HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

I.- Ficha de identificacin.

N de expediente: 414063378
Fecha de estudio Fecha de elaboracin
Interrogatorio
Directo ( X )

indirecto (

Ficha de identificacin.

Nombre: ZOM
Edad: 21 aos
Estado Civil: Soltero
Sexo: Masculino
Escolaridad: secundaria incompleta (2do de secundaria)
Ocupacin: Mecnico
Lugar Nacimiento: Chautengo, Mpio de Florencio Villarreal, Gro
Religin: Catlica
Domicilio: Col. Lzaro crdenas 33b Col San Mateo, Chilpancingo, Gro
Nacionalidad: Mexicana
Persona responsable: Negada
II.- Informantes.- Paciente, directa confiable.
III.- Motivo de consulta
Consumo de drogas (Cocaina)
IV.- Enfermedad actual o anamnesis propiamente dicha
a).- Tiempo de enfermedad: 1 ao
b).- Forma de inicio: Progresivo
c).- Curso: Estacionario
Refiere que hace un ao aproximadamente, estando en la esquina de su casa con
sus amigos de Chilpancingo, decidieron ir a consumir drogas, uno de ellos saba dnde
comprar y entre todos juntaron dinero para comprar. Desde esa vez cada fin de semana se
rene con sus amistades para consumir drogas y tambin cerveza para tapar que estn
fumando.
Refiere que hace aprox. 2 semanas, un da empez a fumar marihuana y al segundo
cigarro empez a dolerle el pecho y acudi a la posta que queda por su casa, lo examinaron
y lo mandaron al Hospital Raymundo Abarca Alarcn y le dieron una interconsulta en
psiquiatra.

Funciones biolgicas de apetito, sed, sueo y excreciones: conservadas

V.- Historia Familiar y Personal:
5.1.- Historia Familiar:
Mama: viajaba mucho por el trabajo, dejando a sus hijos solos en casa. El paciente
dice que con sus hermanos se han criado y se han cuidado ellos solos desde
pequeos. Se sentan solos en casa y la extraaban al inicio, cada vez que se
ausentaba, pero luego empezaron a salir a la calle a distraerse y evitar pensar en
eso. Luego en la adolescencia refiere que les deca que se porten bien, que no
salgan a la calle, pero l y sus hermanos ya no le hacan caso.
Pap: Padre era alcohlico, mujeriego, irresponsable (ZOM tiene 10 medios
hermanos). Cuando era pequeo, su padre se separ de su madre. Refiere que
en su infancia y niez no los visitaba, y ZOM se senta triste pues no tena quien
lo gue o lo aconseje, pues ni su mam estaba con ellos durante el da. Recin
hace unos aos su padre ha empezado a visitarlos y a entablar amistad con sus
hijos. El paciente refiere que no le guarda rencor a su padre, y que ya arregl las
cosas con l.
Hermanos: tiene 3 hermanos, menores que l, desde pequeos, se cuidaban entre
ellos, pero para distraerse todos salan pero cada uno por su lado, no salan
juntos. Refiere que su hermana menor tiene retraso mental.
To(a)(s): cuando mam se ausentaba, a ellos no les importaba que estn solos.
5.2.- Historia Personal:
5.2.1.- Historia personal Biogrfica,:
-Nacido por parto eutcico, refiere no tuvo complicaciones. No refiere la edad en que
inici la marcha. No refiere edad de inicio del habla
- Relacin madre hijo en la infancia:
Su madre estuvo durante los primeros aos, pero luego empez a viajar por el trabajo
y deba dejarlo solo en casa con sus hermanos menores. No hubo quien reemplace esa
falta de imagen materna ni paterna
Su padre no estuvo durante su formacin, y tampoco lo crio, ni educ.
Hbitos personales y comportamiento.
-Hbito de sueo: 8 horas diarias
-Hbitos de limpieza y orden: se ducha dejando un da

-No presenta rasgos neurticos (onicofagia, rabietas, tartamudeo, miedos, manas

alimenticias).
- Escolaridad: A los 7 aos ingres a la escuela. No hacia tareas, no le daba importancia,
porque no tena alguien que le ayude o aconseje. Su curso favorito era ingls, y
matemtica no le gustaba. Sus amigos le decan que ya no vaya a la escuela pues no
haca nada, sus amigos si hacan las tareas, y ZOM deca que vea que ellos tenan a
quien le pidan ayuda, y se senta mal al no poder hacer lo mismo, a pesar de eso sigui
yendo hasta 2do de secundaria. Luego su madre le ense su trabajo y empez a
trabajar en lo mismo.
- Historia de Comportamiento en el Hogar. Nadie lo orientaba, ni aconsejaba, no tena
un modelo a seguir. No haca caso a su madre, y ella no los correga. Cuando se
mudaron del Porvenir a Alto Trujillo, conoci nuevas amistades, con los cuales an se
rene, con los cuales actualmente se droga.
- Historia Laboral: se dedica a la reparacin de automviles. Trabajan con su cuado
en el taller. Siempre se ha dedicado a este trabajo, pues su to se lo ense, su padre
tambin se dedica a lo mismo, pero todos trabajan en distintos lugares. Se lleva bien
con su cuado. Refiere actualmente el trabajo no va bien, no hay mucho trabajo.
Cuando no tiene dinero, su mam lo ayuda econmicamente.
- Historia Psicosexual: Nunca ha recibido educacin sexual, ni en su casa ni en el
colegio.
Hbitos sexuales delincuenciales: Niega
Experiencias prematrimoniales o premaritales.
Ha tenido muchas parejas de corta duracin (especifica 5), pero recuerda ms a una
que le dijo: si t sigues metido en las drogas yo no sigo contigo. Entonces l prefiri
el camino de las drogas y termin con ella.
Prcticas e intereses sexuales: Niega haber tenido relaciones sexuales en los ltimos 3
meses, y por ahora no lo busca hacer pues dice que las chicas no quieren cuidarse y se
embarazan a propsito. Prefiere masturbarse.
Historia de la recreacin y de la vida social.
Descansa y mira tv, pginas de internet (especfica Facebook).
- Hbitos. Se rene los fines de semana con sus amigos, no acuden a fiestas, solo
consumen por su casa. Toman cerveza, 1 -2 cajas, y compran 100 paquetes, y todo lo
consumen entre aproximadamente 5 personas. Refiere que se siente bien hacindolo.
Niega haberse ausentado al trabajo debido a la bebida o drogas

- Historia de delincuencia u otros problemas legales. Niega, refiere que l y sus amigos
no quieren meterse con el dinero de otros, ellos consiguen su dinero en su trabajo
(como mecnico haciendo cambios de aceite, afinaciones, balatas entre otras cosas),
ellos hacen lo que quieren con su dinero, no quieren problemas con el resto. Nunca
ha robado por comprase drogas, cuando no tiene dinero empea algunas cosas al igual
que sus amigos.
- Personalidad.
Durante la niez fue muy triste, pero fue saliendo a la calle para distraerse, es as que
su adolescencia fue aparentemente ms feliz con sus amigos de infancia
-Imagen del propio yo. Refiere que se considera importante.
-Ambiciones e Ideales. Quiere ser Ingeniero de sistemas, por lo cual actualmente est
en un colegio no escolarizado, para terminar sus estudios, y luego seguir adelante.
Sabe que para hacer eso debe dejar las drogas, lo cual ya est intentando. Refiere
nuevamente que no tuvo quien lo gue en su vida, quien lo aconseje, pero ya tom
conciencia.

5. 2. 2.- Historia Patolgica: Niega operaciones, accidentes. Refiere haber tenido asma

VI.- Examen Fsico:

1.- EXAMEN GENERAL:
Signos Vitales
P.A.: 120/70 mmHg (brazo derecho, sentado)
F.C. : 75 lpm
F.R. : 17 rpm
SOMATOMETRA: Longilineo.
Aspecto general
Facies simtrica sin alteraciones.
Piel, Uas, Sistema Piloso, Tejido celular subcutneo y Linfticos:
No presenta lesiones primarias ni secundarias.
2.- EXAMEN REGIONAL
2.1 CABEZA: Crneo, Ojos, Nariz, Odos, Boca y garganta: Clnicamente sin alteraciones.
2.2 CUELLO: Clnicamente sin alteraciones.
2.3 TRAX Y PULMONES: Clnicamente sin alteraciones.
2.4 CARDIOVASCULAR: Clnicamente sin alteraciones.
2.5 ABDOMEN: Clnicamente sin alteraciones.

2.6 NEUROLOGICO

Estado de conciencia: Despierto, lcido y con lenguaje coherente.

Facies: Sin alteraciones
Actitud, Bipedestacin y Marcha: Clnicamente normal.
Funcin Motora: Fuerza muscular conservada y tono muscular adecuado.
Sensibilidad: Sensibilidad superficial y profunda conservada.
Signos Menngeos: Ausentes.
Coordinacin dinmica: Realiz coordinadamente prueba ndice - ndice, prueba ndicenariz y prueba taln rodilla.

EXAMEN MENTAL
PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD
Aspecto: Paciente de sexo masculino de 21 aos de edad que aparenta su edad
cronolgica. De raza mestiza, en aparente buen estado general y nutricional, de higiene
y vestimenta adecuada, en posicin sentada, sin halitosis, facies simtrica.
Actitud general: Al momento de la entrevista y examen fsico se mostr amable y muy
colaborador.
ORIENTACIN
- Orientacin alopsquica
Orientacin en tiempo: acert a todas las preguntas realizadas sobre el da de la
semana, la fecha y el ao en el que estamos.
Respondi jueves 29 de octubre del 2015 da en el que se le realiz la
entrevista.
Orientacin en lugar: Se realiz preguntas a la paciente sobre el lugar, ciudad,
departamento y pas en el que se encontraba y respondi correctamente.
Orientacin en espacio corporal: se le pregunt sobre la ubicacin de ciertas partes
de su cuerpo y respondi correctamente.
Orientacin en Persona: la paciente respondi correctamente cuando se le
pregunt al inicio de la historia clnica por su nombre, edad, estado civil y religin.
Conclusin: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona.

CONCIENCIA

Estado de vigilia: despierto

Estado de lucidez: presente.

Identificacin de rdenes: Al pedirle que tome un papel con sus manos y lo

doblara en 3 partes para luego entregrmelo, lo hizo, pero demor un poco
entre la segundo y el tercer doblez

Identificacin de estmulo externo: en la sala de espera escuch las voces de

personas conversando, reconoci el sonido de una persona tosiendo. Sinti el fro
del clima
Dilogo: paciente contesta adecuadamente a todas las preguntas de la entrevista
formuladas en un tono normal.
Observacin: De acuerdo a la Escala de Glasgow: 15/15 el paciente est en un estado de
vigilia, despierto, lcido, no presenta trastorno en el nivel de conciencia.

CONCIENCIA
Se explor la conciencia de la enfermedad realizndole las siguientes preguntas:

Padece algn tipo de enfermedad?

Por qu cree que est enfermo?

Considera que necesita algn tipo de tratamiento?

El paciente sabe que tiene un problema de drogadiccin y que est afectando su forma de
vida, como a su salud, sabe que puede llevarlo a la perdicin o hasta la muerte. l quiere
seguir adelante y superarse, por lo cual quiere dejar las drogas y se le present la
oportunidad para que le puedan brindar un tratamiento de rehabilitacin y est muy
dispuesto.
ATENCIN
Entrevista: Paciente mantiene el hilo de la conversacin por lo que no fue necesario
repetirle las preguntas.

Pruebas:

Prueba de repeticin de dgitos: Logro repetir todos los dgitos correctamente

Prueba de los das de la semana: La paciente nombr los das de la semana

correctamente tanto en orden como a la inversa.

Prueba de Sustraccin: Al pedirle a la paciente que cuente hacia atrs desde 30

restando 3, respondi con 2 errores.

Prueba de deletreo: La palabra dada a la paciente fue MOCHILA, la que deletre

correctamente seis letras en orden y a la inversa

Conclusin: Paciente con atencin en rango normal.

SENSOPERCEPCION:

Sensaciones: normal, siente la temperatura, distingue colores, olfato, audicin y

gusto conservado

Percepciones: no escucha ruidos anormales, no tiene ilusiones ni alucinaciones.

Conclusin: No alteraciones
MEMORIA:
Prueba de las 3 palabras: El paciente pudo recordar 3 palabras. Incluso luego de
entrar y salir de su consulta en Psicologa.

Prueba de confabulacin: El paciente respondi correctamente a todas las

preguntas de una historia narrada previamente.

Prueba de informacin general. Recuerda el presidente actual y al presidente

anterior, respondi correctamente ante la pregunta de quin es el alcalde actual de
Trujillo, respondi el nombre. Acerca de una enfermedad reciente que afecta a los
trujillanos y respondi correctamente

Se le pregunt qu haba desayunado por la maana, a lo cual respondi

correctamente.

Se le pregunto por hechos remotos de su vida como por ejemplo en donde viv en
su infancia, adolescencia, juventud, donde realiz sus estudios primarios,
secundarios, laboral lo cual respondi correctamente a la realidad.

Conclusin: Sin alteraciones.

PENSAMIENTO:

El paciente puede comprender las preguntas sin dificultad para expresar sus ideas.

No puede haber alguien idntico a l, l es nico

Conclusin: pensamiento normal

LENGUAJE:

Forma oral: Correcta repeticin de palabras al evaluar el lenguaje hablado

Forma escrita: No presenta alteraciones semnticas.

Cuando se le enseo al paciente un cuaderno y se le pregunto si es que este era un

cuaderno, nos afirm que si, luego se le sealo la laptop, y cuando se le pregunto si
era una laptop, el paciente dijo que s.
Conclusin: No presenta alteracin del lenguaje

Exploracin del habla espontnea

Lenguaje bien articulado, sin interrupciones, voz de tono e intensidad normal. No
hubo repeticin de frases. No disartria, no dislalia, no mutismo, no soliloquio, no
neologismo, ni ecolalia.

Conclusin: No presenta alteracin en el curso ni en la forma del lenguaje.

Exploracin de la comprensin del lenguaje

Al decirle: SEALE LA VENTANA, ABRA LA PUERTA, ES ESTO UNA SILLA? respondi

correctamente a las rdenes habladas. As mismo, repiti adecuadamente
TRIANGULO, ARTILLERIA Y TRES TRISTES TIGRES, finalmente cuando se le ense a la
paciente un lapicero y se le pregunt qu es y cmo es?, la paciente respondi que era
algo duro, con forma de tubo, inmediatamente nos dijo que era un lapicero.

Se le pidi que lea en silencio un listado de frases que deca: Abra la boca, levante un
brazo y cierre los ojos y que al mismo tiempo ejecute lo que lee; a lo que la paciente
obedeci inmediatamente la orden sin dificultades.

Exploracin de la comprensin de la lectura

No mostr alteracin alguna al pedirle que lea en voz alta un prrafo de un texto en un
letrero de la pared. Adems, copi correctamente la frase MI CASA ES PEQUEA
Conclusin: No presenta alteracin del lenguaje

JUICIO
Se explor realizndole las siguientes preguntas:
Qu har si las cosas no salen como usted las ha planeado? Se sentira enojado

Cmo enfrentara un problema financiero, familiar, acadmico, judicial o social?

tratara de resolverlo solo y si no puede pedira ayuda

Se ha planteado metas a corto, mediano o largo plazo? Quiere ser un ingeniero

de sistemas.

INTELIGENCIA:
CALCULIA:
Habilidad de contar
El paciente realiz correctamente la tarea de contar de 1 a 10 y al revs
Comprensin numrica:
El paciente realiz correctamente la tarea de leer, copiar, escribir e
identificar nmeros de una lista.
El paciente realiz correctamente la tarea de ejecutar oralmente cuatro
operaciones matemticas como adicin, resta, multiplicacin y divisin.
ABSTRACCIN (PENSAMIENTO CONCRETISTA O JUICIO):
1. PRUEBA DE LAS SEMEJANZAS
GRUPO I
Carro-Avin: Transporta pasajeros
Perro-rbol: no tienen nada en comn

Sol-Pelota: Son redondos

GRUPO II
Leche-jugo: son lquidos
Radio-Peridico: Son medios de informacin
Enero-Abril: Son meses del ao
GRUPO III
Reloj-centmetro: tienen nmeros
Hombre-Mujer: son personas humanas
Cancin-Pintura: No tienen nada en comn
2. PRUEBA DE LAS DIFERENCIAS
Agua-Hielo: uno es lquido y el otro slido
Nio-Enano: los adultos pueden ser enanos
Equivocarse-Mentir: ambos son cosas malas
3. PRUEBA DE LOS REFRANES
- Camarn que se duerme se lo lleva la corriente
El que se duerme no logra los propsitos que quiere
- Ms vale pjaro en mano que cien volando
primero tienen que pagarme, para yo poder dar el producto
Conclusin: La capacidad de abstraccin se encuentra disminuida

GNOSIA
No se encontr Agnosia Visual de Objetos, Prosopagnosia, Astereoagnosia, ni
Anosognosia, por lo que se concluye que no existe alteracin para comprender el
significado o para reconocer la importancia de varios estmulos.
AFECTIVIDAD:

Emociones: Cuando se le pregunto a la paciente como reaccionaria si es que se

ganara la lotera, contesto que se alegrara mucho, pero no hizo ningn gesto ni
expresin de alegra

Al preguntarle a la paciente como se sentira si algn familiar suyo muriera,

manifest que triste, pero tampoco hizo gesto alguno.

Para evaluar la presencia de apata y anhedonia le preguntamos si es que le gustara

salir su hermano a ver una pelcula en el cine o salir a comer; y el paciente respondi
que s, sin mayor inters.
Conclusin: poca expresin emocional. Hipotimia
REAS PSQUICAS AFECTADAS
o Abstraccin disminuida
o Hipotimia
o Hipoprosexia
o Libido?
SNDROME:
o Sndrome Depresivo
TRASTORNO:
o F33 Trastorno depresivo
o F14.1 Abuso de cocana

Revisin bibliogrfica:
CIE 10- F33 Trastorno depresivo recurrente
Trastorno que se caracteriza por la

episodios breves de elevacin ligera del

aparicin de episodios repetidos de

estado de nimo o hiperactividad (que

depresin, que pueden presentar los

satisface las pautas de hipomana F30.0)

rasgos de episodio depresivo leve

inmediatamente despus de un episodio

(F32.0), moderado (F32.1) o grave (F32.2

depresivo, a veces precipitados por el

y F32.3), pero sin antecedentes de

tratamiento antidepresivo. La edad de

episodios aislados de exaltacin del

comienzo y la gravedad, duracin y

estado de nimo o aumento de la

frecuencia de los episodios depresivos

vitalidad suficientes para satisfacer las

pueden ser muy variables. En general, el

pautas de mana F30.1 y F30.2. No

primer episodio se presenta ms tarde

obstante, pueden haberse presentado

que en el trastorno bipolar, situndose la

edad media de comienzo en la quinta

Depresin endgena.

dcada de vida. Los episodios tambin

Depresin mayor.

suelen tener una duracin de tres a doce

Psicosis

meses (duracin media de seis meses),

pero las recadas son menos frecuentes.

maniaco-depresiva

(de tipo depresivo).

La recuperacin suele ser completa; un

Depresin psictica psicgena

o reactiva.

pequeo nmero de enfermos queda

Depresin psictica.

crnicamente deprimido, en especial si

Depresin vital.

se trata de personas de edad avanzada

(en estos casos ha de utilizarse tambin
esta

categora).

menudo

Excluye:

acontecimientos vitales estresantes son

Episodios

capaces de precipitar episodios aislados

recurrentes (F38.1).

depresivos

breves

con independencia de su gravedad y en

muchas culturas son dos veces ms

F33.0 Trastorno depresivo

frecuentes en las mujeres que en los

recurrente, episodio actual leve

varones, tanto los episodios aislados

Pautas para el diagnstico

como cuando se trata de depresiones

a) deben satisfacerse todas las pautas

persistentes.

de trastorno depresivo recurrente

Incluye:

(F33) y el episodio actual debe

(F33.0 o F33.1) Episodios recurrentes

satisfacer las pautas para episodio

de:

depresivo leve (F32.0).

Reaccin depresiva.

b) Adems, por lo menos dos

Depresin psicgena.

episodios deben haber durado un

Depresin reactiva.

mnimo de dos semanas y entre ellos

Trastorno afectivo estacional.

debe haber un intervalo libre de

(F33.2 o F33.3) Episodios recurrentes

alteracin significativa del humor de

de:

varios meses de duracin.

Puede utilizarse un quinto carcter

Puede utilizarse un quinto carcter

para especificar la presencia de

para especificar la presencia de

sntomas somticos en el episodio

sntomas somticos en el episodio

actual:

actual:

F33.00 Sin sndrome somtico

F33.10 Sin sndrome somtico

F33.01 Con sndrome somtico

F33.11 Con sndrome somtico

Puede especificarse, si es preciso, el

Puede especificarse, si es preciso, el

tipo predominante de los episodios

tipo predominante de los episodios

previos (leve, moderado, grave,

previos (leve, moderado, grave,

incierto).

incierto).

F33.1
recurrente,

Trastorno

depresivo

episodio

actual

F33.2

Trastorno

depresivo

recurrente, episodio actual grave sin

moderado

sntomas psicticos

Pautas para el diagnstico

Pautas para el diagnstico

a) deben satisfacerse todas las pautas

a) deben satisfacerse todas las pautas

de trastorno depresivo recurrente

de trastorno depresivo recurrente

(F33) y el episodio actual debe

(F33.-) y el episodio actual debe

satisfacer las pautas para episodio

satisfacer las pautas para episodio

depresivo moderado (F32.1).

depresivo

b) Adems, por lo menos dos

psicticos (F32.2).

episodios deben haber durado un

b) Adems, por lo menos dos

mnimo de dos semanas y deben

episodios deben haber durado un

haber estado separados por un

mnimo de dos semanas y deben

perodo de varios meses libres de

haber estado separados por un

alteracin significativa del humor.

perodo de varios meses i libres de

grave

sin

sntomas

alteracin significativa del humor.

F33.3

Trastorno

depresivo

b) Adems, por lo menos dos

recurrente, episodio actual grave con

episodios deben haber durado un

sntomas psicticos

mnimo de dos semanas y deben

Pautas para el diagnstico

haber estado separados por un

perodo de varios meses libres de

a) deben satisfacerse todas las pautas

alteracin significativa del humor.

de trastorno depresivo recurrente

(F33.-) y el episodio actual debe

CONSUMO PERJUDICIAL DE

satisfacer las pautas para episodio

COCANA (F14.1)

depresivo

grave

con

sntoma

psicticos (F32.3).

Forma de consumo que afecta a la

salud fsica o mental.

b) Adems, por lo menos dos

episodios deben haber durado un

mnimo de dos semanas y deben

Da lugar a consecuencias sociales

adversas.

La reprobacin por terceros o

haber estado separados por un

alguna

perodo de varios meses libres de

negativa

alteracin significativa del humor.

matrimonial) no es por s mismo

consecuencia

indicativo
F33.4 Trastorno depresivo recurrente
actualmente en remisin
Pautas para el diagnstico

a) en el pasado debieron satisfacerse

todas

las

pautas

de

trastorno

depresivo recurrente (F33.-), pero el

estado actual no satisface las pautas
para episodio depresivo de cualquier
gravedad, o para cualquier otro
trastorno de F30-39.

perjudicial.

(como

de

un

social
ruptura

consumo