B M Sistema Protección B M Señalización del Área B M
Protec. Auto caídas Punto de anclaje Cierre y Etiquetado
Protec. Personal Absorbedor de Imp. Medición de atmosfera
Guante Dieléctrico Líneas de vida Líneas de Alta tensión
Zapato Dieléctrico Línea de conexión Líneas de Baja tensión
Casco Dieléctrico Arnés Orden y Limpieza
Extintores Andamios Escaleras fijas y barandas
Motobomba Cuerda de seguridad Escaleras portátiles
Eq. Respiración Aut. Otros Otros

Comentario Final:

III. CONDICIONES DE TRABAJO

B M B M
 Dispositivos antideslizante  Sistemas de Iluminación
 Aberturas > 20cm protegidas  Área de trabajo segura
 Humedad o derrames  Herramientas de mano
 Tipo escalera según el trabajo  Cables expuestos
 Condiciones ambientales (lluvia)  Líneas de tierra
 Superficies desniveladas  Plan de trabajo
 Equipos de trabajo  Otros

IV. APROBACIONES
Los firmantes han inspeccionado y comprobado que las condiciones de seguridad en el área de trabajo
son las óptimas:

Fecha de Aprobación: …………………………………………………

………………………..…….….……… …………….……..…………… ……………….…………………

SUPERINTENDENCIA DEL AREA SUPERVISOR A CARGO DPTO. DE SEGURIDAD
(Solo para trabajos de Alto Riesgo)