Valoracion de Urgencias: R230 Cianosis

NIVEL 2 COLUNGA CRUZ NIÑO 1196388
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre
MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) 513261

Sexo Fecha Nacimiento Edad
Hoja Num. ___________
VALORACION DE URGENCIAS
FECHA Y HORA DE LLEGADA: 13/05/2018 02:57
FECHA Y HORA DE INICIO DE ATENCIÓN: 13/05/2018 02:49 FECHA Y HORA DE FIN DE ATENCIÓN: 13/05/2018 02:56
Diagnóstico: R230 Cianosis Cianosis al alimentarse

HIDRATACION
Diarrea Vómitos Pobre ingesta Llanto sin lágrimas
Tono ocular
Mucosas secas disminuido Fontanela deprimida Otros
Cuenta Con Algún
Padecimiento Ninguno
CIRCULACION
Llenado capilar
Pulsos débiles retrasado Taquicardia Piel fria
Cuenta Con Algún
Acrocianosis Otros Padecimiento Ninguno
REFERIDO A:
No. Expediente: 513261 -- COLUNGA CRUZ NIÑO
Referencia Prehospitalización
MOTIVO
Motivo de consulta: Previamente sano
Paciente masculino de 5 días de vida, quien presenta evento de cianosis en dos ocasiones posterior a la
alimentación.
APARIENCIA
Incapacidad para No reconoce a
Somnolencia deambular Mirada fija padres
Estado de
Falta de respuesta a conciencia
Sin interés al medio Irritabilidad estímulos alternante
Llanto extraño a los
Llanto intenso padres Llanto ronco Palidez
Cianosis SI Petequias Equimosis Piel marmórea

Movimientos Presenta cianosis Cuenta Con Algún
Crisis convulsivas anormales Otros durante la respiración Padecimiento Ninguno
TEMPERATURA
Cuenta Con Algún
Hipertermia Hipotermia Otros Padecimiento Ninguno
INMUNOLOGICO
Tx.Inmunodepresore
Desnutrición Oncológico s Tx.Anticeoplásicos
Cuenta Con Algún
Inmunideprimido Otros Padecimiento Ninguno
DIAGNOSTICO PROBABLE
Observaciones Paciente en este momento con adecuada coloración, pulsos adecuada intensidad y fcia, llenado capilar adecuado
Diagnóstico Probable Cianosis
Requiere atención en Si
Urgencias
RESPIRATORIO
Polipnea Bradipnea Aleteo nasal Tiros intercostales
Retracciones Estridor Silbilancias Sialorrea

Cuenta Con Algún
Otros Padecimiento Ninguno
Clave: 15280 Médico: CLAUDIA IVETTE AGUILAR RAMOS
FIRMA:
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre
MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) - 513261

Sexo Fecha Nacimiento Edad Cama
Hoja Num. ___________
NOTA ACLARATORIA
FECHA DE ELABORACION: 13/05/2018 07:05 FECHA DE IMPRESION: 09/feb/2019 19:21
NOTA ACLARATORIA
NOTA INDICACIONES MEDICAS PREHOSPITALIZACION
13-05-2018
Peso 2305gr Talla 46 cm SC 0.18
1.-Seno materno a libre demanda cada 3 horas.

2.-Sin soluciones.
3.-Sin medicamentos.
4.-Estudios de gabinete: EKG, tele de torax.
5.-Valoracion por Cardiologia y Neonatologia
6.-Medidas generales.
Cuidados de enfermeria
Signos vitales por turno

Vigilar episodios de cianosis
Reportar eventualidades. Gracias.
CLAVE Y NOMBRE DEL Dra. Diana Carolina Goyez Garzon
MEDICO Residente de Pediatria de Tercer año
NB 1027/525407
Dra. Ana Crisitina Castellanos Pérez

Residente de Pediatria de Primer año
15443
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio CARDIOLOGÍA NOTA DE VALORACIÓN 1RA VEZ
13.05.2018
Subjetivo Motivo de interconsulta: Probable BRUE
Colunga Cruz niño, paciente masculino de 6 DVEU con los siguientes antecedentes
Madre de 23 años de edad, originaria y residente de la Iztapalapa Ciudad de México, sana. Padre de 24 años sano,
Hermano de 4 años sano, antecedente de RGE a los 7DVEU, Abuela paterNa padece HAS, niega enfermedades
cardiovasculares en la familia. Producto de la Gesta 2 P0 C2 A0, 6 consultas prenatales desde 1er mes de
gestación, 6 USG reportados como normales, ingesta de hematínicos, IVU 7mo mes de gestación recibe
tratamiento. Nace a las 38 SDG vía abdominal debido a cesárea previa. Llora y respira al nacer Peso 2400gr, Talla
46cm APGAR 9. Se egresa binomio a las 72hrs, comenta una enfermera episodio de reflujo. Niega madre historia
previa de cianosis, diaforesis, cansancio o pausas a la alimentación.
PA: Los primeros 3 días de vida alimentado con fórmula de inicio, al egreso a domicilio y comienza alimentación
por seno materno cada 2 hrs con adecuada tolerancia, el 12.05.18 a las 20:00hrs al estarse alimentando presenta
evento de cianosis facial más acentuada en labios con una duración de 5-10 segundos que remite, acuden con
médico pediatría que refiere se trata de “apneas”, en domicilio presenta dos episodios de similares características
con la alimentación por lo cual deide acudir a valoración uegencias. A su ingreso médico residente de Pediatría
corrobora cianosis a la alimentación.
Objetivo EF FC 168 lpm FR 34 rpm TAMSD 80/55 Peso 2300g Talla 46 cm SAT 96% al ambiente en 4 extremidades.
Sin cianosis, adecuada hidratación de tegumentos y mucosas, cuello sin ingurgitación yugular, precordio
normodinámico, no se auscultan soplos, hígado 2cm bajo borde costal, pulsos fácilmente palpables, llenado capilar
normal.
RX de tórax 13.05.2018: Situs solitus abdominal y bronquial, Levocardia, levoapex, ICT 0.5, Vasculatura pulmonar
normal.
ECG 12.05.2018: Se observa ritmo Sinusal, FC 120 lpm, Eje QRS 100°, Onda P 60ms, 0.1mV, Intervalo PR 80 ms
QRS 60ms, QTm 280ms QTc (Bazett) 388ms, ST sin alteraciones, onda T invertida en precordiales normal para
edad.
ECOTT 13.05.2018: Corazón estructuralmente sano
Análisis Paciente que se encuentra sin alteración clínica o radiográfica de afección cardiovascuar, electrocardiograma y
ecocardiograma dentro de parámetros normales sin alteraciones. Se sugiere completar abordaje y descartar otras
causa de los eventos.
Planes - Diagnóstico Corazón estructuralmente sano
Planes - Pronóstico Reservado
Planes - Tratamiento Ninguno por el servicio
Planes - Educativo Se explica a madre y médicos a cargo
Clave y Nombre Médico Dra. Diana Gabriela Ruiz Melendez

(Elabora y Supervisa) Médico residente de quinto año de Cardiología Pediátrica RSS0065
Dra. Itzel Estefani Ríos Olivares
Médico residente de cuarto año de Cardiología Pediátrica
14948 CED 09148850
FIRMA 14948
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION DE URGENCIAS

Peso null
Talla null
Servicio Colunga Cruz Niño
Diagnóstico CIE-10: NOTA DE INGRESO A LA PREHOSPITALIZACION
Fecha de ingreso: 13-05-2018

Fecha de nacimiento: 08-05-2018
Días de vida extrauterina: 5
Interrogatorio: a la madre.
Subjetivo Paciente masculino de 5 DVEU :
ANTECEDENTES PERINATALES:
Producto de la G2, P0, C2, A 0. FUM 07-08-17 con ciclos irregulares, madre de 22 años de edad al momento de la
concepción, diagnostico a las 6 SDG confirmada con prueba inmunológica en sangre. Inicio de control prenatal a
las 12 SDG en clínica particular, siendo un total 6 consultas a lo largo de todo el embarazo, realización de 5 USG
con reporte normal. Como complicaciones durante el embarazo: a las 28 semanas cervicovaginitis y amenaza de
parto pretermino manejada con metronidazol , cefalexina, y otros mediamentos pero no recuerda el nombre. Niega
otras complicaciones durante el embarazo como preeclampsia, diabetes gestacional, etc. Nace el 08-05-2018 a
las 2:48 am, por vía abdominal por desproporcion cefalopelvica, respiro y lloro al nacer, no amerito maniobras
avanzadas de reanimacion. Peso al nacer 2 400 gr, talla al nacer 46 cm, PC no recuerda, Capurro de 38 SDG,
Apgar 7/9. Lactancia materna exclusiva. Presenta reflejos primitivos: búsqueda, succión, moro, prensión palmar y
plantar, hiperextensión plantar. Refiere realización de tamiz metabólico y auditivo, aun sin resultados. Presento
diuresis y evacuaciones durante las primeras 24 horas.
Al triangulo de la valoracion inicial: apariencia normal, coloracion icterica, sin datos de dificultad respiratoria.
En la evaluacion primaria,: A: Via aerea permeble, B: FR 34x´,SO2 92%, C: FC 168x´, TA 80/65 , D:sin datos de
focalizacion, sin movimientos anormales, E: Temp 37°C.
En la evaluacion secundaria:
S: Cianosis posterior a lactancia materna.
A: Niega alergias
M: Ningun medicamento
P: Previamente sano
L: Ultima toma de lactancia hace 2 horas
E: Inicia el 12.05.2018 con cianosis peribucal una hora y media posterior a la toma de seno materno, con duracion
de 4 segundos aproximadamente, lo llevo a clínica particular, donde le dijeron se podria tratar de reflujo, el cual es
normal para su edad. Posteriormente presento 2 episodios mas por lo que decide tr
Objetivo FC 150 lpm FR 76 rpm TA 84 /49 mmHg TAM 58 mmHg Temp 37.6ºC Peso 3360 gr Talla 51 cm PC: 35
cm.
Masculino despierto, de edad aparente similar a la cronológica, reactivo a estímulos externos, bien conformado,
constitución endomórfica, sin movimientos anormales, posición libremente escogida, coloración de tegumentos,
Krammer II. Normocéfalo sin exostosis ni endostosis, fontanela anterior normotensa de 1.5 x 1 cm, posterior
puntiforme. Ojos simétricos, pupilas isocóricas, reactivas a la luz. Adecuada implantación de pabellones
auriculares, narinas permeables, sin secreciones. Labio y paladar íntegros, mucosa oral hidratada, cánula
orotraqueal funcional. Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias, tráquea central desplazable. Tórax con
expansión simétrica, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, sin estertores ni sibilancias. Ruidos
cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, no ausculto soplos ni ruidos agregados. Abdomen con
ruidos peristálticos normoactivos, blando, depresible, no aparenta doloroso, borde hepático a 2 cm de borde
costal. Genitales fenotípicamente masculinos, Tanner 1, ambos testículos en bolsa escrotal, ano permeable.
Extremidades simétricas, eutróficas, eutérmicas, íntegras, con pulsos distales presentes de adecuada intensidad y
sincrónicos, maniobra de Barlow y Ortolani negativas. Llenado capilar 2”. Reflejos primitivos (búsqueda, succión,
Moro, prensión palmar y plantar e hiperextensión plantar) presentes y adecuados.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Análisis Paciente masculino de 5 DVEU, quien acude a valoración por eventos subitos, breves (menor de 1 minuto) de
cianosis asociados a alimentacion, ahora resueltos. Durante su exploracion, mientras lo alimentaban se observo
episodio de cianosis peribucal durante la toma, acompañado de desaturacion de hasta 66%, la cual recupero con
oxigeno a flujo libre. Como factores de alto riesgo tiene el ser menor de 60 dias, y como factores de bajo riesgo
edad gestacional mayor de 32 SDG, el evento duro menos de 1 minuto. Como parte del abordaje se mantendra en
observacion, se realizo EKG el cual se encontro normal, asi mismo tambien se solicito Rx de torax la cual no
presenta cardiomegalia ni otras alteraciones. Fue valorada por el servicio de Cardiologia, quien realizo un
ecocardiograma, reportan de forma verbal se trata de un corazon estructuralmente sano.
Planes - Diagnóstico -Valoracion por Neonatologia
Planes - Pronóstico Bueno para la vida, reservado para la funcion
Planes - Tratamiento Ver hoja anexa de indicaciones medicas
Planes - Educativo Se informa a la madre
Clave y Nombre Médico Dra Diana Carolina Goyez Garzon

(Elabora y Supervisa) Residente de neonatología de cuarto año
Clave
Dra. Ana Cristina Castellanos Pérez

Residente de pediatria de primer año
Clave 15443/ CP 10474771
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
EVALUACION INICIAL URGENCIAS

INFORMACION DE TRASLADO
Transporte:
Tipo:
Médico que acepto:
MECANISMO DE LESION:
ACCIDENTE
AUTOMOVILISTICO
-
Se encontraba en el lugar de:
Seguridad
ACCIDENTE EN
MOTOCICLETA
-
Seguridad
Velocidad del vehículo (km/h)
ACCIDENTE EN
Se encontraba en el lugar de:
ACCIDENTE PEATONAL
CAIDA (mts)
HERIDA POR PROYECTIL

DE ARMA DE FUEGO
ARMA BLANCA
APLASTAMIENTO
QUEMADURAS
ASALTO
Otros
PROCEDIMIENTOS PRE-HOSPITALARIOS
Cánula orofarigea
nasofaringea
Cánua orotraqueal
nasotraqueal
Cricotiroidotomía
traqueostomía
Oxígeno (L/min)
Acceso venoso:
Líquidos IV (Cantidad y tipo)
Sangre (cantidad y tipo)

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
PROCEDIMIENTOS PRE-HOSPITALARIOS
Reanimación CP: (min)
Pantalón antichoque
Sonda NG
Sonda Urinaria
Tubo torácico:
Medicamentos:
Collar cervical
Inmovilización
Férulas
Otros
PADECIMIENTO ACTUAL
PADECIMIENTO Inicia el 12.05.2018 con cianosis peribucal una hora y media posterior a la toma de seno materno, con duracion de
4 segundos aproximadamente, lo llevo a clínica particular, donde le dijeron se podria tratar de reflujo, el cual es
normal para su edad. Posteriormente presento 2 episodios mas por lo que decide traerlo a valoración urgencias.
ANTECEDENTES
PADECIMIENTO BASE: Preguntados y negados
FAMILIARES: Preguntados y negados
NEONATALES: Producto de la G2, P0, C2, A 0. FUM 07-08-17 con ciclos irregulares, madre de 22 años de edad al momento de la
otras complicaciones durante el embarazo como preeclampsia, diabetes gestacional, etc. Nace el 08-05-2018 a las
2:48 am, por vía abdominal por desproporcion cefalopelvica, respiro y lloro al nacer, no amerito maniobras
ALERGICOS: Preguntados y negados
INMUNIZACIONES: BCG
Sabin
DPT
Sarampión
Hib
Tetrainm
Hepatitis
Tétanos
Fecha última dosis
Otros:
MEDICAMENTOS: Preguntados y negados
PATOLOGICOS Preguntados y negados
HORARIO ULTIMO
ALIMENTO
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
ANTECEDENTES
F.U.M.
EVALUACION INICIAL
VIA AEREA Y Permeable
Tipo Simetrica
FRECUENCIA RESP. (min) 34
SILVERMAN ANDERSON 0
SILVERMAN ANDERSON
(COMENTARIO)
TRAQUEA SIMETRICA Si
Sonidos Resp. Derechos Presentes

Sonidos Resp. Izquierdos Presentes
Sonidos Respiratorios
(Observaciones)
CIRCULACION
F.Cardiaca (min) 168
T.A. 80/65
COLORACON DE PIEL Y Rubicunda

MUCOSAS
CARACTERISTICAS DEL Normal
PULSO
Sitio: 1
Temperatura Central (C)
Temperatura Periferica (C) 37
PIEL Y MUCOSAS Normal
LLENADO CAPILAR (Seg) 2
NEUROLOGICO (ESCALA DE GLASGOW)

Apertura ocular Espontánea (4)
Respuesta verbal Orientado (5)
Respuesta motora
PUNTAJE TOTAL:
ESCALA DE TRAUMA
Peso (kg)
Via aerea
Presión Arterial
Nivel de conciencia
Heridas o Fracturas
PUNTAJE TOTAL
REACCIONES PUPILARES
OJO DERECHO Reactivas
TAMAÑO OD 2mm
OJO IZQUIERDO Reactivas

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
REACCIONES PUPILARES
TAMAÑO OI 2 mm
EXPLORACION FISICA
Peso (grma) 2.305kg
Talla (cms) 46 cm
P.CEF. (cms) 33
CABEZA Masculino despierto, de edad aparente similar a la cronológica, reactivo a estímulos externos, bien conformado,
orotraqueal funcional.
CUELLO /COLUMNA Cuello cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias, tráquea central desplazable.
MAXILO-FACIAL Sin alteraciones
TORAX Tórax con expansión simétrica, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, sin estertores ni sibilancias.
Ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, no ausculto soplos ni ruidos agregados.
ABDOMEN/PERINE Abdomen con ruidos peristálticos normoactivos, blando, depresible, no aparenta doloroso, borde hepático a 2 cm
de borde costal. Genitales fenotípicamente masculinos, Tanner 1, ambos testículos en bolsa escrotal, ano
permeable.
MUSCULO/ESQUELETICO Extremidades simétricas, eutróficas, eutérmicas, íntegras, con pulsos distales presentes de adecuada intensidad y
sincrónicos, maniobra de Barlow y Ortolani negativas. Llenado capilar 2”.
NEUROLOGICO Reflejos primitivos (búsqueda, succión, Moro, prensión palmar y plantar e hiperextensión plantar) presentes y
adecuados. Sin datos de focalizacion, sin movimientos anormales.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Peso null
Talla null

A: Niega alergias
P: Previamente sano
Objetivo FC 168 lpm FR 76 rpm TA 80 /65 mmHg Temp 37ºC Peso 2305 gr Talla 46 cm PC: 33 cm.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Planes - Diagnóstico Dx: BRUE
-Valoracion por Neonatologia


(Elabora y Supervisa) Residente de neonatología de cuarto año
Clave

Clave 15443/ CP 10474771
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Peso null
Talla null

A: Niega alergias
P: Previamente sano
Objetivo FC 168 lpm FR 76 rpm TA 80 /65 mmHg Temp 37ºC Peso 2305 gr Talla 46 cm PC: 33 cm.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Planes - Diagnóstico Dx: BRUE
-Valoracion por Neonatologia


(Elabora y Supervisa) Residente de Pediatria de tercer año
Clave NB 1027/CP 525407

Clave 15443/ CP 10474771
FIRMA
EXPEDIENTE: 513261 INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
NOMBRE: COLUNGA CRUZ NIÑO DIRECCION MEDICA
SEXO: M "CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION PARA

INGRESO HOSPITALARIO"
FECHA NACIMIENTO: 8/05/18 12:00 AM
Por este medio y con apoyo en lo previsto en los artículos 77, 81 y 82 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica, solicito la hospitalización de mi familiar cuyo nombre y
número de registro aparecen en el recuadro superior de este documento, de 0 Año(s) 0 Mes(es) 5 Día(s) de edad,
SAN MARTIN MANZANA 4 LOTE 40 SANTA MARIA DEL MONTE 09850
con domicilio en:
toda vez que pretendo que sea atendido (a) en este , pues padece
SC SIN CLASIFICAR
Existe al efecto indicación por parte del médico: ELIANE ANDREE HEFTYE SANCHEZ
del Departamento y/o Servicio de

Al efecto solicito y autorizo al Instituto Nacional de Pediatría y asu personal, para llevar a cabo, los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que mi paciente requiera. Estoy enterado que dichos procedimientos diagnósticos y
terapéuticos se llevarán de acuerdo con los preceptos de la legislación sanitaria vigente y con los principios
científicos y éticos que orientan la práctica médica.
Para los efectos legales a que haya lugar proporciono los datos siguientes:
Domicilio: SAN MARTIN MANZANA 4 LOTE 40 SANTA MARIA DEL MONTE 09850
Teléfono: 55 81 87 90 47 CEL , acredito mi parentesco (en su caso, representación legal)
Exhibo como identificación:
Se suscribe la presente solicitud, en la Ciudad de México, Distrito Federal al 09/02/2019 19:25
PROTESTO LO NECESARIO
Firma:
Nombre
TESTIGOS:
Nombre Nombre
Domicilio Domicilio
Firma: Firma:
ELABORO:
Nombre: Clave: Firma
M-0-24
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
SERVICIO NEONATOLOGIA
PROCEDENCIA Domicilio
INFORMANTE MADRE
INTERROGATORIO
I.MOTIVO DE CONSULTA Cianosis perioral
II. PADECIMIENTO Inicio el 12.05.18 a las 20:30 al siendo alimentado al seno materno con cianosise perioral de 4 segundos de
ACTUAL duración, no asociada a pausas respiratorias, la madre realiza estimulación con palmadas en la espalda, y acude
con médico particular el cual refiere que el evento descrito se trató de una “Apnea” y que es normal en recién
nacidos, regresan a casa, y en la siguiente toma a las 22:00 presenta nuevamente otro evento de 5 segundos de
duración y las mismas características mencionadas previamente, se decide suspender el seno materno y la madre
e inicia o alimentación con fórmula de inicio (NAN 1), sin embargo a las 23:30 presenta otro evento. Es traída a
este hospital para valoración. A su ingreso a urgencias lo notan ictérico con Kramer de II, le toman laboratorios. Al
momento de alimentarlo con seno materno en urgencias se evidencian 2 eventos de cianosis perioral de duración
menor de 1 minuto sin presencia de apnea.
III. SINTOMAS Y SIGNOS Cianosis perioral

PRINCIPALES Ictericia
IV. ANTECEDENTES -Alérgicos: interrogados y negados
PATOLOGICOS -Quirúrgicos: interrogados y negados
-Traumáticos: interrogados y negados
-Enfermedades: interrogadas y negadas.
-Transfusionales: interrogados y negados.
-Hospitalizaciones: interrogadas y negadas
V 1. ANTECEDENTES - Producto de la G2, P0, C2, A0. FUM 8 de agosto de 2017, no confiable, ciclos irregulares, 20-30x4 días, madre de
EMBARAZO Y PARTO 22 años al momento de la concepción, gesta deseada y no planeada, diagnostico a las 6 SDG por clínica por no
menstruar, confirmada por prueba de embarazo en sangre, momento en el que inicio de control prenatal en clínica
particular, un total 6 consultas, 5 USG, con reporte normal. Ingesta de ácido fólico a las 6 SDG y durante todo el
embarazo. Niega vacunas. Desconoce prueba para VIH y VDRL. Infección de vías urinarias a los 7 meses de
embarazo con óvulos de metronidazol y nistatina y cefalexina en tabletas por 7 días. Niega enfermedad
hipertensiva del embarazo, diabetes gestacional, amenazas de aborto y de parto pretérmino. 6kg de ganancia
ponderal.
V 2. ANTECEDENTES - Nace en la Hospital de los Reyes Culhuacan el 08-05-2018 a las 14:48, por vía abdominal, lloró y respiró al nacer,
NEONATO INMEDIATO no ameritó maniobras avanzadas de reanimación. Peso: 2400 gr, talla: 46 cm, desconoce PC, Capurro de 38 SDG,
Apgar 8/9, Silverman 0. Refiere evacuaciones y diuresis en las primeras 24 horas. Egreso de binomio a las 48
horas por cesárea de madre.
V 3.ALIMENTACION, ALIMENTACION: Seno materno cada 2-3 horas, 25 minutos en cada seno, la madre refiere adecuada producción
CRECIMIENTO Y de leche.
DESARROLLO
DESARROLLO: presenta reflejos primitivos: búsqueda, succión, Moro, prensión palmar y plantar, hiperextensión
plantar
V 4.MEDICINA Niega vacunación, desconoce si se realizó tamiz auditivo. Refiere que se realizó tamiz metabólico pendiente el
PREVENTIVA resultado.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
INTERROGATORIO
VI ANTECEDENTES Madre de 23 años, ama de casa, preparatoria completa, unión libre, católica, O Rh positivo. Niega tabaquismo,
FAMILIARES alcoholismo y toxicomanías. Aparentemente sana.
Padre de 24 años, empleado en embutidos, unión libre, secundaria completa, católico, desconoce tipo de sangre.
Alcoholismo ocasional, tabaquismo negado. Aparentemente sano.
Abuela paterna Diabetes Mellitus e hipertensión.
Abuelo paterno Hipertensión.
Tiene 1 hermano de 4 años, aparentemente sano.
Niega consanguinidad y endogamia.
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA

PESO 2.200kg
QR
PERC PESO <3

TALLA 46cm
PERC. TALLA <3

CCEFALICA 32cm
PERC CCEFALICA <3
PULSO 123
TENSION ART. 60/55
F.RESPIRATORIA 48
TEMPERATURA 36.9
EXPLORACION FISICA
II.INSPECCION GENERAL Masculino despierto, de edad aparente similar a la cronológica, reactiva a estímulos externos, constitución
endomórfica, sin movimientos anormales, adecuada hidratación de tegumentos, Kramer III.
III. CABEZA Y CUELLO Normocéfalo sin exostosis ni endostosis, fontanela anterior normotensa de 2 x 2 cm, posterior puntiforme,
adecuada implantación de cabello. Ojos simétricos, pupilas isocóricas, reactivas a la luz. Adecuada implantación de
pabellones auriculares, narinas permeables. Labio y paladar íntegros, mucosa oral hidratada. Cuello cilíndrico,
simétrico, sin adenomegalias ni masas palpables, pulsos carotídeos presentes, tráquea central desplazable
IV. TORAX Tórax sin datos de dificultad respiratoria, expansión torácica simétrica, campos pulmonares con murmullo vesicular
presente, sin sibilancias ni estertores. Ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, no ausculto
soplos ni ruidos agregados.
V. ABDOMEN Abdomen con presencia de cordón umbilical pinzado, sin secreciones ni sangrado, ruidos peristálticos presentes,
depresible, borde hepático a 1 cm de borde costal.
VI. GENITALES Genitales masculinos, tanner 1, con testículos en ambas bolsas escrotales, sin alteraciones, ano permeable.
VII. MUSCULO Extremidades simétricas, eutróficas, eutérmicas, íntegras, con pulsos distales presentes de adecuada intensidad y
ESQUELETICO sincrónicos, maniobra de Barlow y Ortolani negativas. Llenado capilar 2”.
VIII. PIEL Y ANEXOS Ictericia Kramer III, adecuada hidratacion
IX. SISTEMA NERVIOSO Y Reflejos primitivos (búsqueda, succión, Moro, prensión palmar y plantar e hiperextensión plantar) presentes y
ORGANOS DE LOS adecuados.
SENTIDOS
X. DIAGNOSTICOS 1.-Recien nacido de 38 SDG por Capurro ExtraINP.
2.-Peso bajo para edad gestacional
3.-Hiperbilirrubinemia indirecta no hemolítica
XI. PLANES (a. Diagnóstico

b. Terapéutico c. Educativo)
RESPONSABLES
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
RESPONSABLES
Dr. Esteban Herrasti Martínez
Parente
Residente de primer año de Dra. Martha E. Zamora Aramburo
Residente de primer año de
pediatría Neonatología
15452/10742856 14956/8519040
ELABORADO POR SUPERVISADO POR
(CLAVE Y NOMBRE) FIRMA (CLAVE Y NOMBRE)
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
13.05.18
Fecha de ingreso: 12-05-2018 Días de estancia: 1
Fecha de nacimiento: 8-05-2018 Días de vida extrauterina: 5 días
Interrogatorio: Madre.
Paciente femenino de 5 DVEU que cuenta con los siguientes antecedentes:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre de 23 años, ama de casa, preparatoria completa, unión libre, católica, O Rh positivo. Niega tabaquismo,
alcoholismo y toxicomanías. Aparentemente sana.
Padre de 24 años, empleado en embutidos, unión libre, secundaria completa, católico, desconoce tipo de sangre.
Alcoholismo ocasional, tabaquismo negado. Aparentemente sano.
Subjetivo ANTECEDENTES PERINATALES:

Producto de la G2, P0, C2, A0. FUM 8 de agosto de 2017, no confiable, ciclos irregulares, 20-30x4 días, madre de
22 años al momento de la concepción, gesta deseada y no planeada, diagnostico a las 6 SDG por clínica por no
menstruar, confirmada por prueba de embarazo en sangre, momento en el que inicio de control prenatal en clínica
particular, un total 6 consultas, 5 USG, con reporte normal. Ingesta de ácido fólico a las 6 SDG y durante todo el
embarazo. Niega vacunas. Desconoce prueba para VIH y VDRL. Infección de vías urinarias a los 7 meses de
embarazo con óvulos de metronidazol y nistatina y cefalexina en tabletas por 7 días. Niega enfermedad
hipertensiva del embarazo, diabetes gestacional, amenazas de aborto y de parto pretérmino. 6kg de ganancia
ponderal.
ANTECEDENTES NEONATALES:
Nace en la Hospital de los Reyes Culhuacan el 08-05-2018 a las 14:48, por vía abdominal, lloró y respiró al nacer,
no ameritó maniobras avanzadas de reanimación. Peso: 2400 gr, talla: 46 cm, desconoce PC, Capurro de 38 SDG,
Apgar 8/9, Silverman 0. Refiere evacuaciones y diuresis en las primeras 24 horas. Egreso de binomio a las 48
horas por cesárea de madre.
ALIMENTACION: Seno materno cada 2-3 horas, 25 minutos en cada seno, la madre refiere adecuada producción
de leche.
DESARROLLO: presenta reflejos primitivos: búsqueda, succión, Moro, prensión palmar y plantar, hiperextensión
plantar.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa de abuelos, construida de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios básicos de
urbanización. Hacinamiento negativo, zoonosis negativos.
MEDICINA PREVENTIVA: Niega vacunación, desconoce si se realizó tamiz auditivo. Refiere que se realizó tamiz
metabólico pendiente el resultado.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Objetivo PADECIMIENTO ACTUAL: Inicio el 12.05.18 a las 20:30 al siendo alimentado al seno materno con cianosise
perioral de 4 segundos de duración, no asociada a pausas respiratorias, la madre realiza estimulación con
palmadas en la espalda, y acude con médico particular el cual refiere que el evento descrito se trató de una
“Apnea” y que es normal en recién nacidos, regresan a casa, y en la siguiente toma a las 22:00 presenta
nuevamente otro evento de 5 segundos de duración y las mismas características mencionadas previamente, se
decide suspender el seno materno y la madre e inicia o alimentación con fórmula de inicio (NAN 1), sin embargo a
las 23:30 presenta otro evento. Es traída a este hospital para valoración. A su ingreso a urgencias lo notan ictérico
con Kramer de II, le toman laboratorios. Al momento de alimentarlo con seno materno en urgencias se evidencian
2 eventos de cianosis perioral de duración menor de 1 minuto sin presencia de apnea.
EXPLORACIÓN FISICA
FC 123 lpm FR 48 rpm TA 60/55 mmHg Temp 36.9 C Peso 2200 gr Talla 46 cm PC: 32 cm
Masculino despierto, de edad aparente similar a la cronológica, reactiva a estímulos externos, constitución
endomórfica, sin movimientos anormales, adecuada hidratación de tegumentos, Kramer III. Normocéfalo sin
exostosis ni endostosis, fontanela anterior normotensa de 2 x 2 cm, posterior puntiforme, adecuada implantación de
cabello. Ojos simétricos, pupilas isocóricas, reactivas a la luz. Adecuada implantación de pabellones auriculares,
narinas permeables. Labio y paladar íntegros, mucosa oral hidratada. Cuello cilíndrico, simétrico, sin
adenomegalias ni masas palpables, pulsos carotídeos presentes, tráquea central desplazable. Tórax sin datos de
dificultad respiratoria, expansión torácica simétrica, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, sin
sibilancias ni estertores. Ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, no ausculto soplos ni
ruidos agregados. Abdomen con presencia de cordón umbilical pinzado, sin secreciones ni sangrado, ruidos
peristálticos presentes, depresible, borde hepático a 1 cm de borde costal. Genitales masculinos, tanner 1, con
testículos en ambas bolsas escrotales, sin alteraciones, ano permeable. Extremidades simétricas, eutróficas,
eutérmicas, íntegras, con pulsos distales presentes de adecuada intensidad y sincrónicos, maniobra de Barlow y
Ortolani negativas. Llenado capilar 2”. Reflejos primitivos (búsqueda, succión, Moro, prensión palmar y plantar e
hiperextensión plantar) presentes y adecuados.
Análisis Paciente masculino de 5 días de vida la cual es traído por cianosis asociada a la alimentación, a la evaluación se
encuentra ictérico Kramer III, se toman laboratorios a su llegada: HB 18.7, HTC 54, LEU 6.5, NEU 43, LIN 46,
MONO 11, PLA 263,000, RETIS 1.7, NA 142, K 4.8, CL 106, CA10, P 4.2, MG 2, GLU 64, BUN 5.1, CREA 0.71, BT
20.98, BI 20.27, BD 0.71. En urgencias como parte del abordaje de la cianosis fue valorado por el servicio de
cardiología, se toma radiografía tórax, electrocardiograma y ecocardiograma sin encontrar alguna alteración
cardiaca. De acuerdo alas gráficas de la academia americana de pediatría, para niños de término sin factores de
riesgo cumple criterios para fototerapia con 21 y para exanguinotransfusión con 25. Se ingresa a la unidad de
cuidados intensivos neonatales para manejo con fototerapia. Coombs negativo y grupo y RH O+. Actualmente
alimentado con leche humana a libre demanda, sin soluciones, con oxigeno indirecto y la fototerapia.
La hiperbilirrubinemia es una de las causas más comunes por la cual es traído un neonato a urgencias. El paciente
cuenta con Coombs negativo lo que habla que no hay isoinmunizacion, una de las causas frecuentes en
hiperbilirrubinemia en la primera semana de vida, no presenta ninguna equimosis, caput o cefalohematoma por lo
cual se descarta la posibilidad de hemolisis, podría tener alguna alteración de errores innatos del metabolismo
motivo por el cual se tomara tamiz metabólico, no presenta clínica para hipotiroidismo congénito. La causa más
probable podría ser por mala técnica alimentaria, ya que se da entre los 4 a 7 días de vida por insuficiencia. El
tratamiento tiene 2 opciones dependiendo el nivel de bilirrubina total, pero toma en cuenta edad en semanas de
gestación, edad de vida extrauterina, una vez graficado puede ser fototerapia como primer estadio de tratamiento y
si pasara el límite máximo de fototerapia seguiría exsanguineotransfusion. El punto de un tratamiento rápido con
buena clasificación es disminuir al máximo el daño por el aumento de bilirrubinas al cerebro.
Planes - Diagnóstico 1.-Recien nacido de 38 SDG por Capurro ExtraINP.

Planes - Pronóstico Bueno para la vida y la funcion
Planes - Tratamiento Alimentación con leche humana

Fototerapia doble
Planes - Educativo
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Clave y Nombre Médico Dra. Martha E. Zamora Aramburo
(Elabora y Supervisa) Residente de primer año de Neonatología
14956/8519040
Dr. Esteban Herrasti Martínez Parente

Residente de primer año de pediatría
15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCION DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
14.05.18
Subjetivo Paciente de 6 dias de vida extrauterina con diagnostico de:

1.-Recien nacido de 38 SDG por Capurro ExtraINP.
Objetivo EXPLORACIÓN FISICA

endomórfica, sin movimientos anormales, adecuada hidratación de tegumentos, Kramer II. Normocéfalo sin
encuentra ictérico Kramer III, con las siguientes bilirrubinas de ingreso BI 20.27, BD 0.71, se mantuvo con
fototerapia doble hasta hoy por la mañana cuando tuvo una bilirrubinas de control de BT 13.28 BI 12.62 BD 0.66,
por lo cual se suspende y se continua con leche humana a libre demanda, sin soluciones, sin medicamentos.
Actualmente tolerando bien la vía oral, sin datos de respuesta inflamatoria sistemática. Se envia el dia de hoy le
Tamiz metabolico y la interconsulta para tamiza auditivo. Vigilancia de ictericia y tolerancia a la via oral. Si el
paciente no presenta complicaciones el día de mañana estaría dándose de alta.
Planes - Diagnóstico IC de CLITA
Planes - Tratamiento Alimentación con leche humana
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra. Maria del Carmen Avila Iglesias

(Elabora y Supervisa) Medico adscrito de neonatologia
13563/5687336

15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Z011 Examen de oídos y de la audición

NOTA DE EVOLUCION
Servicio AUDIOLOGIA
CLINICA DE TAMIZ AUDITIVO
Subjetivo Se trata de paciente masculino Colunga Cruz Niño de 6 días de edad, con diagnostico de BRVE, al cual el servicio
de Neonatologia, solicita realizacion de tamiz auditivo.
Se realiza tamiz auditivo por técnico Martha Pérez 1235 reportado
OIDO DERECHO: ACONTROL
OIDO IZQUIERDO: ACONTROL
Objetivo
Análisis
Planes - Diagnóstico Audicion en estudio

Planes - Pronóstico
Planes - Tratamiento 1. Sacar cita de control en Audiologia, Dra. Flores
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico DRA. ANA MARIA FLORES LECHUGA

(Elabora y Supervisa) MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE ORL, COMUNICACION HUMANA-AUDIOLOGIA
14456
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
Calle y Número:SAN MARTIN MANZANA 4 LOTE 40 Colonia:SANTA MARIA DEL MONTE Ciudad: Estado:CIUDAD DE MEXICO
Municipio: IZTAPALAPA C.P:09850 Teléfono:55 81 87 90 47 CEL MAMA 56 85 67 05 CASA
HOJA DE EGRESO HOSPITALARIO

FECHA DE ELABORACION: 15/05/18 02:15 PM FECHA DE IMPRESION: 09/feb/2019 19:21
DATOS DE LA ESTANCIA
INGRESO 13/05/2018 EGRESO 15/05/2018 DIAS DE ESTANCIA 3 dias
NEONATOLOGIA,
SERVICIO DEPARTAMENTO DE CAMA 352 ESTANCIA Normal
PROCEDENCIA Urgencias MOTIVO DE Mejoría

MOTIVO DE LA ATENCION (Diagnósticos finales al egreso)
AFECCION PRINCIPAL CIE-10
AFECCION PRINCIPAL Hiperbilirrubinemia indirecta no hemolitica Remitida
SEGUNDO CIE-10
SEGUNDO Recien nacido de 38 SDG por Capurro ExtraINP
TERCERO CIE-10 PEso bao para edad gestacional
TERCERO
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
No. 1 No. 2 No. 3
Tipo de Anestesia Tipo de Anestesia Tipo de Anestesia
Quirofano (En / Quirofano (En / Quirofano (En /

Fuera) Fuera) Fuera)
No. 4 No. 5
Tipo de Anestesia Tipo de Anestesia
Quirofano (En / Quirofano (En /

Fuera) Fuera)
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
INFECCION INTRAHOSPITALARIA
Causa de la defunción (transcripción exacta del certificado de defunción)
a) Intervalo
aproximado entre el
comiento de la
a) Debido a (como enfermedad y la 1-Causa de la defunción -
consecuencia de) CIE-10
2-Causa de la defunción -
b) b) Intervalo CIE-10
c) c) Intervalo CIE-10
d) d) Intervalo CIE-10
II
DEFUNCION (Fuente certificado de Defunción)
FOLIO DEL CERTIFICADO
Egreso Procedimientos
1-Procedimeinto CIE-
1-Procedimeinto
2-Procedimeinto
3-Procedimeinto
TRAUMATISMOS O ENVENENAMIENTOS (TIPO)
INTENCIONAL
VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR INTENCIONAL OTRA
ACCIDENTAL No No VIOLENCIA No
AUTOINFLIGID No SE IGNORA No
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
TRAUMATISMOS O ENVENENAMIENTOS (Lugar donde ocurrio)
HOGAR No ESCUELA No RECREACION Y DEPORTE No

VIA PUBLICA:
(TRANSPORTE AUTOMOVIL
PUBLICO) No PARTICULAR No PEATON No
DESCRIBA BREVEMENTE
LA SITUACION,
CIRCUNSTANCIA O
CLUB, CANTINA, MOTIVO QUE DIERON
BAR No OTRO No ORIGEN A LA LESION No
II
Producto de la G2, P0, C2, A0. FUM 8 de agosto de 2017, no confiable, madre de 22 años al
RESUMEN DEL CASO momento de la concepción, gesta deseada y no planeada, diagnostico a las 6 SDG por clínica por no
menstruar, confirmada por prueba de embarazo en sangre, un total 6 consultas, 5 USG normales.
Ingesta de ácido fólico a las 6 SDG y durante todo el embarazo. Niega vacunas. Desconoce prueba
para VIH y VDRL. Infección de vías urinarias y cervicovaginitis a los 7 meses de embarazo con
óvulos de metronidazol y nistatina y cefalexina en tabletas por 7 días. Nace en la Hospital de los
Reyes Culhuacan el 08-05-2018 a las 14:48, por vía abdominal, lloró y respiró al nacer, no ameritó
maniobras avanzadas de reanimación. Peso: 2400 gr, talla: 46 cm, desconoce PC, Capurro de 38
SDG, Apgar 8/9, Silverman 0. Egreso de binomio a las 48 horas por cesárea de madre.
Paciente masculino de 5 días de vida que es traído por cianosis asociada a la alimentación, a la
evaluación se encuentra ictérico Kramer III, laboratorios a su llegada: HB 18.7, HTC 54, LEU 6.5,
NEU 43, LIN 46, MONO 11, PLA 263,000, RETIS 1.7, NA 142, K 4.8, CL 106, CA10, P 4.2, MG 2,
GLU 64, BUN 5.1, CREA 0.71, BT 20.98, BI 20.27, BD 0.71. En urgencias como parte del abordaje
de la cianosis fue valorado por el servicio de cardiología, se toma radiografía tórax,
electrocardiograma y ecocardiograma sin encontrar alguna alteración cardiaca. En urgencias
presento 3 eventos de cianosis asociada a alimentación. Es valorado por el servicio de neonatología
y de acuerdo a las gráficas de la academia americana de pediatría, para niños de término sin factores
de riesgo cumple criterios para fototerapia con 21 y para exanguinotransfusión con 25. Se ingresa a
la unidad de cuidados intermedios neonatales para manejo con fototerapia. Coombs negativo y grupo
y RH O+. Bilirrubinas de control son BT 13.28 BI 12.62 BD 0.66, se retira fototerapia y se mantiene
en vigilancia por 24 horas. Resultado de CLITA ambos oídos a control. En su estancia
intrahospitalaria mantuvo con signos vitales dentro de percentiles, sin datos de respuesta inflamatoria
sistémica. Actualmente tolerando la vía oral, afebril. Se egresa con datos de alarma, hoja de
recomendaciones de recién nacido, cita en audiología para seguimiento el 19.06.18.
RECOMENDACIONES
¿Es Ministerio
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
MEDICO
Dra. Maria del Carmen Avila Iglesias
NOMBRE Y CLAVE DEL Medico Adscrito al servicio de neonatologia
MEDICO TRATANTE 13563/5687336
FIRMA
ELABORO: NOMBRE Y Residente de primer año de pediatría
CLAVE DEL MEDICO 15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCION Y EGRESO DE UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES
15.05.18
3.-Hiperbilirrubinemia indirecta no hemolítica REMITIDA
endomórfica, sin movimientos anormales, adecuada hidratación de tegumentos, Kramer I. Normocéfalo sin
encuentra ictérico Kramer I, con bilirrubinas de control de BT 13.28 BI 12.62 BD 0.66 (14.05.18), sin fototerapia, se
continua con leche humana a libre demanda, sin soluciones, sin medicamentos. Actualmente tolerando bien la vía
oral, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica. Resultado de CLITA ambos oídos a control. Actualmente
tolerando la vía oral, afebril. Se egresa con datos de alarma, hoja de recomendaciones de recién nacido, cita en
audiología para seguimiento el 19.06.18.
Planes - Diagnóstico Seguimiento Audiologia
Planes - Tratamiento
Planes - Educativo

13563/5687336

15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
VALORACION DE URGENCIAS
FECHA Y HORA DE LLEGADA: 18/05/2018 19:36
FECHA Y HORA DE INICIO DE ATENCIÓN: 18/05/2018 19:37 FECHA Y HORA DE FIN DE ATENCIÓN: 18/05/2018 19:39
Diagnóstico: SC SC SIN CLASIFICAR BRUE

HIDRATACION
Diarrea Vómitos Pobre ingesta Llanto sin lágrimas
Tono ocular
Mucosas secas disminuido Fontanela deprimida Otros
Cuenta Con Algún
Padecimiento Ninguno
DIAGNOSTICO PROBABLE
Observaciones Paciente en este momento con adecuada coloración, pulsos adecuada intensidad y llenado capilar adecuado
Diagnóstico Probable Cianosis
Requiere atención en Si
Urgencias
REFERIDO A:
Referencia Prehospitalización
MOTIVO
Motivo de consulta: Previamente sano
Paciente masculino de 11 días de vida, quien presenta evento de cianosis en una ocasion, no secunaria a la
alimentacion
RESPIRATORIO
Polipnea Bradipnea Aleteo nasal Tiros intercostales
Retracciones Estridor Silbilancias Sialorrea

Cuenta Con Algún
Otros Padecimiento Ninguno
TEMPERATURA
Cuenta Con Algún
Hipertermia Hipotermia Otros Padecimiento Ninguno
CIRCULACION
Llenado capilar
Pulsos débiles retrasado Taquicardia Piel fria
Cuenta Con Algún
Acrocianosis Otros Padecimiento Ninguno
INMUNOLOGICO
Tx.Inmunodepresore
Desnutrición Oncológico s Tx.Anticeoplásicos
Cuenta Con Algún
Inmunideprimido Otros Padecimiento Ninguno
APARIENCIA
Incapacidad para No reconoce a
Somnolencia deambular Mirada fija padres
Estado de
Falta de respuesta a conciencia
Sin interés al medio Irritabilidad estímulos alternante
Llanto extraño a los
Llanto intenso padres Llanto ronco Palidez
Cianosis SI Petequias Equimosis Piel marmórea

Movimientos a la valoracion sin Cuenta Con Algún
Crisis convulsivas anormales Otros cianosis Padecimiento Ninguno
Clave: 15292 Médico: JACQUELINNE ITZEL ELIZALDE ARANDA
FIRMA:
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA
18.05.18
1. Dieta
Seno materno a libre demanda.
2. Sin soluciones
3. Sin medicamentos
4. Cuidados generales de enfermeria

-Hoja de apnea.
-O2 suplementario x caso cefalico a litros por minuto.
- Control de Signos vitales

- Reportar eventualidades.
Gracias
CLAVE Y NOMBRE DEL Dr. Alfredo Franco Galindo Martinez
MEDICO Residente de 3er año de pediatria
15145/09887193
Dr. Luis Ayllón Anzaldo

Residente de primer año de pediatria
REX 0084
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Peso null
Talla null
Servicio NOTA DE INGRESO PREHOSPITALIZACION

18.05.18
Diagnóstico CIE-10:
Subjetivo Paciente masculino de 10 días de vida el cual presenta antecedente de haber sido internado el 13.05.18 debido a
ictericia con bilirrubinas de control de BT 13.28 BI 12.62 BD 0.66 (14.05.18), sin necesitar fototerapia, se continua
con leche humana a libre demanda y ademas presentaba cianosis asociados a la alimentación, por lo que se le
solicito Rx tórax, electrocardiograma y ecocardiograma sin encontrar alguna alteración cardiaca. Es valorado por
el servicio de neonatología e ingresado para tratamiento con fototerapia y se le indica regresar si presentaba algun
cuadro de cianosis. Hoy a las 17:00 presenta cianosis asociada a la alimentación de duracion de 3 segundos
motivo por lo que es traido a nuestro servicio.
Al triangulo de la valoracion inicial: apariencia normal, coloracion rosada, sin datos de dificultad respiratoria.
En la evaluacion primaria,:
A: Via aerea permeble,
B: FR 40x´,SO2 96%,
C: FC 140x´llenado y pulsos adecuados
D:sin datos de focalizacion, sin movimientos anormales,
E: Temp 36.5°C.
Objetivo FC 140 lpm FR 40 rpm Temp 36.5 C Peso 2260 gr Talla 46 cm

Lactante menor se encuentra despierto activo reactivo afebril con piel y mucosas de adecuada coloración.
Normocéfalo sin exostosis ni endostosis, fontanela anterior normotensa de 2 x 2 cm, posterior de 1cm. Ojos
simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas. narinas permeables. Labio y paladar íntegros, mucosa oral rosada e
hidratada. Cuello cilíndrico, simétrico, sin masas ni adenomegalias. Tórax sin datos de dificultad respiratoria,
expansión torácica simétrica, campos pulmonares con murmullo vesicular presente sin agregados. Ruidos
cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, sin
ruidos agregados. Abdomen plano blando depresible no doloroso a la palpacíón, ruidos peristálticos presentes,
borde hepático a 1 cm de borde costal. Genitales masculinos, testículos en ambas bolsas escrotales tanner 1, sin
alteraciones, ano permeable. Extremidades simétricas, eutróficas, eutérmicas, íntegras, con pulsos distales
presentes de adecuada intensidad y sincrónicos. Llenado capilar 2”. Reflejos primitivos (búsqueda, succión, Moro,
prensión palmar y plantar) presentes.
Análisis Paciente es ingresada por el antecedente de presentar cianosis a la alimentación se solicita la revaloraicón por
neonatología para continuar conducta debido a la persistencia del cuadro previo.
Planes - Diagnóstico
Planes - Pronóstico Bueno para la vida y para función
Planes - Tratamiento Ver indicaciones medicas
Planes - Educativo SE informa a la madre
Clave y Nombre Médico Dr. Alfredo Franco Galindo Martinez

(Elabora y Supervisa) Residente de 3er año de pediatria
15145/09887193
REX 0084
FIRMA

con domicilio en:
SC SIN CLASIFICAR
Existe al efecto indicación por parte del médico: Geovani Efraín Martínez Ocampo

Firma:
Nombre
TESTIGOS:
Nombre Nombre
Domicilio Domicilio
Firma: Firma:
ELABORO:
M-0-24
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

Peso null
Talla null
Servicio NOTA DE TRANSFERENCIA DE PREHOSPITALIZACION A NEONATOLOGIA

18.05.18
Diagnóstico CIE-10:
Subjetivo Paciente masculino de 10 días de vida el cual presenta antecedente de haber sido internado el 13.05.18 debido a
ictericia con bilirrubinas de control de BT 13.28 BI 12.62 BD 0.66 (14.05.18), sin necesitar fototerapia, se continua
con leche humana a libre demanda y ademas presentaba cianosis asociados a la alimentación, por lo que se le
solicito Rx tórax, electrocardiograma y ecocardiograma sin encontrar alguna alteración cardiaca. Es valorado por
el servicio de neonatología e ingresado para tratamiento con fototerapia y se le indica regresar si presentaba algun
cuadro de cianosis. Hoy a las 17:00 presenta cianosis asociada a la alimentación de duracion de 3 segundos
motivo por lo que es traido a nuestro servicio.
Al triangulo de la valoracion inicial: apariencia normal, coloracion rosada, sin datos de dificultad respiratoria.
En la evaluacion primaria,:
A: Via aerea permeble,
B: FR 40x´,SO2 96%,
C: FC 140x´llenado y pulsos adecuados
D:sin datos de focalizacion, sin movimientos anormales,
E: Temp 36.5°C.
Objetivo FC 140 lpm FR 40 rpm Temp 36.5 C Peso 2260 gr Talla 46 cm

Lactante menor se encuentra despierto activo reactivo afebril con piel y mucosas de adecuada coloración.
Normocéfalo sin exostosis ni endostosis, fontanela anterior normotensa de 2 x 2 cm, posterior de 1cm. Ojos
simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas. narinas permeables. Labio y paladar íntegros, mucosa oral rosada e
hidratada. Cuello cilíndrico, simétrico, sin masas ni adenomegalias. Tórax sin datos de dificultad respiratoria,
expansión torácica simétrica, campos pulmonares con murmullo vesicular presente sin agregados. Ruidos
cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, sin
ruidos agregados. Abdomen plano blando depresible no doloroso a la palpacíón, ruidos peristálticos presentes,
borde hepático a 1 cm de borde costal. Genitales masculinos, testículos en ambas bolsas escrotales tanner 1, sin
alteraciones, ano permeable. Extremidades simétricas, eutróficas, eutérmicas, íntegras, con pulsos distales
presentes de adecuada intensidad y sincrónicos. Llenado capilar 2”. Reflejos primitivos (búsqueda, succión, Moro,
prensión palmar y plantar) presentes.
Análisis Paciente es ingresada por el antecedente de presentar cianosis a la alimentación se solicita la revaloraicón por
neonatología para continuar conducta debido a la persistencia del cuadro previo.
Planes - Pronóstico Bueno para la vida y para función
Planes - Tratamiento Ver indicaciones medicas
Planes - Educativo SE informa a la madre
Clave y Nombre Médico Dr. Alfredo Franco Galindo Martinez

(Elabora y Supervisa) Residente de 3er año de pediatria
15145/09887193
REX 0084
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA
18.05.18
Peso:2295g Talla: 43cm PC: 33cm
1. Dieta
Seno materno a libre demanda.
2. Sin soluciones
3. Sin medicamentos
4. Cuidados generales de enfermeria

-Hoja de apnea.
-O2 suplementario x caso cefalico a litros por minuto.

- Control de Signos vitales
- Reportar eventualidades.
Gracias
CLAVE Y NOMBRE DEL Dr. Alfredo Franco Galindo Martinez
MEDICO Residente de 3er año de pediatria
15145/09887193

REX 0084
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCION Y EGRESO DE UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES
15.05.18
3.-Hiperbilirrubinemia indirecta no hemolítica REMITIDA
endomórfica, sin movimientos anormales, adecuada hidratación de tegumentos, Kramer I. Normocéfalo sin
encuentra ictérico Kramer I, con bilirrubinas de control de BT 13.28 BI 12.62 BD 0.66 (14.05.18), sin fototerapia, se
continua con leche humana a libre demanda, sin soluciones, sin medicamentos. Actualmente tolerando bien la vía
oral, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica. Resultado de CLITA ambos oídos a control. Actualmente
tolerando la vía oral, afebril. Se egresa con datos de alarma, hoja de recomendaciones de recién nacido, cita en
audiología para seguimiento el 19.06.18.
Planes - Diagnóstico Seguimiento Audiologia
Planes - Educativo

13563/5687336

15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE INGRESO UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES
19.05.18
Fecha de Nacimiento:08.05.18
DVEU: 12 dias
Fecha de Ingreso: 19.05.18
DEIH: 1er día
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Subjetivo Interrogatorio directo a la madre.
Masculino de 12 días de vida extrauterina, quien cursa con los siguientes diagnósticos:
- Recién nacido a termino de 38 SDG por Capurro extra INP
- Peso bajo para la edad gestacional
- Restricción del crecimiento intrauterino simétrico.
- BRUE
Cuenta con los Siguientes Antecedentes:
Antecedentes Heredofamiliares
- Madre de 23 años de edad, sana aparentemente, escolaridad preparatoria, actualente ama de casa, union libre.
Grupo de sangre O positivo, niega toxicomanias.
- Padre de 24 años, sano aparentemente, escolaridad secundaria, empleado en bodega de embutidos, Grupo O
positivo, toxicomanias negadas.
- Abuela materna viva, sana aparentemente, edad 46 años.
- Abuelo materno vivo, sano aparentemente, edad 48 años
- Abuelo paterna vivo desconoce el estado de salud y edad.
- Abuela paterno vive, hipertensa, edad desconoce.
-Hermoano 4 años sano aparentemente.

Niega otros antecedentes familiares de patologías cardíacas, crisis convulsivas, retraso mental, infectocontagiosas.
Niega consanguinidad y endogamia.
Antecedentes Perinatales:
Producto de la Gesta 2 (G2 P0 C2 A0). FUM: 08.08.17 NO confiable, ciclos menstruales irregulares cada 28X3.
Madre de 22 años de edad al momento de este embarazo, embarazo no planeado, se da cuenta del embarazo a
las 6 semana por prueba de sangre. Con control prenatal desde las 12 semanas momento del embarazo 6
consultas en hospital privado y 4 USG sin alteraciones, con ingesta de acido folico y de hierro desde el momento
del embarazo. Comenta que a los 7 meses presneta infeccion de vias urinarias tratada con Cefalexina 7 dias y
ovulos Metronidazol y Nitatina 7 dias. Niega vacunas durante el embarazo. Niega de VIH, VDRL, ELISA.
Realizacion de curva de tolerancia a la glucosa. Con aumento de 7 kg en el embarazo.
Antecedentes neonatales:
Nace en Sanatorio de los Reyes Culhuacan 14:48 08.05.18, por Cesarea secundari a pelvis estrecha. Sin
complicaciones en el procedimeinto, se recibe producto unico vivo, llora y respira al nacer, Apgar 8/9, Capurro 38
SDG, Peso 2.400g, Talla 46cm. Se lo dan a la madre a las 48 hrs alimentado con formula y posteriormente
lactancia materna exclusiva. Es egresado a las 48 hrs con la madre.
Alimentación y desarrollo
-Seno materno desde el tercer dias a de vida cada 2 a 3 hrs, con 15 minutos en cada seno y complementa con
formjula NAN-1 1oz (30ml). Patron de evacuaciones 7-8 veces al dia pastosas amarillas y micciones 9-11 veces al
dia.
- Se reporta presion palmar, succión y fijacion de la morada .
Medicina preventiva.
Desconoce si se aplico vitamina K.
Sin Aplicación de BCG y Hepatitis. Tamiz auditivo y metabólico en esta institución 15.05.18 ambos oidos a control,
metabolico aun sin reporte.
Antecedentes personales NO patológicos

Habita en casa propia, construida por materiales perdurables, con todos los servicios, con 5 cuartos, habita con 7
personas, baños 3 intradomiciliario, sin mascotas.
Antecedentes personales patológico

-Alérgicos: Interrogados y negados
-Quirúrgicos: Interrogados y negados
-Traumáticos: Interrogados y negados
-Transfusionales: Interrogados y negados
-Enfermedades exantemáticas: Interrogados y negados.
-Hospitalizaciones: 13.05.18 al 15.05.18 por Hiperbilirrubinemia indirecta no hemolitica en manejo con fototerapia
en INP.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Objetivo Padecimiento actual.
Inicio el dia 18.05.18 a las 17 hrs al percatarse la madre de cianosis perioral que se extiende a toda la cara con
duracion de 4 segundos por lo que la madre lo levanta y le da palmadas en la espalda recuperando la coloración.
Niega movimientos anormales, apnea, supraversión de la mirada o cualquier otro sintoma o signo agregado.
Durante su estancia en urgencias se presenta un evento de cianosis que fue documentado por el personal medico
que lo evaluò. Cuenta con antecedente de haber estado internado desde el 13.05.18 al 15.05.18 por epiosodio de
cianosis asociada a la alimentación, a la evaluación se encuentra ictérico Kramer III por lo que se da diagnostico de
hiperbilirrubinemia indirecta no hemolitica manejada con fototerapia. Es valorado por cardiologia quien determina
no tener patologia cardiaca. Durante su hoispitalizacion no presenta nuevos eventos de cianosis por lo que se
egresa por mejoria con datos de alama y cita abierta a urgencias.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales: Frecuencia cardíaca 145 lpm, Frecuencia ventilatoria 44rpm, Tensión arterial 69/40 mmHg, PAM 45
mmHg, Saturación de oxígeno 94%, Temperatura 37°C, Peso 2,280, Talla 50 cm, P. cefálico 34, P. Abdominal
32cm PT 34cm.
Masculino en sueño fisiologico, reactivo a estímulos externos, con adecuada coloración y estado de hidratación en
piel y mucosas. Cráneo normocéfalo sin exostosis ni hundimientos. Fontanela anterior de 2X2cm, normotensa,
posterior cerrada. Con adecuada implantación de cabello. Cara ojos simétricos, pupilas reactivas a la luz. Con
implantación de pabellones auriculares adecuada, CAE permeable de ambos oídos. Narinas permeables, sin
secreciones. Labio y paladar íntegro, mucosa oral hidratada, faringe sin alteraciones aparentes. Cuello cilíndrico,
sin adenomegalias palpables. Pulsos carotídeos palpables, de adecuada intensidad y frecuencia. Tórax Simétrico,
sin datos de dificultad respiratoria, con movimientos adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y
salida de aire con murmullo vesicular presente, sin fenómenos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos de adecuada
intensidad, tono y frecuencia sin soplos o ruidos agregados. Abdomen globoso, blando, depresible, no doloroso a
la palpación, borde hepatico a 1cm del reborde costal, ruidos peristálticos presentes con adecuad frecuncia, sin
datos de irritación peritoneal. Genitales fenotípicamente masculinos Tanner 1. Ano permeable. Miembros torácicos
simétricos, íntegros, eutróficos, con adecuado tono muscular, con arcos de movilidad conservados, con llenado
capilar de 1 segundo, pulsos distales presentes. Miembros pélvicos simétricos íntegros, eutróficos, con adecuado
tono muscular, con arcos de movilidad conservados, con llenado capilar de 1 segundo, pulsos distales presentes.
Ortolani y Barlow negativos. Reflejo primitivos: busqueda presente, succión presente y adecuada, moro presente,
marcha automatica presente, Babinsky positivo, aun sin sosten cefalico.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Análisis Analisis:
Masculino de 12 dias de vida dias de vida quien se encuentra en este servicio por los diagnosticos antes dichos, se
encuentra actualmente estable con signos vitales dentro de percentiles para la edad, se inicia balance hidrico en
este servicio, se deja en manejo con liquidos totales de 150 ml/kg/dia por via oral, llenado capilar y pulsos
normales. En lo ventilatorio sin alteraciones, con saturaciones por arriba del 90% al aire ambiente. Gastronutricio se
encuentra con adecuada tolerancia a la via oral con evento de cianosis al dar la toma correspondiente presentando
en ese momento saturación del 76% que remite espontaneamente, con perimetro abdominal de 31cm, se deja con
leche humana o formula der inicio al 13%. Infectocontagioso sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, en este
momento afebril. Cuenta con BH 13.05.18: 6,510 leu, , Neu 43%, Ly 46%, Mo 11%, Eo0%. Hematologico: Hb de
18.7 Hto de 54 sin alteraciones aparentes. Neurologico: reactiva. Con reflejos primitivos presentes.
En este momento con presencia de 2 eventos de cianosis, por los antecedentes y eventos repetitivos se continuará
abordaje por probable BRUE, se solicitara realizacionde serie esofagogastrica para ver si los eventos estan
relacionados con la alimentación y USG transfontanelar para descartar patologia neurlogica. Cuenta ya con ECG y
valoracion por cardiologia de la estancia pasada en donde se determina que no tiene alteraciones clínicas,
radiograficas o electrocardiograficas asi como ecocardigraficas que muestren patologia por lo que solicitan abordaje
y descarte de otras causas. Se continuara abordaje y se mantendra vigilado el patron vntilatorio y estado
neurologico.
Comentario:
Los lactantes que se presentan en consulta médica urgente con un episodio agudo de cambio inesperado en la
respiración, apariencia o conducta se clasificaban como episodio aparentemente letal (ALTE) La Academia
Americana de Pediatría recomienda sustituir el nombre de ALTE por el de evento breve resuelto inexplicado
[BRUE] Se trata de episodios inesperados, súbitos de:
• Cambio de coloración (palidez o cianosis).
• Alteración en la respiración como disminución, respiración irregular o ausencia (apnea).
• Cambio marcado en el tono muscular (hipo- o hipertonía).
• Nivel de respuesta alterado.
Para cumplir el criterio de BRUE además debe no tener una causa aparente (infección respiratoria o vómitos por
reflujo), haberse resuelto en el momento de consultar en Urgencias, deben estar aparentemente sanos y haber
durado menos de un minuto. Según la evidencia actual, la AAP define con criterios de bajo riesgo si cumplen todos
los apartados siguientes:
• Mayores de 60 días de edad.
• Prematuros ? 32 semanas y ? 45 semanas de edad gestacional corregida.
• No han tenido episodios previos de BRUE.
• Duración del BRUE menor de un minuto.
• No ha habido necesidad de maniobras de reanimación por personal entrenado.
• No hay hallazgos positivos en la historia clínica y/o en el examen físico detallado.
• No hay historia familiar de muerte súbita.
Los pacientes de bajo riesgo requieren poco tiempo de observación y poca intervención adicional. Si no se cumplen
los criterios de BRUE o hay signos de riesgo, entonces tienen mayor probabilidad de tener una causa de base
importante o episodios recurrentes; se requerirá observación y estudios para descartar enfermedades subyacentes.
Si se sospecha de una causa el estudio será en función de la sospecha.
Bibliografía: Zafra M. Et.al., Reciente modificación de la Academia Americana de Pediatría del concepto episodio
aparentemente letal (ALTE) por el actual evento breve resuelto inexplicado (BRUE).Rev Pediatr Aten Primaria
vol.19 no.73 Madrid ene./mar. 2017.
Planes - Diagnóstico - Continuar abordaje de BRUE

- Serie esofagogastrica
-USG transfontanelar
Planes - Pronóstico Bueno para la vida y la función
Planes - Tratamiento Ver hoja de indicaciones médicas
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra. Maria Fernanda Espinosa de los Monteros 9062975
(Elabora y Supervisa) Residente de cuarto año de neonatología
Dra. Saira Elesva Guadarrama Zenteno 15450
Residnete de primer año de pediattía.
FIRMA

con domicilio en:
SC SIN CLASIFICAR
Existe al efecto indicación por parte del médico: Dulce Aguilar Flores

Firma:
Nombre
TESTIGOS:
Nombre Nombre
Domicilio Domicilio
Firma: Firma:
ELABORO:
M-0-24
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN DE GUARDIA DE UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES
20.05.18
Fecha de Nacimiento:08.05.18 DVEU: 13 días
Fecha de Ingreso: 19.05.18 DEIH: 2 días
Subjetivo Masculino de 12 días de vida extrauterina, quien cursa con los siguientes diagnósticos:
- BRUE
Objetivo Signos vitales: Frecuencia cardíaca 148 lpm, Frecuencia ventilatoria 30rpm, Tensión arterial 60/27 mmHg, PAM 30
mmHg, Saturación de oxígeno 93%, Temperatura 37°C, Peso 2,285 (+5G),
Masculino reactivo a estímulos externos, con adecuada coloración y estado de hidratación en piel y mucosas.
Cráneo normocéfalo sin exostosis ni hundimientos. Fontanela anterior de 2X2cm, normotensa, posterior cerrada.
Con adecuada implantación de cabello. Cara ojos simétricos, pupilas reactivas a la luz. Con implantación de
pabellones auriculares adecuada, CAE permeable de ambos oídos. Narinas permeables, sin secreciones. Labio y
paladar íntegro, mucosa oral hidratada, faringe sin alteraciones aparentes. Cuello cilíndrico, sin adenomegalias
palpables. Pulsos carotídeos palpables, de adecuada intensidad y frecuencia. Tórax Simétrico, sin datos de
dificultad respiratoria, con movimientos adecuados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire con
murmullo vesicular presente, sin fenómenos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, tono y
frecuencia sin agregados. Abdomen globoso, depresible, no doloroso a la palpación, borde hepático a 1cm del
reborde costal, ruidos peristálticos presentes, sin datos de irritación peritoneal. Genitales fenotípicamente
masculinos Tanner 1. Ano permeable. Miembros torácicos simétricos, íntegros, eutróficos, con adecuado tono
muscular, con arcos de movilidad conservados, con llenado capilar de 2 segundo, pulsos distales presentes.
Miembros pélvicos simétricos íntegros, eutróficos, con adecuado tono muscular, con arcos de movilidad
conservados, con llenado capilar de 1 segundo, pulsos distales presentes. Ortolani y Barlow negativos. Reflejo
primitivos: busqueda presente, succión presente y adecuada, moro presente, marcha automatica presente,
Babinsky positivo, aun sin sosten cefalico.
Análisis Masculino de 13 dias de vida dias de vida, se encuentra actualmente estable con signos vitales dentro de
percentiles para la edad, BH: 82/6.5/0, se deja en manejo con líquidos totales de 150 ml/kg/dia por via oral, llenado
capilar y pulsos normales.
Ventilatorio sin alteraciones, con saturaciones por arriba del 90% al aire ambiente, Ha presentado desde su llegado
a urgencias 3 eventos de cianosis, el ultimo hoy por la mañana con duración de 15 segundos, mejoro al se
estimulado.
Gastronutricio se encuentra con adecuada tolerancia a la via oral, se deja con leche humana o formula der inicio al
13%.
Infectocontagioso sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, en este momento afebril.
Hematologico sin aleteraciones, adecuada coloraon.
Neurologico: reactiva. Con reflejos primitivos presentes.
Pendiente abordaje con SEGD, USG tranfontanelar. Se continuara abordaje y se mantendrá vigilado el patrón
ventilatorio y estado neurológico.
Planes - Educativo
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
(Elabora y Supervisa) Residente de primer año de Neonatología
14956/8519040

15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
20.05.18
- BRUE
Objetivo Signos vitales: Frecuencia cardíaca 132 lpm, Frecuencia ventilatoria 46 rpm, Tensión arterial 65/38 mmHg, PAM 47
mmHg, Saturación de oxígeno 93% con puntas nasales a 2 lt/min, Temperatura 36.8°C, Peso 2,375 (+95G),
Masculino reactivo a estímulos externos, con adecuada coloración e hidratación de piel y tegumentos, normocéfalo,
fontanela anterior de 2.5 x 3 cm normotensa, posterior cerrada, ojos simétricos, pupilas reactivas a la luz, con
implantación adecuada de pabellones auriculares, CAE permeable, narinas permeables sin secreciones, labio y
paladar íntegros, cuello cilíndrico sin adenomegalias, tórax simétrico sin datos de dificultad respiratorio, campos
pulmonares bien ventilados con adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardíacos de buena intensidad, tono y
frecuencia sin soplos o agregados, espalda con columna central sin alteraciones aparentes, abdomen blando,
depresible, peristalsis presente, no palpo megalias, sin datos de irritación peritoneal, genitales masculinos con falo
central fimosis fisiológica, ambos testículos en bolsa escrotal, ano permeable, miembros torácicos y pélvicos
simétricos de adecuado tono y movilidad, pliegues de miembros pélvicos simétricos, Barlow y Ortolani negativos,
llenado capilar inmediato, pulsos de las cuatro extremidades presentes, reflejo de Moro, búsqueda, chupeteo
presente, Babinsky positivo.
Análisis Paciente masculino con frecuencias cardíacas y tensiones arteriales dentro de límites normales para edad,
mantiene balances + 127 con uresis horaria 4.4 ml/kg adecuada, se encuentra con líquidos totales a 150 ml/kg por
vía oral, en lo ventilatorio con uso de oxígeno a flujo libre ya que durante la mañana presentó desaturaciones de
hasta 78% sin datos de dificultad respiratoria y sin cianosis, por lo que se colocaron puntas nasales a 2 lt/min con lo
que recupera saturación >90%, continuaremos vigilando patrón respiratorio y eventos similares, en lo gastronutricio
con adecuada tolerancia a la vía oral con leche humana o fórmula de inicio calculada a 150 ml/kg lo que le brinda
un aporte de 100 kcal/kg, mantiene perímetros abdominales de 28 cm con gasto fecal de 0.37, en lo infectológico
se ha encontrado afebril sin uso de esquema antibiótico, en lo hematológico y metabólico sin controles, en lo
neurológico sin alteraciones. Se continuará abordaje de eventos cianóticos

Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra. Allison López R

(Elabora y Supervisa) Residente de primer año de neonatología
REX 0074
Dra. Michel Cruz Miranda
15445/CP en trámite
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
21.05.18
- BRUE
mmHg, Saturación de oxígeno 93%, Temperatura 36.8°C, Peso 2,430 (+55G),
depresible, peristalsis presente, no palpo megalias, sin datos de irritación peritoneal, genitales masculinos, pene
con fimosis fisiológica, ambos testículos en bolsa escrotal, ano permeable, miembros torácicos y pélvicos
Análisis Paciente masculino con frecuencias cardíacas y tensiones arteriales dentro de límites normales para edad,
mantiene balances +78 con uresis horaria 5.2 ml/kg adecuada, se encuentra con líquidos totales a 150 ml/kg por
vía oral, ventilatorio sin oxigeno y sin cianosis (ultimo evento el 19.05.18 a las 9:00am), continuaremos vigilando
patrón respiratorio y eventos similares, gastronutricio con adecuada tolerancia a la vía oral con leche humana o
fórmula de inicio calculada a 150 ml/kg lo que le brinda un aporte de 100 kcal/kg, gasto fecal de 0, infectológico se
ha encontrado afebril sin uso de esquema antibiótico, hematológico y metabólico sin controles, neurológico sin
alteraciones. Se continuará abordaje de eventos cianóticos.
Vigilancia de eventos de cianosis
Planes - Diagnóstico -Hoy se programo el electroencefalograma pendiente su realización.
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dr. Miguel Angel Rodríguez Weber

(Elabora y Supervisa) Medico Adscrito de neonatología
989/3224055

15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
21.05.18
- BRUE
mmHg, Saturación de oxígeno 93%, Temperatura 36.8°C, Peso 2,430 (+55G),
Análisis Masculino con 14 dias de vida extrauterina, quien tiene como antecedentes el haber sido hospitalizado en nuestro
servicio con los diagnosticos de hiperbilirrubinemia indirecta no hemolitica, durante su internamiento previo se le
realizaron estudios de laboratorios y gabinete resultado normales, fue egresada el 5 de mayo del 2018 asintomática
y en buenas condiciones. Reingresa al servicio el 19 de mayo haber presentado en su domicilio aparente evento de
cianosis peribucal de resolución espontanea con duración de segundos, con aparente relación temporal con
alimentación por lo que acude al servicio de urgencias donde la encuentran en buenas condiciones generales y sin
datos anormales a la exploración física, sin embargo se menciona de manera verbal la presencia de un evento de
cianosis sin relacion a la alimentación y de resolucion espontanea por lo que se decide su ingreso a la unidad de
cuidados intermedios de neonatologia. El 19.05.18 por la mañana presento un nuevo evento de resolución
espontanea y en las ultimas 50 horas no ha presentado ningún otro evento. Tiene buenos reflejos de succión y
deglución y adecuada respuesta neurologica, en los 2 dias que lleva ingresada a incrementado su peso 150g. Se
decide mantener en observacion por 48 horas y se solicita electroencefalograma.
Planes - Diagnóstico -Hoy se programo el electroencefalograma pendiente su realización.
Planes - Educativo

989/3224055

15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN DE UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES
22.05.18
- BRUE
Objetivo Signos vitales: Frecuencia cardíaca 156 lpm, Frecuencia ventilatoria 40 rpm, Tensión arterial 57/31 mmHg,
Saturación de oxígeno 94%, Temperatura 37-0°C, Peso 2,450 (+20G),
llenado capilar inmediato, pulsos de las cuatro extremidades presentes, reflejo de moro, búsqueda, chupeteo
Análisis Masculino con 15 días de vida extrauterina, Hematologico con adecuada frecuencia cardíaca y tensión arterial, LT
150ml/kg/dia. BH 64/4.2/0.9, ventilatorio sin oxigeno suplementario con saturaciones por arriba de 90%, sin
presencia de cianosis en las ultimas 72 horas, tolerando adecuadamente la vía oral con tomas de hasta 75ml de
leche humana complementando con formula de inicio al 13%, afebril, sin alteraciones neurológicas.
Se continua vigilancia de eventos de cianosis, hoy se realizara EEG. pendientes a su resultado.
Planes - Diagnóstico -Ayer se programo el electroencefalograma pendiente su realización, probablemente hoy pase al estudio.
Penidientes de resultado
Planes - Educativo

989/3224055

15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA SOCIAL
FECHA DE ELABORACION: 23/05/18 12:00 AM FECHA DE IMPRESION: 09/feb/2019 19:21
ASPECTO SOCIAL
NOTA DE INGRESO: Nota de ingreso
Ingresa por primera ocasión paciente masculino de 14 días de vida quien presenta los diagnósticos de Recién
nacido a término de 38 semanas de gestación por Capurro extra INP, peso bajo para edad gestacional, restricción
del crecimiento intrauterino simétrico, BRUE, La mamá refiere que su hijo nació en el hospital particular los
Reyes Culhuacán al egreso les informan que el niño es sano, inicia su problema de salud el 13 de Mayo al
observarlo morado cuando estaba comiendo lo alza y le da golpes en la espalda , lo llevan con médico pediatra
quien les informa que estaba bien que probablemente había dejado de respirar por un momento, después de una
hora presenta los mismos síntomas lo estimula dejan pasar un tiempo le da leche de fórmula y se pone cianótico
por lo que deciden traerlo al servicio de urgencias donde se pone cianótico por lo que deciden su hospitalización
le realizan estudios durante la hospitalización no se pone cianótico por lo que deciden su egreso. Su segunda
hospitalización fue el sábado 19 de Mayo a las 3:00 a.m. se pone cianótico sin que estuviera comiendo por lo que
deciden traerlo al servicio de urgencias donde deciden su hospitalización para estudios y tratamiento.
Procedente de la delegación Iztapalapa, integrado a una familia reconstruida conformada por padres de 23 y 24
años de edad, medio hermano de 4 años y paciente, donde el proveedor económico es el padre quien se
desempeña como empleado de bodega de embutidos percibiendo un ingreso de $4500 mensuales mientras que la
mamá se dedica al cuidado del hogar e hijos.
Habitan una casa prestada por abuelos maternos consta de 1 dormitorio y cocina construido de mampostería,
cuenta con los servicios públicos de agua, luz y drenaje.
Se orienta a la mamá sobre el funcionamiento del servicio, lineamientos institucionales, donaciones de sangre y
póliza de seguro popular.
Se entrevista a la mamá para estudio social quien se mostró participativa y con facilidad de entendimiento a las
preguntas realizadas.
Se solicita documentación probatoria
NOMBRE Y CLAVE LIC. JANET AVENDAÑO CISNEROS

TRABAJADORA SOCIAL CLAVE 11895
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
23.05.18
- BRUE
Saturación de oxígeno 92%, Temperatura 37.0°C, Peso 2,510 (+60G),
llenado capilar inmediato, pulsos de las cuatro extremidades presentes, reflejo de moro, búsqueda, chupeteo
Análisis Masculino con 156días de vida extrauterina, Hematologico con adecuada frecuencia cardíaca y tensión arterial, LT
150ml/kg/dia. Sin balance hidrico, ventilatorio sin oxigeno suplementario con saturaciones por arriba de 90%, en la
guardia presento eventos de cianosis peribucal con resolucion espontanea, tolerando adecuadamente la vía oral
con tomas de hasta 75ml de leche humana complementando con formula de inicio al 13%, afebril, sin alteraciones
neurológicas.
Se continua vigilancia de eventos de cianosis.

Planes - Diagnóstico -Pendientes del resultado de Electroencefalograma (22.05.18)
Planes - Educativo

989/3224055

15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
24.05.18
- BRUE descartado
- Crisis convulsivas
Saturación de oxígeno 92% con casco cefálico, Temperatura 37.0°C, Peso 2,545 (+35G).
Paciente reactivo a estímulos externos, con adecuada coloración e hidratación de piel y tegumentos, normocéfalo,
fontanela anterior de 2.5 x 3 cm normotensa, posterior cerrada, ojos simétricos, pupilas reactivas a la luz, CAE
permeable, narinas permeables sin secreciones, labio y paladar íntegros, cuello cilíndrico sin adenomegalias, tórax
simétrico sin datos de dificultad respiratorio, campos pulmonares bien ventilados con adecuada entrada y salida de
aire, ruidos cardíacos de buena intensidad, tono y frecuencia sin soplos o agregados, abdomen depresible,
peristalsis presente, sin megalias, sin datos de irritación peritoneal, genitales masculinos, pene con fimosis
fisiológica, ano permeable, miembros torácicos y pélvicos simétricos de adecuado tono y movilidad, llenado capilar
inmediato, pulsos de las cuatro extremidades presentes. Reflejos primitivos presentes.
Análisis Gabriel en lo Hemodinámico con adecuada frecuencia cardíaca y tensión arterial, LT 150ml/kg/día por aporte
enteral, ventilatorio con oxígeno suplementario con casco cefálico a 3 lpm con saturaciones por arriba de 90%, en
la guardia presento eventos de cianosis peribucal con resolución espontanea, tolerando adecuadamente la vía oral
con tomas de hasta 75ml de leche humana complementando con formula de inicio al 13%, afebril, Neurológico:
Resultado de EEG del 22.05.18 Actividad discontinua con periodos de disminución en l amplitud de 2 a 8 segundo
de duración, actividad con brotes asincrónicos. Presenta en forma aislada actividad paroxística de puntas en región
occipital se impregna a 20mgkgdo con levetiracetam y se continua mantenimiento a 30mgkgdia. Vigilancia de
eventos de cianosis.
Planes - Educativo

989/3224055

15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN, REVISIÓN SEMANAL Y CAMBIO DE RESIDENTE DE UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIOS NEONATALES
25.05.18
- BRUE descartado
Saturación de oxígeno 92% con puntas nasales, Temperatura 37.0°C, Peso 2,595 (+50G).
permeable, narinas permeables sin secreciones, cuello cilíndrico sin adenomegalias, tórax simétrico sin datos de
dificultad respiratorio, campos pulmonares bien ventilados con adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardíacos
de buena intensidad, tono y frecuencia sin soplos o agregados, abdomen depresible, peristalsis presente, sin
megalias, sin datos de irritación peritoneal, genitales masculinos, pene con fimosis fisiológica, ano permeable,
miembros torácicos y pélvicos simétricos de adecuado tono y movilidad, llenado capilar inmediato, pulsos de las
cuatro extremidades presentes. Reflejos primitivos presentes.
Análisis Producto de la Gesta 2 (G2 P0 C2 A0). FUM: 08.08.17 no confiable. Madre de 22 años de edad al momento del
embarazo, no planeado, diagnóstico de la gestación a las 6 semanas por prueba de sangre. Con control prenatal
desde las 12 semanas, 6 consultas en hospital privado y 4 USG sin alteraciones, con ingesta de ácido fólico y de
hierro desde el momento del embarazo. Infección de vías urinarias y cervicovaginitis a las 28 SDG, tratada con
cefalexina y óvulos de metronidazol y nistatina. Con aumento de 7 kg en el embarazo.
Nace en Sanatorio de los Reyes Culhuacan 08.05.2018, por cesárea por DCP. Lloró y respiró al nacer, Apgar 8/9,
Capurro 38 SDG, Peso: 2.400 gr, Talla: 46 cm. Egresa como binomio sano a las 48 horas alimentado con fórmula y
posteriormente lactancia materna exclusiva.
Antecedente de hospitalización del 13 al 15 de mayo de 2018 en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de
este Instituto por hiperbilirrubinemia indirecta no hemolítica tratado con fototerapia y un evento de BRUE referido
por madre no evidenciado posteriormente durante su hospitalización. Se descarta durante dicha hospitalización
patología cardíaca. Coombs negativo, grupo y RH O+. Tamiz auditivo: ambos oídos a control.
Inicia el padecimiento actual el día 18.05.2018 al percatarse la madre de cianosis perioral que se extiende a toda la
cara con duración de 4 segundos, la madre lo levanta y le da palmadas en la espalda recuperando la coloración. En
urgencias refieren haber percibido 2 eventos de cianosis perioral sin causa. Ingresa a la unidad de cuidados
intermedios neonatales para vigilancia. Continúo presentando eventos de cianosis perioral que remitían solos, se
solicita electeoencefalograma. El 23.05.2018 aumentan los eventos de cianosis, asociados a pausas respiratorias,
se aborda para descartar causas de apneas, se toma radiografía de tórax que se encuentra norma, gasometría
capilar en equilibrio ácido base, sin alteraciones en electrolitos y biometría hemática: HB 15, HTO 44, LEUCOS
6.300, NEUTROS 24%, LINFOS 56%, PLAQ 307 MIL. El 24.05.2018 se recaba resultado de EEG que reporta:
actividad discontinua con periodos de disminución en amplitud de 2 a 8 segundos de duración, actividad con brotes
asincrónicos y presenta en forma aislada actividad paroxística de puntas en región occipital; se hace diagnóstico de
crisis convulsivas, se impregna a 30mgkgdosis con levetiracetam y se continúa con dosis de mantenimiento a 20
mgkgdía. El día de hoy con cianosis a la alimentación con desaturaciones hasta 60% recuperando con oxígeno con
puntas nasales a 3 lts/minutos y FiO2 35%.
Planes - Diagnóstico Pendiente programar SEGD
Planes - Educativo
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
989/3224055

15452/10742856
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Nota de evolución de guardia en Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales
26.05.18
- BRUE descartado
Saturación de oxígeno 95% con puntas nasales, Temperatura 37.2°C, Peso 2,635 g
Análisis Gabriel mantiene frecuencias cardíacas y tensiones arteriales dentro de límites normales para su edad con líquidos
totales en 150 ml kg día con último balance que cierra +47 con uresis horaria de 5.5 ml / kg, en lo ventilatorio
continúa con necesidad de puntas nasales con oxígeno a 1 lt y FiO2 del 35% para mantener saturaciones >90%,
ayer por la tarde presentó eventos de desaturación y cianosis asociadas a la alimentación por lo que se programará
SEGD el día lunes, se agregó cisaprida .2 mgkgdosis y ranitidina 2 mgkgdía, último gasto fecal cierra en 1.1, en lo
infectológico permanece afebril sin cobertura antibiótica, en lo hematológico y metabólico no tenemos control el día
de hoy. Vigilaremos eventos de cianosis y desaturación.

Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra. Allison López R

(Elabora y Supervisa) Residente de cuarto año Neonatología
REX 0074
Dra. Michel Cruz Miranda
15445/CP en trámite
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
27.05.18
- BRUE descartado
Saturación de oxígeno 95% con puntas nasales a 1L/min, Temperatura 36.9°C, Peso 2,635 g Talla 46 cm, PC 33
cm, PA 51 cm
totales en 154 ml kg día con último balance que cierra -48.6 con uresis horaria de 8.2 ml / kg, en lo ventilatorio
no ha presentado mas eventos de desaturacion y cianosis sin embargo por antecedente de días pasados el día
lunes se programara SEGD y continua con manejo con cisaprida 0.2 mgkgdosis y ranitidina 2 mgkgdía, último
gasto fecal cierra en 1.5, en lo infectológico permanece afebril sin cobertura antibiótica, en lo hematológico y
metabólico no tenemos control el día de hoy. Vigilaremos eventos de cianosis y desaturación.

Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico

(Elabora y Supervisa)
Dra Isis Cardona Martinez NB1124
Residente de quinto año de neonatología
Dra Tania Navarro 15463
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
27.05.18
- BRUE descartado
cm, PA 51 cm
totales en 154 ml kg día con último balance que cierra -48.6 con uresis horaria de 8.2 ml / kg, en lo ventilatorio
no ha presentado mas eventos de desaturacion y cianosis sin embargo por antecedente de días pasados el día
lunes se programara SEGD y continua con manejo con cisaprida 0.2 mgkgdosis y ranitidina 2 mgkgdía, último
gasto fecal cierra en 1.5, en lo infectológico permanece afebril sin cobertura antibiótica, en lo hematológico y
metabólico no tenemos control el día de hoy. Vigilaremos eventos de cianosis y desaturación.

Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico

Dra Isis Cardona Martinez NB1124
Residente de quinto año de neonatología
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
28.05.18
- BRUE descartado
cm, PA 29 cm
Paciente alerta, reactivo a estímulos externos, adecuada coloración de tegumentos, mucosas hidratadas,
normocéfalo, fontanela anterior de 2.5 x 3 cm normotensa, la posterior cerrada, ojos simétricos, pupilas reactivas a
la luz, sin movimientos anormales, narinas permeables sin secreciones. Cuello cilíndrico sin evidencia de
adenomegalias. Tórax simétrico, adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular
presente en ambos campos, sin estertores o sibilancias, precordio con ruidos cardíacos de adecuado tono e
intensidad sin evidencia de soplos. Abdomen blando, depresible, con normo perístasis, sin datos de irritación
peritoneal, sin hepato o esplenomegalia. Genitales masculinos. Extremidades íntegras, simétricas de adecuado
tono, sin movimientos anormales, llenado capilar de 2 segundos, pulsos presentes de adecuada intensidad y ritmo.
Neurológicamente íntegro.
Análisis Hemodinámicamente está estable con frecuencias cardiacas y tensiones arteriales dentro de percentiles normales
para su edad, líquidos totales de 154ml/kg/día, con lo cual cerro en su último balance con + 131, uresis horaria de
7.1 ml/kg. Ventilatorio continúa con puntas nasales con un FiO2 40%, a 3lt/min, por persistir con eventos de
desaturaciones que llegan hasta 68% que en algunas ocasiones se relacionan con la alimentación y otras de
manera espontánea. Gastrohepatico con fórmula de inicio al 13% y lactancia materna, gasto fecal de 0.2 grkghora,
el día de hoy se suspenderá la cisaprida y la ranitidina debido a que se ha programado una SEGD con mecánica
para el día jueves 31.05.18 por los eventos de desaturación. Infectológico sin datos de respuesta inflamatoria
sistémica, sin tratamiento antibiótico. En lo neurológico continúa en manejo con levetiracetam a 30mgkgdo, por
evidencia de crisis convulsivas, se valorará incremento de la dosis en caso de persistir con desaturaciones no
asociadas a otra causa aparente.
Planes - Diagnóstico SEGD para el jueves 31.05.18
Planes - Pronóstico Bueno para la vida y reservado para la función
Planes - Educativo

Dr. Martinez Ocampo Geovani 15460/10820853
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
28.05.18
- BRUE descartado
cm, PA 29 cm
Paciente alerta, reactivo a estímulos externos, adecuada coloración de tegumentos, mucosas hidratadas,
normocéfalo, fontanela anterior de 2.5 x 3 cm normotensa, la posterior cerrada, ojos simétricos, pupilas reactivas a
la luz, sin movimientos anormales, narinas permeables sin secreciones. Cuello cilíndrico sin evidencia de
adenomegalias. Tórax simétrico, adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular
presente en ambos campos, sin estertores o sibilancias, precordio con ruidos cardíacos de adecuado tono e
intensidad sin evidencia de soplos. Abdomen blando, depresible, con normo perístasis, sin datos de irritación
peritoneal, sin hepato o esplenomegalia. Genitales masculinos. Extremidades íntegras, simétricas de adecuado
tono, sin movimientos anormales, llenado capilar de 2 segundos, pulsos presentes de adecuada intensidad y ritmo.
Neurológicamente íntegro.
para su edad, líquidos totales de 154ml/kg/día, con lo cual cerro en su último balance con + 131, uresis horaria de
7.1 ml/kg. Ventilatorio continúa con puntas nasales con un FiO2 40%, a 3lt/min, por persistir con eventos de
desaturaciones que llegan hasta 68% que en algunas ocasiones se relacionan con la alimentación y otras de
manera espontánea. Gastrohepatico con fórmula de inicio al 13% y lactancia materna, gasto fecal de 0.2 grkghora,
el día de hoy se suspenderá la cisaprida y la ranitidina debido a que se ha programado una SEGD con mecánica
para el día jueves 31.05.18 por los eventos de desaturación. Infectológico sin datos de respuesta inflamatoria
sistémica, sin tratamiento antibiótico. En lo neurológico continúa en manejo con levetiracetam a 30mgkgdo, por
evidencia de crisis convulsivas, se valorará incremento de la dosis en caso de persistir con desaturaciones no
asociadas a otra causa aparente.
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dr. Martinez Ocampo Geovani 15460/10820853

(Elabora y Supervisa) Residente de primer año de pediatria
Dr. Miguel A. Rodriguez Weber Man
Adscrito del servicio de Neonatologia 989/3224055
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
28.05.18
- BRUE descartado
Objetivo Signos vitales: Frecuencia cardíaca 140 lpm, Frecuencia ventilatoria 45rpm, Tensión arterial 68/32mmHg,
Saturación de oxígeno 87% con puntas nasales a 1L/min, Temperatura 36.6°C, Peso 2,905g Talla 46.7 cm, PC
34.3 cm, PA 29 cm
Paciente en sueño fisiológico, el cual se encuentra, reactivo a estímulos externos, con adecuada coloración de
tegumentos, mucosas hidratadas, normocéfalo, fontanela anterior de 2.5 x 3 cm normotensa, posterior cerrada,
ojos sin movimientos anormales, pupilas isocoricas normoreflecticas, narinas sin secreciones, cuello cilíndrico sin
adenomegalias, tórax simétrico, adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente
en ambos campos, sin agregados, precordio con ruidos cardíacos de adecuado tono e intensidad sin evidencia de
soplos o alteraciones del ritmo, abdomen blando, depresible, peristalsis adecuada, sin datos de irritación peritoneal,
no palpo viceromegalias, genitales masculinos, extremidades íntegras, simétricas de adecuado tono, llenado
capilar de 2 segundos, pulsos presentes de adecuada intensidad y ritmo.
para su edad, el dia de hoy se incrementan los líquidos totales de 163ml/kg/día, debido a que aumento toma en
55ml cada 3 horas, cerro con un balance con + 263, uresis horaria de 6.5 ml/kg. Ventilatorio aun presenta
desaturaciones relacionadas principalmente con las tomas alimenticias, sin presentar datos de dificultad
respiratoria, sin cianosis, actualmente con oxigeno suplementario a flujo libre a 0.5lt/min, especialmente durante su
toma de alimentos, durante la guardia con desaturaciones que no descendían de 85%, Gastrohepatico con
fórmula de inicio al 13% y lactancia materna, como antes comentado, se incremento el aporte, teniendo un gasto
fecal de 0.2 grkghora, el día de mañana se retiraran procinetico y ranitidina debido a la realización de SEGD, día
jueves 31.05.18, Infectológico se ha mantenido afebril sin evidencia de foco infeccioso, sin uso de antibióticos, en lo
neurológico el dia de hoy se incrementa dosis de levetiracetam a 40mgkgdo, por la persistencia de eventos de
desaturaciones que asociamos a eventos convulsivos.

Diagnosticos antes mencionados
Planes - Educativo

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
30.05.18
- BRUE descartado
cm, PA 29 cm
alerta, reactivo a estímulos externos, adecuada coloración de tegumentos, mucosas hidratadas, normocéfalo
fontanela anterior de 2 x 3 cm normotensa, posterior cerrada, ojos simétricos, pupilas reactivas a la luz, sin
movimientos anormales, narinas permeables, cuello cilíndrico sin adenomegalias, tórax simétrico con adecuados
movimientos de amplexion y amplexacion, con murmullo vesicular presente en ambos campos, sin estertores o
sibilancias, precordio con ruidos cardíacos de adecuado tono e intensidad sin evidencia de soplos, abdomen
blando, depresible, peristalsis adecuada, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan visceromegalias, genitales
masculinos, descenso de ambos testiculos, miembros torácicos y pélvicos simétricos de adecuado tono, sin
movimientos anormales, llenado capilar de 2 segundos, pulsos presentes de adecuada intensidad y ritmo, reflejo
de búsqueda y succión conservada, sin alteraciones con tono muscular.
Análisis Masculino de 22 dias de vida, hemodinamicamente estable con frecuencia cardiaca de 160 y tensiones arteriales
63/33mmHg los cuales se encuentran dentro de parámetros normales, el dia de hoy con un aumento en liquidos
totales de 163ml/kg/dia, con un balance de 134.7 con una uresis horaria de 4.9ml/kg, en lo ventilatorio continua con
oxigeno suplementario con puntas nasales con un FiO2 21%, a 1lt/min, las cuales no ocupa todo el tiempo debido a
que de momentos a aire ambiente satura a >90%, estas desaturaciones se presentan con la alimentacion, por lo
cual en esos momentos se utiliza oxigeno, en lo gastrohepatico el paciente se encuentra con formula y con
lactancia materna, tolerando de manera adecuada sin presentar vomitos o distensión abdominal importante con un
gasto fecal de 1.1, hoy se suspende cisaprida y la ranitidina porque mañana se realizara SEGD, infectologico:
paciente afebril sin el uso de antibióticos, en lo neurológico el paciente se encuentra con cobertura con
levetiracetam a 40mgkgdia, paciente sin evidencia clínica de estas convulsiones debido al uso de anticomicial,
continuamos pendientes de evolución y la realización mañana de SEGD.
Planes - Diagnóstico SEGD jueves 31.05.18

Diagnosticos antes mencionados
Planes - Educativo

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
01.06.18
- Recién nacido a término de 38 SDG por Capurro extra INP
- BRUE descartado
Saturación de oxígeno 92% sin oxígeno suplementario, Temperatura 37°C, Peso 2,995 g Talla 46 cm, PC 33 cm,
PA 32 cm
Alerta, reactivo a estímulos externos, con adecuada coloración de tegumentos, con mucosas debidamente
hidratadas, cráneo normocéfalo, fontanela anterior de 3 x 3 cm normotensa, pupilas reactivas a la luz, sin
movimientos anormales, con narinas permeables, sin secreciones, cuello cilíndrico sin adenomegalias, con tórax
simétrico con buena mecánica ventilatoria, murmullo vesicular presente en ambos campos, sin agregados,
precordio con ruidos cardíacos de adecuado tono e intensidad sin soplos, abdomen blando, depresible, con
peristalsis normal, sin irritación peritoneal, sin megalias, con genitales masculinos sin alteraciones, miembros
torácicos y pélvicos simétricos de adecuado tono, sin movimientos anormales, llenado capilar de 2 segundos,
pulsos de buena intensidad y ritmo.
Análisis Paciente masculino de 25 días de vida, hemodinámicamente estable, signos vitales en parámetros normales, hoy
con líquidos totales de 161ml/kg/día, por vía oral, sin balance con micciones al corriente, durante la semana se ha
mantenido sin cambios, en lo ventilatorio había estado con puntas nasales con oxígeno a 1 lt y FiO2 de 35%, el
cual se ha ido reduciendo, actualmente este aporte se ha retirado, solo se administra durante la ingesta de fórmula,
ya que el paciente mantiene saturaciones por arriba de 90%, que en ocasiones descienden con recuperación
espontánea pero el paciente no presenta datos de cianosis, taquicardia o taquipnea durante estos episodios, nos
mantendremos al pendiente por su patrón respiratorio, gastrohepatico alimentación con formula y con lactancia
materna, el 26.05.18 se agrega a su tratamiento cisaprida con ranitidina, los cuales fueron suspendidos días
previos a la realización de SEGD; en donde se reportó; insuficiencia velopalatina, alteración esofágica por ondas
terciarias, reflujo gastroesofágico hasta faringe, posterior al estudio se inició nuevamente tratamiento anti reflujo,
actualmente sin regurgitaciones, infectológico se ha mantenido afebril durante la semana, sin cobertura de
antibióticos, neurológico en tratamiento con levetiracetam el cual se ha ido aumentando a lo largo de la semana,
actualmente a dosis de 50mgkgdia, el día 30 de mayo se realizó un USG transfontanelar, del cual no tenemos
reporte escrito pero verbalmente se nos informó que no tenía datos ecográficos de algún daño en las estructuras
vistas por USG.
Planes - Diagnóstico valorar egreso
Planes - Educativo

Dr. Miguel A. Rodriguez Weber
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
02.06.18
- BRUE descartado
Objetivo Signos vitales: Frecuencia cardíaca 140 lpm, Frecuencia ventilatoria 40 rpm, Tensión arterial 58/39 mmHg, TAM 40,
PA 31 cm
Activo, reactivo a estímulos externos, con adecuada coloración de tegumentos, con mucosas debidamente
Análisis Paciente masculino de 26 días de vida, hemodinámicamente estable, signos vitales en parámetros normales,
líquidos totales de 160ml/kg/día, por vía oral, sin balance con micciones al corriente, en lo ventilatorio mantiene
saturaciones entre 88-93% sin aporte de oxigeno, gastrohepatico alimentación con formula y con lactancia materna,
en tratamiento cisaprida con ranitidina, actualmente sin regurgitaciones, infectológico se ha mantenido afebril, sin
cobertura de antibióticos, neurológico en tratamiento con levetiracetam a dosis de 50mgkgdia, sin movimientos
anormales.
Nos mantenemos pendientes de saturación de oxigeno.
Planes - Diagnóstico Valorar egreso

Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra Allison López Rivera

(Elabora y Supervisa) REX0074
Residente de cuarto año de neonatología
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
02.06.18
- BRUE descartado
Objetivo Signos vitales: Frecuencia cardíaca 140 lpm, Frecuencia ventilatoria 40 rpm, Tensión arterial 58/39 mmHg, TAM 40,
PA 31 cm
Activo, reactivo a estímulos externos, con adecuada coloración de tegumentos, con mucosas debidamente
Análisis Paciente masculino de 26 días de vida, hemodinámicamente estable, signos vitales en parámetros normales,
líquidos totales de 160ml/kg/día, por vía oral, sin balance con micciones al corriente, en lo ventilatorio mantiene
saturaciones entre 88-93% sin aporte de oxigeno, gastrohepatico alimentación con formula y con lactancia materna,
en tratamiento cisaprida con ranitidina, actualmente sin regurgitaciones, infectológico se ha mantenido afebril, sin
cobertura de antibióticos, neurológico en tratamiento con levetiracetam a dosis de 50mgkgdia, sin movimientos
anormales.
Nos mantenemos pendientes de saturación de oxigeno.
Planes - Diagnóstico Valorar egreso

Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra Allison López Rivera

(Elabora y Supervisa) REX0074
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
03.06.18
- BRUE descartado
Saturación de oxígeno 95% sin oxigeno suplementario, Temperatura 36°C, Peso 2,995 g Talla 46 cm, PC 33 cm,
PA 30 cm
Se encuentra bajo sueño fisiológico, reactivo a estímulos externos, cráneo normocéfalo, fontanela anterior de 4 x 3
cm normotensa, posterior cerrada, conductos auditivos externos permeables , narinas permeables, ojos con pupilas
reactivas a la luz, sin movimientos anormales, cuello cilíndrico sin adenomegalias o masas, con tórax simétrico con
buena mecánica ventilatoria, murmullo vesicular presente en ambos campos, sin agregados, precordio con ruidos
cardíacos de adecuado tono e intensidad en todos los puntos cardiacos, sin soplos, abdomen blando, depresible,
con peristalsis normal, sin irritación peritoneal, sin megalias, con genitales masculinos, miembros torácicos y
pélvicos simétricos de adecuado tono, arcos de movilidad conservados sin movimientos anormales, llenado capilar
de 2 segundos, pulsos de buena intensidad y ritmo.
Análisis Hemodinamicamente estable, signos vitales en parámetros normales, líquidos totales de 160ml/kg/día, por vía oral,
micciones al corriente, ventilatorio sin uso de oxigeno suplementario saturando a 95%, durante la alimentación
desciende a 88% rangos normales, gastrohepatico alimentación con formula y con lactancia materna, tolerando
adecuadamente, con tratamiento anti reflujo, sin regurgitaciones, evacuaciones al corriente, infectológico afebril, sin
cobertura de antibióticos, neurológico en tratamiento con levetiracetam a 50mgkgdia, actualmente sin presentar
eventos convulsivos.
Planes - Diagnóstico Antes comentados

Planes - Educativo Se valorara su egreso, con oxigeno suplementario durante la alimentacion
Clave y Nombre Médico Dra Martha Zamora Aramburo

(Elabora y Supervisa) 14956/8519040
Dr. Martinez Ocampo Geovani
Residente de primer año de pediatría 15460/10820853
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
03.06.18
- BRUE descartado
Saturación de oxígeno 95% sin oxigeno suplementario, Temperatura 36°C, Peso 2,995 g Talla 46 cm, PC 33 cm,
PA 30 cm
Análisis Hemodinamicamente estable, signos vitales en parámetros normales, líquidos totales de 160ml/kg/día, por vía oral,
micciones al corriente, ventilatorio sin uso de oxigeno suplementario saturando a 95%, durante la alimentación
desciende a 88% rangos normales, gastrohepatico alimentación con formula y con lactancia materna, tolerando
adecuadamente, con tratamiento anti reflujo, sin regurgitaciones, evacuaciones al corriente, infectológico afebril, sin
cobertura de antibióticos, neurológico en tratamiento con levetiracetam a 50mgkgdia, actualmente sin presentar
eventos convulsivos.
Planes - Diagnóstico Antes comentados

Planes - Educativo Se valorara su egreso, con oxigeno suplementario durante la alimentacion
Clave y Nombre Médico Dra Martha Zamora Aramburo

(Elabora y Supervisa) 14956/8519040
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Nota de evolución y egreso de la Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales
04.06.18
Fecha de Egreso: 04.06.18
- BRUE descartado
Saturación de oxígeno 93% sin oxigeno suplementario, Temperatura 37°C, Peso 3.085 g Talla 46 cm, PC 33 cm,
PA 32 cm
con líquidos totales de 160ml/kg/día, por vía oral, sin balance, micciones al corriente, en lo ventilatorio sin uso de
oxigeno suplementario, el paciente no presenta datos de cianosis, taquicardia o taquipnea durante estos episodios,
nos mantendremos al pendiente por su patrón respiratorio, gastrohepatico alimentación con formula y con lactancia
actualmente a dosis de 50mgkgdia, el 30 de mayo se realizó un USG transfontanelar, del cual no tenemos
vistas por USG, sera dado de alta denido a mejoria clinica del paciente.
Planes - Diagnóstico Diagnostico de ingreso:

- BRUE en estudio
Diagnostico de Egreso:
- BRUE descartado
- Crisis convulsivas en tratamiento
Planes - Tratamiento Levetiracetam 50mgkgdia, dar 75 mg via oral cada 12 horas

Cisaprida 0.2mgkgdo, dar 0.6mg via oral cada 8 h 30 min antes de la toma
Ranitidina 2mgkgdia, dar 2mg via oral cada 8 h 30 min antes de la toma.
Planes - Educativo Se dan datos de alarma
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Clave y Nombre Médico Dra
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
04.06.18
- BRUE descartado
PA 32 cm

- BRUE en estudio
- BRUE descartado

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Clave y Nombre Médico Dr. Rodriguez Weber Miguel 989/3224055
(Elabora y Supervisa) Medico Adscrito de Neonatologia
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

NEONATOLOGIA,

AFECCION PRINCIPAL - BRUE en estudio
SEGUNDO CIE-10
SEGUNDO
TERCERO CIE-10 - Peso bajo para la edad gestacional
TERCERO
No. 1 No. 2 No. 3

No. 4 No. 5

Fuera) Fuera)
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
a) Intervalo
aproximado entre el
comiento de la
II
1-Procedimeinto
2-Procedimeinto
3-Procedimeinto
INTENCIONAL
VIOLENCIA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

VIA PUBLICA:
DESCRIBA BREVEMENTE
LA SITUACION,
CIRCUNSTANCIA O
II
Antecedentes perinatales: Producto de la G2, P0, C2, A0. FUM 8 de agosto de 2017, no confiable,
RESUMEN DEL CASO madre de 22 años al momento de la concepción, gesta deseada y no planeada, diagnostico a las 6
SDG por clínica por no menstruar, confirmada por prueba de embarazo en sangre, un total 6
consultas, 5 USG normales. Ingesta de ácido fólico a las 6 SDG y durante todo el embarazo. Niega
vacunas. Desconoce prueba para VIH y VDRL. Infección de vías urinarias y cervicovaginitis a los 7
meses de embarazo con óvulos de metronidazol y nistatina y cefalexina en tabletas por 7 días.
Antecednetes neonatales: Nace en la Hospital de los Reyes Culhuacan el 08-05-2018 a las 14:48,
por vía abdominal, lloró y respiró al nacer, no ameritó maniobras avanzadas de reanimación. Peso:
2400 gr, talla: 46 cm, desconoce PC, Capurro de 38 SDG, Apgar 8/9, Silverman 0. Egreso de binomio
a las 48 horas por cesárea de madre.
Motivo de ingreso: Inicio el dia 18.05.18 a las 17 hrs al percatarse la madre de cianosis perioral que
se extiende a toda la cara con duracion de 4 segundos por lo que la madre lo levanta y le da
palmadas en la espalda recuperando la coloración. Niega movimientos anormales, apnea,
supraversión de la mirada o cualquier otro sintoma o signo agregado. Durante su estancia en
urgencias se presenta un evento de cianosis que fue documentado por el personal medico, por los
antecedentes y eventos repetitivos se continuará abordaje por probable BRUE, ya valorado por
cardiologia en donde se determina que no tiene alteraciones clínicas,
radiograficas o electrocardiograficas asi como ecocardigraficas, el 24.05.2018 se recaba resultado de
EEG que reporta: actividad discontinua con periodos de disminución en amplitud de 2 a 8 segundos
de duración, actividad con brotes asincrónicos y presenta en forma aislada actividad paroxística de
puntas en región occipital; se hace diagnóstico de crisis convulsivas, se impregna a 30mgkgdosis con
levetiracetam y se continúa con dosis de mantenimiento a 20 mgkgdía.
RECOMENDACIONES
¿Es Ministerio
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
MEDICO
NOMBRE Y CLAVE DEL Dr. Rodriguez Weber Miguel 989/3224055

MEDICO TRATANTE Medico Adscrito de Neonatologia
FIRMA
ELABORO: NOMBRE Y Dr. Martinez Ocampo Geovani

CLAVE DEL MEDICO Residente de primer año de pediatría 15460/10820853
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
04.06.18
- BRUE descartado
PA 32 cm

- BRUE en estudio
- BRUE descartado

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

NEONATOLOGIA,

SEGUNDO CIE-10
SEGUNDO
TERCERO
No. 1 No. 2 No. 3

No. 4 No. 5

Fuera) Fuera)
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
a) Intervalo
aproximado entre el
comiento de la
II
1-Procedimeinto
2-Procedimeinto
3-Procedimeinto
INTENCIONAL
VIOLENCIA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

VIA PUBLICA:
DESCRIBA BREVEMENTE
LA SITUACION,
CIRCUNSTANCIA O
II
levetiracetam y se continúa con dosis de mantenimiento a 50mgkgdia, el 26.05.18 se agrega a su
tratamiento cisaprida con ranitidina, los cuales fueron suspendidos días previos a la realización de
SEGD; en donde se reportó; insuficiencia velopalatina, alteración esofágica por ondas terciarias,
reflujo gastroesofágico hasta faringe, se reinicia tratamiento antireflujo actualmente sin
regurgitaciones, el día 30 de mayo se realizó un USG transfontanelar, del cual no tenemos reporte
escrito pero verbalmente se nos informó que no tenía datos ecográficos de algún daño en las
estructuras vistas por USG.
Paciente hemodinamicamente estable, sin aporte de oxigeno suplementario, saturando
adecuadamente y sin datos de dificultad respiratoria, ingesta de formula mas lactancia materna, con
evacuaciones al corriente, afebril sin antibioticoterapia, se dara de alta por la mejoria clinica y control
de enfermedades.
RECOMENDACIONES Se dan recomendaciones de alta para un recien nacido

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
¿Es Ministerio
MEDICO

FIRMA

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
04.06.18
- BRUE descartado
PA 32 cm

- BRUE en estudio
- BRUE descartado

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

NEONATOLOGIA,

SEGUNDO CIE-10
SEGUNDO
TERCERO
No. 1 No. 2 No. 3

No. 4 No. 5

Fuera) Fuera)
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
a) Intervalo
aproximado entre el
comiento de la
II
1-Procedimeinto
2-Procedimeinto
3-Procedimeinto
INTENCIONAL
VIOLENCIA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

VIA PUBLICA:
DESCRIBA BREVEMENTE
LA SITUACION,
CIRCUNSTANCIA O
II
de enfermedades.

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
¿Es Ministerio
MEDICO

FIRMA

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

NEONATOLOGIA,

AFECCION PRINCIPAL - Crisis convulsivas en remision
SEGUNDO CIE-10
SEGUNDO
TERCERO CIE-10
TERCERO
No. 1 No. 2 No. 3

No. 4 No. 5

Fuera) Fuera)
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
a) Intervalo
aproximado entre el
comiento de la
II
1-Procedimeinto
2-Procedimeinto
3-Procedimeinto
INTENCIONAL
VIOLENCIA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________

VIA PUBLICA:
DESCRIBA BREVEMENTE
LA SITUACION,
CIRCUNSTANCIA O
II
de enfermedades.

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
¿Es Ministerio
MEDICO

FIRMA

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: P90X Convulsiones del recién nacido crisis convulsivas

NOTA DE EVOLUCION
Servicio Neonatología
Subjetivo
Objetivo NO ACUDIO A CONSULTA
Análisis
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dr. Miguel A. Rodríguez Weber 989

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: P90X Convulsiones del recién nacido crisis convulsvas

NOTA DE EVOLUCION
Subjetivo Buena evolucion, no ha presentado convulsiones, se alimenta sin problemas con formula NAN I 3onz cada 3horas y
seno materno, no refiere vomitos, buena miccion y excretas diarias, esquema de vacunacion al corriente (pendiente
de colocacion de Hep B por no contar con la vacuna en su centro de salud)
Objetivo Signos vitales normales Peso:4,400gr talla: 54.5cm y PC: 40cm

Buenas condiciones, activo y conectado con el medio, exploracion neurologica normal, craneo, ojos, nariz, boca,
cardipulmonar, abdomen, extremidades y genitales sin alteraciones. Presencia de manchas hipocromicas en
abdomen de aprox 2x2cm y en cuello de aprx 0.3cm, buen peso con ganancia adecuada, tegumentos hidratados.
Análisis Buena evolucion clinica, sin convulsiones, continua con tratamiento con levetiracetam y buen control del reflujo
gastroesofagico con cisaprida y ranitidina
Planes - Pronóstico Bueno para la vida y para la funcion
Planes - Tratamiento Levetiracetam 0.5ml via oral cada 12horas

Ranitidina 0.6ml via oral cada 12 horas
Cisaprida 0.6ml via oral cada 8 horas
Planes - Educativo Educacion sobre higiene, cuidados y esquema de inmunizacion
Clave y Nombre Médico Dra Allison Lopez Rivera Residente IV año neonatologia REX 0074
(Elabora y Supervisa) Dr Miguel Angel Rodriguez Weber Medico adscrito de neonatologia 989
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: P90X Convulsiones del recién nacido CRISIS CONVULSIVAS

NOTA DE EVOLUCION
Subjetivo
Objetivo NO ACUDIÓ A LA CITA
Análisis
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra. Paola julissa Perdomo Membreño R5 Neonatologia NB1120
(Elabora y Supervisa) Dr Miguel Angel Rodriguez Weber Medico adscrito de neonatologia 989
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: P90X Convulsiones del recién nacido

Somatometría
Peso/Kg 7.340
Talla 64
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Neonatología (seguimiento)
Subjetivo Gabriel masculino de 4 meses de edad conocido por convulsiones neonatales, reflujo gastroesofagico e
hiperbilirrubinemia indirecta no hemolítica. Actualemtne asintomatico sin crisis convulsivas, continua con
levetiracetam (13 mgkgdia), cisaprida 0.6 ml y ranitidina 0.6 ml cada 8 hrs. Refiere en ocasiones regurgitaciones, no
son frecuentes ni en todas las tomas, actualmente con lactancia materna exclusiva. Refiere inmunizaciones
completas.
Objetivo PEso: 7.34 kg (p75) Talla 64 cm ( 50-75)

FC 125 lpm FR 32 rpm Temp 36.8°C
Alerta, activo y reactivo, con adecuada interaccion con el explorador, presenta sosten cefalico adecuado,
sedestacion con apoyo, ojos simetricos, fontanela anterior de 1 cm x 1 cm, normotensa, normocefalo, cavidad oral
bien hidratada, conductos auditivos permeqbles, narinas con secrecion mucosa hialina, faringe normocromica,
cardiopulmonar sin compromiso, campos pulmonares bien ventilados, precordio ritmico sin fenomenos afgregados,
abdomen blando sin visceromegalias, ambos testiculos en bolsa escrotal, genitales masculinos tanner 1.
Extremidades simetricas. Mancha hipocropica en abdomen, de bordes bien definidos y otra en antebrtazo
izquierdo, sin escama superficial o eritema.
Análisis Masculino en adecuadas condiciones clinicas, con adecuado desarrollo, clinicamente sin eventos convulsivos, se
solicita electroencefalograma de control para evaluar suspension de levetiracetam, proxima cita en enero de 2019.
Planes - Diagnóstico Consulsiones neonatales
Planes - Pronóstico Bueno para la vida y funcion
Planes - Educativo Se explica a familiar

Clave y Nombre Médico Dr Miguel Angel Rodriguez Weber Medico adscrito de neonatologia 989
(Elabora y Supervisa) Dra. M.a fernanda Espinosa de los Monteros R4 Neonatologia 9062975
FIRMA

Valoracion de Urgencias: R230 Cianosis

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Valoracion de Urgencias: R230 Cianosis

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

NIVEL 2 COLUNGA CRUZ NIÑO 1196388

MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) 513261

Diagnóstico: R230 Cianosis Cianosis al alimentarse

Cianosis SI Petequias Equimosis Piel marmórea

Diagnóstico Probable Cianosis

Retracciones Estridor Silbilancias Sialorrea

Clave: 15280 Médico: CLAUDIA IVETTE AGUILAR RAMOS

MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) - 513261

Peso 2305gr Talla 46 cm SC 0.18

1.-Seno materno a libre demanda cada 3 horas.

Signos vitales por turno

Dra. Ana Crisitina Castellanos Pérez

MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) - 513261

Subjetivo Motivo de interconsulta: Probable BRUE

previa de cianosis, diaforesis, cansancio o pausas a la alimentación.

Planes - Pronóstico Reservado

Planes - Tratamiento Ninguno por el servicio

Planes - Educativo Se explica a madre y médicos a cargo

Clave y Nombre Médico Dra. Diana Gabriela Ruiz Melendez

MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) - 513261

NOTA DE EVOLUCION DE URGENCIAS

Servicio Colunga Cruz Niño

Diagnóstico CIE-10: NOTA DE INGRESO A LA PREHOSPITALIZACION

Fecha de ingreso: 13-05-2018

Subjetivo Paciente masculino de 5 DVEU :

MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) - 513261

NOTA DE EVOLUCION DE URGENCIAS

Planes - Diagnóstico -Valoracion por Neonatologia

Planes - Pronóstico Bueno para la vida, reservado para la funcion

Planes - Tratamiento Ver hoja anexa de indicaciones medicas

Planes - Educativo Se informa a la madre

Clave y Nombre Médico Dra Diana Carolina Goyez Garzon

Dra. Ana Cristina Castellanos Pérez

MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) - 513261

EVALUACION INICIAL URGENCIAS

Médico que acepto:

Velocidad del vehículo (km/h)

Se encontraba en el lugar de:

HERIDA POR PROYECTIL

Líquidos IV (Cantidad y tipo)

Sangre (cantidad y tipo)

MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) - 513261

FAMILIARES: Preguntados y negados

ALERGICOS: Preguntados y negados

Fecha última dosis

MEDICAMENTOS: Preguntados y negados

PATOLOGICOS Preguntados y negados

MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) - 513261

FRECUENCIA RESP. (min) 34

Sonidos Resp. Derechos Presentes

COLORACON DE PIEL Y Rubicunda

Temperatura Central (C)

Temperatura Periferica (C) 37

PIEL Y MUCOSAS Normal

LLENADO CAPILAR (Seg) 2

NEUROLOGICO (ESCALA DE GLASGOW)

Respuesta verbal Orientado (5)

OJO IZQUIERDO Reactivas

MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) - 513261

MASCULINO 08/05/2018 0 Año(s) 9 Mes(es) 1 Día(s) - 513261

NOTA DE EVOLUCION DE URGENCIAS

Servicio Colunga Cruz Niño

Diagnóstico CIE-10: NOTA DE INGRESO A LA PREHOSPITALIZACION