HISTORIA CLINICA:

I.- DATOS DE FILIACION:

1.1 NOMBRE: Jean Carlos del Piero Ipanaque Escobar
1.2 EDAD: 14 años
1.3 LUGAR Y FECHA DE NAC.: 31/10/2006
1.4 PROCEDENCIA: El agustino -Lima
1.5 ESTADO CIVIL: Soltero
1.6 GRADO DE INSTRUCCIÓN: 3ero Primaria
1.7 OCUPACION: Peluquería
1.8 FECHA DE INGRESO: 31/01/2021
1.9 FECHA DE ENTREVISTA: 07/09/2021
1.10 MEDICO ENTREVISTADOR: Shirley Álvarez del Villar Villegas

II.- MOTIVO DE INGRESO:

-Por tenencia ilegal de arma y robo agravado.

III.- RELATO DE ENFERMEDAD: El paciente refiere que ha intentado matarse porque

cometió el acto de robar con ayuda de unos amigos y su mototaxi, en la moto le
encontraron el arma, unas horas antes de llegar robo otros celulares lo atraparon después
del último robo que fue con un arma. Su madre se entera porque justo pasaba la amiga de
su mama y vio toda la escena, comenzó a grabar como lo golpearon y a su amigo días antes
el robo atrapó a otro amigo y de ahí volvió hacerlo sin pensar en la consecuencia que
traería. El interno refiere que escucha voces y por ese motivo no ve a su mama por temor a
dañarla refiere también que le hablan le llaman VEN has lo que haces, él se controla y no
lo hace, no duerme se levanta en la madrugada, por ratos está en su dormitorio y escucha
que chancan la puerta la pared y no hay nadie y eso le produce miedo, tiene un trauma, en
su casa hubo violencia de su papa con su mama y por eso comenta que se dedicó a robar a
fumar drogas, lo agredían de pequeño le pegaban y humillaban votándolo a la calle por
su familia considera que también sus amigos y las personas lo trataron muy mal, Estos
pensamientos le causan sudoración en las noches cuando está solo, le da ganas de cortarse
cuando su familia le dice que tienen problemas igual se golpea, en su patio se siente triste
se aísla no siente pasar el tiempo y está comiendo poco ha disminuido su apetito.
IV.- DESCRIPCIONES

4.1. Descripción Física del Medio Ambiente

Se procedió a evaluar en el ambiente del área de salud mental espacio iluminado,
ventilado, adecuado y cómodo. Además no hubieron interrupciones solo la supervisión del
jefe inmediato y seguridad.

4.2. Descripción Física del Examinado

De sexo masculino con test trigueña, ojos negros, cabello ondulado castaño oscuro, de
contextura delgada, talla alta adecuada a su edad, sin ninguna dificultad física, vestía
uniforme del centro buzo y polera medias y sandalias, aspecto ordenado e regular aseo.

V. OBSERVACIONES PSICOLÓGICAS
5.1. Impresión Cognitiva

Posee un adecuado procesamiento de manejo de información a través de la memoria,

percepción, conciencia, atención y pensamiento en tiempo y espacio.

5.2. Impresión de la Personalidad

Emocionalmente inestable, se evidencia cambios en su estado de ánimo y temperamento,

llora y se enoja fácilmente con pensamiento introvertido, de bajo autoestima, pérdida de
control ante estímulos externos.

5.3. Impresión Sociocultural

Carece de habilidades sociales y oportunidades para aumentar su capacidad de

interactuar con personas de su entorno.
5.4. Impresión Psicomotriz

Disminución en el nivel de energía, adormecimiento de piernas y brazos, enlentecimiento

al realizar una acción en movimiento.

VI.- OBSERVACIÓN ANTES DURANTE Y DESPUÉS DE LAS ENTREVISTAS

6.1. Antes
Se observa una postura encorvada, en su expresión facial denoto tristeza y preocupación
con cierta desconfianza, el contacto visual se mantuvo por momentos con la mirada baja.

6.2. Durante
Se le observo tensa, expresando sentirse “nerviosa”, la postura corporal lucio ligeramente
encorvada con los hombros sumidos hacia el pecho, mencionaba frases expresando su
tristeza.

6.3. Después
En el transcurso de la evaluación demostró signos de ansiedad, como labios resecos, una
ligera sudoración en la frente y manos. Con relación a su voz y habla se caracterizó por
tener una buena articulación y vocalización de las palabras. Conforme se avanza mejora
su comunicación y se muestra muy sensible al mencionar temas que le afectan
emocionalmente provocando el llanto.

VII.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS

7.1 ENFERMEDADES:
-se desmayo de niño porque no comía nada probable anemia.
7.2 CONSUMO DE DROGAS:
-consume mariguana a los 11 inicio el consumo, bembos marihuana con coca, a los 11 años
también, hace un par de meses consumió por última vez acá en el centro juvenil, intento
dejarlo a los 13 años, cuando su mama se enteró.
Empezó a robar a los 13 años drogado.

7.3 SEXUALIDAD:
7.3.1 ¿Cuándo iniciaste tu vida sexual?
- a los 14 años con su enamorada de 18 años, en su casa en su cuarto.

7.3.2 ¿Cuántas parejas sexuales has tenido?

- Solo dos personas una de 18 y la otra de 16

7.3.4 ¿Con que frecuencia tenías relaciones sexuales?

- Inter diario.

7.3.5 ¿has visto pornografía?

- cuando era mas joven a los 7 años, en el internet, solo.
7.3.6 ¿Has tenido relaciones sexuales de riesgo?
- no.

7.3.7 ¿Has sufrido de tocamientos indebidos o agresión sexual? ¿ a qué edad?

no
7.4.- SOCIALIZACION:
7.4.1 -¿Cómo SE CONSIDERA?
- me siento una persona mala, porque no hacia caso a su mama, mal porque no ha
vivido con su familia, recién se esta dando cuenta de las cosas que hacia aca en el centro.

7.4.2 -¿Cómo te consideran en tu barrio o sector?

 - normal positivo porque todo lo que le decían el hacía.
Lo llamaban FARA asi esta en su Facebook, pertenecía a la pandilla los fuleros.
Robaban fumaban paraban con mujeres, tomaban, etc.
7.4.3 -¿Como te consideran tus amigos ¿ haces amistad con facilidad?
- Lo invitaban los llamaban a cada rato para hacer cosas malas por su celular le
decían baja, lo manipulaban, pero como era chibolo lo hacía.
7.4.4 -¿Alguna vez le has levantado la mano a tu pareja o familiares?
-si con la que estaba le metió una cachetada.

7.4.5 - ¿Le guardas rencor a alguna persona?

- a su padre porque le pegaba a su mama y hermana, etc.
7.4.6 ¿Te gustan los animales? ¿Alguna vez has torturado o maltratado algún animal?
- si el perro, a los gatos no los trato bien los agarraba de la cola y los aventaba, mato a un
gato, a los 12 años.

7.5 ESCOLARIDAD:
7.5.1 Institución primaria:
Fue molestoso, molestaba a su compañera, a su maestra, la remedaba. Si lo han llevado a
la dirección y lo expulsaron. Del colegio Antonio moreno Cáceres. A los 13 años.

7.5.2 Institución Secundaria: Está estudiando.

7.5.3 -¿Alguna vez has sufrido de bullyng? No lo hacía ni le hicieron.

7.6 LABOR:
7.6.1 ¿Alguna vez has trabajado? ¿Cuál era tu función?
Si a los 12 años con mototaxi y era conductor.
VIII.- FAMILIARES ANTECEDENTES:

NOMBRE EDAD PROCEDENCIA GRADO DE OCUPACION ENFERMEDADES TIPO DE

INSTRUCC. RELACION
PADRE Calin 30 Del agustino No sabe No sabe No sabe Mala
Ipanaque Relación
MADRE Kattia 37 Del agustino No sabe Vende No sabe Buena
escobar Broaster Relación
HERMN. 1 Jennifer 21 Del agustino Segundo sec. No sabe nada Buena
relación
HERMN. 2 Maricielo 16 “ No sabe No Sabe Nada Buena
relación
HERMN. 3 Lían 5 “ Si estudiante Nada Buena
relación
HERMN. 4

HIJOS no

CONVIVIENTE Si Naysha 18 Santa Anita No sabe

OBSERVACIONES
GENERALES
8.1 - ¿CON QUIEN VIVIA ANTES DE INGRESAR AL CENTRO?
- Vivía con su mama y sus hermanos.

8.2 ¿HAY ANTECEDENTES JUDICIALES EN LA FAMILIA?

- Si su primo y su tío están presos.

8.3 ¿RECIBIO ALGUN TIPO DE TRATAMIENTO O INTERNAMIENTO ANTES?

-No cuando lo atrapaban hablaba con un psicólogo.

8.4 ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

- SON PERSONAS BUENAS LOS QUIERO Y QUE SALGAN ADELANTE, ESTA

ARREPENTIDO DE TODO LO QUE HA HECHO.
- SI SALE ESTARIA CON SU FAMILIA Y ESTUDIARIA.

EXAMEN MENTAL:

I. DESCRIPCIÓN GENERAL

A. Aspectos: Persona de sexo masculino, aparenta su edad cronológica, es de tez

trigueña, rostro ovalado, ojos color negro, nariz aguileña, cabello ondulado color castaño,
contextura moderada en relación a su peso y talla, en su arreglo personal esta vestida
conforme a la ocasión, demostró aliño personal y sobriedad en su vestimenta. Muestra
síntomas de ansiedad tiene las manos húmedas, frente sudorosa, postura tensa y signos de
haber llorado.

B. Comportamiento y Actividad Psicomotora: Presenta movimientos lentos, no suele

dirigir la mirada al entrevistador cuando se le habla, se mantiene en una posición
pensativa de forma reflexiva por largo tiempo, con los hombros sumidos hacia el pecho,
las piernas y brazos se le adormecen incapacitándola por momentos para continuar con la
evaluación. Realiza gesticulaciones con las cejas, párpados caídos, se aprecia temblores en
las manos, se le nota tensa por momentos, pero adquiere confianza y continúa.
C. Actitud hacia el examinador: Al principio, fue con cierta desconfianza, pero a
medida que trascurrieron las consultas fue más colaboradora, sobre todo cuando la
entrevista era verbal pero cuando se pasa a la aplicación de pruebas no le gusta escribir,
tiene dificultad para hacerlo con solo coger el lápiz, evidencia su fastidio con gestos hacia
el entrevistador, aun así continua y se concentra en seguir las indicaciones del evaluador.

II. HUMOR Y AFECTO

A. Humor:
El evaluado expresa infelicidad, ánimo depresivo y variabilidad anormal con los cambios
repentinos de ansiedad, irritabilidad y miedo. Refiere que su problema actual empeora
por las noches cuando se encuentra solo en su celda.

B. Afecto
Se siente culpable, depresivo, manifiesta resentimiento hacia la familia en especial hacia el
padre que lo abandono. Muestra cambios en su estado de ánimo, carece de afectividad.

C. Propiedad:
Manifiesta miedo a la soledad, desesperanza, expresión deprimida y decepción de sí
mismo. Un afecto plano mientras habla sobre impulsos homicidas.

III. LENGUAJE:
En el lenguaje verbal es de tono bajo, no presenta dificultad de expresión de las palabras,
la velocidad de producción es lenta y musitado, en el lenguaje escrito presenta dificultad,
se demora para realizarlo, además de ser notorio su malestar cuando lo hace. Posterior en
la entrevista entiende y responde las preguntas de manera coherente, identificando objetos
presentados.

IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS:

No se detectaron anormalidades.

V. PENSAMIENTO
Su pensamiento es coherente pues guarda relación con las preguntas o temas planteados,
sin embargo, en cuanto al contenido se encuentra cargado de ideas de inferioridad hacia
su persona e ideación suicida.
VI. SENSORIO Y COGNICIÓN:
A. Estado de alerta y nivel de conciencia:
Es consiente que requiere de ayuda, tiene la intención de acudir a psicología, se encuentra
en un estado de obnubilación ante su problema actual y estado de alerta.

B. Orientación:
Se encuentra orientado en tiempo y espacio, da razón del día, mes y año en que se
encuentra. En cuanto a su persona, su orientación auto psíquica de buen reconocimiento,
respecto a su vida personal da buena referencia con edades, fechas y lugares.

C. Memoria:
Tiene una memoria de fijación leve y discontinua, sobre todo para aprender. En relación a
su memoria remota y de vocación al inicio evadía información de su pasado, sin embargo,
conforme se avanzaba las sesiones pudo narrar experiencias personales. Recuerda hechos
o sucesos ocurridos durante su etapa de niñez, juventud y adultez.

D. Concentración y Atención:
Se distrae fácilmente al menor ruido que ocurre fuera del ambiente. La atención que
presenta es voluntaria frente a los estímulos externos, en algunos casos se aprecia
frustración por los ítems presentados dando respuestas rápidas teniendo errores en las
tareas que requieren de su concentración, lábil.

E. Capacidad para Leer y escribir:

Presento dificultad para escribir notándose nerviosismo y angustia ante la prueba, sin
embargo, posee la capacidad de razonamiento de resolución de problemas usando sus
habilidades básicas de lectura y escritura, teniendo en cuenta que solo ha cursado hasta el
3ero. De Secundaria.

F. Capacidad Visoespacial:
Presento dificultad para reconocer o discriminar los estímulos visuales en referencia a las
similitudes entre figuras de rostros. En cuanto a copiar una figura lo hizo semejante a la
figura mostrada.

G. Pensamiento abstracto:
El adolescente no posee un nivel de razonamiento abstracto, pero establece diferencias y
similitudes entre los objetos y reconoce sus funciones y propiedades comunes.
H. Consolidación de la información e inteligencia:
Debido a la ausencia de formación educativa, presenta un nivel de inteligencia bajo, tiene
dificultad para emplear su capacidad lógica, comprensión, autoconciencia, conocimiento
emocional, razonamiento, pensamiento crítico, por ello, en la resolución de sus problemas
emocionales se dificulta la toma de decisiones.

VII. CONTROL DE IMPULSOS

Es consiente que atentar contra su vida no está bien, sin embargo, presenta rasgos
psicóticos y disociales.

VIII. JUICIO
Comprende las consecuencias de sus actos y comportamiento que influye en su vida
familiar, laboral y personal. Es consciente que tiene el derecho de tomar sus propias
decisiones y continuar su vida. Sin embargo, requiere de ayuda profesional para el
manejo adecuado del diagnóstico presuntivo y seguimiento en el tratamiento, no
abandonar; porque podría conllevar a la pérdida de control de sus emociones seguido de
impulsos negativos contra su vida, como recaída en su estado adictivo.

IX. INSIGHT
Presenta ligera conciencia de la enfermedad y de necesitar ayuda, pero negándolo al
mismo tiempo.

X. FIABILIDAD

Tiene la capacidad para informar de modo apropiado sobre su situación, asimismo, la

información ha sido corroborada por su historia de ingreso, para dar veracidad a la
información de la paciente y realizar una adecuada impresión diagnostica.