Valoracion de Urgencias: Q204 Q204 Ventriculo Con Doble Entrada

NIVEL 4 BARRIOS VELAZQUEZ NIÑO 1139591
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre
MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) 498267

Sexo Fecha Nacimiento Edad
Hoja Num. ___________
VALORACION DE URGENCIAS
FECHA Y HORA DE LLEGADA: 18/10/2015 17:52
FECHA Y HORA DE INICIO DE ATENCIÓN: 18/10/2015 17:57 FECHA Y HORA DE FIN DE ATENCIÓN: 18/10/2015 18:05
Diagnóstico: Q204 Q204 Ventriculo con doble entrada

RESPIRATORIO
Polipnea Bradipnea Aleteo nasal Tiros intercostales
Retracciones Estridor Silbilancias Sialorrea
Otros
TEMPERATURA
Hipertermia Hipotermia Otros
MOTIVO
No. Expediente: 498267 -- BARRIOS VELAZQUEZ NIÑO
Motivo de consulta: traslado aceptado a neonatologia
APARIENCIA
Incapacidad para No reconoce a
Somnolencia deambular Mirada fija padres
Estado de
Falta de respuesta a conciencia
Sin interés al medio Irritabilidad estímulos alternante
Llanto extraño a los
Llanto intenso padres Llanto ronco Palidez
Cianosis Petequias Equimosis Piel marmórea

Movimientos
Crisis convulsivas anormales Otros
HIDRATACION
Diarrea Vómitos Pobre ingesta Llanto sin lágrimas
Tono ocular
Mucosas secas disminuido Fontanela deprimida Otros
INMUNOLOGICO
Tx.Inmunodepresore
Desnutrición Oncológico s Tx.Anticeoplásicos
Inmunideprimido Otros
DIAGNOSTICO PROBABLE
Observaciones Paciente aceptado por neonatologia
Diagnóstico Probable cardiopatia congenita
Requiere atención en Si
Urgencias
REFERIDO A:
Referencia Prehospitalización
CIRCULACION
Llenado capilar
Pulsos débiles retrasado Taquicardia Piel fria
Acrocianosis Otros
Clave: 14754 Médico: DAFNE ALEJANDRINA PEREZ GOMEZ
FIRMA:
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre
MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

Sexo Fecha Nacimiento Edad Cama
Hoja Num. ___________
NOTA DE INGRESO
FECHA DE ELABORACION: 18/oct/2015 21:47 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 23:39
NOTA DE INGRESO
RESUMEN DEL Nota de Ingreso a Neonatología
INTERROGATORIO, FN 18-10-15 DVEU: 1 DÍA
EXPLORACIÓN FÍSICA Y FI 18-10-15 DEIH: 1 DÍA
ESTADO MENTAL, EN SU
CASO Se realiza interrogatorio al señor Jesus Alberto Trejo García padre del menor y se toman datos de nota de
referencia.
PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia el 18 de Octubre a las 01:50 horas al acudir a urgencias el INPER por referir
actividad uterina irregular con salida de líquido de moderada cantidad, sin fétidez, a la exploración física en
urgencias se le realiza especuloscopía con tarnier y valsalva positivos, se toma muestra para cristalografía la cual
se reporta positiva, sin datos de infección intramniotica (sin presentar taquicardia fetal, taquicardia materna,
leucocitosis, fiebre, sin dolor a la movilización cervical, sin secreción fétida).
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre: Karina Barrios Velazquez de 40 años, escolaridad licenciatura contadora pública, ocupación empleada de
un despacho contable, estado civil casada, religión católica, grupo sanguíneo desconoce, padece hipotiroidismo
con diagnóstico a los 11 años en tratamiento con levotiroxina 175mcg cada 24hrs (martes y jueves 200mcg cada
24hrs), niega toxicomanías. Vive en Pachuca Hidalgo. Cel 771 124 92 18 o 771 127 57 11
Padre: Jesus Alberto Trejo García 36 años, escolaridad preparatoria, ocupación empleado de fábrica de
construcción en almacén, estado civil casado, religión católica, grupo sanguíneo O positivo, aparentemente sano,
niega toxicominas.
Niega consanguinidad y endogamia.
Abuelo materno finado secundario accidente automovilístico
Abuela materna padece diabetes mellitus
Abuela paterna finada secundaria a Diabetes Mellitus e Insuficiencia Renal Crónica KDOQI 5
Abuelo paterno sano
Resto de antecedentes interrogados y negados.
ANTECEDETES PRE, PERI Y POSTNATALES:

PRENATALES:
Producto de la gesta 4 (G:4, P:1, A:1 C: 2), Producto de término obtenido vía abdominal. Madre de 40 años al
momento del embarazo, embarazo planeado y deseado llevado a cabo por FIVTE el 16-02-15, con FUR 29-01-15,
a la 2da semana se confirma embarazo por ultrasonido, inicio control prenatal, con aproximadamente con 6
consultas y 6 ultrasonidos, a la semana 14 se coloco cerclaje en medio particular. A las 24 sdg se realizo
diagnóstico de cardiopatía fue referida al INPer donde se le otorgaron con 3 consultas y se le realizarón 4 usg, tuvo
ingesta de hematinicos desde un año previo, en tratamiento con levotiroxina (madre con hipotiroidismo), ácido
acetilsalicílico, heparina 1ml sc cada 24hrs (inicio a 4 semanas de gestación por anticuerpos anti Smith positivos)
durante toda la gestación, tuvo diagnóstico de diabetes gestacional (con CTOG 04-08-15 a las 26.5 sdg) en control
con medidas higiénico-dietéticas (dieta de 2025 kcal, hemoglobina glicosilada 30-09-15 con 5.3%) e hipertensión
gestacional al término del embarazo (150/99 y 147/90 mm/hg), se ingreso a urgencias del INPEr por RPM el 18-10
Niega infecciones urinarias, cervicovaginitis, desconoce aplicación de vacunas y pruebas de VIH y VDRL. Niega
amenaza de aborto.
Antecedentes de gestas previas:

Gesta 1: desconoce datos. Gesta 2 : 2006 se realiza histerotomía a las 24 semanas de gestación por RPM
atendida en medio particular, se obtuvo producto masculino desconoce peso, fallecido a las pocas horas de
nacimiento . Gesta 3 en 2013 parto a las 26 semanas con RPM con antecedente de colocación de cerclaje, se
obtiene masculino de 950 gramos fallecido a las pocas horas de nacido, atendida en medio particular.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE INGRESO
RESULTADOS DE PERINATALES:
ESTUDIOS EN LOS FN: 18.10.15 HN: 7:03 Peso: 2380 grs Talla: 48 cm PC: 32.5 cm Apgar: 8/9 SA: 1
SERVICIOS AUXILIARES Se obtiene producto masculino por vía abdominal por el diagnóstico de producto con cardiopatía congénita
DE DIAGNÓSTICO Y (ventrículo izquierdo hipoplásico y atresia aórtica) y antecedente de 2 césareas más ruptura precoz de membranas
TRATAMIENTO de 5hrs de evolución, con previo bloqueo peridural, se obtiene producto vigoroso, solo reanimación básica, a los 30
segundos, con frecuencia cardíiaca mayor de 100 lpm, al minuto con Apgar de 8 (frecuencia cardiaca de 130x,
llanto regular, estornudos, flexión generalizada y cianosis), a los 5 minutos Apgar de 9 (frecuencia de 160, llanto
regular, estornudos, flexión generalizada y acrocianosis). A los 10 minutos Silverman Anderson de 1 punto a
expensas de aleteo nasal discreto.
POSTNATALES: Referido en el padecimiento actual.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habita en casa rentada, cuenta con los servicio de urbanización, construida de materiales perdurables, habitan 3
personas, cuenta con 3 recamaras, cocina, comedor, baño. COMBE Negativo. Niega contacto con algún paciente
con varicela.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Producto quien se le diagnóstico Ventriculo Izquierdo hipoplasico y atresia Aórtica, a las 24 sdg por
Ecocardiografía.
FC 146 lpm, FR 40 rpm, T/A 56/40mmHg, (45) Peso 2406 (2380 kg al nacer) Talla 48 cm, PC 32.5 cm
Exploración física: Paciente masculino bajo sueño fisiológico, reactivo a estímulos externos, con adecuada
coloración de tegumentos e hidratación de mucosas, con descamanción en manos y pies, normocéfalo con
fontanela anterior 3x3 aproximadamente normotensa, fontanela posterior normotensa de 1 x1, suturas imbrincadas,
facies no características con ojos simétricos con púpilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables sin
secreciones, cavidad oral hidratada, con reflejo de succión presente, paladar integro, pabellones auriculares con
adecuada implantación, cuello cilíndrico, con adecuados arcos de movilidad, sin adenomegalias palpables, tórax
simétrico, normolíneo, con adecuada entrada y salida de aire, con murmullo vesicular presente, precordio con
ruidos cardíacos presentes, con buen tono, con soplo holosistólico grado II-III/V; abdomen globoso, blando,
depresible, con normoperistalsis, sin dolor a la palpación, no se palpan megalías, con catéter umbilical funcional.
Genitales fenotípicamente masculino Tanner 1, con testículos dentro de bolsa testicular, región perianal sin
alteraciones aparentes. Extremidades superiores e inferiores integras, eutróficas, con pulsos distales palpables, de
buena intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente sin datos de focalización, reflejo de moro
presente.
Diagnósticos:
- Recién Nacido de Término de 37.3 sdg por FUR
- Peso bajo para edad gestacional
- Ventrículo Izquierdo Hipoplásico
- Atresia Aórtica
- Hijo de madre hipotiroidea, diabetes gestacional e hipertensión gestacional
TRATAMIENTO
1. Dieta leche humana o órmula de inicio al 13 % (80/54) a libre demanda con tomas mínimas de 25ml cada 3
horas
2. Infusión de prostaglandinas
3, Cuidados Generales de Enfermería, monitorización continúa, balance hídrico, eutermia, cambios de posición
frecuentes.
PRONÓSTICO Malo para la función cardíaca
Dr. Juan Miguel Mesa Guzmán R5Neo NB0899

Dra. Yanit Elizabeth Jiménez Morales R1P 14931
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
SERVICIO Neonatología
PROCEDENCIA Translado INPer
INFORMANTE PADRE
INTERROGATORIO
I.MOTIVO DE CONSULTA Cardiopatía congénita
II. PADECIMIENTO Inicia el 18 de Octubre a las 01:50 horas al acudir a urgencias el INPER por referir actividad uterina irregular con
ACTUAL salida de líquido de moderada cantidad, sin fétidez, a la exploración física en urgencias se le realiza
especuloscopía con tarnier y valsalva positivos, se toma muestra para cristalografía la cual se reporta positiva, sin
datos de infección intramniotica (sin presentar taquicardia fetal, taquicardia materna, leucocitosis, fiebre, sin dolor a
la movilización cervical, sin secreción fétida).

III. SINTOMAS Y SIGNOS Cardiopatía congénita
PRINCIPALES
IV. ANTECEDENTES Producto quien se le diagnóstico Ventriculo Izquierdo hipoplasico y atresia Aórtica, a las 24 sdg por
PATOLOGICOS Ecocardiografía.
V 1. ANTECEDENTES - Producto de la gesta 4 (G:4, P:1, A:1 C: 2), Producto de término obtenido vía abdominal. Madre de 40 años al
EMBARAZO Y PARTO momento del embarazo, embarazo planeado y deseado llevado a cabo por FIVTE el 16-02-15, con FUR 29-01-15,
consultas y 6 ultrasonidos, a la semana 14 se coloco cerclaje en medio particular. A las 24 sdg se realizo
diagnóstico de cardiopatía fue referida al INPer donde se le otorgaron con 3 consultas y se le realizarón 4 usg, tuvo
ingesta de hematinicos desde un año previo, en tratamiento con levotiroxina (madre con hipotiroidismo), ácido
acetilsalicílico, heparina 1ml sc cada 24hrs (inicio a 4 semanas de gestación por anticuerpos anti Smith positivos)
durante toda la gestación, tuvo diagnóstico de diabetes gestacional (con CTOG 04-08-15 a las 26.5 sdg) en control
con medidas higiénico-dietéticas (dieta de 2025 kcal, hemoglobina glicosilada 30-09-15 con 5.3%) e hipertensión
gestacional al término del embarazo (150/99 y 147/90 mm/hg), se ingreso a urgencias del INPEr por RPM el 18-10
Niega infecciones urinarias, cervicovaginitis, desconoce aplicación de vacunas y pruebas de VIH y VDRL.
Niegaamenaza de aborto.

Gesta 1: desconoce datos. Gesta 2 : 2006 se realiza histerotomía a las 24 semanas de gestación por RPM
atendida en medio particular, se obtuvo producto masculino desconoce peso, fallecido a las pocas horas de
nacimiento . Gesta 3 en 2013 parto a las 26 semanas con RPM con antecedente de colocación de cerclaje, se
obtiene masculino de 950 gramos fallecido a las pocas horas de nacido, atendida en medio particular.
V 2. ANTECEDENTES - FN: 18.10.15 HN: 7:03 Peso: 2380 grs Talla: 48 cm PC: 32.5 cm Apgar: 8/9 SA: 1
NEONATO INMEDIATO
Se obtiene producto masculino por vía abdominal por el diagnóstico de producto con cardiopatía congénita
(ventrículo izquierdo hipoplásico y atresia aórtica) y antecedente de 2 césareas más ruptura precoz de membranas
de 5hrs de evolución, con previo bloqueo peridural, se obtiene producto vigoroso, solo reanimación básica, a los 30
segundos, con frecuencia cardíiaca mayor de 100 lpm, al minuto con Apgar de 8 (frecuencia cardiaca de 130x,
llanto regular, estornudos, flexión generalizada y cianosis), a los 5 minutos Apgar de 9 (frecuencia de 160, llanto
regular, estornudos, flexión generalizada y acrocianosis). A los 10 minutos Silverman Anderson de 1 punto a
V 3.ALIMENTACION, Con fórmula de inicio al 13%
CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
V 4.MEDICINA Desconoce
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
INTERROGATORIO
VI ANTECEDENTES Madre: Karina Barrios Velazquez de 40 años, escolaridad licenciatura contadora pública, ocupación empleada de
FAMILIARES un despacho contable, estado civil casada, religión católica, grupo sanguíneo desconoce, padece hipotiroidismo
con diagnóstico a los 11 años en tratamiento con levotiroxina 175mcg cada 24hrs (martes y jueves 200mcg cada
24hrs), niega toxicomanías. Vive en Pachuca Hidalgo. Cel 771 124 92 18 o 771 127 57 11
Padre: Jesus Alberto Trejo García 36 años, escolaridad preparatoria, ocupación empleado de fábrica de
construcción en almacén, estado civil casado, religión católica, grupo sanguíneo O positivo, aparentemente sano,
niega toxicominas.
Niega consanguinidad y endogamia.
Abuelo materno finado secundario accidente automovilístico
Abuela materna padece diabetes mellitus
Abuela paterna finada secundaria a Diabetes Mellitus e Insuficiencia Renal Crónica KDOQI 5
Abuelo paterno sano
Resto de antecedentes interrogados y negados.
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA

PESO 2380
QR
PERC PESO <5
TALLA 48
PERC. TALLA 10-25
CCEFALICA 32.5
PERC CCEFALICA 5
PULSO 146
TENSION ART. 56/40
F.RESPIRATORIA 40
TEMPERATURA 36.6
EXPLORACION FISICA
II.INSPECCION GENERAL Paciente masculino bajo sueño fisiológico, reactivo a estímulos externos, con adecuada coloración de tegumentos
e hidratación de mucosas, con descamanción en manos y pies.
III. CABEZA Y CUELLO Normocéfalo con fontanela anterior 3x3 aproximadamente normotensa, fontanela posterior normotensa de 1 x1,
suturas imbrincadas, facies no características con ojos simétricos con púpilas isocóricas normorreflécticas, narinas
permeables sin secreciones, cavidad oral hidratada, con reflejo de succión presente, paladar integro, pabellones
auriculares con adecuada implantación, cuello cilíndrico, con adecuados arcos de movilidad, sin adenomegalias
palpables,
IV. TORAX Tórax simétrico, normolíneo, con adecuada entrada y salida de aire, con murmullo vesicular presente, precordio
con ruidos cardíacos presentes, con buen tono, con soplo holosistólico grado II-III/V;
V. ABDOMEN Abdomen globoso, blando, depresible, con normoperistalsis, sin dolor a la palpación, no se palpan megalías, con
catéter umbilical funcional.
VI. GENITALES Genitales fenotípicamente masculino Tanner 1, con testículos dentro de bolsa testicular, región perianal sin
alteraciones aparentes.
VII. MUSCULO Extremidades superiores e inferiores integras, eutróficas, con pulsos distales palpables, de buena intensidad,
ESQUELETICO llenado capilar de 2 segundos.
presente
VIII. PIEL Y ANEXOS Con adecuada coloración de tegumentos e hidratación de mucosas, con descamación en manos y pies.
IX. SISTEMA NERVIOSO Y Neurológicamente sin datos de focalización, reflejo de moro

ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
EXPLORACION FISICA
X. DIAGNOSTICOS - Recién Nacido de Término de 37.3 sdg por FUR
- Atresia Aórtica
XI. PLANES (a. Diagnóstico 1. Dieta leche humana o fórmula de inicio al 13 % (80/54) a libre demanda con tomas mínimas de 25ml cada 3
b. Terapéutico c. Educativo) horas
2. Infusión de prostaglandinas
3, Cuidados Generales de Enfermería, monitorización continúa, balance hídrico, eutermia, cambios de posición
frecuentes.
RESPONSABLES
ELABORADO POR Dra. Yanit Elizabeth Jiménez SUPERVISADO POR Dr. Juan Miguel Mesa Guzmán
(CLAVE Y NOMBRE) Morales R1P 14931 FIRMA (CLAVE Y NOMBRE) R5Neo NB0899
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio CARDIOLOGIA
Subjetivo Paciente masculino de 1 dia de vida.

Madre de 40 años, Hipotiroidea en tratamiento con Levotiroxina, Desarrolló Diabetes Gestacional (semana 26) e
Hipertensión Gestacional (3er trimestre) de este embarazo. Gesta 4, 2 hijos vivos, 3ero falleció despues de nacer,
en los 3 embarazos ha presentado RPM, se le ha colocado cerclaje; 2 cesareas previas y resolución este ultimo
embarazo tambien por via abdominal.
Recibió atención en el INPER que inició en el 2do trimestre del embarazo donde se detectó Diabetes gestacional,
cardiopatia congenita, posteriormente Hipertensión gestacional.
Cuenta con 3 USG Fetales en el mes de Junio y Julio 2015 donde se detecta Cardiopatia congenita por presencia
de estenosis mitral y cavidades izquierdas hipoplasica.
El dia de ayer con embarazo a término presenta RPM de 5 hrs de evolución, se realiza resolución del embarazo
via abdominal obteniendo masculino de 2380gr, talla 48, APgar 8-9 SA 1.

Objetivo T 36.5 FC 170 lpm FR 34 TA 61/36 TAM 45 Sat 85-88%.
Bajo ventilación asistida, Fontanela normotensa, reactivo, mucosas hidratadas, cuello sin datos patologicos, tórax
simétrico, se ausculta soplo sistolico infraclavicular izquierdo, grado II/VI, ruidos cardiacos ritmicos, no asuculto
soplos en precordio, abdomen sin datos patologicos, extremidades smétricas con pulsos simétricos y llenado de 2
segundos.
No cuenta con ECG
RxTX PA, en decubito supino, rotada, blanda, Situs solitus abdominal, no se aprecia el situs bronquial, levocardia,
levoápex, ICT 0.53, flujo pulmonar aparenta normal.
ECOTT Situs solitus abdominal, cavidades cardiacas asimétricas por presentar cavidades cardiacas hipoplasicas,
situs solitus atrial, concordancia atrioventricular, ventrículo arterial, válvula tricuspide sin datos de insuficiencia o
estenosis, del ventriculo derecho emerge la arteria pulmonar, válvula pulmonar sin datos estenosis o insuficiencia,
ramas pulmonares confluentes, se observa estenosis mitral, un chorro muy delgado de AI al VI por la vávlula
mitral,ventrículo izquierdo hipoplasico, ( se identifican 3 porciones: entrada, trabecular y de salida), de este
ventrículo emerge la aorta la cual es trivalva, es hipoplasica, el arco aórtico es izquierdo, hipoplasico, conducto
arterioso tubular grande 5x7x7mm con flujo sistolico que nutre la Aorta. Cualitativamente adecuada función
ventricular.
Análisis Paciente con Sindrome de Ventriculo izquierdo hipoplasico. Dependiente de conducto arterioso para mantener
gasto sistemico.
Requiere continua con infusión de prostaglandinas.
Se comentará caso con Médico Adscrito.
Planes - Diagnóstico
Planes - Pronóstico
Planes - Tratamiento Prostaglandinas.

Vigilar datos de bajo gasto cardiaco y saturación.
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra. Minerva Betancourt Montoya R5CP

(Elabora y Supervisa)
FIRMA 14039
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE SOPORTE NUTRICIONAL
Subjetivo Sindrome de Ventriculo izquierdo hipoplasico.

Dependiente de conducto arterioso para mantener gasto sistemico.
Objetivo INDICACIÓN DE NUTRICION PARENTERAL: Isquemia intestinal
Análisis Paciente con dos días de vida, quien el día de hoy inicia nutrición parenteral. Con los siguientes aportes:
Liquidos 100ml/kg
Proteínas 3 g/kg
HCO 8 mg/kg/min
Lip 2 g/kg.
Electrolitos.
Na: 3 meq/kg
K 1 meq/kg
Calcio 150 mg/kg
Mg 50 mg/kg.
Planes - Tratamiento
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico L.N Daffne Baldwin Monroy

FIRMA 14299
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio GENETICA
INTERCONSULTA
Subjetivo FIH: 19.10.15

DEIH: 1
Paciente masculino de 2 días de vida extrauterina el cual se interconsulta al servicio de Genética por presentar
diagnóstico de ventrículo izquierdo hipoplásico dependiente de conducto arterioro.
Antecedentes prenatales y perinatales:
Madre de 40 años de edad, hipotiroidismo en tx con levotiroxina, síndrome antifosfolípido probable en tx con
heparina y AAS, diabetes e hipertensión gestacional. Padre de 26 años sano. Producto de Gesta IV/IV P1A1C2.
Todas las gestas aparentemente de la misma pareja.
G1 se desconoce antecedentes.
G2 2006 histerotomia por rotura prenmatura de menmbranas, masculino que fallece a las pocas horas, se
desconoce mas información.
G3 2013 Prematuro de 23 sdg, 950grs finado, se desconocen más datos.
G4 realizado por FIVTE el 16.02.15, se desconoce la causa de la FIV. Se realiza cerclaje a las 14 sd. Seguimiento
en INPer a partir de semana 24. A las 26 sdg con Dx de diabetes gestacional manejo nutricional e hipertensión
gestacional en tercer trimestre, se desconoce tratamiento. Se obtiene vía abdominal las 37.3 sdg por FUM,
masculino vivo, peso 2380grs, talla 48cm , APGAR 8/9, SA 1, no requirió maniobras avanzadas de reanimación. Se
refiere a este instituto para manejo.
PA.- A las 24 sdg con dx por USG con Dx de cardiopatía por lo que se refiere a INPer para manejo. Se realiza USG
IIN que reporta ventrículo izquierdo hipoplasico, atresia aórtica.
Objetivo Peso 2.4 kg, FC 150 lpm, FR 50 rpm TA 70/50 T 36.1°C

Paciente tranquilo, intubado, sin fascies características, normocéfalo, fontanela anterior normotensa de 3x3 cm,
posterior no palpable, frente normal, conjuntivas normocrómicas, intubado no se puede valorar paladar ni úvula,
cuello cilíndrico, precordio rítmico con soplo sistólico infraclavicular izquierdo grado II/VI, adecuada entrada y salida
de aire. Abdomen globoso, blando, depresible, sin visceromegalias. Genitales fenotípicamente masculino, escroto
con testículos descendidos, extremidades integras sin deformidades. REsto sin alteraciones
Análisis A.- Masculino de 2 dias de vida con Sindrome de Ventriculo Izquierdo Hipoplasico. Antecedente de madre con
edad de riesgo, hipotiroidismo, diabetes e hipertensión gestacional, Pb síndrome antifosfolipido y perdida
gestacional recurrente. Cuenta con USG INP con ventrículo izquierdo hipoplasico dependiente de conducto
arterioso. Pendiente plan por cardiología.
Este síndrome se ha asociado a mutaciones en el gen NOTCH y presenta una alta expresividad variable. Se ha
observado que los familiares presentan una alta prevalencia de válvula aórtica bicúspide (11% vs 2% en población
general), sin embargo esta entidad presenta heterogeneidad genética y otros genes relacionados incluyen:
NKX2.5, GJA1 y HAND 1.
Se reinterrogará al respecto del antecedente del primer aborto y el motivo de la FIV.
No amerita más estudios por nuestro servicio. Nos mantendremos al pendiente
Planes - Diagnóstico Sindrome de Ventriculo Izquierdo Hipoplasico.
Planes - Pronóstico Malo para la función cardiológica
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra Esther Lieberman Hernández MAGH 10785

(Elabora y Supervisa) Dr Iván Jimenez Delgado R1P
Dr Sinhué Díaz R2GH Nb0914
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN DE NEONATOLOGÍA 19-10-15
FN: 15.10.15 Edad: 5 días.
FH: 17.10.15 DH: 3 días.
Subjetivo Paciente masculino de 2 días de vida quien se encuentra hospitalizado con los diagnósticos de :
- Atresia Aórtica
Objetivo FC 151 lpm, FR 46 rpm, T/A 61/37mmHg, (45) Peso 2430 kg T 36.2
A la exploración física paciente masculino bajo sedación, poco reactivo a estímulos externos, con adecuada
secreciones, cavidad oral hidratada, paladar integro, pabellones auriculares con adecuada implantación, cuello
cilíndrico, con adecuados arcos de movilidad, sin adenomegalias palpables, tórax simétrico, normolíneo, con
adecuada entrada y salida de aire, con murmullo vesicular presente, precordio con ruidos cardíacos presentes, con
buen tono, con soplo holosistólico grado II-III/V; abdomen globoso, blando, depresible, con normoperistalsis, sin
dolor a la palpación, no se palpan megalías, con catéter umbilical funcional. Genitales fenotípicamente masculino
Tanner 1, con testículos dentro de bolsa testicular, región perianal sin alteraciones aparentes. Extremidad superior
derecha con cambio de coloración violacea en mano, extremidades inferiores integras, eutróficas, con pulsos
distales palpables, de buena intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente sin datos de
focalización, bajo sedación.
Análisis Paciente masculino quien se encuentra clínicamente estable, en lo hemodinámico con frecuencias cardíacas y
tensiones arteriales dentro de percentiles para la edad, con líquidos totales de 91 mlkgdía a traves de NPT,
soluciones, sin apoyo de aminas. En lo respiratorio con desaturaciones constantes, sin datos de dificultad
respiratoria, en fase III de la ventilación SIMV, a bpresión con volumen de 8, FR 30, PI 10 PEEP 4, FiO2 21%
actualmente con gasometría en acidosis metabolica, actualmengte se encuentra saturando por arriba de 80%. En lo
infectológico se ha mantenido afebril sin tratamiento antibiotico, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica. En
lo gastrohepático se encuentra en ayuno, con aporte a través de NPT a 100 mlkgdía GKM 8. En lo neurológico con
poca interacción con el medio. En lo cardiologico hoy se le realzio ecocardiograma donde se cnfirma las
malformacioones cardiacas por lo que se programa para cirugía probablemente el día miercoles pase a quirofano,
la infusión de prostaglandinas se disminuira ya que el lconducto es muy grande, pendiente nota y reporte de
ecocardiograma. Continuamos pendientes de su evolución y en espera de su cirugía.
Planes - Diagnóstico Antes menciondos
Planes - Pronóstico Malo para la función cardíaca
Planes - Tratamiento Ver indicaciones médicas
Planes - Educativo Se dan informes al familiar
Clave y Nombre Médico Dra. Maria del Carmen Avila Iglesias MANEO 13563
(Elabora y Supervisa) Dra. Yanit Elizabeth Jiménez Morales R1P 14931
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN DE NEONATOLOGÍA 19-10-15
FN: 18.10.15 Edad: 2 días.
FH: 18.10.15 DH: 2 días.
- Atresia Aórtica
Objetivo FC 151 lpm, FR 46 rpm, T/A 61/37mmHg, (45) Peso 2430 kg T 36.2
A la exploración física paciente masculino bajo sedación, poco reactivo a estímulos externos, con adecuada
derecha con cambio de coloración violacea en mano, extremidades inferiores integras, eutróficas, con pulsos
distales palpables, de buena intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente sin datos de
focalización, bajo sedación.
tensiones arteriales dentro de percentiles para la edad, con líquidos totales de 91 mlkgdía a traves de NPT,
soluciones, sin apoyo de aminas. En lo respiratorio con desaturaciones constantes, sin datos de dificultad
respiratoria, en fase III de la ventilación SIMV, a bpresión con volumen de 8, FR 30, PI 10 PEEP 4, FiO2 21%
actualmente con gasometría en acidosis metabolica, actualmengte se encuentra saturando por arriba de 80%. En lo
infectológico se ha mantenido afebril sin tratamiento antibiotico, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica. En
lo gastrohepático se encuentra en ayuno, con aporte a través de NPT a 100 mlkgdía GKM 8. En lo neurológico con
poca interacción con el medio. En lo cardiologico hoy se le realzio ecocardiograma donde se cnfirma las
malformacioones cardiacas por lo que se programa para cirugía probablemente el día miercoles pase a quirofano,
la infusión de prostaglandinas se disminuira ya que el lconducto es muy grande, pendiente nota y reporte de
ecocardiograma. Continuamos pendientes de su evolución y en espera de su cirugía.
Planes - Pronóstico Malo para la función cardíaca
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Signos Vitales del 2015-10-19
[Peso: 2.43][Frec. Card.: 157][Frec. Resp.: 56][TA.Sistolica mmHg.: 74][TA.Diastolica mmHg.: 44][Temp. ºC: 36.6][Sa02 c/02: 83]
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN NOCTURNA DE NEONATOLOGÍA
FN: 18.10.15 Edad: 2 días.
FH: 18.10.15 DH: 2 días.
- Atresia Aórtica
Objetivo FC 157 lpm, FR 56 rpm, T/A 74/44 mmHg, (53) Peso 2.430 kg T 36.6°C
A la exploración física paciente masculino reactivo a estímulos externos, ligera palidez de tegumentos y adecuada
hidratación de mucosas, normocéfalo con fontanela anterior 3x2 aproximadamente normotensa, fontanela posterior
normotensa de puntifrome, ojos simétricos con púpilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables sin
secreciones, cavidad oral hidratada, canula orotraqueal permeable. Tórax simétrico, normolíneo, adecuada entrada
y salida de aire, murmullo vesicular presente, no estertores ni sibilancias; precordio con ruidos cardíacos presentes,
con buen tono, soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar; abdomen globoso, blando, depresible,
normoperistalsis, sin dolor a la palpación, no se palpan megalías, catéter umbilical funcional. Genitales
fenotípicamente masculino, ambos testículos en bolsa escrotal. Extremidad integras, simetricas e hipotroficas,
dorso de mano derecha con equimosis, pulsos distales palpables, de buena intensidad, llenado capilar de 2
segundos. Neurológicamente sin datos de focalización.
Análisis En lo ventiltorio se encuentra en fase III de ventilación modo SIMV, manejado por presión FR 30, PIP 9, PEEP 4,
FiO2 30%, gasometria capilar con acidosis metabolica. Paciente que presenta oxímetrias de pulso hasta de 56% el
cual requiere en multiples ocasiones VPP con lo cual recupera. En lo hemodinamico se ha requerido incremento de
líquidos totales, al momento 110 mlkgdía, frecuencias cardiacas y presiones dentro de rango normales para la
edad, balance hidrico -54.1, uresis 4.5 mlkgdía, se realiza ecocardiograma donde de forma verbal se reporta una
PCA grande por lo cual se reduce infusión de prostagalandinas a 0.05 mcgkgmin. En lo metabolico acidosis
metabolica la cual por la tarde requere una carga de solución fisiologica a 10 mlkg y posterior incremento de
liquidos totales a 100 mlkgdía, sin embargo gasometria capilar reporta pH 7.29, HCO3 21.6, EB -4.8 y lactato 4.9,
por lo que se incrementan liquidos a 110 mlkgdía. En lo infectologico hipotermina de 35°C por lo cual se incrementa
temperatura de cuna termica; posteriormente se reporta fiebre de bajo grado de hasta 38.1°C sin datos de
repsuesta inflamtoria sistemica, posiblemente secundario a infusión de prostaglandinas, la cual sede con medios
físicos y apaga la cuna terminca. Neurologico sin cambios. En lo hematologico se agraga vitamina K posterior a
reporte de tiempos de caogulación con TP 17.8 (38%), TTP 36.2; biometria hematica normal únicamente con
plaquetas limitrofes en 124.000.
Planes - Pronóstico Malo para la vida y para la función
Clave y Nombre Médico Daniela Pérez Trujillo R4Neo 14258

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN EN NEONATOLOGÍA
FN: 18.10.15 Edad: 3 días.
FH: 18.10.15 DH: 3 días.
- Atresia Aórtica
Objetivo FC 166 lpm, FR 62 rpm, T/A 61/38 mmHg, (43) Peso 2.270 kg T 36.7.3°C
A la exploración física se observa a paciente masculino reactivo a estímulos externos, ligera palidez de tegumentos
y adecuada hidratación de mucosas, normocéfalo con fontanela anterior 3x2 aproximadamente normotensa,
fontanela posterior normotensa de puntifrome, ojos simétricos con púpilas isocóricas normorreflécticas, narinas
permeables sin secreciones, cavidad oral hidratada, canula orotraqueal permeable numero 2.5 fija en el numero 9.
Tórax simétrico, normolíneo, adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, no estertores ni
sibilancias; precordio con ruidos cardíacos presentes, con buen tono, soplo holosistólico grado III/VI en foco
pulmonar; abdomen globoso, blando, depresible, normoperistalsis, sin dolor a la palpación, no se palpan megalías,
catéter umbilical funcional. Genitales fenotípicamente masculino, ambos testículos en bolsa escrotal. Extremidad
integras, simetricas e hipotroficas, dorso de mano derecha con equimosis, pulsos distales palpables, de buena
intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente sin datos de focalización.
Análisis En lo ventiltorio continua en fase III de ventilación modo SIMV, manejado por presión FR 30, PIP 9, PEEP 4, FiO2
21%. El dia de hoy no ha requerido admin istracion de VPP ya que no ha presentado saturaciones llegado a
saturar hasta el 97%. En lo hemodinamico se enceutnra con líquidos totales, al momento 120 mlkgdía, frecuencias
cardiacas y presiones dentro de rango normales para la edad, continuamos con infusión de prostagalandinas a
0.05 mcgkgmin. En lo metabolico . En lo infectologico el dia de ayer en la guardia presenta pico febril de 38.1°C
sin acompañarse de datos de repsuesta inflamtoria sistemica, se asocia a infusión de prostaglandinas, la cual sede
con medios físicos y apaga la cuna termica, sin embargo, se solicita el dia de hoy procalcitonina y se hemocultiva a
paciente, se platica con infectologia, aun pendiente de interconsulta. Neurologico sin cambios.
Clave y Nombre Médico Dra Maria del Carmen Avila Iglesias MA Neo 13563
(Elabora y Supervisa) Dra Delia Edith Theurel MArtin R3P 14545
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE SOPORTE NUTRICIONAL
Subjetivo Diagnóstico de ventrículo izquierdo hipoplásico dependiente de conducto arterioro.
Objetivo Indicación de Nutricion parenteral
Análisis Paciente que continua con nutrición parenteral

El día de hoy se realizan aumento en el aporte de Proteínas 3.5g/kg
HCO 10 mg/kg/min
Lip 3 g/kg
Con un total de 92 kcal/kg.

Sin cambio en el aporte de electrolitos
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico L.N Daffne Baldwin

FIRMA 14299
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
Calle y Número:PRIVADA ENRIQUE GIL VERANO 739 Colonia:FORJADORES Ciudad:MEXICO Estado:HIDALGO Municipio: MINERAL
DE LA REFORMA C.P:42185 Teléfono:7711249218
ESTUDIO SOCIAL
FECHA DE ELABORACION: 20/10/15 12:00 AM FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 23:39
Diagnostico: null
DATOS DEL PACIENTE

INSTITUTO NACIONAL DE
PERINATOLOGÍA. DEL. MIGUEL
HIDALGO D.F
SERVICIO: NEONATOLOGIA FECHA DE 18/10/2015 LUGAR DE NACIMIENTO:
CEL MAMÁ: 045 771 127 57
11 VENTRÍCULO IZQUIERDO
CEL PAPÁ: 045 771 124 92 HIPOPLÁSICO
ESCOLARIDAD: 18 REGISTRADO: NO DIAGNOSTICO MEDICO

CALLE 18 No. 44 COL. SAN
PEDRO DE LOS PINOS, CP
03800 DEL. BENITO JÚAREZ.
DEPARTAMENTO DEL SR. PINO
TIEMPO DE ENTRE QUE FERNANDO HIERRO VERBER e APARICIO SOTO, AMIGO DEL
RESIDENCIA 5 AÑOS CALLES VIVE: ING. MANUEL MARTÍNEZ DOMICILIO TEMPORAL: PADRE.
FUENTE DE JESUS ALBERTO TREJO
INFORMACION GARCÍA PARENTESCO: PADRE DERECHOHABIENTE NINGUNO
PROG. APOYO
SOCIAL: NINGUNO RELIGIÓN: CATÓLICA
I. SALUD FAMILIAR
PADRE: SE OBSERVA Y
REFIERE SANO; MADRE:
DESDE LOS 14 AÑOS ES
HIPOTIROIDEA, TOMA
MEDICAMENTO (POR
AHORA, EUTIROX); HA
TENIDO 3 ABORTOS: EN EL
1er. EMBARAZO,
PERDIERON AL PRODUCTO,
A LOS 4 MESES DE
GESTACIÓN, EL 2°
EMBARAZO, LO PERDIERON
A LAS 24 SEMANAS Y LA
TERCERA GESTA A LAS 26
SEMANAS, TODOS POR
URPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS; A RAIZ DE
ELLO LA MADRE ESTUVO
EN TRATAMIENTO RAMA MATERNA: ABUELA
PSICOLÓGICO PARA DIABETES, DESCONOCE EN
SUPERAR LAS PERDIDAS. DÓNDE RECIBE TRATAMIENTO.
RAMA PATERNA: ABUELA
NIEGA TOXICOMANÍAS FALLECIÓ HACE 3 AÑOS POR
PARA AMBOS LO MISMO COMPLICACIONES DE LA
QUE RESENCIA DE OTROS (Rama Materna y DIABETES.
PADRES TATUAJES Y/O HERMANOS ES HIJO ÚNICO Rama Paterna)
¿ACTUALMENTE
VACUNAS DEL ESTAN BAJO SOLO VAN CUANDO ENFERMAN
MENOR: INCOMPLETO CONTROL MÉDICO? NO ¿EN DONDE? A LA FARMACIA DE SIMILARES.
NINGUNO, DE HECHO
ESTUVIERON EN TRATAMIENTO
(EN INGENES, ISNT. DE SE HA REALIZADO
¿EXISTE CONTROL FERTILIDAD Y GÉNETICA) PARA ESTUDIOS DE:
NATAL? NO MÉTODO USADO PODER EMBARAZARSE. Papanicolaou SI
Colposcopia SI Mastografia SI Estudio de Prostata NO

BAÑO Y CAMBIO DE ROPA
INTERIOR Y EXTERIOR DIARIO;
LAVADO DE MANOS. ANTES DE
COMER, DESPUES DE IR AL
BAÑO Y LAS VECES
NECESARIAS DURANTE EL DÍA,
USAN GEL ANTIBACTERIAL
Otro (Especifique) HIGIENE: CUANDO NO HAY MANERA DE
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
I. SALUD FAMILIAR
ASEO BUCAL: DESPUES DE
CADA COMIDA; ROPA CAMA:
CADA SEMANA: LIMPIEZA DE
LA CASA: DIARIO
II. ALIMENTACIÓN
COMIDAS AL DIA 3 DESAYUNO SI COMIDA SI CENA SI
Pollo 4 Pescado 1 Res 2 Huevo 2
Frijol Leche 7 Atún 3 Soya
Tortilla Pan Papas 1 Avena 2
Pastas 2 Arroz 1 Cer.Industrializados Verduras 7

TOMAN AGUA DE DESINFECCION DE CON GOTAS
Frutas 7 AGUA: GARRAFON. LOS ALIMENTOS: MICRODYN
III ESTRUCUTRA FAMILIAR

(NOMBRE,PARENTESCO,E JESÚS ALBERTO TREJO GARCÍA, PADRE, 36, TAMPICO TAMAULIPAS, CASADO, (MATRIMONIO CIVIL y
DAD,PROCEDENCIA, RELIGIOSO), PREPARATORIA COMPLETA, EMPLEADO EN UNA EMPRESA DE CONSTRUCCIÓN

ESTADO CIVIL, KARINA BARRIOS VELÁZQUEZ, MADRE, 40, HUAHUCHINANGO PUEBLA, C y R, LIC. EN CONTADURÍA
ESCOLARIDAD PÚBLICA, EMPLEADA EN UN DESPACHO CONTABLE
OCUPACION PACIENTE MOTIVO DE ESTUDIO
IV DINAMICA FAMILIAR
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
IV DINAMICA FAMILIAR
DINAMICA FAMILIAR
Niega relaciones anteriores. Los padres se conocieron en una fiesta en Puebla; debido a que la madre trabajaba ya
en Pachuca Hidalgo, pudieron sostener un noviazgo de 10 meses, pasado este tiempo, formalizaron su relación por
la vía civil y religiosa. Actualmente llevan 11 años de vida marital, años que el padre describe como muy buenos;
de vez en cuando han tenido problemas que han resuelto platicando. Durante este tiempo, han procreado 4 hijos,
las tres gestas anteriores las perdieron (ver apartado de salud familiar). Inicialmente su plan era tener 2 hijos (as),
sin embargo, en estos momentos y ante las dificultades por las que han pasado, han resuelto que solo que
quedarán con el paciente y no intentarán tener más descendencia. Sus familias de origen en ningún momento se
han opuesto a su relación.
El padre describe a la madre como: “ordenada, tranquila”, él se auto describe como: “tranquilo, pero en el momento
cuando me enojo soy explosivo, aunque a los pocos minutos que pienso mejor las cosas, me calmo”.
En casa no hay reglas como tal, ya que por los horarios de trabajo, la pareja comparte responsabilidades y se
turnan los quehaceres dependiendo de qué es lo que se requiere hacer. Para la toma de decisiones ambos
acuerdan y solo lo relacionado con las finanzas es la madre quien administra los gastos, pues aunque juntan sus
salarios, ella por su propia formación se encarga de hacer el mejor manejo de los mismos.
Para recrearse, la pareja va al cine o salen a pasear a los pueblos cercanos.
La manera como se demuestran el afecto es besándose mucho, mandándose mensajes y preocupándose todo el
día, de cómo están y como les va a cada uno en el trabajo.
En este momento, el padre tiene 1 mes de vacaciones y la madre tiene un permiso por cuidados maternos (asegura
que aunque ninguno de los dos cuenta con prestaciones de ley, se las otorgan porque tienen una muy buena
relación con sus empleadores); tienen planeado que cuando tengan que regresar al trabajo, la abuela materna
(Sra. Luz María Velázquez Vargas, 60 años, jubilada del issste porque fue maestra de primaria), es quien cuidará
del menor o en todo caso, si su estado de salud lo permite, lo llevaran a una guardería.
La familia cuenta con soporte moral por parte de sus respectivas familias de origen; todos los familiares de la mamá
viven en el estado de Puebla y debido a que son muy unidos cuentan con su apoyo en todos los aspectos; en el
caso de los familiares del padre solo el abuelo y 2 tíos viven en dicho estado, el resto radica en la ciudad de
Tampico.
El amigo de padre, dueño del departamento en donde se hospedan, vive en Pachuca, pero viene a quedarse en el
D.F todos los fines de semana, él se los prestará el tiempo que sea necesario.
Debido a que la madre aún esta hospitalizada, la abuela materna es quien esta como responsable de la misma en
el INPER.
V.ECONOMIA FAMILIAR
PADRE: EMPLEADO DE
ALMACEN EN EMBRESA DE
CONSTRUCCIÓN
OCUPACION DEL COORDINADORA DEPTO. PADRE: 2 AÑOS
PROVEEDOR AUDITORIA EXTERNA EN MADRE: 10 MESES (LABORA
ECONOMICO DESPACHO CONTABLE ANTIGUEDAD POR CONTRATOS) TIPO FIJO
PADRE: GRUPO GALUME,
S.A. DE C.V.
CONSTRUCIÓN,
PADRE: LUNES A VIERNES
URBANIZACIÓN y 08:00 a 14:00 HRS Y 16:00 a
COMERCIALIZACIÓN 18:00 HRS
MADRE: SEVICIOS MADRE: LUNES A VIERNES: DE OF. PAPÁ: 01 (771) 7 14 46 95
LUGAR DE CONTABLES Y ASESORIA HORARIO: 09:00 A 16:30 HRS TEL: OF. MAMÁ: 01 (771) 7 19 45 39
Egresos
Ingresos Padre 8700 Alimentación 3000 Egresos Vestido
Ingresos Madre 9500 Egresos Renta 3000 Egresos Medicamentos 300
Ingresos Otros Egresos Luz y Agua 190 Egresos Recreación 400

Egresos
Total de Ingresos: 18200 Combustible 150 Egresos Abonos 1500
- - -
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
V.ECONOMIA FAMILIAR
Egresos Transporte 800 Otros Egresos 700 -
- - -
- - Total de Egresos: 10040
VI. VIVIENDA
ESTAN PAGANDO SU
CASA AL BANCO. 3
DORMITORIOS, SALA-
En Caso de Otros COMEDOR, COCINA Y
ZONA URBANA TIPO CASA SOLA TENENCIA OTROS Especifique BAÑO COMPLETO.
MAT.
CONSTRUCCIÓN
No. DE CUARTOS 4 O MAS PISO CONCRETO PAREDES CONCRETO TECHO CONCRETO
NUMERO DE
CONTROL DE PERSONAS POR DISPOSICION DE
ESCRETAS DRENAJE COCINA DORMITORIO UNO A DOS BASURA CAMION RECOLECTOR
ANIMALES En caso de otros
DOMESTICOS Especifique PRESENCIA DE
FRECUENCIA DIARIO 2 VECES AL DIA Perros SI (animales) PLAGAS NO
ACCESO A
En caso de Si ESPECIFIQUE SERVICIOS

Especifique (plagas) CONTROL (CONTROL) MEDICOS Centro SI
CASA AMUEBLADA
CON LO NECESARIO
PARA MANTENER,
CLÍNICA FAMILIAR DEL ORDEN, BUEN
Otros Servicios ISSSTE A 10 MINS. EN TIEMPO DE EL CENTRO DE SALUD DESARROLLO Y
Hosp. General NO Medicos AUTO TRASLADO A 15 MINS EN EL AUTO MOBILIARIO CONFORT FAMILIAR.
ESPACIOS QUE
CONTAMINEN
CERCA DE LA
VIVIENDA NINGUNO
VII DIAGNOSTICO SOCIAL

DIAGNOSTICO SOCIAL De acuerdo al modelo ecológico para el ejercicio de una parentalidad positiva, de detectan los siguientes factores
protectores:
* Habilidades sociales adecuadas en papá y mamá

* Grado escolar aceptable en ambos padres
* Estabilidad laboral tanto en el padre como en la madre
* Calidez y apoyo conyugal positivo (estabilidad emocional)
* Empoderamiento del rol paterno y materno
* Interacciones personales positivas (confianza)
* Responsabilidad y tolerancia social por parte de ambos padres
* Redes de apoyo a nivel instrumental y emotivo-afectivo
* Actitudes positivas en los padres que permiten el desarrollo familiar
* Padre y madre con disposición de apegarse al tratamiento que su hijo necesite
* Políticas sociales que apoyan el acceso a recursos de apoyo a las familias (seguro popular por ejemplo)
* Existencia de Asociaciones que brindan apoyo asistencial
Factores de riesgo:
* Propia condición del menor (su padecimiento es congénito y de riesgo alto para la pedida de la vida)
* Padres que han tenido que pasar por perdidas recurrentes
* Sobre expectativas del papá y la mamá en relación al diagnóstico, pronóstico y diagnóstico de su hijo
VIII PRONOSTICO SOCIAL

PRONOSTICO SOCIAL Favorable: ya que presumiblemente el contexto psicosocial del menor, permitirá le sean cubiertas sus necesidades,
ya que los padres cuentan con recursos personales, económicos y sociales para desarrollar de manera positiva
sus capacidades parentales, en consecuencia se apeguen al tratamiento y seguimiento que necesite su hijo.
IX PLAN SOCIAL
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
IX PLAN SOCIAL
PLAN SOCIAL * Fomentar y reforzar la comunicación entre la familia y el equipo de salud con la finalidad de brindar atención
oportuna a las necesidades presentes y emergentes en relación al diagnóstico pronóstico y tratamiento del paciente
durante su hospitalización
* Reforzar en la madre, la importancia de llevar un control citológico periódico y el seguimiento correspondiente,

como único medio de prevención de enfermedades propias de la mujer, asi como recordarle lo importantemente
conveniente que es, que se apegue al tratamiento por su padecimiento crónico
* Validar y reforzar su plan, respecto al uso de un método de control natal, que este acorde a los planes y
proyecto de vida que tienen
* Iniciar con el papá y la mamá, en cuanto sea posible, manejo de duelo anticipado
*Brindar apoyo emocional y/o acompañamiento en los momentos requeridos
* Comentar el caso con la psicologa del servicio, a fin de que se haga un abordaje integral del mismo, ante el
riesgo probable de fallecimiento del niño a corto plazo y/o ante la posibildad de secuelas, además por el
antecedente de hijos no natos que han tenido que vivir los progenitores
* Reforzar a través de la validación, la importancia de las redes de apoyo con las que cuenta la familia
* Validar y potenciar las actitudes positivas y habilidades personales presentes en el padre y la madre que
beneficien su desarrollo personal, del núcleo; así como para el cuidado y atención general del paciente
* Sugerir a los padres, la incorporación del menor al Seguro Popular, a fin de que el paciente sea beneficiado por
dicho programa, ya que se prevé una larga estancia hospitalaria
* Orientar, resolver dudas y solicitar a los familiares cumplan en tiempo y forma con los requisitos institucionales
* Coordinar el apoyo institucional que el caso requiera o al que haya lugar, conforme a diagnóstico
* De ser necesario, buscar apoyo asistencial, de redes secundarias
* Si y solo sí, la estancia en esta u otras hospitalizaciones, aunado a la manifestación de los padres, de tener
dificultad para cubrir costo de atención médica, reconsiderar el caso para reclasificación a un nivel menor de pago.
deberá también considerarase si el diagnóstico es cubierto o no por el Seguro Medico Siglo XXI del SP.
NOMBRE Y CLAVE LIC. CAROLINA SANCHEZ JAIMES 13302.

TRABAJADORA SOCIAL
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCION NEONATOLOGIA
UCIN GUARDIA NOCTURNA
20.10.15
FN: 18.10.15 EDAD 3 DIAS
FH: 18.10.15 DEIH: 3 DIAS
Subjetivo Paciente masculino de 3 dias de vida, que se encuentra con los siguientes diagnostcios:
-Recien nacido de Termino de 37.3 semanas de gestacion por FUM
-ventrículo izquierdo hipoplásico dependiente de conducto arterioso
-Atresia aortica
-Hijo de madre hipotiroidea gestacional e hipertension gestacional
Objetivo SIGNOS VITALES: FC: 164 FR: 60 TA: 64/38 PAM: SAT: 84%
Se encuentra paciente masculino, con presencia de discreta palidez generalizada de tegumentos, buen esatdo de
hidratacion, con Craneo normocefalo, con presenci de fonttanela anterior normotensa de 2 x 2centimetros
aproximadamente, fontanela posteioe puntiforme, ambas normotensas, Ojos simetricos,con presencia de pupils
isocoricas, narinas permeables, sin presencia de secreciones presencia de cavidad oral con mucosa hidrtada, con
canula orotraqueal numero 2.5, con adecuada entrada y salida de aire, canula fijada en numero 9. Torax simetrico,
con adecuada mecanica ventilatoria con presencia de Ruidos cardiaocs ritmicos de adecuada intensiad y
frecuencia, con solplo holosistolico grado III/IV en foco pulmonar, Abdomen globoso, con oresencia de peristalsis
de caracteristicas audibles normales, si presencia de dolor o datos de irritacion peritoneal, Genitales de fenotipo
masculino Tanner I, sin presencia de lteraciones, Extremidaades integrasm ismetrica, eutroficas con llenado capialr
de 2 segundos, No se observan alteraciones neurologicas durante la exploracion
Análisis Paciente que durante la guardia se encuentra en lo Hemodinamico con frecuencias cardiacas y tensionaes
artieriales dentro de parametros normales, con presencia de liquirod totales 12.1 mlkgdia, con lo que se ha
mantenido con balances negativo, ultimo en 17, con uresis en 3.7 sin presencia de eventualidades, sin apoyo
aminergico. En lo ventilatorio continua paciente con ventilacion mecanica con parmetros de ventilador: SIMV
controlado por presion ciclos de 28 segundos, PI 9 PEEP 4 FIO2 21%, con lo que se mantiene con frecuencias
resporatorias en 60, saturaciones por arriba de 85%, si n datos de dficultad respiratoria, sin eventualidades. En lo
gastroheaptico continua pciante en ayuno, sin distension abominal En lo metabolico con aporte calorico a traves de
nutricoon parentteral que le aporta 78 kcalkgdia, con lo que se ha mantenido con DxtX dentro de parametros
normales, in eventalidades. En lo neurolgico sin cambios con respecto a lo previamente descrito
Durante la guardia permanece paciente sin eventualidades. Acude el servicio de Genetica para toma de Cariotipo,
sin embargo no se logra toma de muestra. Nos mantebemos pendientes de evolucion clinica
Planes - Diagnóstico Previemnte mencionados
Planes - Tratamiento Ver hoja deindicaciones medicas
Planes - Educativo Informes a familiar
Clave y Nombre Médico DRA ALVA NYDIA GARCIA PEREZ R4Neo\

(Elabora y Supervisa) DRA ITZEL CARRILLO NIETO R1P 14920
FIRMA 14920
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
21-10-15 .10.15
FN: 18.10.15 EDAD 3 DIAS
FH: 18.10.15 DEIH: 3 DIAS
Subjetivo Paciente masculino de 4 días de vida, que se encuentra con los siguientes diagnosticas:
- Recién nacido de término de 37.3 semanas de gestación por FUM
- Ventrículo izquierdo hipoplásico dependiente de conducto arterioso
- Hipoplasia Aórtica
Objetivo SIGNOS VITALES: FC: 136 lpm FR: 72 rpm TA: 59/37 mmHg PAM:44 SAT: 88%
A la exploración física paciente masculino bajo sueño fisiológico, reactivo a estímulos externos, con adecuada
derecha con cambio de hematoma en mano, extremidades inferiores integras, eutróficas, con pulsos distales
palpables, de buena intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente sin datos de focalización.
tensiones arteriales dentro de percentiles para la edad, con líquidos totales de 123.1 mlkgdía a traves de NPT,
solucionespara vena , sin apoyo de aminas. En lo respiratorio le día de hoy por la mañana se extuba sin
eventualidades manteniendo satuciones por arriba de 86%, sin datos de dificultad respiratoria, solo con putas
nasales a 0.5 litros se le toma gasometria de control en equilibrio acido-base, se le toma radiografía de control
donde se observa adecuada permeabilidad de la vía aérea. En lo infectológico se ha mantenido solo presento una
febricula por la mañana, sin tratamiento antibiotico, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, se recaba PCr
1.68, pendiente tomar Procalcitonina la cual ya se envio en 2 ocasiones pero sale con muestra icterica. En lo
gastrohepático se inicio vía oral a 25mlkgdía, sin presentar distensión abdominal, continua con aporte a través de
NPT a 120 mlkgdía GKM 10. En lo neurológico reactivo al medio. En lo cardiologico pendiente conocer el resultado
de las sesión conjunta y programar para cirugía, continua con infusión de prostaglandinas a 0.05 mcgkgmin.
Continuamos pendientes de su evolución y en espera de su cirugía
Planes - Tratamiento Ver hoja de indicaciones médicas
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
21-10-15
FN: 18.10.15 EDAD 4 DÍAS
FH: 18.10.15 DEIH: 4 DÍAS
Objetivo SIGNOS VITALES: FC: 136 lpm FR: 72 rpm TA: 59/37 mmHg PAM:44 SAT: 88%
A la exploración física paciente masculino bajo sueño fisiológico, reactivo a estímulos externos, con adecuada
derecha con cambio de hematoma en mano, extremidades inferiores integras, eutróficas, con pulsos distales
palpables, de buena intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente sin datos de focalización.
tensiones arteriales dentro de percentiles para la edad, con líquidos totales de 123.1 mlkgdía a traves de NPT,
solucionespara vena , sin apoyo de aminas. En lo respiratorio le día de hoy por la mañana se extuba sin
eventualidades manteniendo satuciones por arriba de 86%, sin datos de dificultad respiratoria, solo con putas
nasales a 0.5 litros se le toma gasometria de control en equilibrio acido-base, se le toma radiografía de control
donde se observa adecuada permeabilidad de la vía aérea. En lo infectológico se ha mantenido solo presento una
febricula por la mañana, sin tratamiento antibiotico, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, se recaba PCr
1.68, pendiente tomar Procalcitonina la cual ya se envio en 2 ocasiones pero sale con muestra icterica. En lo
gastrohepático se inicio vía oral a 25mlkgdía, sin presentar distensión abdominal, continua con aporte a través de
NPT a 120 mlkgdía GKM 10. En lo neurológico reactivo al medio. En lo cardiologico pendiente conocer el resultado
de las sesión conjunta y programar para cirugía, continua con infusión de prostaglandinas a 0.05 mcgkgmin.
Continuamos pendientes de su evolución y en espera de su cirugía
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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
21-10-15
Objetivo SIGNOS VITALES: FC: 148 lpm FR: 60 rpm TA: 59/45 mmHg PAM: 49 SAT: 88%
A la exploración física paciente masculino despierto, cooperador, activo y reactivo a estímulos externos, con
adecuada coloración de tegumentos e hidratación de mucosas, con descamación en manos y pies, normocéfalo
con fontanela anterior 3x3 aproximadamente normotensa, fontanela posterior normotensa de 1 x1, suturas
imbrincadas, facies no características con ojos simétricos con púpilas isocóricas normorreflécticas, narinas
permeables sin secreciones, cavidad oral hidratada, paladar integro, pabellones auriculares con adecuada
implantación, cuello cilíndrico, con adecuados arcos de movilidad, sin adenomegalias palpables, tórax simétrico,
normolíneo, con adecuada entrada y salida de aire, con murmullo vesicular presente, precordio con ruidos
cardíacos presentes, con buen tono, con soplo holosistólico grado II-III/V; abdomen globoso, blando, depresible,
con normoperistalsis, sin dolor a la palpación, no se palpan megalías, con catéter umbilical funcional. Genitales
fenotípicamente masculino Tanner 1, con testículos dentro de bolsa testicular, región perianal sin alteraciones
aparentes. Extremidad superior derecha con cambio de hematoma en mano, extremidades inferiores integras,
eutróficas, con pulsos distales palpables, de buena intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente
sin datos de focalización.
Análisis Paciente masculino quien por la mañana se extubo, sin complicaciones. En lo infectologico presenta pico febril de
38.1 con la cuna apagada, sin asociarse a datos de respuesta, actualmente sin tratamiento antibiotico, hoy se le
reinicio la vía oral, actualmente sin distensión abdominal, con formula de inicio a 25ml, se programa que mañana se
le incremente la vía oral a 25ml. Solo se le tomo gasometria postextubación que se encotrab aen equilibrio, se
solicitara radiografia de control ya que las previas se encuentran con mala calidad en la toma. Continuamos
pendientes de su evolución.
Clave y Nombre Médico Dra. Viridiana Montoya Cruz R5Neo 14061

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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE GUARDIA DE NEONATOLOGIA
21-10-15
Objetivo SIGNOS VITALES: FC: 148 lpm FR: 60 rpm TA: 59/45 mmHg PAM: 49 SAT: 88%
A la exploración física paciente masculino despierto, cooperador, activo y reactivo a estímulos externos, con
adecuada coloración de tegumentos e hidratación de mucosas, con descamación en manos y pies, normocéfalo
con fontanela anterior 3x3 aproximadamente normotensa, fontanela posterior normotensa de 1 x1, suturas
imbrincadas, facies no características con ojos simétricos con púpilas isocóricas normorreflécticas, narinas
permeables sin secreciones, cavidad oral hidratada, paladar integro, pabellones auriculares con adecuada
implantación, cuello cilíndrico, con adecuados arcos de movilidad, sin adenomegalias palpables, tórax simétrico,
normolíneo, con adecuada entrada y salida de aire, con murmullo vesicular presente, precordio con ruidos
cardíacos presentes, con buen tono, con soplo holosistólico grado II-III/V; abdomen globoso, blando, depresible,
con normoperistalsis, sin dolor a la palpación, no se palpan megalías, con catéter umbilical funcional. Genitales
fenotípicamente masculino Tanner 1, con testículos dentro de bolsa testicular, región perianal sin alteraciones
aparentes. Extremidad superior derecha con cambio de hematoma en mano, extremidades inferiores integras,
eutróficas, con pulsos distales palpables, de buena intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente
sin datos de focalización.
Análisis Paciente masculino quien por la mañana se extubo, sin complicaciones. En lo infectologico presenta pico febril de
solicitara radiografia de control ya que las previas se encuentran con mala calidad en la toma. Se ajusta soluciones,
NPT, por el ajuste de la vía oral. Continuamos pendientes de su evolución.
Clave y Nombre Médico Dra. Viridiana Montoya Cruz R5Neo 14061

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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN DE NEONATOLOGIA
22-10-15
FN: 18-10-15 EDAD 5 DÍAS
FH: 18-10-15 DEIH: 5 DÍAS
Objetivo SIGNOS VITALES: FC: 158 lpm FR: 68 rpm TA: 83/41 mmHg PAM: 51 T 36.6 ° SAT: 91%
A la exploración física paciente masculino bajo sueño fisiológico, cooperador, tranquilo, reactivo a estímulos
externos, con adecuada coloración de tegumentos e hidratación de mucosas, presenta descamación en manos y
pies, normocéfalo con fontanela anterior normotensa 3x3 cm, fontanela posterior normotensa de 1 x1 cm, se palpan
suturas imbrincadas, facies no características con ojos simétricos con púpilas isocóricas normorreflécticas, narinas
permeables sin secreciones, cavidad oral con adecuada hidratación, con sonda orogástrica; cuello cilíndrico, con
adecuados arcos de movilidad, no se palpan adenomegalías, tórax simétrico, normolíneo, con adecuados
movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente en ambos hemitórax, sin agregados
audibles, precordio con ruidos cardíacos presentes, con buen tono, se ausculta soplo holosistólico grado II-III/V,
abdomen globoso, con peristalsis normoactiva, a la palpación depresible, no se observa dolor a la palpación, sin
visceromegalías, con catéter umbilical funcional, sin datos de irritación peritoneal, genitales fenotípicamente
masculinos Tanner 1, se palpan testículos en bolsa testicular, región perianal sin alteraciones aparentes;
extremidades integras, eutróficas, con adecuados arcos de movilidad, se observa coloración violácea en mano
derecha, aparentemente sin dolor, se palpan pulsos distales con adecuada intensidad, con llenado capilar de 2
segundos. Neurológicamente sin datos de focalización.
Análisis
Paciente masculino quien se encuentra clínicamente estable, en lo hemodinámico con frecuencias cardíacas y
tensiones arteriales dentro de parametros para la edad, con líquidos totales de 153.1 mlkgdía, con soluciones para
vena permeable, NPT con volumen de 100 mlkgdía, con líquidos por vía oral a 50 mlkgdía, con 3 uresis hasta el
momento. En lo respiratorio se encuentra con apoyo de oxígeno suplementario con puntas nasales a 0.25
litros/minuto, para mantener saturaciones entre 75-85%, actualmente sin datos de dificultad respiratoria. En lo
gastrohepático se aumenta la vía oral de 25 mlkgdía a 50mlkgdía, hasta el momento con perimetro abdominal
constante, con normoperistalsis, sin datos de irritación peritoneal, continúa con aporte de NPT que inicialmente esta
de 150 mlkgdía que se disminuirá a 100mlkgdía cuando tolere 2 tomas de 50mlkgdía, hasta el momento ya
presento 2 evacuaciones de 5 gramos cada una. En lo cardiológico el día de hoy se sesiona en el servicio de
cardiología para definir la fecha de cirugía, continúa con aporte de prostaglandinas a 0.05 mcgkgmin. En lo
neurológico hasta el momento no ha presentado datos de focalización.
Paciente masculino quien por la mañana se extubo, sin complicaciones. En lo infectologico presenta pico febril de
solicitara radiografia de control ya que las previas se encuentran con mala calidad en la toma. Se ajusta soluciones,
NPT, por el ajuste de la vía oral. Continuamos pendientes de su evolución.
Planes - Diagnóstico Previmente mencionados
Clave y Nombre Médico Dra. María del Carmen Avila Iglesias MANeo 13563
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA
NOTA El día de ayer se reinterroga dirigidamente a la madre de Jesús acerca de las gestas previas:
G: a los 29 años con embarazo normoevolutivo a hasta las 19 sdg, donde al ir a revisión presenta dilatación de 4
cm, se le coloca cerclaje, a las 20 sdg pero progresa a un aborto, se obtine producto masculino no viable.
G2: a los 30 años con embarazo normoevolutivo a hasta las 24 sdg, donde presenta RPM, se le realiza cesarea por
oligohidramnios nace el producto masculino pero muere, se estudia la placenta donde reportan trombosis, restos
del 3er trimestre. Del 2006 al 2012 intenta embarazarse pero no lo consigue por lo que acude a INGENES donde le
realizan FIVTE.
G3: 2013 embarazo normoevolutivo, se le realizo cerclaje preventivo a las 14sdg, pero a las 26 sdg presenta RPM
le inducen el trabajo de parto nace producto masculino de 980 gramos y muere.
G4: (paciente) continua en INGENES donde le realizan ovodonación y le realizan un split de los espermas del
padre y de un donador, se realiza FIVTE el 160215. Como antecedente refiere que desde diciembre del 2014
presento antiucuerpos antismith positivos por lo que inicia tratamiento con heparina.
CLAVE Y NOMBRE DEL Dra. Maria del Carmen Avila Iglesias MANeo 13563
MEDICO Dra. Yanit Elizabeth Jiménez Morales R1Ped 14931
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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA
NOTA SESIÓN MÉDICA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnósticos cardiovasculares:
• Complejo de ventrículo izquierdo hipoplásico.
Intervenciones cardiacas:
• Ninguno.
Diagnósticos no cardiovasculares:
• Ninguno.
Historia / Estado clínico actual:
Madre con hipotiroidismo. Cursó con diabetes e hipertensión gestacional, seguimiento en INPer. En
ecocardiograma fetal se detecta estenosis mitral e hipoplasia de cavidades izquierdas.
Tratamiento con prostaglandinas 0.05mcgkgmin.
Otra historia relevante (Médica, familiar, social):

Cama 362.
Examen físico:
2380 kg (<5) 48 cm (10-25) Sat: 80%
Cianosis +, soplo sistólico infraclavicular izquierdo, grado II/VI, ruidos cardiacos rítmicos, no hepatomegalia, pulsos
fácilmente palpables, llenado capilar de 2 segundos.
Estudios:
• RX DE TÓRAX 19.10.15: Rotada, blanda, situs solitus abdominal, no se aprecia el situs bronquial, levocardia,
• ELECTROCARDIOGRAMA 20.10.15: Situs solitus eléctrico, ritmo sinusal, FC 180, ÂQRS +140°, crecimiento
biatrial, hipertrofia ventricular derecha, ondas T elevadas.
• ECO-cardiograma (Dra. FPJ) 19.10.15: Informe preliminar. Foramen oval permeable. Anillo mitral 8 mm (-2.29),
hay flujo anterógrado. Estenosis aórtica crítica, gradiente máximo de 35 mmHg (puede estar subestimado por la
disfunción ventricular), válvula aórtica displásica, anillo aórtico 5 mm (-2.5), aorta ascendente adecuado tamaño.
Conducto arterioso grande, cortocircuito bidireccional. Hay disfunción ventricular izquierda, el volumen del
ventrículo izquierdo está disminuido.
Conclusiones: Paciente con complejo de ventrículo izquierdo hipoplásico. Por las características ya mencionadas
es probable que se realice cirugía de Damus-Kaye-Stansel; la otra opción es realizar Norwood. Se presentará caso
en sesión quirúrgica.
CLAVE Y NOMBRE DEL DR. ALFREDO BOBADILLA AGUIRRE JS/ DR. HÉCTOR OSNAYA MARTÍNEZ MA/ DR. CARLOS CORONA
MEDICO VILLALOBOS MA/ DRA. FABIOLA PÉREZ JUÁREZ MA/ DR. ANDRÉS GONZÁLEZ ORTIZ R4CP
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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN NOCTURNA NEONATOLOGIA
UCIN
23.10.15
FN: 18-10-15 EDAD: 6 días
FH: 18-10-15 DEIH: 6 días
Objetivo Signos Vitales:
FC: 176 lpm FR: 59 rpm TA: 71/55 mmHg PAM: 61 mmHg T: 37.3°C
Paciente masculino quien se encuentra bajo sueño fisiológico, reactivo a estímulos externos, con adecuado estado
de hidratación y coloración de mucosas y tegumentos. Cráneo normocéfalo con fontanela anterior palpable
normotensa de 3 por 3 centímetros, con fontanela posterior de 1 por 1 cm, puntiforme. Ojos simétricos, con púpilas
reactivas a la luz. Nariz central, con narinas permeables sin secreciones. Orofaringe con mucosa con adecuado
estado de hidratación, eucrómica, sin evidencia de exudados. Cuello con adecuados arcos de movimiento,
cilíndrico, sin presencia de adenomegalías palpables. Tórax normolíneo, simétrico, con adecuados movimientos
ventilatorios, murmullo vesicular auscultable en ambos hemitórax, sin fenómenos agregados. Precordio con ruidos
cardíacos rítmicos, de adecuado tono, con presencia de soplo holosistólico grado II-III/V. Abdomen globoso, con
peristalsis presente normoactiva, blando, depresible, no dolorosos a la palpación media o profunda, sin
visceromegalías, sin datos de irritación peritoneal, se observa presencia de catéter umbilical funcional. Genitales
fenotípicamente masculinos Tanner 1, se palpan testículos en bolsa testicular. Extremidades integras, simétricas,
eutróficas, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente íntegro, sin datos de focalización.
Análisis Se trata de Jesús, paciente masculino quien durante la guardia se enceuntra hemodinámicamente estable, con
frecuencias cardíacas y cifras tensionales dentro de percentilas para su edad, sin presentar datos de bajo gasto o
hipoperfusión, con un blanace parcial para catorce horas en 6.1, con un gasto urinario en 4.2 mlghr. Se encuentra
en apoyo ventilatorio con presencia de puntas anasales a 0.25 L/min, con lo cual mantiene frecuecnias respiratorias
dentro de percentilas para su edad, sin presentar datos de dificultad respiratoria. Presenta pico febril a las 22 horas
de 38°C, sin asociarse a datos de respuesta inflamatoria sistémica, actualmente sin necesidad de esquema
antbiótico. El día de hoy llega NPT con un volumen total en 100 mlkgdía y 92 kcal, pasando a 9.5 ml/hr, además de
FI al 13% por SOG a 50 mlkgdía, sin presentar distensión abdominal. Continuamos manejo establecido, se tomará
Rx toracoabdominal para la mañana.
Pendientes de evolución.
Planes - Diagnóstico Previmente mencionados.
Planes - Pronóstico Reservado a evolución.
Planes - Tratamiento Ver hoja de indicaciones médicas.
Planes - Educativo Se dan informes a la madre acerca de la evolución, manejo y estado actual del paciente.
Clave y Nombre Médico Dra. Gabriela Moralea Garnica R4N NB0310

(Elabora y Supervisa) R1P Rolando Laurel Laurel 14933
FIRMA 14933
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio SESIÓN MEDICA-QUIRÚRGICA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA
Subjetivo Nombre: BARRIOS VELAZQUEZ NIÑO

Reg.: 498267
Edad: R.N.
Fecha Nacimiento: 18/10/2015
Médico: Fabiola Pérez Juárez
Residente: Andrés González Ortiz R4CP
Sesión médica: 22.10.15
• Ninguno.
• Ninguno.
Cama 362.
Objetivo Examen físico:
2380 kg (<5) 48 cm (10-25) Sat: 80%
Estudios:
biatrial, hipertrofia ventricular derecha, ondas T elevadas. Última radiografía con atelectasia total derecha.
disfunción ventricular), válvula aórtica displásica, anillo aórtico 5 mm (-2.5), raíz aórtica 6 mm, aorta ascendente
adecuado tamaño. Conducto arterioso grande, cortocircuito bidireccional. Hay disfunción ventricular izquierda, el
volumen del ventrículo izquierdo está disminuido.
Análisis CONCLUSIONES
Se acepta para realizar cirugía de Damus dado que la aorta tiene un adecuado tamaño, con colocación de fístula.
Se solicita tomografía de corazón y grandes vasos para verificar la ausencia de coartación aórtica.
Se debe resolver la atelectasia.
Se debe documentar la ausencia de infección y se sugiere retirar catéter umbilical.
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dr. Alfredo Bobadilla Aguirre JS/ Dr. Alexis Palacios Macedo Quenot JS/ Dr. Héctor Osnaya Martínez MA/ Dra.
(Elabora y Supervisa) Fabiola Pérez Juárez MA/ Dr. Carlos Corona Villalobos MA/ Dr. Aric Araujo Martínez MA/ Dr. Andrés González Ortiz
R4CP
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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN EN NEONATOLOGÍA DE REVISION SEMANAL
- Atresia Aórtica
Objetivo FC 150 FR 55 TA73/45 SAT 85%
A la exploración física se observa a paciente masculino reactivo a estímulos externos, ligera palidez de tegumentos
y adecuada hidratación de mucosas, normocéfalo con fontanela anterior 3x2 aproximadamente normotensa,
fontanela posterior normotensa de puntifrome, ojos simétricos con púpilas isocóricas normorreflécticas, narinas
permeables sin secreciones, cavidad oral hidratada, canula orotraqueal permeable numero 2.5 fija en el numero 9.
Tórax simétrico, normolíneo, adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, no estertores ni
sibilancias; precordio con ruidos cardíacos presentes, con buen tono, soplo holosistólico grado III/VI en foco
pulmonar; abdomen globoso, blando, depresible, normoperistalsis, sin dolor a la palpación, no se palpan megalías,
catéter umbilical funcional. Genitales fenotípicamente masculino, ambos testículos en bolsa escrotal. Extremidad
integras, simetricas e hipotroficas, dorso de mano derecha con equimosis, pulsos distales palpables, de buena
intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente sin datos de focalización.
Análisis en lo ventialrtorio se extubo esta semana con buena tolerancia con radiografdia control dentro d elimite snormales
con oxigeno indirecto el dia d ehoy en radiografia se evidencia atelectasia total derecha por lo que se indica
fisioterpia, sin presentar datos de dificultad respiratoria
en lo infeccioso presentando distermias secundario al uso de prostqaglnadinas con pcr y procalcitotnina negativa
en lo gastrohepatico con buena toelrancia de la via oral que se inicio en aumento progresicvo aun con apoyo de npt
neurologico sin analgesico ni sedantes
hemodinamico con frecuencias cardiacas y tensiones arteriales dentro de limites normals con aumento de la
freucencia al presentar distermias y retornando a la normalidad, sin apoyo de aminas o inotropicos solo con aporte
de prostaglandinas para el conducto arterioso aun sin plan quirugico se programara tomografia para decidir que
procedimiento se realizara aun sin fecha quirurgica
Clave y Nombre Médico DRA GABRIELA MORALES R4NEO NB0310

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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio SESIÓN MEDICA-QUIRÚRGICA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA
Subjetivo Nombre: BARRIOS VELAZQUEZ NIÑO

Reg.: 498267
Edad: R.N.
Fecha Nacimiento: 18/10/2015
Médico: Fabiola Pérez Juárez
Residente: Andrés González Ortiz R4CP
Sesión médica: 22.10.15
• Ninguno.
• Ninguno.
Cama 362.
Objetivo Examen físico:
2380 kg (<5) 48 cm (10-25) Sat: 80%
Estudios:
biatrial, hipertrofia ventricular derecha, ondas T elevadas. Última radiografía con atelectasia total derecha.
disfunción ventricular), válvula aórtica displásica, anillo aórtico 5 mm (-2.5), raíz aórtica 6 mm, aorta ascendente
adecuado tamaño. Conducto arterioso grande, cortocircuito bidireccional. Hay disfunción ventricular izquierda, el
volumen del ventrículo izquierdo está disminuido.
Análisis CONCLUSIONES
Se acepta para realizar cirugía de Damus dado que la aorta tiene un adecuado tamaño, con colocación de fístula.
Se solicita tomografía de corazón y grandes vasos para verificar la ausencia de coartación aórtica.
Se debe resolver la atelectasia.
Se debe documentar la ausencia de infección y se sugiere retirar catéter umbilical.
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dr. Alfredo Bobadilla Aguirre JS/ Dr. Alexis Palacios Macedo Quenot JS/ Dr. Héctor Osnaya Martínez MA/ Dra.
(Elabora y Supervisa) Fabiola Pérez Juárez MA/ Dr. Carlos Corona Villalobos MA/ Dr. Aric Araujo Martínez MA/ Dr. Andrés González Ortiz
R4CP
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
UCIN
24.10.15
FC: 188 lpm FR: 52 rpm TA: 71/55 mmHg PAM: 61 mmHg T: 37.7°C
Paciente masculino irritable pero consolable, reactivo a estímulos externos, con adecuado estado
de hidratación y coloración de mucosas. Normocéfalo con fontanela anterior palpable normotensa de 3 por 3
centímetros, con fontanela posterior puntiforme. Ojos simétricos, con púpilas reactivas a la luz. Nariz central, con
narinas permeables sin secreciones. Orofaringe con mucosa con adecuado estado de hidratación, eucrómica, sin
evidencia de exudados. Cuello con adecuados arcos de movimiento, cilíndrico, sin presencia de adenomegalías
palpables. Tórax normolíneo, simétrico, con adecuados movimientos
ventilatorios, murmullo vesicular auscultable en ambos hemitórax, sin fenómenos agregados. Precordio con ruidos
cardíacos rítmicos, de adecuado tono, con presencia de soplo holosistólico grado II-III/V. Abdomen globoso, con
peristalsis presente normoactiva, blando, depresible, no dolorosos a la palpación media o profunda, sin
visceromegalías, sin datos de irritación peritoneal, se observa presencia de catéter umbilical funcional. Genitales
fenotípicamente masculinos Tanner 1, se palpan testículos en bolsa testicular. Extremidades integras, simétricas,
eutróficas, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente íntegro, sin datos de focalización
Análisis Paciente masculino quien durante la guardia continua con aporte de oxigeno suplementario del 0.5lts. MAntiene
saturaciones por arriba del 80% y freceuncias respiratorias adaecuadas. Con tendencia a a taquicardia y con
tenciones arteriales dentro de parametros. Presenta pico febril de 38.3 por lo que se inicia abordaje y se toma
hemocultivo periferico, PCR y biometria hematica con resultados de:LEU 10.610 NE% 48% LY% 48% MO% 4%
EO% % BA% % NE 5.110 LY 5.110 MO 0.410 EO 10 BA 10 RBC 4.1210^6 /uL HGB 14.2q/dL HCT 43.4%
MCV 105.2fL MCH 34.5pq MCHC 32.8q/dL RDW 16% PLT 168.
Se toma radiografia toracoabdominal en donde se muestra unicamente la disminucion de la atelectasia total
derecha que seobservo durante la mañana y solo se observa apical derecha. Se da fisioterapia
COntinuo taquicardico por lo que se le admnistraron 2 cargas de solucion de fisiologica a 10ml/kg en 30 minutos
auqnue pesistio tauicardico. Se comenta con el serivicio de infectologia quienes mencionan que se mantendra en
vigilancia.
No ha presentado datos de deterioro neurologico.
Planes - Diagnóstico Previemente mencionados
Planes - Pronóstico Malo
Planes - Tratamiento Ver hoja de indicaciones
Planes - Educativo Se informa a los familaires
Clave y Nombre Médico Dra Selene SAnchez R5Neo

(Elabora y Supervisa) Dra. DErcella M. Adame R1P
FIRMA 14939
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Nota de evolución matutina de Neonatología
24.10.15
DEIH: 7
DVEU: 7
- Atresia Aórtica descartada
- Estensosis aórtica crítica 35 mmHg

Objetivo FC 162 lpm FR 54 rpm TA 54/36 mmHg (42) Temp 37.2°C SAT 84% Pesp: 2.360 gr PA 28 cm
A la exploración física se observa a paciente masculino en sueño fisiológico, reactivo a estímulos externos, ligera
palidez de tegumentos y adecuada hidratación de mucosas, normocéfalo con fontanela anterior 3x2
aproximadamente normotensa, fontanela posterior puntifrome, ojos simétricos con púpilas isocóricas
normorreflécticas, narinas permeables sin secreciones, cavidad oral hidratada, canula orotraqueal permeable
numero 3.5 fija en el numero 9. Tórax simétrico, normolíneo, adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular
presente, no estertores ni sibilancias; precordio con ruidos cardíacos presentes, buen tono, soplo holosistólico
grado III/VI en foco pulmonar; abdomen peristalsis presente, blando, depresible, no se palpan megalias, catéter
umbilical funcional. Genitales fenotípicamente masculino, ambos testículos en bolsa escrotal. Extremidad integras,
simetricas e hipotroficas, dorso de mano derecha con equimosis, pulsos distales palpables, de buena intensidad,
llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente sin datos de focalización.
Análisis Paciente quien en lo ventilatorio presenta oximetrias de pulso hasta de 48% con datos de dificultad respiraotria
motivo por el cual se decide nuevamente intubar al paciente, gasometria posterior a intubación pH 7.36, pCO2 42,
pO2 35, HCO3 23.3, encontrandose actualmente en modo AC manejado por presión, ciclados 45, PIP 13, PEEP 6,
FiO2 25%; radiografía de tórax se observa atelectasia total derecha. En lo hemodinamico frecuencias cardiacas
durante la guardia por arriba de rangos normales para su edad máxima 200 y minimas de 184 lpm, presión arterial
dentro de rangos normales, manejando blances hídricos negativos y uresis 4.4-5.6 mlkghr sin embargo se
administran 2 cargas de dolución fisiologica 0.9% 10 mlkg, cerrando con balance hídrico negativo -93, ureisis 5.6
mlkghr, se incrementan prostaglandinas 0.1 mcgkgmin. Hoy se realiza ecocardiograma donde se observa conducto
arterioso permeable y grande, por lo cual se decide disminuir prostaglandinas 0.05 mcgkgmin y continuar con
líquidos a 150 mlkgdía. En lo gastrohepatico continuamos en ayuno, mañana se valorará inicio de vía enteral. En lo
infeccioso ayer presenta multiples picos febriles siendo máxima cifra 38.2°C sin embargo se asocia a
prostaglandinas, apesar de administración de paracetamol persiste con pico febril asociado a taquicardia hasta 200;
se toma biometria hematica donde se reporta ligero incremento de leucocitos 10.600, neutrofilos 48%, linfocitos
48%, 168,000; hemoglobina 14.2 y Hto 43.4%; se toma nuevo hemocultivo periferico y PCR; durante la semana se
reporto PCR y procalcitonina a pesar de que se encontraba en limites inferiores, debido a la clínica y presencia de
nuevo pico febril de 38.7°C se decide agregar cefotaxima y dicloxacilina pensando como único foco cateter
umbilical (7 días), al inicio de antibioticoterapia se presenta descenso en frecuencia cardiaca hasta de 164 lpm. En
lo neurologico sin alteraciones al momento.
Planes - Diagnóstico Probable sepsis
Planes - Educativo Pendiente examen general orina y urocultivo.
Clave y Nombre Médico Daniela Pérez Trujillo 14258 R4Neo

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Nota de evolución nocturna de Neonatología
24.10.15
DEIH: 7
DVEU: 7

- Probable sepsis de origen a determinar
Objetivo FC 162 lpm FR 58 rpm TA 64/44 mmHg (50) Temp 37.6°C SAT 78% Pesp: 2.360 gr PA 29 cm
A la exploración física se observa a paciente masculino en sueño fisiológico, reactivo a estímulos externos, ligera
palidez de tegumentos y adecuada hidratación de mucosas, normocéfalo con fontanela anterior 3x2
aproximadamente normotensa, fontanela posterior puntifrome, ojos simétricos con púpilas isocóricas
normorreflécticas, narinas permeables sin secreciones, cavidad oral hidratada, canula orotraqueal permeable
numero 3.5 fija en el numero 9. Tórax simétrico, normolíneo, adecuada entrada y salida de aire, murmullo vesicular
presente, no estertores ni sibilancias; precordio con ruidos cardíacos presentes, buen tono, soplo holosistólico
grado III/VI en foco pulmonar; abdomen peristalsis presente, blando, depresible, no se palpan megalias, catéter
umbilical funcional. Genitales fenotípicamente masculino, ambos testículos en bolsa escrotal. Extremidad integras,
simetricas e hipotroficas, dorso de mano derecha con equimosis, pulsos distales palpables, de buena intensidad,
llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente sin datos de focalización.
Análisis PAciente quien en lo ventilatorio se encuentra con ventilación mecánica en modo AC manejada en asisto-control
ciclados 40, PIP 11, PEEP 5, FiO2 23%; con último control gasometrico en pH 7.49, pO2 30.3, pCO2 36.8, HCO3
27.5, por lo cual se disminuye la presión inspiratoria y ciclados. En lo hemodinamico mantenemos frecuencias
cardiacas flutuantes entre 192-162 lpm, asociandose taquicardia a hipertermia, presiones arteriales dentro de
rangos normales para su edad, cierra con balance +30, uresis 3.2 mlkghr. En lo metabolico electrolitos séricos
dentro de rangos normales por gasometria, se presenta dificultad para toma de muestra por lo cual presenta ligera
elevación en cifra de potasio. Se solicita desde el viernes nutrición parenteral sin embargo no se cuenta con esta al
momento, se solicita a SAFE y terapia intensiva pero no se especifica porque no llega, por tal motivo se agrega
soluciones calculadas con GKM 5.2. En lo infectológico se continua con cefotaxima y dicloxacilina, se comenta
caso con infetología quienes concuerdan con esquema y continuará al pendiente de hemocultivo y urocultivo. Se
envia examen general de orina reportandose normal y se envia urocultivo. En lo neurologico sin alteraciones.
Planes - Diagnóstico Probable sepsis
Planes - Educativo Pendiente resultado de hemocultivo, PCR y urocultivo

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
UCIN
25.10.15
- Sepsis tardía pb asociada a cateter venoso.
FC: 168 lpm FR: 42 rpm TA: 61/41 mmHg PAM: 48 mmHg T: 37.6°C peso: 2390grs
A la exploración, se encuentra en sueño fisiológico, reactivo a estímulos. Con buena coloración d etegumentos.
Fontanela anterior normotensa. Intubado. Con ventilación mecánica. Mucosas bien hidratadas. Tórax simétrico,
campos pulmonares bien ventilados, sin asociados. Precordio normodinpámico, ruidos cardiacos rítmicos, con
soplo GIII/VI, holosistólico. Abdomen blando, depresible, peristalsis presente, no megalias, cateter umbilical
funcional. Extremidades con pulsos de buena intensidad, llenado capilar 2".
Análisis En lo ventilatorio, se encuentra balo apoyo mecáinico, manteniendo saturaciones por arriba de 74%, en modo
SIMV, con un ciclado de 40x´, PIP 11, PEEP 5, FiO2 d2 27%. Radiografía de hoy sin atelectasia, aunque tomada
con muy mala técnica, sumamente rotada. Continuará con fisioterapia de forma continua y cambios de posición. En
lo hemodinpámico, con líquidos totales en 165mlkgd, con uresis adecuada, manteniendo frecuencias cardiacas y
tensiones arteriales adecuadas para edad. Se encuentra con prostaglandinas a 0.05mcgkgmin. En lo infeccioso, se
sospecha infección a nivel de cateter umbilical, habiéndose observado ayer secreción purulenta. Se tomó
hemocultivo, y urocultivo, PCR, aún pendientes. Se inició tratamiento antibiótico de forma empirica, con mejoría de
datos de respuesta inflamatoria sistémica que iniciaron el día viernes. En este momento con febricula, por lo que se
dan medios físicos. Gastrohepático, se inicia hoy estímulo enteral, se vigilará tolerancia; abdomen sin datos de
alarma.
Planes - Diagnóstico Previemente mencionados
Planes - Pronóstico Malo para vida y función
Planes - Educativo Se informa a la madre
Clave y Nombre Médico Dra Alva García Pérez R4Neo NB0979

FIRMA 14939
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio ***INFECTOLOGIA PEDIATRICA***
Subjetivo Se valora paciente en unidad neonatal con resultado preeliminar de hemocultivo N. 459 del dia 24.10.15 Periferico
con crecimiento el mismo dia a las 23.34 horas para Cocos gram positivos en racimos y tetradas sugestivos de
Staphylococcus (aureus Vs Coagulasas negativos). Actualmente nos refieren se encuentra con febriculas y en
manejo por patologia de base. Se encuentra bajo manejo antibiotico con Cefotaxima y Dicloxacilina.
Diagnosticos de base:
Objetivo Signos Vitales: FC: 160 lpm FR: 40 rpm T: 37.6°C peso: 2390grs
Aceptables condiciones generales, hidratada. Sin dificultad respiratoria. Conectada a ventilador.
Ruidos cardiacos con soplo sistolico, ruidos respiratorios sin agregados pulmonares, abdomen no distendido sin
masas, con Cateter umbilical. Extremidades con pulsos presentes, SNC sin deficit aparente.
PARACLINICOS:
23.10.15: BH: leu 10.600 N 48% Lin 48% Mon 4% Hb 14.2 Hct 43.4 Plaq 168.000
24.10.15: EGO no patologico, concentra y acidifica adecuadamente
Análisis Paciente que se encuentra en la unidad neonatal para manejo de patologia de base cardiaca. Se encuentra con
cateter umbilical el cual consideramos potencial foco infeccioso, se encuentra crecimeinto de hemo periferico del
24.10.15 de germenes tipo coagulasa negativos Vs Staph aureus. Considerandose manipulacion por colocacion de
cateter, proveniente de otro centro hospitalario y sepsis neonatal tardia aconsejamos el cambio de terapia
antibiotica para suspender dicloxacilina e inciar Vancomicina manteniendo la cobertura con Cefotaxima contra
enterobacterias sensibles. Pendiente tipificacion oficial y antibiograma para definir conducta antibiotica definitiva.
Estamos atentos a evolucion y aislamientos.
Planes - Diagnóstico ya anotados
Planes - Pronóstico Segun evolucion

Planes - Tratamiento 1. suspender dicloxacilina
2. iniciar Vancomicina 10 mg/kg/dosis IV c 6 horas (0)
3. Continuar cefotaxima
4. Pendientes reportes oficiales de hemocultivo
5. Hemocultivo control en 48 horas
Planes - Educativo Se informa a medicos residentes a cargo
Clave y Nombre Médico DR DIEGO MAURICIO GALVIS TRUJILLO R4IP NB0976

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN NOCTURNA NEONATOLOGÍA
UCIN
25.10.15
DEIH: 8
DVEU: 8
Subjetivo Paciente masculino de 8 días de vida quien se encuentra hospitalizado con los diagnósticos de:

- Probable sepsis de origen a determinar
FC: 168 bpm FR: 50 rpm TA: 66/46 mmHg (54) Temp: 37.4 °C Peso: 2390 gr
Jesús, quien se encuentra en sueño fisiológico, reactivo a estímulos externos, con palidez de tegumentos y
adecuado estado de hidratación de mucosas. Cráneo normocéfalo, con fontanela anterior en 3 por 2 cm
aproximadamente, palpable normotensa, fontanela posterior puntifrome. Ojos simétricos, con púpilas reactivas a la
luz. Narixz con narinas permeables sin secreciones. Cavidad oral con mucosa hidratada, con presencia de canula
orotraqueal permeable numero 3.5 fija en el numero 9. Tórax simétrico, normolíneo, con adecuada mecánica
ventilatoria, murmullo vesicular auscultable en ambos hemitporax, sin estertores ni sibilancias. Precordio con ruidos
cardíacos de adecuada intensidad, tono y frecuencia, con soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar.
Abdomen con peristalsis presente normoactiva, blando, depresible, no doloroso, sin irritación peritoneal, con
presencia de catéter umbilical funcional. Genitales fenotípicamente masculinos, ambos testículos en bolsa escrotal.
Extremidad integras, simetricas, se obser va equimosis en dorso de mano derecha, pulsos distales palpables, de
buena intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente íntegro, sin datos de focalización.
Análisis Jesús, paciente masculino quien durante la guarda se mantiene hemodinámicamente estable, con infusió de
prostaglandinas en 0.05 mcgkgmin, con frecuencias cardíacas y cifras tensionales dentro de rangos para su edad,
con un balance parcial para catorce horas en -14.42 y un gasto fecal de 3.9. Se reporta un gasto urinario alto por la
tarde, alcanzando 8.7, por lo que se valora estado hemodinámico del paciente, encontrando llenado capilar en tres
segundos y disminución en la intensidad de pulsos periféricos; por lo que se indica pasar SF al 0.9%, en dosis de
20 ml/kg para treinta minutos, presentando mejoría de llenado capilar e intensidad de pulsos. Se encuentra con
ventilación mecánica en modo SIMV manejada por presión, con ciclados de 35, PIP 11, PEEP 5, FiO2 27%; con
último control gasometrico en pH 7.42, pO2 34.3, pCO2 42.1, HCO3 26.9, , por lo cual se disminuye el número de
ciclados. Continua con cefotaxima y dicloxacilina, se comenta caso con infetología quienes indican cambio de
dicloxacilina a vancomicina a dosis de 10 mgkgdía en una sola toma, pendiente de hemocultivo y urocultivo. En lo
neurologico sin presentar alteraciones.
Planes - Diagnóstico Ya comentados previamente.
Planes - Pronóstico Malo para la vida y para la función.
Planes - Educativo Se informa al padre acerca del estado actual, evolución y tratamiento del paciente.
Clave y Nombre Médico Dra. Alvá García Perez R4N NB0797

(Elabora y Supervisa) R1P Rolando Laurel Laurel 14933
FIRMA 14933
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA ACLARATORIA
NOTA ACLARATORIA
NOTA NOTA DE PROCEDIMINETO
Se trata de masculino de 10 dias de vida extrauterina con diangontico de hipooplasia de ventriculo izquierdo.
Se coloca paciente en decubito dorsal con previa a sepsia y antisepsia se punciona fewmoral canalizando vena sin
lograr pásar guia se decide hacer venodiseccion, se localiza arteria y vena femoral se punciona vena femoral se
pasa cateter y se coloca cateter 4fr de 13 cm se corrobora permeabilida de los 3 lumenes y se fija cateter a los 13
cm.
Con control radiografico localizando punta en union de vena cava inferior a aurcular.
CLAVE Y NOMBRE DEL Dr Rodrigo Lopez R2PC

MEDICO
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN DE NEONATOLOGÍA DE UCIN 26-10-15
FN: 18-10-15 DVEU: 9 DÍAS
FIH: 18-10-15 DEIH: 9 DÍAS
- Sepsis de origen a determinar (en crecimiento en hemocultivo gérmenes tipo coagulasa negativo vs staph aureus)
- Operado de colocación de cáteter femoral derecho 26-10-15
- Hijo de madre hipotiroidea, diabetes gestacional e hipertensión gestacional DESCARTADO
Objetivo Signos Vitales: FC: 162 lpm FR: 58 rpm TA: 61/40 mmHg (50) Temp: 37 °C Peso: 2460 gr
A la exploración física paciente masculino bajo sueño fisiológico, reactivo a estímulos externos, tranquilo,
cooperador, con palidez en tegumentos, con buena hidratación de mucosas, normocéfalo, con fontanela anterior 3
x 2 cm normotensa, fontanela posterior puntiforme, ojos simétricos,con púpilas normorreflécticas isocoricas, narinas
permeables sin secreciones, cavidad oral hidratada, con cánula orotraqueal del 3.5 Fr fija en el #9, cuello cilíndrico
sin adenomegalías palpables, con tráquea central, tórax simétrico, normolíneo, campos pulmonares con murmullo
vesicular presente, en ambos hemitórax, sin agregados audibles; precordio con ruidos cardíacos rítmicos de buena
intensidad y tono, con soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar, sin irradiaciones; abdomen blando,
depresible, con normoperistalsis, cono cáteter umbilical funcional, sin palpan visceromegalías, sin dolor a la
palpación, sin datos de irritación peritoneal, genitales fenotipicamente masculinos, Tanner 1, con testículos en bolsa
escrotal, en región perianal sin alteraciones. Extremidades integras, simétricas, con presencia de catéter en región
inguinal derecha, sin datos de infección, con presencia de datos de inflamación, se encuentra extremidad inferior
derecha con equimosis distal, edema, caliente, roja, secundario al procedimiento de colocación de catéter, con
llenado capilar de 3 segundos, con pulsos distales presentes, resto de las extremidades con pulsos distales
presentes, llenado capilar en dos segundos. Neurológicamente sin datos de focalización.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Análisis Paciente masculino clínicamente estable, en lo hemodinámico con frecuencias cardíacas por arriba de percentiles
para la edad, tensiones arteriales por debajo de percentiles para la edad, con líquidos totales de 151 mlkgdía, sin
apoyo de aminas, cierra un balance en -76.5/4.5/0.8, continua en tratamiento con prostaglandina a 0.05mcgkgmin.
En lo ventilatorio con apoyo de ventilador, manejado por presión modo SIMV, PI 9, PEEP 5, FiO2 23%, último
control gasométricocon PH 7.37, PO2 20.9, PCO2 47, Lac 2.25, en equilibrio ácido base, por lo que solo se
disminuyo a la PI, se cambio la FiO2 en la mañana tenia 27 % ahorita tiene 23%, úlitima radiografía con buena
distribución de aire en ambos hemitórax, sin datos de atelectasia. En lo gastrohepático con adecuada tolerancia de
la vía oral sin datos de distensión abdominal 30 cm, con normoperistalsis, debido a su buena tolerancia se
continuará aumentando la vía oral, actulamente se encuentra por vía enteral con aporte de 50 mlkgdía, con aporte
de 33.5 kcalkgdía, con tomas de 15ml cada 3 horas por sonda orogástrica, continuaremos pendientes de las
características abdominalesy aumentando la vía oral. En lo infectológico el día de ayer presento febrículas, durante
el fin de semana debido a que presento datos de respuesta inflamatoria sistémica como taquicardia, se inicio
esquema de antibiotico con cefotaxima y dicloxacilina, el día 25-10-15 se aisló en hemocultivo periférico
crecimiento de gérmenes tipo coagulasa negativo vs staph aureus, por lo que se cambia esquema de antibiotico de
dicloxacilina a vancomina, cefotaxima se queda igual, el día de hoy se hemocultiva al cuando se coloca el catéter
venoso central, se toma biometría hematica y procalcitonina pendiente recabar, se recaba PCR cuyo resultado es
1.26, actualmente ya sin datos de respuesta inflamatoria. En lo cardiológico queda pendiente conocer la fecha de la
cirugía, así mismo se realizá nuevo Ecocardiograma por parte del servicio de Cardiología, dependiendo del mismo
se valorá realizar AngioTAC. En lo neurológico se le administro fentanil, midazolam en bolo cuando se le coloco el
catéter, hasta el momento sin datos de focalización. El día de hoy se le realizo colocación de catéter central en
región inguinal derecha, secundaria a la misma presento equimosis en miembro derecho, acompañada de
enrojecimiento, calor, edema, por lo que se elevo la extremidad, actualmente ya presenta disminución de lo mismo,
aun que tiene un llenado entre 2 a 3 segundos, con pulsos distales presentes. Continuamos pendientes de su
evolución.
Planes - Educativo Se informa a l madre acerca del estado actual, evolución y tratamiento del paciente.
Clave y Nombre Médico Dra. María del Carmen Ávila Iglesias MANeo 13563
(Elabora y Supervisa) Dra. Yanit Elizabeth Jiménez Morales R1Ped 14931
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
UCIN. GUARDIA NOCTURNA
Objetivo SIGNOS VITALES: FC: 150 FR: 28 TA: 59/48 PAM: 52 PERIMETRO ABDOMINAL 30 CM SAT: 81%
Se encuentra paciente con adecuado estado de hidrtacion, con presencia de palidez generalizada de tegumentos,
con posicion forzada a expensas de intubacion orotraqueal co canula 3.5 con adecuada fijacion, con adecuada
entrada y salida de aire, Craneo normocefalo, sin presencia de endostosis o exostosis, con fontanela anterior
normotensa de 2 x 1 cm, posteiror puntiforme, con Ojos simetricos, con pupilas isocoricas, con Narinas
permeables, sin presencia de secreciones, con Cavidad oral con mucosa hidrtada, con tubo orotrqueal numero de
3.5, Cuello cilindrico, sin presencia de adenomegalias palpables, con Torax normolineo, con adecuada mecanica
ventilatoria, con Ruidos cardiacos rimitocos de adecuada intensidad y frecuencia, con presencia de soplo
holosistolico grado III/IV wue se ausculta con preedominip en foco pulmonar, sin irradiciones, Campos pulmonares
con adecuada entrada y salida de aire, sin presencia de sibilancias o estertores audibles, Abdomen plano,
normoperistalsis, csin presencia de Visceromegalais, sin dayos patoligicos, Genitales fenotipo masculino TANNER
I, extremidades integras, simetricas, con lenado capilar de 2 segundos, con pulsos perifericos presentes sin
presencia de alteraciones. No se corroboran datos patologicos neurologicos durante la exploracion fisica
Análisis Durante la guardia se encuentra paciente hemodinamicamente estable, sin eventualidades, sin presencia de
cambios con respecto a aporte de liquidos iv, con modificacion de Leche humana con aumento de la toma a 20 ml
cada 3 horas, lo que le da 65 mlkgdia, con plan de reduccion de liquidos iv al tolerar 2 tomas con goteo 8.7 mlhr.
se trasfunde concentrado eritorcitario, (Ver nota de transfusion), a 20 mlkg, sin eventualidades, En lo infectologico
se matiene paciente con presencia de febriculas en multiples ocasiones, ultima a las 24 horas, de 37.4 sin
presencia de otros datos de respuesta inflamatoria sistemica, En lo vebtilatorio se mantiene paciente sin cambios
en parametros de ventilador, con ultimo control gasometrico en PH 7.39 PO2 41.6 PCO2 40.1 HCO3 23.9. Resto
sin cambios o eventualidades. Nos mantenemos pendientes de evolucion clinica y tolerancia a la via oral
Planes - Diagnóstico Previamente mencionados
Planes - Pronóstico Malo para la vida y la funcion
Planes - Tratamiento Ver hoja de indiaciones medicas
Planes - Educativo Se dan informes a familiar
Clave y Nombre Médico DRA VIRIDIANA MONTOYA R5Neo

(Elabora y Supervisa) DRA ITZEL CARRILLO NIETO R1P 14920
FIRMA 14920
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
[Peso: 2.46][Frec. Card.: 162][Frec. Resp.: 58][TA.Sistolica mmHg.: 61][TA.Diastolica mmHg.: 40][Temp. ºC: 37]
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
FN: 18-10-15 DVEU: 10 DÍAS
- Estenosis aórtica crítica 35 mmHg
- Operado de colocación de catéter femoral derecho 26-10-15

Objetivo Signos Vitales: FC: 132 lpm FR: 32 rpm TA: 56/42 mmHg (47) Temp: 36.6 °C Peso: 2510 gr Talla 50 cm
A la exploración física paciente masculino despierto, activo y reactivo a estímulos externos, tranquilo, cooperador,
con discreta palidez de tegumentos, con adecuada hidratación de mucosas, normocéfalo, con fontanela anterior 3 x
2 cm normotensa, fontanela posterior puntiforme, ojos simétricos, con púpilas normorreflécticas isocoricas, apertura
palpebral espontánea, narinas permeables sin secreciones, cavidad oral con adecuada hidratación, con cánula
orotraqueal del 3.5 Fr, cuello cilíndrico no se palpan adenomegalías, tráquea central, tórax simétrico, normolíneo,
con campos pulmonares con murmullo vesicular presente en ambos hemitórax, no se auscultan agregados;
precordio con ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad y tono, con soplo holosistólico grado III/VI en foco
pulmonar, sin irradiaciones; abdomen globoso, blando, depresible, peristalsis normoactiva, con momificación en
región umbilical, sin datos de sangrado, infección o inflamación, sin visceromegalías, sin dolor a la palpación
aparentemente, sin datos de irritación peritoneal, genitales fenotipícamente masculinos, Tanner 1, con testículos en
bolsa escrotal, en región perianal sin alteraciones. Extremidades integras, simétricas, con catéter en región inguinal
derecha, se observan puntos de sutura sin inflamación, ni infección, se retira gasa con sangrado no reciente,
extremidad inferior derecha sin edema, con adecuada temperatura, con cianosis en pie derecho, llenado capilar de
3 segundos, pulsos distales presentes, las otras extremidades con llenado capilar de 2 segundos, pulsos distales
presentes. Neurológicamente sin datos de focalización.
Análisis Paciente masculino clínicamente estable, en lo hemodinámico con frecuencias cardíacas por arriba de percentiles
para la edad, tensiones arteriales por debajo de percentiles para la edad, con líquidos totales de 151 mlkgdía, sin
apoyo de aminas, cierra un balance en 262.6/5.8/0.69, en tratamiento con infusión de prostaglandinas a
0.05mcgkgmin. En lo ventilatorio con apoyo de ventilador, manejado por presión modo SIMV, PI 9, PEEP 5, FiO2
21%, último control gasométricocon PH 7.37, PO2 43.3, PCO2 42.1, Lac 1.69, en equilibrio ácido base, electrolitos
dentro de parámetros normales, úlitima radiografía con buena distribución de aire en ambos hemitórax. En lo
gastrohepático con adecuada tolerancia de la vía oral sin distensión abdominal presenta perímetro abdominal de 30
cm, con peristalsis normoactiva, se continuará con aumento de la vía oral, actualmente con aporte de 80 mlkgdía,
con aporte de 53 kcalkgdía, con tomas de 25ml cada 3 horas por sonda orogástrica, continuaremos pendientes de
las características abdominales, se continuará aumentando la vía oral. En lo infectológico ayer presento 2
febrículas de 37.8, 37.6 y 2 picos febriles de 38 ambos, se recaba resultado de hemocultivo donde reportan
staphylococcus epidermidis sensible a daptomicina, linezolina, minociclina, rifampicina, tetraciclina; resistente a
ampicilina, cefazolina, cefoxitina, eritromicina, gentamicina, levofloxacilino, oxacilina, penicilina G TMP-SMX, ayer
se cultivo punta de catéter donde hoy esta creciendo > 15 UFC se realizo Gram donde se evidencio cocos gram
positivo, pendiente tipificación, en la mañana se reviso el hemocultivo periférico que se tomo al colocar el catéter, el
cual no presentaba crecimiento, se realizo interconsulta con Infectología para revaloración prequirúrgica,
verbalmente se menciona que se espere 72 horas antes de cualquier procedimiento quirúrgico, queda pendiente la
nota. En lo cardiológico fue revalorado por cirugía de cardiologia, se realizo ecocardiograma, determinaron que
podía pasar a quirófano, pero debido a que infectología sugiere que se espere 72 horas, se determino que la fecha
más adecuada sería el 3 de noviembre, aún pendiente nota. En lo neurológico sin datos de focalización.
Continuamos pendientes de su evolución y hemocultivo.

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Planes - Educativo Se informa a l madre acerca del estado actual, evolución y tratamiento del paciente.
(Elabora y Supervisa) Dra. Yanit Elizabeth Jiménez Morales R1Ped 14931
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio ****INFECTOLOGIA SEGUIMIENTO****
Subjetivo Recien nacido de 10 días de vida quien se encuentra hospitalizado en esta institucion con los dignosticos de :
Paciente ya conocido por nuestro servicio en manejo con doble esquema antimicrobiano a base de cefalosorina de
tercera generacion para cobertura de enterobacterias sensibles y glicopeptido para germenes gram positivos en
especial Staphylococcus Coagulasa Negativo y Staphylococcus Aurues metilcilinoresistente. Acudimos a peticion
del servicio de neonatologia para valorar nivel infeccioso por la programacion de procedimiento quirurgico el dia de
mañana.
Objetivo Se reporta con los siguientes constantes vitales: FC: 130xmin FR:30 rpm TA: 50/45 mmHg (47) Temp: 37.2 °C
A la exploración física lo encontramos activo y reactivo a estímulos externos, tranquilo, cooperador, con discreta
palidez de tegumentos, con adecuada hidratación de mucosas, normocéfalo, con fontanela anterior 3 x 2 cm
normotensa, ojos simétricos, con púpilas normorreflécticas isocoricas, apertura palpebral espontánea, narinas
permeables sin secreciones, cavidad oral con adecuada hidratación, con cánula orotraqueal del 3.5 Fr, cuello
cilíndrico no se palpan adenomegalías, tráquea central, tórax simétrico, normolíneo, con campos pulmonares con
murmullo vesicular presente en ambos hemitórax, no se auscultan agregados; precordio con ruidos cardíacos
rítmicos de buena intensidad y tono, con soplo holosistólico grado II/III en foco pulmonar, sin irradiaciones;
abdomen globoso, blando, depresible, peristalsis normoactiva, con momificación en región umbilical, sin datos de
sangrado, infección o inflamación, sin visceromegalías, sin dolor a la palpación aparentemente, sin datos de
irritación peritoneal, genitales fenotipícamente masculinos, Extremidades integras, simétricas, con catéter en región
inguinal derecha, se observan puntos de sutura sin inflamación, ni infección, , llenado capilar de 3 segundos, pulsos
distales presentes, Neurológicamente sin datos alteraciones
Análisis Se reporta tipificacion el dia de hoy de coco gram positivo del dia 24.10.15, Staph epidermidis Oxacilino resistente
pero vancomicina sensible manejo con el cual se encuetra en estos momentos. Asi mismo con reporte en libreta de
cateteres de crecimientoen punta de cateter retirado el dia domingo. El dia de ayer aun con picos febriles y aunque
en estos momentos no presenta respuesta inflamatoria sistemica y en adecuadas condiciones generales, se
sugiere reprogramar procedimiento quirurgico hasta tener hemnocultivos negativos y tipificacion de punta de catater
por el riesgo de presentar bacteriemia posterior a procedimiento quirurgico. Seguimos pendientes
Planes - Pronóstico Reservado para vida y funcion
Planes - Tratamiento Continua con mismo manejo antimicrobiano

Pendientes controles de hemocultivos.
Planes - Educativo Se informa a medicos a cargo
Clave y Nombre Médico Dr.Eduardo Arias de la Garza R4IP NB0949

(Elabora y Supervisa) Dr. Francisco Otero Mendoza MAIP
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
FN: 18-10-15 DVEU: 10 DÍAS

Objetivo Signos Vitales: FC: 140 lpm FR: 57 rpm TA: 69/35 mmHg (47) Temp: 37.4 °C
cooperador, con palidez de tegumentos, con buena hidratación de mucosas, normocéfalo, con fontanela anterior 3
x 2 cm normotensa, fontanela posterior puntiforme, ojos simétricos, con púpilas normorreflécticas isocoricas,
narinas permeables sin secreciones, cavidad oral hidratada con buena coloración, cuello cilíndrico sin
adenomegalías, tráquea central, tórax simétrico, normolíneo, campos pulmonares con murmullo vesicular presente
en ambos hemitórax, sin agregados; precordio con ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad y tono, con soplo
holosistólico grado III/VI en foco pulmonar, sin irradiaciones; abdomen globoso, con normoperistalsis, blando,
depresible, con momificación en región umbilical, sin datos de sangrado, infección o inflamación, no se palpan
visceromegalías, sin dolor a la palpación aparentemente, sin datos de irritación peritoneal, genitales
fenotipícamente masculinos, Tanner 1, con testículos en bolsa escrotal, en región perianal sin alteraciones.
Extremidades integras, simétricas, con catéter en región inguinal derecha, cubierto con material de curación, se
observa extremidad inferior derecha con mejoría distal mejor respecto a la previa, sin edema, con adecuada
temperatura, con discreta cianosis en pie derecho, llenado capilar de 3 segundos, pulsos distales palpables y
presentes, las otras extremidades con llenado capilar de 2 segundos, pulsos distales
presentes. Neurológicamente sin datos de focalización.
Análisis Paciente masculino clínicamente estable, en lo hemodinámico con frecuencias cardíacas y tensiones arteriales
dentro percentiles para la edad, con líquidos totales de 151 mlkgdía, sin apoyo de aminas, cierra un balance en
49/3.8/0.6, en tratamiento con infusión de prostaglandinas. En lo ventilatorio se extuba por la tarde, sin
eventualidades, ultimo control gasométricocon PH 7.41, PO2 48.6, PCO2 39.5, Lac 1.26, en equilibrio ácido base,
electrolitos dentro de parámetros normales, pendiente radiografía para la entrega. En lo gastrohepático con
adecuada tolerancia de la vía oral sin distensión abdominal presenta perímetro abdominal de 30 cm, con peristalsis
normoactiva, se aumento la vía oral, actualmente con aporte de 100 mlkgdía, con aporte de 67 kcalkgdía, con
tomas de 30 ml cada 3 horas por sonda orogástrica, continuaremos pendientes de
las características abdominales. En lo infectológico, se ha mantenido afebril, en tratamiento con cefotaxima
vancomicina, por parte del servicio de infcetología se determino que el procedimiento quirúrgico debería de
retrasarse hasta contar con hemocultivo de control negativo y con ello descartando infección activa, continuaremos
pendientes de los cultivos. En lo neurológico sin datos de focalización. Continuamos pendientes de su evolución y
hemocultivo
Planes - Pronóstico Malo para la función cardíaca y para la vida
Planes - Educativo Se dan informes a los familires
Clave y Nombre Médico Dra. Gabriela Morales Garnica R4Neo

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
[Peso: 2.51][Frec. Card.: 140][Frec. Resp.: 57][TA.Sistolica mmHg.: 69][TA.Diastolica mmHg.: 35][Temp. ºC: 37.4]
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
FN: 18-10-15 DVEU: 11 DÍAS

Objetivo Signos Vitales: FC: 152 lpm FR: 60 rpm TA: 70/46 mmHg (52) Temp: 37.5 °C Peso 2.520kg
cooperador, con palidez de tegumentos, con adecuada hidratación de mucosas, normocéfalo, con fontanela
anterior 3 x 2 cm normotensa, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas normorreflécticas isocoricas, narinas
permeables sin secreciones, cavidad oral hidratada con cánula endotraqueal del número, fijada en , cuello
cilíndrico sin adenomegalías palpables, tórax simétrico, normolíneo, con campos pulmonares con murmullo
vesicular presente en ambos hemitórax, no se auscultan agregados; precordio con ruidos cardíacos de buen tono y
ritmo, se ausculta soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar, sin irradiaciones; abdomen con momificación en
zona umbilical, blando, depresible, peristalsis normoactiva, sin visceromegalías, sin dolor a la palpación, sin datos
de irritación peritoneal, genitales fenotipícamente masculinos, Tanner 1, con testículos en bolsa escrotal, en región
perianal sin alteraciones. Extremidades integras, simétricas, con catéter funcional en región inguinal derecha sin
datos de infección o sangradocon mejoría de la extremidad inferior derecha, presenta llenado capilar de 2
segundos, con pulsos distales presentes. Neurológicamente sin datos de focalización..
91/2.7/0.2, continua en tratamiento con infusión de prostaglandinas. En lo ventilatorio se tiene intubar por presentar
bradicardia y desaturación, sin eventualidades, ultimo control gasométricocon PH 7.40, PO2 27.7, PCO2 49.1, Lac
1.96, en equilibrio ácido base, electrolitos dentro de parámetros normales, se tomo radigrafia de control donde se
verifico la adecuada colocación de la canula. En lo gastrohepático con adecuada tolerancia de la vía oral sin
distensión abdominal presenta perímetro abdominal de 30 cm, con peristalsis normoactiva, se aumento la vía oral,
actualmente con aporte de 120 mlkgdía, con aporte de 80 kcalkgdía, con tomas de 38 ml cada 3 horas por sonda
orogástrica, continuaremos pendientes de las características abdominales. En lo infectológico, se ha mantenido
afebril, en tratamiento con cefotaxima día 5 y vancomicina día 4, sin datos de respuesta inflamatoria, hasta el
momento con hemocultivo sin crecimiento.En lo neurológico sin datos de focalización. Continuamos pendientes de
su evolución.
Clave y Nombre Médico Dra. María del Carmen Ávila Iglesias MANeo
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN NOCTURNA NEONATOLOGÍA
UCIN
29.10.15
FN: 18.10.15 DVEU: 12 días
FIH: 18.10.15 DEIH: 11 días

FC: 152 lpm FR: 70 rpm TA: 75/32 mmHg (67) Temp: 37 °C Peso 2520 gr
Jesús, quien se encuentra en sueño fisiológico, reactivo a estímulos externos, con palidez de tegumentos y
adecuado estado de hidratación de mucosas. Cráneo normocéfalo, con fontanela anterior en 3 por 2 cm
aproximadamente, palpable normotensa, fontanela posterior puntifrome. Ojos simétricos, con púpilas reactivas a la
luz. Narixz con narinas permeables sin secreciones. Cavidad oral con mucosa hidratada, con presencia de cánula
orotraqueal permeable numero 3.5 fija en el número 9. Tórax simétrico, normolíneo, con adecuada mecánica
ventilatoria, murmullo vesicular auscultable en ambos hemitporax, sin estertores ni sibilancias. Precordio con ruidos
cardíacos de adecuada intensidad, tono y frecuencia, con soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar.
Abdomen con peristalsis presente normoactiva, blando, depresible, no doloroso, sin irritación peritoneal. Genitales
fenotípicamente masculinos, ambos testículos en bolsa escrotal. Extremidades integras, simetricas, pulsos distales
palpables, de buena intensidad, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente íntegro, sin datos de
focalización.
Análisis Jesúis, quien el día de hoy se encuentra hemodinámicamente estable con frecuencias cardíacas y cifras
tensionales dentro de percentiles para su edad, con líquidos totales en 151 mlkgdía, presentando un balance
parcial para 14 horas en 8, con un gasto urinario en 4.5 mlkghr, sin presentar datos de hipoperfusión ni
congestivos. Se encuentra con apoyo ventilatorio, en ventilación mecánica en modod SIMV, con un ciclado en 35,
una PI en 12 y una PEEP de 4, con una realación de 1:3.8, con lo cual mantiene frecuencias respiratorias en
percentilas para su edad, sin presentar datos de dificultad respiratoria. ültima gasometría en pH 7.31 PO2 42.1
PCO2 55.8 HCO3 27.7 CO2T 29.4 con Na 141.7 Cl 5.7 Hb 21.1 Hto 62 Ca 4.4 Cl 102 Gluc 71 Lac 2.6 EB 0.3 y AG
en 17.8, con lo cual se aumenta ciclados en 35 y PI se aumenta en 1, pendiente relización de gasometría de
control. Con leche humana y fórmula de inicio al 13%, con tomas de 120 mlkgdía, con un aporte calórico en 80
kcal/kg/día. Presenta pico febril de 38°C a las 17 horas, el cual sede tras medios físicos y sin asociarse a respuesta
inflamatoria sistémica, cumpliendo esquema a base de cefotaxima y vancomicina en su día cinco y cuatro
respectivamente. Pendiente realización de gasometría y toma de rx de control.
Continuamos manejo establecido, pendientes de evolución.
Clave y Nombre Médico Dra. Selene Sánchez López R5N 14068

(Elabora y Supervisa) R1P Rolando Laurel Laurel
FIRMA 14933
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio |
Subjetivo
Objetivo
Análisis
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico .

FIRMA .
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA UCIN 29-10-15
FN: 18.10.15 DVEU: 12 días
- Arco hipoplásico
- Conducto arterioso tubular grande 5x 7 x7
- Estenosis mitral
Objetivo Signos Vitales: FC: 156 lpm FR: 60 rpm TA: 60/42 mmHg (48) Temp: 37.1 °C Peso 2.470 kg
A la exploración física paciente masculino despierto, activo y reactivo a estímulos externos, tranquilo, cooperador,
con palidez de tegumentos, con buena hidratación de mucosas, normocéfalo, con fontanela anterior 3 x 2 cm
normotensa, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas normorreflécticas isocoricas, narinas permeables sin
secreciones, cavidad oral hidratada con buena coloración, cuello cilíndrico sin adenomegalías palpables, con
arcoos de movilidad adecuados tórax simétrico, normolíneo, campos pulmonares con murmullo vesicular presente
en ambos hemitórax, sin agregados; precordio con ruidos cardíacos de buen tono y ritmo,con soplo holosistólico
grado III/VI en foco pulmonar, sin irradiaciones; abdomen con momificación en zona umbilical, sin datos de
sangrado, ni infección, se palpa blando, depresible, con normoperistalsis, sin visceromegalías, sin dolor a la
palpación, sin datos de irritación peritoneal, genitales fenotipícamente masculinos, Tanner 1, con testículos en
bolsa escrotal, en región perianal con piel lustrosa. Extremidades integras, simétricas, con catéter funcional en
región inguinal derecha sin datos de infección o sangrado Con cianosis distal, llenado capilar de 2 segundos, con
pulsos distales presentes. Neurológicamente sin datos de focalización..
13/6.6/1.1, continua en tratamiento con infusión de prostaglandinas. En lo ventilatorio el día de hoy se extuba
satisfactoriamente, sin eventualidades, ultimo control gasométricocon PH 7.38, PO2 42.2, PCO2 43.7, Lac
1.4, en equilibrio ácido base, electrolitos dentro de parámetros normales, se toma radiografia de control con buena
distribución de aire. En lo gastrohepático con adecuada tolerancia de la vía oral sin distensión abdominal presenta
perímetro abdominal de 30 cm, con normoperistalsis, se aumento la vía oral,
actualmente con aporte de 133 mlkgdía, con aporte de 89 kcalkgdía, con tomas de 42 ml cada 3 horas por sonda
orogástrica, continuaremos pendientes de las características abdominales. En lo infectológico, se ha mantenido
afebril, en tratamiento con cefotaxima día 6 y vancomicina día 5, sin datos de respuesta inflamatoria, hasta el
momento con hemocultivo sin crecimiento, tipificación de punta de catéter donde se rporta enterocco fecalis .En lo
neurológico sin datos de focalización. Continuamos pendientes de
su evolución.
Planes - Diagnóstico Ya comentados previamente
Clave y Nombre Médico .Dra. María del Carmen Ávila Iglesias MANeo
FIRMA .
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCION DE GUARDIA DE NEONATOLOGIA
Objetivo Signos Vitales: FC 152 FR 58 Temp 36.8 TA 75/28 TAM 46 SAt 90%
Masculino quien se enceuntra en decubito lateral, con adecuado estado de hidrtacion pero con palidez
generalizada. Normocefalo, con pupilas isocorias, apertura palpaebral adecuada, narinas sin secreciones, cavidad
oral con adecuado estado de hidratacion con colocacion de sonda orogastrica. Cuello sin masas.Torax con
adeucada mecanica ventilatoria con ruidos cardiacos ritmicos adecuados en intensidad y frecuencia con soplo
holosistolico grado III/IV en foco pulmonar, sin irradiciones. No se ausculktan sibilancias o estertores. Abdomen
plano, normoperistalsis, sin presencia de masas. Genitales fenotipo masculino TANNER I, extremidades integras,
simetricas, con lenado capilar de 2 segundos, con pulsos perifericos presentes sin presencia de alteraciones.
Análisis Paceinte quien durante la guardia se encuentra:

Ventilatorio con nebulizador directo al 28%. Manteniendo saturaciones de 80-90%. y frecuecnias respiratorias
adecuadas. Con freeucnias cardiacas y tensiones arteriales dentro de parametros. Con infusion de prostaglandinas
a 0.1. Afebril, unicamente presentando febricula de 37.4°C, sin presentar datos de respuesta inflamatoria sistemica.
En lo gatrohepatico continua tolerando la via oral con 45ml cada 3 horas. Continuando con esquema antibiotico de
cefotaxima y vancomicina en su dia 7 y 6 respectivamente. En lo neurologico con fentayl cada 24 horas.
Resto sin cambios, continuamos pendientes durante la guardia.
Planes - Pronóstico Malo para la vida y la funcion
Planes - Tratamiento Ver hoja de indiaciones medicas
Clave y Nombre Médico Dra. Daniela Perez Trujillo R4Neo

(Elabora y Supervisa) Dra. Dercella M. Adame R1P
FIRMA 14939
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN Y CAMBIO DE RESIDENTES DE NEONATOLOGÍA UCIN 30-10-15
FN: 18.10.15 DVEU: 13 días
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
Objetivo PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia el 18 de Octubre a las 01:50 horas al acudir a urgencias el INPER por referir
actividad uterina irregular con salida de líquido de moderada cantidad, sin fetidez, a la exploración física en
ANTECENDETES
PRENATALES: Producto de la gesta 4 (G: 4, P: 1, A: 1 C: 2), Producto de término obtenido vía abdominal. Madre
de 40 años al momento del embarazo, embarazo planeado y deseado llevado a cabo por FIVTE el 16-02-15, con
FUR 29-01-15, a la 2da semana se confirma embarazo por ultrasonido, inicio control prenatal, con
aproximadamente con 6 consultas y 6 ultrasonidos, a la semana 14 se colocó cerclaje en medio particular. A las 24
sdg se realizó diagnóstico de cardiopatía fue referida al INPer donde se le otorgaron con 3 consultas y se le
realizaron 4 usg, tuvo ingesta de hematinicos desde un año previo, en tratamiento con levotiroxina (madre con
hipotiroidismo), ácido acetilsalicílico, heparina 1ml sc cada 24hrs (inicio a 4 semanas de gestación por anticuerpos
anti Smith positivos) durante toda la gestación, tuvo diagnóstico de diabetes gestacional (con CTOG 04-08-15 a las
26.5 sdg) en control con medidas higiénico-dietéticas (dieta de 2025 kcal, hemoglobina glicosilada 30-09-15 con
5.3%) e hipertensión gestacional al término del embarazo (150/99 y 147/90 mm/hg), se ingresó a urgencias del
INPEr por RPM el 18-10 Niega infecciones urinarias, cervicovaginitis, desconoce aplicación de vacunas y pruebas
de VIH y VDRL. Niega amenaza de aborto.
G1: a los 29 años con embarazo normo evolutivo a hasta las 19 sdg, donde al ir a revisión presenta dilatación de 4
cm, se le coloca cerclaje, a las 20 sdg pero progresa a un aborto, se obtiene producto masculino no viable.
G2: a los 30 años con embarazo normo evolutivo a hasta las 24 sdg, donde presenta RPM, se le realiza cesárea
por oligohidramnios nace el producto masculino pero muere, se estudia la placenta donde reportan trombosis,
restos del 3er trimestre. Del 2006 al 2012 intenta embarazarse pero no lo consigue por lo que acude a INGENES
donde le realizan FIVTE.
G3: 2013 embarazo normo evolutivo, se le realizo cerclaje preventivo a las 14sdg, pero a las 26 sdg presenta RPM
le inducen el trabajo de parto nace producto masculino de 980 gramos y muere.
G4: (paciente) continúa en INGENES donde le realizan ovo donación y le realizan un Split de los espermas del
padre y de un donador, se realiza FIVTE el 160215. Como antecedente refiere que desde diciembre del 2014
presento anticuerpos anti Smith positivos por lo que inicia tratamiento con heparina
PERINATALES: FN: 18.10.15 HN: 7:03 Peso: 2380 grs Talla: 48 cm PC: 32.5 cm Apgar: 8/9 SA: 1 Se obtiene
producto masculino por vía abdominal por el diagnóstico de producto con cardiopatía congénita (ventrículo
izquierdo hipoplásico y atresia aórtica) y antecedente de 2 cesáreas más ruptura precoz de membranas de 5hrs de
evolución, con previo bloqueo peridural, se obtiene producto vigoroso, solo reanimación básica, a los 30 segundos,
con frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm, al minuto con Apgar de 8 (frecuencia cardiaca de 130x, llanto regular,
estornudos, flexión generalizada y cianosis), a los 5 minutos Apgar de 9 (frecuencia de 160, llanto regular,
estornudos, flexión generalizada y acrocianosis). A los 10 minutos Silverman Anderson de 1 punto a expensas de
aleteo nasal discreto.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Análisis Signos Vitales: FC: 152 lpm FR: 60 rpm TA: 71/41 mmHg (51) Temp: 36.9 °C Peso 2.550 kg
A la exploración física paciente masculino bajo sueño fisiológico reactivo a estímulos externos, tranquilo,
cooperador, con palidez de tegumentos, con buena hidratación de mucosas, normocéfalo, con fontanela anterior 3
x 2 cm normotensa, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas normorreflécticas isocoricas, narinas
permeables sin secreciones, cavidad oral hidratada con buena coloración, cuello cilíndrico sin adenomegalías
palpables, con arcos de movilidad adecuados tórax simétrico, normolíneo, campos pulmonares con murmullo
vesicular presente en ambos hemitórax, sin agregados; precordio con ruidos cardíacos de buen tono y ritmo,con
soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar, sin irradiaciones; abdomen con momificación en zona umbilical,
sin datos de sangrado, ni infección, se palpa blando, depresible, con normoperistalsis, sin visceromegalías, sin
dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, genitales fenotipícamente masculinos, Tanner 1, con
testículos en bolsa escrotal, en región perianal con piel lustrosa. Extremidades integras, simétricas, con catéter
funcional en región inguinal derecha sin datos de infección o sangrado, llenado capilar de 2 segundos, con pulsos
distales presentes. Neurológicamente sin datos de focalización.
Ventilatorio: Llega sin apoyo de dispositivo de oxígeno, pero en la madrugada del día 19 de octubre se decide
intubar por presentar de saturaciones, datos de dificultad respiratoria, el día 21 se decide extubar con éxito, el día
23 en la radiografía de control presenta atelectasia total derecha por lo que se inicia tratamiento con fisioterapia, el
día 24 de octubre presenta de saturaciones de hasta 48%, por lo que se reintuba, el día 25 se toma radiografía de
control donde la atelectasia se encontraba resuelta, el día 27 de octubre se decide extubar nuevamente sin
eventualidades, el día 28 de octubre del 2015 por la mañana presenta desaturación acompañada de bradicardia
por lo que se reintuba, el día 29 se extuba con éxito. Actualmente solo se mantiene con nebulizador indirecto al
28% , manteniendo saturaciones desde 75 hasta 84%., se destetará del oxígeno durante el fin de semana.
Hemodinámico, se mantiene con frecuencias cardíacas y tensiones arteriales dentro de percentiles para la edad,
no ha requerido apoyo de aminas, actualmente con líquidos totales de mlkgdía por vía enteral, con soluciones para
vena permeable.
Neurológico, se ha mantenido con aporte de fentanyl,, actualmente en dosis reducción, sin datos de focalización.
Gastrohepático desde su ingreso se inició la vía oral a 80mlkgdía, posteriormente que quedo en ayuno se le pidió
NPT a partir del 19 de octubre se le suspendió el 25 de octubre, en cuanto a la vía enteral se mantuvo en ayuno por
2 días, se reinició el 21 de octubre con estímulo enteral se le ha ido aumentado la vía enteral, actualmente tiene
148mlkgdía de leche humana o fórmula de inicio al 13% que le aporta 99 kcalkgdía, con tomas de 46 ml cada 3
horas, por sonda orogástrica.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Planes - Diagnóstico En lo infectológico se ha mantenido con febrículas el día 20 de octubre se tomó procalcitonina 1.87 y PCR 1.6,
hemocultivo periférico y central (ambos negativos) (cabe mencionar que en un inicio se pensó que eran asociadas
a la infusión con prostaglandinas), el día 23 de octubre presento 2 picos febriles, acompañados de febrículas
asociado a taquicardia, se le tomo biometría hemática, hemocultivo, urocultivo, EGO, PCR (24-10-15), al día
siguiente por continuar con la sintomatología se decidió iniciar antibioticoterapia con cefotaxima y dicloxacilina, el
día 25-10-15 se aisló en hemocultivo periférico crecimiento de gérmenes tipo coagulasa negativo vs staph aureus,
el 26 de octubre se toma nueva procalcitonina cuyo resultado es 0.3 (se típica el 27 de octubre donde se evidencia
staphylococcus epidermidis) por lo que se cambia esquema de antibiótico de dicloxacilina a vancomina, cefotaxima
se queda igual, se toma hemocultivo de control y biometría hemática, se coloca catéter venoso central, se decide
retirara el catéter umbilical donde el 29 de octubre del 2015 se aísla Enterococcus faecalis, se interconsulta con
Infectología para consultar acerca de su opinión de que el paciente se sometiera a tratamiento quirúrgico, por lo
que sugirieron reprogramar procedimiento quirúrgico hasta tener hemocultivos negativos y tipificación de punta de
catéter por el riesgo de presentar bacteriemia posterior a procedimiento quirúrgico, por lo que se decidió que
complete esquema y se someta a intervención quirúrgica el 3 de noviembre, actualmente en su día 7 de cefotaxima
y día 6 de vancomicina.
En lo cardiológico el caso de Jesús es conocido por el doctor Palacios y la doctora Fabiola del servicio de
Cardiología, desde la semana 30 de gestación, actualmente ya fue sesionado en el servicio de Cardiología y de

Cirugía Cardiotorax donde se acepta realizar cirugía de Damus ya que la aorta tiene un adecuado tamaño, con
colocación de fístula, en un inicio se solicitó TAC corazón y grandes vasos, se concluyó que se le realizaría un
nuevo Ecocardiograma para evitar la TAC, actualmente solo está en espera de procedimiento quirúrgico el 3 de
noviembre.
Se interconsulta con genética quien solo pidió que se re interrogará acerca de gestas previas, así por su parte
antecedente del primer aborto y el motivo de la FIV, y que no ameritaba más estudios, aunque se deseaba tomar
cariotipo, hasta el momento no se ha tomado.
Pendiente tomar cariotipo antes de la cirugía

Que pase a cirugía el día 3 de Noviembre.
Cruzar para bomba el 2 de noviembre.
Planes - Educativo Se dan informes a la madre acerca del estado actual
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE GUARDIA DE LA UCIN 30-10-15
FN: 18.10.15 DVEU: 13 días
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
Objetivo .Signos Vitales: FC: 148 lpm FR: 64 rpm TA: 67/54 mmHg (59) Temp: 37.9 °C Peso 2.550 kg
cooperador, con discreta palidez de tegumentos, con buena hidratación de mucosas, normocéfalo, con fontanela
Análisis Se trata de paciente masculino que en lo

Ventilatorio: se encuentra con oxigeno indirectia 0.5 litros, manteniendo saturaciones por arriba de 75%, sin datos
de dificultad respiratoria.
Hemodinamico: Con frecuencias cardíacas y tensiones arteriales dentro de percentiles para la edad.
Infectologico: se encuentra con febriculas, actualmente 37.9 por lo que se le administraron medios físicos, en
tratamiento con cefotaxima y vancomicina, sin datos de respuesta inflamatoria.
Gastrohepatico: se encuentra con formula de inicio o leche humana a 148mlkgdía que le aporta 99 kcalkgdía, con
toma de 46ml cada 3 horas, al presentar evacuaciones por la tarde se le tomo labstick donde se evidencio sangre
+, sin modificación de las características abdominales, por lo que se mantiene en vigilancia.
Neurologico: Continua en tratamiento con fentanyl en bolos y dosis reducción, sin datos de focalización
actualmente.
Planes - Diagnóstico antes mencionados

Clave y Nombre Médico Dra, Alva García Pérez R4Neo NB0979

(Elabora y Supervisa) Dra. Yanit Elizbaeth Jiménez Morales R1Ped 14931
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE GUARDIA DE LA UCIN 31-10-15
FN: 18.10.15 DVEU: 14 días
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
Objetivo .Signos Vitales: FC: 134 lpm FR: 64 rpm TA: 64/40 mmHg (59) Temp: 37.1 °C Peso 2.570 kg
cooperador, con discreta palidez de tegumentos, con buena hidratación de mucosas, normocéfalo, con fontanela
Análisis Se trata de paciente masculino que en lo

Ventilatorio: se encuentra con oxigeno indirectia 0.5 litros, manteniendo saturaciones por arriba de 75%, sin datos
de dificultad respiratoria.
Hemodinamico: Con frecuencias cardíacas y tensiones arteriales dentro de percentiles para la edad.
Infectologico: se encuentra en tratamiento con cefotaxima y vancomicina, sin datos de respuesta inflamatoria.
Gastrohepatico: se encuentra con formula de inicio o leche humana a 148mlkgdía que le aporta 99 kcalkgdía, con
toma de 46ml cada 3 horas, el día de hoy se indica por succión
Neurologico: el día de hoy se suspende fentanyl, sin datos de focalización actualmente.
Planes - Diagnóstico antes mencionados

Clave y Nombre Médico Dra, Gabriela Morales R4NP

(Elabora y Supervisa) Dra Yvett González R2P
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 01/nov/2015 13:13 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 23:39
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA UCIN 01-11-15
FN: 18.10.15 DVEU: 14 días
Subjetivo Paciente masculino de 14 días de vida con los diagnósticos de:
- Arco hipoplásico
- Conducto arterioso tubular grande 5x 7 x7mm
- Estenosis mitral
- Colonización de Enterococo fecalis en punta de cateter
Objetivo A la exploración física paciente masculino despierto, activo y reactivo a estímulos externos, tranquilo, palidez
cutanea on de mucosas, hidratado en mucosas, normocéfalo, fontanela anterior 2 x 2 cm normotensa, fontanela
posterior puntiforme, púpilas normorreflécticas isocóricas, narinas permeables sin secreciones, cavidad oral
hidratada con buena coloración, cuello cilíndrico sin adenomegalías palpables, tórax simétrico, campos pulmonares
con murmullo vesicular en ambos hemitórax, sin agregados; precordio con ruidos cardíacos de buen tono y ritmo,
soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar, sin irradiaciones; abdomen con momificación de zona umbilical,
sin datos de sangrado o infección, blando, depresible, con normoperistalsis, sin visceromegalías, sin dolor y sin
datos de irritación peritoneal, genitales fenotipícamente masculinos, Tanner 1, con testículos en bolsa escrotal, en
región perianal con piel lustrosa. Extremidades integras, simétricas, con catéter funcional en región inguinal
derecha sin datos de infección o sangrado Con cianosis distal, llenado capilar de 2 segundos, con pulsos distales
presentes. Neurológicamente sin datos de focalización..
Análisis Paciente masculino que permanece clínicamente estable, en lo hemodinámico con frecuencias cardíacas y
tensiones arteriales dentro percentiles para la edad, con líquidos totales de 151 mlkgdía, sin apoyo de aminas,
cierra con un balance en -16 con uresis de 4.4mlKgHr y gasto fecal en 1.1mlKghr. Mantiene tratamiento con
infusión de prostaglandinas.
En lo ventilatorio: a más de 48hrs extubado, reciniedo oxígeno ndirecto, con frecuencias respiratorias y
saturaciones acordes.
Gastrohepático: con adecuada tolerancia de la vía oral, sin distensión abdominal, perímetro abdominal de 29-30
cm, con normoperistalsis.
En lo infectológico: se mantiene afebril, con cefotaxima día 9 y vancomicina en día 8, sin datos de respuesta
inflamatoria, hasta el momento con hemocultivo sin crecimiento.
En lo neurológico sin datos de focalización. Continuamos pendientes de su evolución y en prepartivos de probable
intervención quirúrgica el día martes por poarte de cirugía cardiovascular (mañana se cruzará para bomba
extracorporea). Se da aviso a resident de cirugía para firmar consentimientos quirúrgicos. Cirujano Dr. Palacios
habló con la madre el viernes.
Planes - Diagnóstico Ya comentados previamente
Planes - Educativo Se dan informe a la madre
Clave y Nombre Médico J. Miguel Mesa Guzmán R5Neo NB0899

FIRMA .
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE GUARDIA DE LA UCIN 01.11.15
EVOLUCION NOCTURNA
FN: 18.10.15 DVEU: 15 días
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
Objetivo SIGNOS VITALES: FC: 152 FR: 62 TA: 79/37 PAM: 50 SAT: 92% PERIMETRO ABDOMINAL 30 CM
A la exploración física paciente masculino bajo sueño fisiológico reactivo a estímulos externos, tranquilo, con
discreta palidez de tegumentos, con buen estado de hidratación de mucosas, normocéfalo, con fontanela anterior 3
x 2 cm normotensa, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas isocoricas, narinas permeables sin
secreciones, cavidad oral hidratada con buena coloración, cuello cilíndrico sin adenomegalías palpables, tórax
simétrico, normolíneo, Ruidos cardiacos rtmicos, de adecuada intensidad y frecuencia con soplo holosistólico grado
III/VI en foco pulmonar, sin irradiaciones campos pulmonares con murmullo vesicular presente en ambos hemitórax,
sin agregados; abdomen globoso, con presencia de cicatriz u,mbilical en proceso de cicatrizacion, sin datos de
sangrado, ni infección, se ausculta normoperistalsis, se palpa Abdomen blando, depresible, sin visceromegalías,
sin dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, genitales fenotipícamente masculinos, Tanner 1,
Extremidades integras, simétricas, con catéter funcional en región inguinal derecha sin datos de infección o
sangrado, llenado capilar de 2 segundos, con pulsos distales presentes. Neurológicamente sin datos de
focalización.
Análisis Se trata de Jesus, paciente masculino que se ha mantenido durante la guardia: En lo hemodinamico con
frecuencias y tensiones arteriales dentro de parametros normales, con liquidos totales en 150 sin cambios, con lo
que se mantiene con uresis en 4,3 y balance hidrico positivo en 1.2, sin eventualidades. En lo respiratorio sin
cambios, con administracion de oxigeno indirecto a 0.5 litors por minuto, con frecuencias respiratorias dentro de
parametros normales, con saturaciones por arriba de 90%, sin eventualidades. En lo infectologico, se mantiene
afebril, sin datos de respuesta inflamatoria sistemica, cumplinedo esqeuma con Ceftoxima y Vancomicina, sin
cambios clinicos o en el manejo de paciente. En lo neurologico se mantiene sin cambios. Nos mantenemos
pendientes de evolucion clinica. Pendiente la realizacion de consentimientos para procedimiento quirurgico el dia
Martes y Curce para bomba para el dia Martes.
Planes - Tratamiento ver inidicaciones medicas
Clave y Nombre Médico DR JUAN MIGUEL MESA GUZMAN R5Neo

(Elabora y Supervisa) DRA ITZEL CARRILLO NIETO R1P
FIRMA 14920
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
[Peso: 2.62][Frec. Card.: 154][Frec. Resp.: 59][TA.Sistolica mmHg.: 69][TA.Diastolica mmHg.: 40][Temp. ºC: 37][Sa02 s/02: 85]
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Nota de evolución de Neoantología
DEIH
DVEU
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
Objetivo SIGNOS VITALES: FC: 155 lpm FR: 59 rpm TA: 62/40 mmHg (47) SAT: 86% PERIMETRO ABDOMINAL 29 CM
A la exploración física paciente masculino bajo sueño fisiológico reactivo a estímulos externos, tranquilo, discreta
palidez de tegumentos, buen estado de hidratación de mucosas, normocéfalo, fontanela anterior 3 x 2 cm
normotensa, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas isocoricas, narinas permeables sin secreciones,
cavidad oral hidratada con buena coloración, cuello cilíndrico sin adenomegalías palpables, tórax simétrico,
normolíneo; Ruidos cardiacos ritmicos adecuada intensidad y frecuencia con soplo holosistólico grado III/VI en foco
pulmonar, sin irradiaciones; campos pulmonares con murmullo vesicular presente en ambos hemitórax, sin
agregados; abdomen globoso, se ausculta normoperistalsis, blando, depresible, sin visceromegalías, no doloroso a
la palpación, sin datos de irritación peritoneal; genitales fenotipícamente masculinos, Tanner I/I, Extremidades
integras, simétricas, catéter funcional en región inguinal derecha sin datos de infección o sangrado, llenado capilar
de 2 segundos, con pulsos distales presentes. Neurológicamente sin datos de focalización.
Análisis En lo ventilatorio se encuentra con frecuencias respiratorias y saturación de oxígeno de acuerdo a la edad y
patología de base, por lo que se retira oxígeno indirecto. En lo hemodinamico mantiene frecuencias cardiacas,
cierra con balance hídrico +32.2, uresis 4.4 mlkghr, continuamos con prostaglandinas 0.05 mcgkgmin, pendiente
pase a quirofano 03.11.15. En lo gastrohepatico se encuentra tolerando y aceptando la vía enteral al 100%,
evacuaciones presentes. En lo metabolico sin alteraciones. En lo infectologico al momento afebril, sin datos de
respuesta, cumpliendo esquema antibiotico con cefotaxima y vancomicina. En lo neurologico sin alteraciones
aparentes
Planes - Diagnóstico Ya comentados
Planes - Pronóstico Malo para la vida

Ayuno a partir de las 2 am con soluciones calculadas 150/3/2/100/50
Planes - Educativo Pendiente cruce PG, plasma, crioprecipitados y plaquetas

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
[Peso: 2.62][Frec. Card.: 154][Frec. Resp.: 59][TA.Sistolica mmHg.: 69][TA.Diastolica mmHg.: 40][Temp. ºC: 37][Sa02 s/02: 85]
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
FN: 18.10.2015 DVEU: 16 DÍAS
FI: 18.10.2015 DEIH: 16 DÍAS
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
Objetivo SIGNOS VITALES: FC:144 LPM FR:59 RPM TA: 51/31 mmHg SAT: 89% PERIMETRO ABDOMINAL 29 CM
PESO: 2.630 BH: -23.8/4.8/1.5
A la exploración física paciente masculino bajo sueño fisiológico reactivo a estímulos externos, tranquilo, ligera
palidez de tegumentos, buen estado de hidratación de mucosas, normocéfalo, fontanela anterior 4 x 2 cm
normotensa, fontanela posterior puntiforme. Ojos simétricos, pupilas isocóricas, normorreflécticas, con escleras de
coloración normal. Narinas permeables, sin secreciones. Cavidad oral con adecuado estado de hidratación,
coloración normal. Tórax normolíneo, con mecánica ventilatoria normal, sin datos de dificultad respiratoria,
murmullo vesicular presente bilateral, sin fenómenos agregados; ruidos cardíaacos ritmicos adecuada intensidad y
frecuencia, con soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar. Abdomen blando, depresbile, no doloroso,
peristálsis presente, normoactiva. Genitales fenotípicamente masculinos, Tanner 1. Extremidades integras,
simétricas, catéter funcional en región inguinal derecha sin datos de infección o sangrado, llenado capilar de 2
segundos, con pulsos distales presentes. Neurológicamente íntegro.
Análisis Se encuentra al paciente en adecuadas condiciones generales. Hemodinámicamente estable, con pulsos y llenado
capilar normal, con frecuencias cardiacas normales para la edad, con tensiones arteriales en límites bajos para la
edad, con balance hídrico de -23.8, con soluciones para vena permeable, aporte de líquidos por vía oral, con
líquidos totales de 150.9 mlkgdía, con lo que mantiene uresis de 4.8 mlkghora; continua con prostaglandinas a
0.05mcgkgmin; se realiza cruce de 1000 ml de paquete globular, 1000 ml de plasma fresco congelado,
crioprecipitados y plaquetas para intervención quirúrgica que se encuentra programada para el día de mañana. En
lo ventilatorio se encuentra sin datos de dificultad respiratoria, con aporte de oxígeno indirecto, con lo que mantiene
saturaciones 88% por patología de base. En lo gastrohepático se encuentra con leche humana o fórmula de inicio
al 13% a 150 mlkgdía, que aporta 100 kcalkgdía, la cual tolera al 100% sin presentar distensión abdominal,
evacuaciones presentes, con un gasto fecal de 1.5, se realiza labstick en evacuaciones que se encuentra negativo.
En lo infectologico al momento afebril, sin datos de respuesta, cumpliendo esquema antibiotico con cefotaxima en
su día 10 y vancomicina en su día 9. En lo neurologico sin alteraciones.
Planes - Educativo Pendiente pase a quirófano el día de mañana y ayuno a partir de las 2 am con soluciones calculadas
150/3/2/100/50
Clave y Nombre Médico Dra. Daniela Pérez Trujillo R4NEO 14258
(Elabora y Supervisa) Dra. Martha Eugenia Zamora Arámburo R1P 14956
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCION 03.11.15
FN: 18.10.15 DVEU: 16 días
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
Al momento se observa tranquilo, bajo sueño fisiologico, en posicion libremente escogida. Tolerando la via oral
Objetivo EL SERVICIO DE ENFERMERIA REPORTA LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES: FC: 152 FR: 62 TA: 79/37
PAM: 50 SAT: 92% PERIMETRO ABDOMINAL 30 CM
A la exploración física paciente masculino bajo sueño fisiológico reactivo a estímulos externos, tranquilo, con
discreta palidez de tegumentos, con buen estado de hidratación de mucosas, normocéfalo, con fontanela anterior 3
x 2 cm normotensa, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas isocoricas, narinas permeables sin
secreciones, cavidad oral hidratada con buena coloración, cuello cilíndrico sin adenomegalías palpables, tórax
simétrico, normolíneo, Ruidos cardiacos rtmicos, de adecuada intensidad y frecuencia con soplo holosistólico grado
III/VI en foco pulmonar, sin irradiaciones campos pulmonares con murmullo vesicular presente en ambos hemitórax,
sin agregados; abdomen globoso, con presencia de cicatriz u,mbilical en proceso de cicatrizacion, sin datos de
sangrado, ni infección, se ausculta normoperistalsis, se palpa Abdomen blando, depresible, sin visceromegalías,
sin dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, genitales fenotipícamente masculinos, Tanner 1,
Extremidades integras, simétricas, con catéter funcional en región inguinal derecha sin datos de infección o
sangrado, llenado capilar de 2 segundos, con pulsos distales presentes. Neurológicamente sin datos de
focalización.
Análisis Se trata de Jesus, paciente masculino que se ha mantenido durante la guardia: En lo hemodinamico con
frecuencias y tensiones arteriales dentro de parametros normales, con liquidos totales en 150 sin cambios, con lo
que se mantiene con uresis en 4,3 y balance hidrico positivo en 1.2, sin eventualidades. En lo respiratorio sin
cambios, con administracion de oxigeno indirecto a 0.5 litors por minuto, con frecuencias respiratorias dentro de
parametros normales, con saturaciones por arriba de 90%, sin eventualidades. En lo infectologico, se mantiene
afebril, sin datos de respuesta inflamatoria sistemica, cumplinedo esqeuma con Ceftoxima y Vancomicina, sin
cambios clinicos o en el manejo de paciente. En lo neurologico se mantiene sin cambios. Nos mantenemos
pendientes de evolucion clinica. Pendiente la realizacion de consentimientos para procedimiento quirurgico el dia
Martes y Curce para bomba para el dia Martes.
Clave y Nombre Médico DR JUAN MIGUEL MESA GUZMAN R5Neo

(Elabora y Supervisa) DRA ITZEL CARRILLO NIETO R1P
FIRMA 14920
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
FN: 18.10.15 DVEU: 16 días
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
PAM: 43 SAT: 93% PERIMETRO ABDOMINAL 31 CM PESO: 2620 GR TALLA: 46.2 CM
A la exploración física encuentro paciente masculino bajo sueño fisiológico reactivo a estímulos externos, adecuada
coloracion de tegumentos, con buen estado de hidratación de piel y mucosas, craneo normocéfalo, con fontanela
anterior normotensa de 3 x 2 cm, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas isocoricas, normorreflecticas al
estimulo luminoso, narinas permeables sin secreciones, cavidad oral con adecuado estado de hidratacion, faringe
normocrómica sin descarga. Cuello cilíndrico, movil sin adenomegalías palpables, tórax simétrico, normolíneo, con
adecuados movimientos respiratorios, mormullo vesicular presente bilateral. Ruidos cardiacos rítmicos, de
adecuada intensidad y frecuencia con soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar, sin irradiaciones; abdomen
globoso, con presencia de cicatriz umbilical en proceso de cicatrizacion, sin datos de sangrado, ni infección,
normoperistáltico, a la palpacion blando, depresible, sin visceromegalías, sin datos de irritación peritoneal, genitales
fenotipícamente masculinos, Tanner 1. Extremidades integras, simétricas, con catéter funcional en región inguinal
derecha sin datos de infección o sangrado, llenado capilar de 2 segundos, con pulsos distales presentes.
Neurológicamente sin datos de focalización ni deterioro
Análisis El dia de hoy encuentro a Jesus en adecuado estado de salud. En lo ventilatorio se encuentra respirando con
ayuda de oxigeno suplementario a 0.5 lpm, con lo cual logra saturaciones superiores al 93%, sin presentar datos de
dificultad respiratoria. En lo hemodinamico se mantiene con frecuencia cardiaca y tension arterial dentro de
percentilas adecuadas para su edad, con pulsos distales presentes y llenado capilar de dos segundos. Con
cardiopatia de base que al pareceer no repercute con el paciente ( sin observarse datos de cianosis, ni bajo gasto).
En lo infectologico se mantiene cubriendo esquema antibiotico a base de Cefotaxima y Vacomicina en su dia 11 y
10 respectivamente, con lo cual se a mantenido afebril sin presentar datos de respuesta inflamatoria sistémica. En
lo gastrohepatico durante la mañana permanecio en ayuno con soluciones calculadas 150/3/2/10/50 debido a que
pasaría a procedimiento quirurgico, mas sin embargo se nos avisa que no fue posible el pase del paciente a cirugia,
y se reinicia la dieta a base de formula de inicio, misma que tolera adecuadamente sin presentar vomitos ni
distencion abdominal. En lo neurologico se mantiene sin presentar deterioro. Estaremos al pendiente de evolucion
clinica asi como de que sea posible su intervencion quirurgica el dia de mañana 04.11.15, motivo por el cual se
correrá el cruce de paquete globular, aferis plaquetaria asi como plasma fresco congelado y se sometera a ayuno.
Clave y Nombre Médico Dra. Maria Del Carmen Avila Iglesias 13563
(Elabora y Supervisa) Dr. Martin E. flores Munguia R1P 14925
FIRMA 14920
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
FN: 18.10.15 DVEU: 16 días
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
PAM: 43 SAT: 93% PERIMETRO ABDOMINAL 31 CM PESO: 2620 GR TALLA: 46.2 CM
coloracion de tegumentos, con buen estado de hidratación de piel y mucosas, craneo normocéfalo, con fontanela
anterior normotensa de 3 x 2 cm, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas isocoricas, normorreflecticas al
estimulo luminoso, narinas permeables sin secreciones, cavidad oral con adecuado estado de hidratacion, faringe
normocrómica sin descarga. Cuello cilíndrico, movil sin adenomegalías palpables, tórax simétrico, normolíneo, con
adecuados movimientos respiratorios, mormullo vesicular presente bilateral. Ruidos cardiacos rítmicos, de
adecuada intensidad y frecuencia con soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar, sin irradiaciones; abdomen
globoso, con presencia de cicatriz umbilical en proceso de cicatrizacion, sin datos de sangrado, ni infección,
normoperistáltico, a la palpacion blando, depresible, sin visceromegalías, sin datos de irritación peritoneal, genitales
fenotipícamente masculinos, Tanner 1. Extremidades integras, simétricas, con catéter funcional en región inguinal
derecha sin datos de infección o sangrado, llenado capilar de 2 segundos, con pulsos distales presentes.
Neurológicamente sin datos de focalización ni deterioro
Análisis El dia de hoy encuentro a Jesus en adecuado estado de salud. En lo ventilatorio se encuentra respirando con
ayuda de oxigeno suplementario a 0.5 lpm, con lo cual logra saturaciones superiores al 93%, sin presentar datos de
dificultad respiratoria. En lo hemodinamico se mantiene con frecuencia cardiaca y tension arterial dentro de
percentilas adecuadas para su edad, con pulsos distales presentes y llenado capilar de dos segundos. Con
cardiopatia de base que al pareceer no repercute con el paciente ( sin observarse datos de cianosis, ni bajo gasto).
En lo infectologico se mantiene cubriendo esquema antibiotico a base de Cefotaxima y Vacomicina en su dia 11 y
10 respectivamente, con lo cual se a mantenido afebril sin presentar datos de respuesta inflamatoria sistémica. En
lo gastrohepatico durante la mañana permanecio en ayuno con soluciones calculadas 150/3/2/10/50 debido a que
pasaría a procedimiento quirurgico, mas sin embargo se nos avisa que no fue posible el pase del paciente a cirugia,
y se reinicia la dieta a base de formula de inicio, misma que tolera adecuadamente sin presentar vomitos ni
distencion abdominal. En lo neurologico se mantiene sin presentar deterioro. Estaremos al pendiente de evolucion
clinica asi como de que sea posible su intervencion quirurgica el dia de mañana 04.11.15, motivo por el cual se
correrá el cruce de paquete globular, aferis plaquetaria asi como plasma fresco congelado y se sometera a ayuno.
Clave y Nombre Médico Dra. Maria Del Carmen Avila Iglesias 13563
(Elabora y Supervisa) Dr. Martin E. flores Munguia R1P 14925
FIRMA 14920
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCION DE GUARDIA 03.11.15
FN: 18.10.15 DVEU: 16 días
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
Al momento se observa tranquilo, en posicion libremente escogida, en ayuno a partir de las 11pm
Objetivo SIGNOS VITALES: FC: 156 LXM FR: 48 TA: 58/37 PAM: 44 SAT: 93% PERIMETRO ABDOMINAL 30 CM PESO:
2620 GR TALLA: 46.2 CM
coloracion de tegumentos y piel con buen estado de hidratación de piel y mucosas, craneo normocéfalo, con
fontanela anterior normotensa de 3 x 2 cm, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas isocoricas,
normorreflecticas al estimulo luminoso, narinas permeables con auscencia de secreciones, cavidad oral con
adecuado estado de hidratacion, faringe normocrómica sin descarga. Cuello cilíndrico, movil sin adenomegalías
palpables, tórax simétrico, normolíneo, con adecuados movimientos respiratorios, mormullo vesicular presente
bilateral. Ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia con soplo holosistólico grado III/VI en foco
pulmonar, sin irradiaciones; abdomen globoso, con presencia de cicatriz umbilical en proceso de cicatrizacion, sin
datos de sangrado, ni infección, normoperistáltico, a la palpacion blando, depresible, sin visceromegalías, sin datos
de irritación peritoneal, genitales fenotipícamente masculinos, Tanner 1. Extremidades integras, simétricas, con
catéter funcional en región inguinal derecha sin datos de infección o sangrado, llenado capilar de 2 segundos, con
pulsos distales presentes. Neurológicamente sin datos de focalización ni deterioro
Análisis El dia de hoy durante la guardia paciente estable hemodinámicamente, con signos vitales dentro de los
parámetros adecuados para la edad, TA y FC sin alteración, con pulsos presentes distales y llenado capilar 2
segundos. En lo ventilatorio se encuentra respirando con ayuda de oxigeno suplementario a 0.5 litros por minuto
con lo que satura 93%, al momento manteniendo frecuencias respiratorias dentro de la percentila 10 - 90 , sin
presentar datos de dificultad respiratoria. En lo infectologico se ha mantenido afebril ,sin presentar datos de
respuesta inflamatoria sistémica. se mantiene cubriendo esquema antibiotico a base de Cefotaxima (10)y
Vacomicina (11) . En lo gastrohepatico en la tarde se reinicia la dieta a base de formula de inicio al 13% por SOG
, misma que tolera adecuadamente sin presentar vomitos ni distencion abdominal, posteriormente se deja en ayuno
a partira de las 11pm con SC150/3/2/199/59 ya que paciente pasará mañana a intervención quirúrgica, se correrá
el cruce (11) para disponibilidad del día de mañana de PG, AP Y PF. En lo neurologico se mantiene sin presentar
deterioro ni datos de focalización. Cerró en la noche con Balance -88, uresis 7.7 y gasto fecal 0.8, se decide vigilar
densidad urinaria debido a incremento en uresis. Estamos pendientes de evolución de paciente .
Clave y Nombre Médico DRA. SELENE SÁNCHEZ LÓPEZ R5PN

(Elabora y Supervisa) DRA. CRISTINA GARCIA GARCIA R1P NB0939
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN TERAPIA INTENSIVA 04.11.15
FN: 18.10.15 DVEU: 18 días
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
Dereck en adecuadas condiciones generales, tranquilo, bajo sueño fisiologico, tolerando adecuadamente la via oral
coloracion de tegumentos y piel con buen estado de hidratación de piel y mucosas, craneo normocéfalo, con
fontanela anterior normotensa de 3 x 2 cm, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas isocoricas,
normorreflecticas al estimulo luminoso, narinas permeables con auscencia de secreciones, cavidad oral con
adecuado estado de hidratacion, faringe normocrómica sin descarga. Cuello cilíndrico, movil sin adenomegalías
palpables, tórax simétrico, normolíneo, con adecuados movimientos respiratorios, mormullo vesicular presente
bilateral. Ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia con soplo holosistólico grado III/VI en foco
pulmonar, sin irradiaciones; abdomen globoso, con presencia de cicatriz umbilical en proceso de cicatrizacion, sin
datos de sangrado, ni infección, normoperistáltico, a la palpacion blando, depresible, sin visceromegalías, sin datos
de irritación peritoneal, genitales fenotipícamente masculinos, Tanner 1. Extremidades integras, simétricas, con
catéter funcional en región inguinal derecha sin datos de infección o sangrado, llenado capilar de 2 segundos, con
pulsos distales presentes. Neurológicamente sin datos de focalización ni deterioro
Análisis El dia de hoy durante la guardia paciente estable hemodinámicamente, con signos vitales dentro de los
parámetros adecuados para la edad, TA y FC sin alteración, con pulsos presentes distales y llenado capilar 2
segundos. En lo ventilatorio se encuentra respirando con ayuda de oxigeno suplementario a 0.5 litros por minuto
con lo que satura 93%, al momento manteniendo frecuencias respiratorias dentro de la percentila 10 - 90 , sin
presentar datos de dificultad respiratoria. En lo infectologico se ha mantenido afebril ,sin presentar datos de
respuesta inflamatoria sistémica. se mantiene cubriendo esquema antibiotico a base de Cefotaxima (10)y
Vacomicina (11) . En lo gastrohepatico en la tarde se reinicia la dieta a base de formula de inicio al 13% por SOG
, misma que tolera adecuadamente sin presentar vomitos ni distencion abdominal, posteriormente se deja en ayuno
a partira de las 11pm con SC150/3/2/199/59 ya que paciente pasará mañana a intervención quirúrgica, se correrá
el cruce (11) para disponibilidad del día de mañana de PG, AP Y PF. En lo neurologico se mantiene sin presentar
deterioro ni datos de focalización. Cerró en la noche con Balance -88, uresis 7.7 y gasto fecal 0.8, se decide vigilar
densidad urinaria debido a incremento en uresis. Estamos pendientes de evolución de paciente .
Clave y Nombre Médico DRA. SELENE SÁNCHEZ LÓPEZ R5PN

(Elabora y Supervisa) DRA. CRISTINA GARCIA GARCIA R1P NB0939
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN TERAPIA INTENSIVA 04.11.15
FN: 18.10.15 DVEU: 18 días
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
Dereck en adecuadas condiciones generales, tranquilo, bajo sueño fisiologico, tolerando adecuadamente la via oral
Paciente masculino activo, en posicion libremente escogida en decubito supino, reactivo a estímulos externos,
adecuada coloracion de tegumentos y piel con buen estado de hidratación de piel y mucosas, craneo
normocéfalo, con fontanela anterior normotensa de 3 x 2 cm, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas
isocoricas, normorreflecticas al estimulo luminoso, narinas permeables con auscencia de secreciones, cavidad oral
con adecuado estado de hidratacion, con presencia de sonda oragastrica, con faringe normocrómica sin descarga.
Cuello cilíndrico, movil, a la palpacion sin adenomegalías palpables. Tórax simétrico, normolíneo, con adecuados
movimientos respiratorios, mormullo vesicular presente bilateral. Ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad
y frecuencia con soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar, sin irradiaciones; abdomen globoso, con
presencia de cicatriz umbilical en proceso de cicatrizacion, sin datos de sangrado, ni infección, normoperistáltico, a
la palpacion blando, depresible, sin visceromegalías, sin datos de irritación peritoneal, genitales fenotipícamente
masculinos, Tanner 1. Extremidades integras, simétricas, con presencia de catéter funcional en región inguinal
derechacubierto con apósito el cual se encuentra limpio, llenado capilar de 2 segundos, con pulsos distales
presentes. Neurológicamente sin datos de focalización ni deterioro
Análisis Dereck lo encuentro en aceptables condiciones generales. En lo ventilatorio con ayuda de oxigeno indirecto a 0.5
lpm con lo cual mantiene saturaciones de 80 al 85%, sin presentar da tos de dificulatad respiratotria, con frecuencia
respiratoria dentro de percentilas para su edad. En lo hemodianámico con TA y FC dentro de rangos normales, sin
datos de cianosis, con pulsos presentes distales y llenado capilar 2 segundos. En lo infectologico se ha mantenido
afebril ,sin presentar datos de respuesta inflamatoria sistémica, en cumplimiento de esquema antibiotico a base de
Cefotaxima (12)y Vacomicina (11) . En lo gastrohepatico se mantuvo en ayuno con soluciones calculadas
150/3/2/199/59 por que al parecer pasaría a procedimiento quirurgico, mas sin embargo no fue posible, motivo por
el cual se reinicia la alimentacion enteral a las 16:00 hrs, la cual a tolerado adecuadamente sin presentar vomitos ni
aumento de perimetro abdominal con un gasto fecal en 0 por el momento. En lo neurologico se mantiene sin
presentar crisis convulsivas ni focalización. Estaremos al pendiente de evolucion clinica y de la resolucion de la
fecha de la intervencion quirurgica para mantener al paciente en condiciones para dicho procedimiento
Clave y Nombre Médico Dra. Maria del Carmen Avila Iglesias MANeo 13563
(Elabora y Supervisa) Dr. Martin E. Flores Munguia R1P 14925
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN DE GUARDIA NOCTURNA DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES.
FN: 18.10.15 DVEU: 18 días FIH: 18.10.15 DEIH: 18 días
Subjetivo Paciente masculino de 18 días de vida quien se encuentra hospitalizado. Cuenta con los siguientes diagnósticos:
- Recién Nacido de Término de 37.3 Semanas de Gestación por Fecha de última menstruación.
- Arco aórtico hipoplásico
- Conducto arterioso tubular grande
- Estenosis mitral
Se encuentra en buenas condiciones generales, tolerando adecuadamente la via oral por sonda de alimentación
orogástrica. Uresis al corriente. Presenta una evacuación amarilla grumosa. Con oxígeno indirecto a 0.5 litros por
minuto.
Objetivo SIGNOS VITALES: FC: 152 FR: 52 TA: 58/38 PAM: 46 SAT: 90% PERIMETRO ABDOMINAL 29 CM PESO: 2,580
g
Paciente alerta, activo y reactivo, con adecuado color y estado de hidratación de piel y mucosas. Cráneo
normocéfalo, fontanela anterior normotensa de 3 x 2 cm, fontanela posterior puntiforme, ojos con púpilas
isocoricas, normorreflecticas a la luz. Narinas permeables. Mucosa oral húmeda, con presencia de sonda
oragastrica. Tórax con adecuada entrada y salida de aire. Pulmones bien ventilados, con murmullo vesicular
bilatera. Ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia con soplo holosistólico grado III/VI en foco
pulmonar, sin irradiaciones; abdomen
blando y depresible, no doloroso a la palpacón, peristalsis normoactiva. Extremidades integras, simétricas, con
presencia de catéter región inguinal derecha cubierto con gasa limpia. Llenado capilar de 2 segundos, pulsos
distales presentes. Neurológicamente sin datos de focalización ni deterioro
Análisis Paciente en buenas condiciones generales. En lo ventilatorio continúa con oxigeno indirecto a 0.5 lpm,
manteniendo saturaciones periféricas de oxígeno entre 77 y 90 %, requiriendo mayor cantidad de oxígeno de
manera transitoria cuando la saturación es menor de 80 %.No hay tos ni datos de dificulatad respiratotria, con
frecuencia respiratoria dentro de percentilas para su edad, presentando taquipnea con sturaciones menores al 80
% que se resolvieron con aumentar transitoriamente la cantidad de oxígeno suministrado. En lo hemodianámico se
encuentra estable, con TA y FC dentro de rangos normales. En lo infectologico se ha mantenido afebril y sin datos
de respuesta inflamatoria sistémica, cumpliendo esquema antibiotico a base de Cefotaxima (13 de 14) y
Vacomicina (12 de 14) con plan de cumplir 14 días de tratamiento antibiótico. En lo gastrohepatico se reinició la
vía enteral con fórmula de inicio al 13 % a 150 ml/kg/día, tolerando adecuadamente. En lo neurologico se encuentra
íntegro, sin presentar crisis convulsivas.
Clave y Nombre Médico Dr. Pablo espinosa Mireles de Villafranca R3P 14517
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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: - Riesgo de daño neurológico secundario a factores

pre-peri y posnatales.
Z91 Z91 Historia personal de factores de riesgo, no clasificados en - Ventrículo Izquierdo Hipoplásico
- Estenosis mitral
NOTA DE EVOLUCION
Servicio MEDICINA DE REHABILITACIÓN. PRIMERA VEZ. IC. CAMA: 362 DEIH: 18.
Subjetivo Paciente masculino de 18 días de VEU, se solicita IC por el servicio de neonatología, cuenta con los siguientes
diagnósticos. - Recién Nacido de Término de 37.3 Semanas de Gestación.
- Peso bajo para edad gestacional - Ventrículo Izquierdo Hipoplásico - Arco aórtico hipoplásico - Conducto arterioso
tubular grande - Estenosis mitral - Operado de colocación de catéter femoral derecho 26-10-15.
Cuenta con los siguientes antecdentes de importancia.

AHF: Madre de 40 años, escolaridad licenciatura en contaduría pública, ocupación empleada de un despacho
contable, estado civil casada, religión católica, grupo sanguíneo desconoce, padece hipotiroidismo con diagnóstico
a los 11 años en tratamiento con levotiroxina 175mcg cada 24hrs (martes y jueves 200mcg cada 24hrs), niega
toxicomanías. Vive en Pachuca Hidalgo.
Padre de 36 años, escolaridad preparatoria, ocupación empleado de fábrica de construcción en almacén, estado
civil casado, religión católica, grupo sanguíneo O+, aparentemente sano, niega toxicominas. Niega consanguinidad
y endogamia. Abuelo materno finado secundario accidente automovilístico, abuela materna padece DM, Abuela
paterna finada secundaria a DM e Insuficiencia Renal Crónica, abuelo paterno sano Resto de antecedentes
interrogados y negados.
APNP: Habita en casa rentada, cuenta con los servicio de urbanización, construida de materiales perdurables,
habitan 3 personas, cuenta con 3 recamaras, cocina, comedor, baño. COMBE Negativo.
APN: Producto de la gesta 4 (G:4, P:1, A:1 C: 2), Producto de término obtenido vía abdominal. Madre de 40 años al
momento del embarazo, embarazo planeado y deseado llevado a cabo por FIVTE el 16-02-15, con FUR 29-01-15,
consultas y 6 ultrasonidos, a la semana 14 se coloco cerclaje en medio particular. A las 24 SDG se realizo Dx de
cardiopatía fue referida al INPer donde se le otorgaron con 3 consultas y se realizarón 4 USG, ingesta de acido
fólico desde un año previo, en tratamiento con levotiroxina (madre con hipotiroidismo), ácido acetilsalicílico,
heparina (inicio a 4 semanas de gestación por anticuerpos anti Smith positivos) durante toda la gestación, tuvo
diagnóstico de diabetes gestacional en control con medidas higiénico-dietéticas, hipertensión gestacional al término
del embarazo, se ingreso a urgencias del INPEr por RPM el 18-10 Niega otras complicaciones, desconoce
aplicación de vacunas y pruebas de VIH y VDRL. Se obtiene producto masculino por vía abdominal , ruptura
precoz de membranas de 5hrs de evolución, con previo bloqueo peridural, se obtiene producto vigoroso, solo
reanimación básica, a los 30 segundos, Peso: 2380 grs Talla: 48 cm Apgar de 8/9, Silverman Anderson de 1 a
APP: Dx de Ventrículo Izquierdo hipoplasico y atresia Aórtica, a las 24 SDG por Ecocardiografía
PA: Inicia el 18 de Octubre a las 01:50 horas al acudir a urgencias el INPER por referir actividad uterina irregular
con salida de líquido de moderada cantidad, sin fetidez, a la exploración física en urgencias se le realiza
especuloscopía con tarnier y valsalva positivos, se toma muestra para cristalografía la cual se reporta positiva, sin
datos de infección intramniotica (sin presentar taquicardia fetal, taquicardia materna, leucocitosis, fiebre, sin dolor a
la movilización cervical, sin secreción fétida). llega a este INP el día de su nacimiento, se presenta en sesión
médica quirúrgica de cardiología donde se concluye que se acepta para realizar Qx de Damus dado que la aorta
tiene un adecuado tamaño, con colocación de fístula. fue solicitada tomografía de corazón y grandes vasos para
verificar la ausencia de coartación aórtica. se concluyó que se le realizaría un nuevo Ecocardiograma para evitar la
TAC. Valorado por genética quienes solocitan toma de cariotipo. Actualmenteen espera de tiempo quirurgico por
falta de bomba extracorporea.
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Objetivo SIGNOS VITALES: 152LXM FR: 60RXM TA: 82/29 TEMP: 37.2°C PESO: 2.585GR PC: 32CM.
Paciente masculino de edad aparente similar a la cronológica, en estadio I- II de prechtl, reactivo a estimulos
externos, con ligera cianosis peribucal transitoria, con oxígeno indirecto a 0.5 litros por minuto. Normocefalo con PC
de 32 cm, fontanela anterior que comunica con la posterior, ojos simétricos, pupilas isocoricas, reflejo
cocleopalpebral presente, oculo facial ausente, fija mirada sin seguimiento visual, no identifica fuente sonora,
pabellones auriculares de adecuada implantacion, narinas permeables, cavidad oral íntegra, cuello cilindrico
simétrico, tórax con movimientos de amplexión y amplexación adecuados, murmullo vesicular presente, ruidos
cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia con soplo holosistólico en foco
pulmonar, abdomen blando, depresible sin datos de irritación peritoneal. MTS: íntegros, manos empuñadas con
atrapamiento del pulgar que libera de forma espontanea, tono Ashworth 1, trofismo conservado, AMP completos,
moviliza activamente a favor de la gravedad, sensibilidad superficial y profunda conservada, REMS 3, no
patológicos. MPS: íntegros, con presencia de cateter femoral derecho, tono Ashworth 1, trofismo conservado, AMP
completos, moviliza activamente en contra de la gravedad, sin completar arcos, sensibilidad superficial y profunda
conservada, babinski + bilateral, sucedaneos + bil, no clonus. DPM: sosten cefálico nulo, succión debil , salvas de
7. Reflejos primitivos: suprapúbico (+), extensión refleja (+), flexor y extensor cruzado (+) retracción flexora (+),
palmar y plantar cutaneo (+), Galant + bil y simétrico, reflejo de busqueda deficiente. Nivel de maduración: Espinal.
Análisis Paciente masculino con ventrículo Izquierdo Hipoplásico, arco aórtico hipoplásico, conducto arterioso tubular
grande, estenosis mitral, en espera de tiempo quirurgico por falta de bomba extracorporea, actualmente con
oxígeno indirecto a 0.5 litros por minuto con reporte de Sat de O2 que van desde 65%, se comenta caso con
médico residente de neonatología quien nos comenta que durante la terapía se deberá suspender si se encuentra
con sat igual o mayor al 70%,. Paciente actualmente con riesgo de daño neurológico, con succión debil, iniciaremos
programa de intervención temprana, nos mantendremos al pendiente de evolución, en caso de egreso favor de
envíar a la CE de Rehabilitación con Dra. María del Carmen García Cruz MA 11641.
Planes - Diagnóstico - Recién Nacido de Término de 37.3 Semanas de Gestación por Fecha de última menstruación.
- Riesgo de daño neurológico secundario a factores pre-peri y posnatales.
- Estenosis mitral
Planes - Pronóstico Reservado.
Planes - Tratamiento indicaciones enfermería:

- Protección de salientes óseas.
- Lubricación y cuidados generales de piel.
TO: Asignar horario. ***Durante la terapía favor de vigilar saturación de oxigeno, si esta es menor o igual al 70%
suspender y dar aviso a enfermera y médico a cargo***Gracias.
- Movilizaciones pasivas lentas a las 4 extremidades.
- Posición IO de Bobath.
- Apertura de manos y liberación de pulgar.
- Estimulación visual y auditiva.
- Estimulación vestibular con técnica de manteo con cuidados de catéter femoral derecho.
- Manejo de cavidad oral, estimular reflejo de búsqueda, favorecer succión, deglución, cierre y apertura de labios.
Gracias.
Planes - Educativo -
Clave y Nombre Médico Dra. Dulce Anhay Toledano Barrera R4RP-.

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Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN TERAPIA INTERMEDIA NEONATOLOGIA
Subjetivo Paciente masculino de 19 días de vida quien se encuentra hospitalizado en esta institucion, conocido por los
siguientes diagnósticos:
- Estenosis mitral
Jesus el dia de hoy se aprecia tranquilo, tolerando la via oral, sin datos de bajo gasto ni cianosis.
Objetivo El servicio de enfermería reporta los siguientes SV: FC: 148 FR: 60 TA: 60/33 mmHg PAM: 43 SAT: 75%
Perímetro Abdominal 29.5 CM PESO: 2,586 gr
A la exploración física encuentro paciente alerta, activo y reactivo a estímulos externos, con adecuado coloración
así como adecuado estado de hidratación de piel y mucosas. Cráneo normocéfalo, fontanela anterior normotensa
de 3 x 2 cm en sus ejes anteroposterior y parieto parietal respectivamente, fontanela posterior puntiforme, ojos con
púpilas isocoricas, normorreflecticas a la luz. Narinas permeables sin secreciones. Mucosa oral húmeda, no se
aprecian datos de descarga faringea. Cuello cilíndrico, móvil, sin adenomegalias palpables. Tórax con adecuada
mecánica ventilatoria, a la auscultacion con murmullo vesicular bilateral presente. Ruidos cardiacos rítmicos, de
adecuada intensidad y frecuencia con soplo holodiastólico grado III/VI en foco mitral, sin irradiaciones; abdomen
sin cambios de coloración, blando y depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis normoactiva, sin datos de
irritación peritoneal. Extremidades integras, simétricas, con presencia de catéter región inguinal derecha cubierto
con apósito el cual se encuentra limpio, con llenado capilar de 2 segundos, pulsos distales presentes.
Neurológicamente sin datos de focalización, deterioro y/o convulsiones.
Análisis Paciente en aceptables condiciones generales. En lo ventilatorio con apoyo de oxigeno indirecto a 0.5 lpm,
manteniendo saturaciones entre 75 y 89 % . Sin datos de dificultad respiratotria, con frecuencia respiratoria dentro
de percentilas para su edad. En lo hemodianámico se encuentra con TA y FC dentro de rangos normales, con
pulsos distales preesntes y llenado capilar de dos segundos. En lo infectologico se ha mantenido afebril y sin datos
Vacomicina (12 de 14) . En lo gastrohepatico con fórmula enteral al 13 % a 150 ml/kg/día, tolerando
adecuadamente, con un PA de 29.5 cm sin presentar vomitos, cerrando con un gasto fecal en 0.53. En lo
neurologico se encuentra íntegro, sin presentar crisis convulsivas.
Clave y Nombre Médico Dra. Maria del Carmen Avila Iglesias 13563 MANeo
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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
- Estenosis mitral
neurologico se encuentra íntegro, sin presentar crisis convulsivas, por los factores de riesgo se planea solicitar usg
transfontanelar para descartar alteracion a este nivel, asi mismo se envía interconsulta a rehabilitacion para
estimular la succion del paciente.
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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
- Estenosis mitral
neurologico se encuentra íntegro, sin presentar crisis convulsivas, por los factores de riesgo se planea solicitar usg
transfontanelar para descartar alteracion a este nivel, asi mismo se envía interconsulta a rehabilitacion para
estimular la succion del paciente.
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No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio ***INFECTOLOGIA***
06-11-15
- Estenosis mitral
El dia de hoy se nos solicita valoracion dado que el paciente que ya es conocido por nuestro servicio por la
presencia de infeccion asociada a cateter secundario a enterococo faecalis y el dia de hoy culmina con su esquema
antibiotico; sin embargo se encuentra la presencia de trombocitopenia, motivo por el cual acudimos
Objetivo SV: FC 147 lpm, FR 58 rpm, Temp 36.8°C, TA 72/40
A la exploracion fisica se encuentra a paciente en buen estado general, luce con cianosis periorbital, con necesidad
de oxigeno suplementario a flujo libre, no se encuentra con datos de dificultad respiratoria, fontanela anterior
normotensa, con presencia de sonda orogastrica, cuello sin alteraciones, torax con murmullo vesicular, no hay
estertores ni sibilancias, sin soplos ni agregados, abdomen globoso, con ruidos peristalticos presentes, no hay
datos de irritacion peritoneal. Extremidades con presencia de cateter venoso central femoral derecho sin
alteraciones.
Biometria hematica: Hb 14.6 mg/dl, Hto 46.6%, Leu 15100, Neu 51%, linf 39%, Plaq 82,000 (prev 200,000)
Análisis Paciente que se encuentra en buen estado general, sin datos de respuesta inflamatoria sistemica, el dia de hoy se
debe de suspender esquema a antibiotico con cefalosporina de tercera generacion asi como glicopeptido ya que
cumplio esquema para infeccion asociada a cateter. Por la presencia de trombocitopenia y la explosicion previa a
antibioticos de amplio espectro se sospecha de posible infeccion por hongos por lo que solicitamos se tome
hemocultivo asi como EGO y urocultivo seriado (3) en busque da hongos e iniciar esquema con triazol
Estaremos pendientes de la evolucion del paciente asi como de los aislamientos microbiologicos.
Planes - Pronóstico Malo para la función cardíaca y para la vida secundario a patologia de base
Planes - Tratamiento Suspender esquema antibiotico

Fluconazol 12 mgkgdia IV c/24 hr (0)
Toma de examenes solicitados
Planes - Educativo Se dan informes a familiar y a medico a cargo de paciente
Clave y Nombre Médico Dra Patricia Saltigeral Simental MAIP

(Elabora y Supervisa) Dr Jesus Moises Ramirez Lopez R4IP
FIRMA 14976
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCION DE TERAPIA INTERMEDIA
06.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15

DVEU: 20 días DEIH: 19 días
Subjetivo Se trata de Jesús, paciente de sexo masculino, de 20 días de vida, conocido por los siguientes diagnósticos:
- Recién Nacido de Término de 37.3 SDG por FUM
- Estenosis mitral

Se encuentra al momento estable, afebril, sin datos de respuesta inflamatoria, con tolerancia adecuada a la edad,
con evacuaciones y uresis al corriente.
Objetivo Paciente con signos vitales: FC 146 lpm, FR 58 rpm, Temp 36.8°C, TA 72/40mmHg P: 2600g
A la exploracion fisica se encuentra a paciente en buen estado general, con piel y mucosas hidratadas,
normocoloreadas, alerta, y reactivo a estímulos externos. Normocefalo, fon fontanela anterior normotensa, de
3x2cm, fontanela posterior puntiforme, fascies simétrica, ojos con pupilas isocóricas, fotoreactivas, narinas
permeables, sin secreciones, cavidad bucal sin datos de lesion, ni descarga posterior. Cuello simétrico, no se
palpan adenopatías. Tórax simétrico, no se encuentra con datos de dificultad respiratoria, con murmullo vesicular
conservado, no hay estertores ni sibilancias, con presencia de soplos holodiastólico grado III/VI en foco mitral, sin
irradiaciones. Abdomen blando, depresible, peristaltismo conservado, no aparenta doloroso a la palpación, no hay
alteraciones, cubierto con apósito estéril, pulsos periféricos presentes, de intensidad y frecuencia adecuadas,
llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente se encuentra sin datos de focalización, sin crisis convulsivas.
Análisis Se encuentra en lo hemodinámico con frecuencias cardiacas dentro de rangos normales, con tensiones arteriales
adecuadas, con aporte de líquidos a 150mlkgd por vía enteral, con lo cual se encuentra con un balance hídrico de
13.2/3.2/2.3, precordio con presencia de soplo holosistólico grado III/VI, con aporte de prostaglandinas a
0.05mcgkghr, pulsos periféricos presentes, de intensidad y frecuencia adecuadas, llenado capilar de 2 segundos.
En lo ventilatorio se encuentra con aporte de oxígeno indirecto, a 3lts/min, con campos pulmonares bien ventilados,
murmullo vesicular conservado, sin agregados, en horas de la mañana se encuentra con saturaciones bajas en
relacion a las que se encontraba manejando, por debajo de 70% por lo que se mantiene con oxígeno indirecto, y se
toma una nueva radiografia de torax en la cual no se observa alteraciones. En lo infectologico se encuentra con
febrículas aisladas, llegando a presentar 37.8° sin datos de respuesta inflamatoria sistemica, sin embargo llama la
atención en biometria hemática tomada el dia de hoy en la madrugada la presencia de plaquetopenia de 83000 por
lo que se comenta con el servicio de infectología, quienes refieren que se puede tratar de una infección micótica
por el tiempo de estancia hospitalaria y los antibióticos recibidos, manteniendo esquema de cefotaxima y
vancomicina, a concluir el dia de hoy, se decide iniciar tratamiento con fluconazol a 12mgkgd. En lo gastrohepatico
se encuentra con tolerancia adecuada de la via oral a 150mlkgd, abdomen blando, depresible, peristaltismo
conservado, no presenta evacuaciones líquidas. En lo metabólico se encuentra con glucemias adecuadas de
88mg/dl, con electrolitos dentro de rangos normales. En lo neurologico se encuentra sin crisis convulsivas sin datos
de focalizacion. Nos encontramos en espera de intervencion quirúrgica a realizarse en cuanto se cuente con
material para la misma.

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
(Elabora y Supervisa) Dra. Jeorgina Borda Riveros R3P NB0343
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
06.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15

- Estenosis mitral


No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
06.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15
- Estenosis mitral
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Z011 Z011 Examen de oidos y de la audicion AUDICION EN ESTUDIO

NOTA DE EVOLUCION
Servicio AUDIOLOGIA
CLINICA DE TAMIZ AUDITIVO NEONATAL
Subjetivo Se trata de paciente masculino Barrios Velázquez Niño de 19 días de edad, al cual se solicita IC por el servicio de
Neonatologia, para realizacion de tamiz auditivo neonatal, con diagnóstico de Arco aortico hipoplásico.
Se realiza otoscopia. NO se realiza tamiz, se realizara posteriormente.
Objetivo
Análisis
Planes - Diagnóstico Audicion en estudio
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico DRA. ANA MARIA FLORES LECHUGA

(Elabora y Supervisa) MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE ORL, COMUNICACION HUMANA - AUDIOLOGIA
14456
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnostico: null
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCIÓN TERAPIA INTERMEDIA NEONATAL
FN: 18.10.2015 DVEU: 20 DÍAS
FI: 18.10.2015 DEIH: 20 DÍAS
- Arco hipoplásico
- Estenosis mitral
Objetivo SIGNOS VITALES: FC:140 LPM FR:42 RPM TA: 72/43 mmHg SAT: 86% PERIMETRO ABDOMINAL 30 CM
PESO: 2.680
A la exploración física paciente masculino bajo sueño fisiológico reactivo a estímulos externos, tranquilo, ligera
palidez de tegumentos, buen estado de hidratación de mucosas, normocéfalo, fontanela anterior 3x 2 cm
normotensa, fontanela posterior puntiforme. Ojos simétricos, pupilas isocóricas, normorreflécticas, con escleras de
coloración normal. Narinas permeables, sin secreciones. Cavidad oral con adecuado estado de hidratación,
coloración normal. Tórax normolíneo, con mecánica ventilatoria normal, sin datos de dificultad respiratoria,
murmullo vesicular presente bilateral, sin fenómenos agregados; ruidos cardíaacos ritmicos adecuada intensidad y
frecuencia, con soplo holosistólico grado III/VI en foco pulmonar. Abdomen blando, depresbile, no doloroso,
peristálsis presente, normoactiva. Genitales fenotípicamente masculinos, Tanner 1. Extremidades integras,
simétricas, catéter funcional en región inguinal derecha sin datos de infección o sangrado, llenado capilar de 2
segundos, con pulsos distales presentes. Neurológicamente íntegro.
Análisis En lo ventilatorio permanece con oxigeno indirecto a 2lt/min con lo que mantien saturaciones en 70-85%, sin datos
de dificultad respiratoria, con FR entre 48-60 rpm, sin datos de consolidacion en radiografia, en lo hemodinamico
con LT en 153mlkgdia por via oral con lo que mantiene TA y FC adecuada, uresis presente, sin datos de
sobrecarga y/o bajo gasto, en lo infeccioso se mantene con antibioticoterapia a base de Cefotaxima y Vancomicina
ademas de Fluconazol en su dia 1, por presencia de plaquetopenia, se inicio abordaje para hongos, sin embargo
se mantiene afebril en buenas condiciones generales, en lo gastrohepatico, alimentaedo por succion y completando
con SOG. en lo neurologico sin datos de deterioro, en espera de tiempo quirurgico para correccion de cardiopatia.
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Selene Sánchez López R5NEO

FIRMA 14068
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
07.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15
Subjetivo Paciente masculino de 21 dias de VEU quien se encuentra en el servico con los siguientes diagnosticos:
- Estenosis mitral
Afebril, uresis presente, 1 evacuacion grumosa, tolera de forma adeucad ala via oral
Objetivo SV: FC 158 lpm, FR 60 rpm, Temp 36.8°C, TA 76/41mmHg P: 2700g
Encuentro masuclino activo reactivo sin datos de diifucltad respiratoria, en sueño fisiologico, craneo normocefalo
con fontanela anterior normotensa, de 3x2cm, fontanela posterior puntiforme, ojos con pupilas isocóricas,
fotoreactivas, narinas permeables, sin secreciones, cavidad bucal sin datos de lesion, ni descarga posterior. Cuello
simétrico, no se palpan adenopatías. Tórax simétrico, no se encuentra con datos de dificultad respiratoria, con
murmullo vesicular conservado, no hay estertores ni sibilancias, con presencia de soplos holodiastólico grado III/VI
en foco mitral, sin irradiaciones. Abdomen blando, depresible, peristaltismo conservado, no aparenta doloroso a la
palpación, no hay datos de irritacion peritoneal. Extremidades con presencia de cateter venoso central femoral
derecho sin alteraciones, cubierto con apósito estéril, pulsos periféricos presentes, de intensidad y frecuencia
adecuadas, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente se encuentra sin datos de focalización, sin crisis
convulsivas.
Análisis Paciente masuclino con los diagnosticos ya comentados hemodicamente estable, con FC y TA en parametros
normales, pulsos y llenado capialr adeucados, con liquidos totales de 153 mlkd todo por via enteral, sin datos de
bajo gasto, uresis de 2.4 mlhr. EN lo ventilatorio sin eventualidades sin necesidad de aporte de oxigeno, conserva
saturaicones adecuadas. En lo infectologico con tendencia a las febriculas cumpliendo esquema antifungico con
Fluconazol pendientes toma el dia de mañana de segundo hemocultivo par ahongos y primer muestra para formas
invasivas en orina. al momento sin crecimientos reportados, se ha suspendido antibitoicos con ceftoaxima y
vancomicina. En lo gastrohepatico se encuentra tolerando de forma adeucada toda la via enteral al momento no ha
presentado sitension abdominal o vomitos. Continaumos pendinetes de evoolucion
Clave y Nombre Médico DRA JAZMIN CASTELLANOS R3P

(Elabora y Supervisa) DRA VIRIDIANA ONTOYA R5NEO
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
07.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15
- Estenosis mitral
Afebril, uresis presente, 1 evacuacion grumosa, tolera de forma adeucad ala via oral
Objetivo SV: FC 158 lpm, FR 60 rpm, Temp 36.8°C, TA 76/41mmHg P: 2700g
Encuentro masuclino activo reactivo sin datos de diifucltad respiratoria, en sueño fisiologico, craneo normocefalo
con fontanela anterior normotensa, de 3x2cm, fontanela posterior puntiforme, ojos con pupilas isocóricas,
fotoreactivas, narinas permeables, sin secreciones, cavidad bucal sin datos de lesion, ni descarga posterior. Cuello
simétrico, no se palpan adenopatías. Tórax simétrico, no se encuentra con datos de dificultad respiratoria, con
murmullo vesicular conservado, no hay estertores ni sibilancias, con presencia de soplos holodiastólico grado III/VI
en foco mitral, sin irradiaciones. Abdomen blando, depresible, peristaltismo conservado, no aparenta doloroso a la
palpación, no hay datos de irritacion peritoneal. Extremidades con presencia de cateter venoso central femoral
derecho sin alteraciones, cubierto con apósito estéril, pulsos periféricos presentes, de intensidad y frecuencia
convulsivas.

(Elabora y Supervisa) DRA VIRIDIANA MONTOYA R5NEO
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
Diagnóstico: Z011 Z011 Examen de oidos y de la audicion AUDICION EN ESTUDIO

NOTA DE EVOLUCION
Servicio AUDIOLOGIA
CLINICA DE TAMIZ AUDITIVO NEONATAL
Subjetivo Se trata de paciente masculino Barrios Velazquez Niño de 22 días de edad, con diagnóstico de Conducto Arterioro
tubular, a quien solicitan realizacion de tamiz auditivo por el servicio de Neonatologia.
Se realiza otosocopia normal. Se realiza tamiz auditivo reportado por Tecnico Martha Pérez 1235 reportado
OIDO DERECHO PASAR
OIDO IZQUIERDO PASAR
Objetivo
Análisis
Planes - Diagnóstico Audicion en estudio
Planes - Tratamiento 1. Solicitar PEATC

2. Sacar cita en audiologia.
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico DRA. ANA MARIA FLORES LECHUGA

(Elabora y Supervisa) MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE ORL, COMUNICACION HUMANA-AUDIOLOGIA
14456
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
09.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15
- Estenosis mitral
Jesus el dia de hoy lo encuentro asintomatico, tranquilo, con temperatura dentro de rangos normales, tolerando
adecudamente la via oral
Objetivo El serivicio de enfermeria reporta los siguientes signos vitales: FC 150 lpm, FR 60 rpm, Temp 36.8°C, TA 71/51
mmHg P: 2700g
A la exploración física encuentro masuclino activo, reactivo a estímulos externos, con adecuado estado de
hidratacion y ligera palidez de piel y tegumentos +. Craneo normocefalo con fontanela anterior normotensa, de
3x2cm, fontanela posterior puntiforme, ojos con pupilas isocóricas,reactivas al estímulo luminoso, narinas
permeables, sin secreciones, cavidad oral con mucosa bien hidratada, normocromica sin descarga posterior. Cuello
simétrico, movil, con traquea central, no se palpan adenopatías. Tórax simétrico, con aedcuados movimientos
respiratorios con murmullo vesicular conservado, no hay estertores ni sibilancias, con presencia de soplos
holodiastólico grado III/VI en foco mitral, sin irradiaciones. Abdomen blando, depresible, peristaltismo conservado,
no aparenta doloroso a la palpación, no hay datos de irritacion peritoneal. Extremidades con presencia de cateter
venoso central femoral derecho sin alteraciones, cubierto con apósito estéril, pulsos periféricos presentes, de
intensidad y frecuencia adecuadas, llenado capilar de 2 segundos. Neurológicamente se encuentra sin datos de
focalización, sin crisis convulsivas.

(Elabora y Supervisa) DRA VIRIDIANA MONTOYA R5NEO
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NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
09.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15
Subjetivo Paciente masculino de 23 días de VEU quien se encuentra en el servicio con los siguientes diagnósticos:
- Estenosis mitral
mmHg P: 2648 gr Sat: 86%
hidratacion y ligera palidez de piel y tegumentos +. Cráneo normocefalo con fontanela anterior normotensa, de
respiratorios, con murmullo vesicular conservado, sin estertores ni sibilancias, con presencia de soplos
no aparenta doloroso a la palpación,sin datos de irritacion peritoneal. Extremidades con presencia de cateter
venoso central femoral derecho sin alteraciones, cubierto con apósito estéril, el cual se encuentra seco y limpio,
pulsos periféricos presentes, de intensidad y frecuencia adecuadas, llenado capilar de 2 segundos.
Neurológicamente se encuentra sin datos de focalización, sin crisis convulsivas.
Análisis Jesus el dia de hoy lo encuentro tranquilo, en aceptables condiciones generales. En lo ventilatorio, respirando con
ayuda de oxigeno suplementario a 0.5 lpm con lo cual maneja saturaciones entre 75 al 86%, sin presentar datos de
dificultad respiratoria, en lo hemodianamico se mantiene con tension arterial y frecuencia cardiaca en percentilas
normales para la edad. En lo infectologico se mantiene en cobertura antifungica con fluconazol en su dia 3 , sin
presentar hipotermias, se revisan hemocultivo asi como formas invasivas en orina con fecha del dia 06.11.15
mismas que se reportan negativas. En lo gastrohepatico se mantiene tolerando adecuadamente la via enteral 50 ml
cada 3 horas que aporta (151/101) de los cuales se administran a atraves de alimentador y sonda orogastrica
debido a la pobre succion que presenta, aunado a la desaturacion que presenta cuando se realiza. En lo
neurologico ya conocido por el servicio de Rehabilitacion mismos que inician terapia fisica. Nos mantendremos al
pendiente de tiempo quirurgico para correccion paliativa de su defecto cardiaco. Asi mismo el dia de hoy 09.11.15
fue valorado por el serivicio de Audioloigía mismo que reporta oido derecho a pasar y oido izquierdo a pasar, por lo
cual solicitan PEATC.
Clave y Nombre Médico Dra. Maria del Carmen Avila Iglesias 13563
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NOTA DE EVOLUCION
09.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15
- Estenosis mitral
mmHg P: 2648 gr Sat: 86%
hidratacion y ligera palidez de piel y tegumentos +. Cráneo normocefalo con fontanela anterior normotensa, de
respiratorios, con murmullo vesicular conservado, sin estertores ni sibilancias, con presencia de soplos
no aparenta doloroso a la palpación,sin datos de irritacion peritoneal. Extremidades con presencia de cateter
venoso central femoral derecho sin alteraciones, cubierto con apósito estéril, el cual se encuentra seco y limpio,
pulsos periféricos presentes, de intensidad y frecuencia adecuadas, llenado capilar de 2 segundos.
Neurológicamente se encuentra sin datos de focalización, sin crisis convulsivas.
Análisis Jesus el dia de hoy lo encuentro tranquilo, en aceptables condiciones generales. En lo ventilatorio, respirando con
ayuda de oxigeno suplementario a 0.5 lpm con lo cual maneja saturaciones entre 75 al 86%, sin presentar datos de
dificultad respiratoria, en lo hemodianamico se mantiene con tension arterial y frecuencia cardiaca en percentilas
normales para la edad. En lo infectologico se mantiene en cobertura antifungica con fluconazol en su dia 3 , sin
presentar hipotermias, se revisan hemocultivo asi como formas invasivas en orina con fecha del dia 06.11.15
mismas que se reportan negativas. En lo gastrohepatico se mantiene tolerando adecuadamente la via enteral 50 ml
cada 3 horas que aporta (151/101) de los cuales se administran a atraves de alimentador y sonda orogastrica
debido a la pobre succion que presenta, aunado a la desaturacion que presenta cuando se realiza. En lo
neurologico ya conocido por el servicio de Rehabilitacion mismos que inician terapia fisica. Nos mantendremos al
pendiente de tiempo quirurgico para correccion paliativa de su defecto cardiaco. Asi mismo el dia de hoy 09.11.15
fue valorado por el serivicio de Audioloigía mismo que reporta oido derecho a pasar y oido izquierdo a pasar, por lo
cual solicitan PEATC.
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NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
10.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15
- Estenosis mitral
Jesus tranquilo, tolerando adecudamente la via oral, con micciones y evacuaciones presentes
Objetivo Signos Vitales: FC 160 lpm, FR 42 rpm, Temp 37.4°C, TA 71/33 mmHg P: 2712 gr Sat: 76-84%
Paciente masuclino, en posicion libremente escogida en decubito supino, activo, reactivo a estímulos externos, con
adecuado estado de hidratacion y ligera palidez de piel y tegumentos +. Cráneo normocefalo con fontanela anterior
normotensa, de 3x2cm en sus diametro anterposterior respectivamente, fontanela posterior puntiforme, ojos con
pupilas isocóricas,reactivas al estímulo luminoso, narinas permeables, sin secreciones, cavidad oral con mucosa
bien hidratada, paladar duro y blando integro, normocromic. Cuello cilindrico, movil, con traquea central, no se
palpan adenopatías. Tórax simétrico, con aedcuados movimientos respiratorios, con murmullo vesicular presente
bilateral, sin estertores ni sibilancias, con presencia de soplos holodiastólico grado III/VI en foco mitral, sin
irradiaciones. Abdomen sin cambios de coloracion, blando, depresible, peristaltismo conservado, sin datos de
irritacion peritoneal. Extremidades con presencia de cateter venoso central femoral derecho sin alteraciones,
cubierto con apósito el cual se encuentra seco y limpio, pulsos periféricos presentes, de intensidad y frecuencia
convulsivas.
Análisis Jesus en aceptables condiciones generales. En lo ventilatorio, respirando con ayuda de oxigeno suplementario a
0.5 lpm con lo cual maneja saturaciones entre 76 al 84%, sin presentar datos de dificultad respiratoria, en lo
hemodianamico se mantiene con tension arterial y frecuencia cardiaca en percentilas normales para la edad, con
pulsos distales presentes y llenado capilar de dos segundos. En lo infectologico se mantiene en cobertura
antifungica con fluconazol en su dia 4 , sin presentar hiper ni hipotermias. En lo gastrohepatico se mantiene
tolerando adecuadamente la via enteral 50 ml cada 3 horas que aporta (151/101) de los cuales se administran a
atraves de alimentador y sonda orogastrica debido a la pobre succion que presenta. En lo neurologico sin presentar
alteraciones. El dia de hoy se comenta con el servicio de Cirugia cardiovascular los cuales reportan que el dia de
mañana se espera su tiempo quirurgico, motivo por el cual se cruza para bomba, con numero de cruce 25, asi
mismo se solicita procalcitonina como protocolo, la cual se encuentra pendiente al momento.
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NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
10.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15
- Estenosis mitral
convulsivas.
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NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
10.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15
- Estenosis mitral
convulsivas.
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NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCION Y TRANSFERENCIA A PISO DE CARDIOLOGIA
11.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15
- Estenosis mitral
Jesús el día de hoy pasa a cirugia

convulsivas.
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Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE EVOLUCION Y TRANSFERENCIA A PISO DE CARDIOLOGIA
11.11.15
FN: 18.10.15 FI: 18.10.15
- Estenosis mitral
Jesús el día de hoy pasa a cirugia, posteriormente a piso de cardiología.

ADECIMIENTO ACTUAL: Inicia el 18 de Octubre a las 01:50 horas al acudir a urgencias el INPER por referir
actividad uterina irregular con salida de líquido de moderada cantidad, sin fetidez, a la exploración física en
ANTECENDETES
PRENATALES: Producto de la gesta 4 (G: 4, P: 1, A: 1 C: 2), Producto de término obtenido vía abdominal. Madre
de 40 años al momento del embarazo, embarazo planeado y deseado llevado a cabo por FIVTE el 16-02-15, con
FUR 29-01-15, a la 2da semana se confirma embarazo por ultrasonido, inicio control prenatal, con
aproximadamente con 6 consultas y 6 ultrasonidos, a la semana 14 se colocó cerclaje en medio particular. A las 24
sdg se realizó diagnóstico de cardiopatía fue referida al INPer donde se le otorgaron con 3 consultas y se le
realizaron 4 usg, tuvo ingesta de hematinicos desde un año previo, en tratamiento con levotiroxina (madre con
hipotiroidismo), ácido acetilsalicílico, heparina 1ml sc cada 24hrs (inicio a 4 semanas de gestación por anticuerpos
anti Smith positivos) durante toda la gestación, tuvo diagnóstico de diabetes gestacional (con CTOG 04-08-15 a las
26.5 sdg) en control con medidas higiénico-dietéticas (dieta de 2025 kcal, hemoglobina glicosilada 30-09-15 con
5.3%) e hipertensión gestacional al término del embarazo (150/99 y 147/90 mm/hg), se ingresó a urgencias del
INPEr por RPM el 18-10 Niega infecciones urinarias, cervicovaginitis, desconoce aplicación de vacunas y pruebas
de VIH y VDRL. Niega amenaza de aborto.
G1: a los 29 años con embarazo normo evolutivo a hasta las 19 sdg, donde al ir a revisión presenta dilatación de 4
cm, se le coloca cerclaje, a las 20 sdg pero progresa a un aborto, se obtiene producto masculino no viable. G2: a
los 30 años con embarazo normo evolutivo a hasta las 24 sdg, donde presenta RPM, se le realiza cesárea por
oligohidramnios nace el producto masculino pero muere, se estudia la placenta donde reportan trombosis, restos
del 3er trimestre. Del 2006 al 2012 intenta embarazarse pero no lo consigue por lo que acude a INGENES donde le
realizan FIVTE. G3: 2013 embarazo normo evolutivo, se le realizo cerclaje preventivo a las 14sdg, pero a las 26
sdg presenta RPM le inducen el trabajo de parto nace producto masculino de 980 gramos y muere. G4: (paciente)
continúa en INGENES donde le realizan ovo donación y le realizan un Split de los espermas del padre y de un
donador, se realiza FIVTE el 160215. Como antecedente refiere que desde diciembre del 2014 presento
anticuerpos anti Smith positivos por lo que inicia tratamiento con heparina
PERINATALES: FN: 18.10.15 HN: 7:03 Peso: 2380 grs Talla: 48 cm PC: 32.5 cm Apgar: 8/9 SA: 1 Se obtiene
producto masculino por vía abdominal por el diagnóstico de producto con cardiopatía congénita (ventrículo
izquierdo hipoplásico y atresia aórtica) y antecedente de 2 cesáreas más ruptura precoz de membranas de 5hrs de
evolución, con previo bloqueo peridural, se obtiene producto vigoroso, solo reanimación básica, a los 30 segundos,
con frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm, al minuto con Apgar de 8 (frecuencia cardiaca de 130x, llanto regular,
estornudos, flexión generalizada y cianosis), a los 5 minutos Apgar de 9.
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Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
Objetivo El serivicio de enfermería reporta los sigueintes signos Vitales: FC 162 lpm, FR 44 rpm, Temp 37.2°C, TA 72/33
mmHg P: 2712 gr Sat: 76-84%
convulsivas.
Análisis Ventilatorio: Llega sin apoyo de dispositivo de oxígeno, pero en la madrugada del día 19 de octubre se decide
intubar por presentar de saturaciones, datos de dificultad respiratoria, el día 21 se decide extubar con éxito, el día
23 en la radiografía de control presenta atelectasia total derecha por lo que se inicia tratamiento con fisioterapia, el
día 24 de octubre presenta de saturaciones de hasta 48%, por lo que se reintuba, el día 25 se toma radiografía de
control donde la atelectasia se encontraba resuelta, el día 27 de octubre se decide extubar nuevamente sin
eventualidades, el día 28 de octubre del 2015 por la mañana presenta desaturación acompañada de bradicardia
por lo que se reintuba, el día 29 se extuba con éxito. Actualmente con O2 indirecto, manteniendo saturaciones
desde 75 hasta 84%. Hemodinámico, se mantiene con frecuencias cardíacas y tensiones arteriales dentro de
percentiles para la edad, no ha requerido apoyo de aminas
Neurológico, se ha mantenido sin datos de focalizacion
Gastrohepático desde su ingreso se inició la vía oral a 80mlkgdía, posteriormente que quedo en ayuno se le pidió
NPT a partir del 19 de octubre se le suspendió el 25 de octubre, en cuanto a la vía enteral se mantuvo en ayuno por
2 días, se reinició el 21 de octubre con estímulo enteral se le ha ido aumentado la vía enteral, aactualmente
tolerando 50 ml cada 3 horas que aporta (151/101) de los cuales se administran a atraves de alimentador y sonda
orogastrica debido a la pobre succion que presenta.
En lo infectológico se ha mantenido con febrículas el día 20 de octubre se tomó procalcitonina 1.87 y PCR 1.6,
hemocultivo periférico y central (ambos negativos) (cabe mencionar que en un inicio se pensó que eran asociadas
a la infusión con prostaglandinas), el día 23 de octubre presento 2 picos febriles, acompañados de febrículas
asociado a taquicardia, se le tomo biometría hemática, hemocultivo, urocultivo, EGO, PCR (24-10-15), al día
siguiente por continuar con la sintomatología se decidió iniciar antibioticoterapia con cefotaxima y dicloxacilina, el
día 25-10-15 se aisló en hemocultivo periférico crecimiento de gérmenes tipo coagulasa negativo vs staph aureus,
el 26 de octubre se toma nueva procalcitonina cuyo resultado es 0.3 (se típica el 27 de octubre donde se evidencia
staphylococcus epidermidis) por lo que se cambia esquema de antibiótico de dicloxacilina a vancomina, cefotaxima
se queda igual, se toma hemocultivo de control y biometría hemática, se coloca catéter venoso central, se decide
retirara el catéter umbilical donde el 29 de octubre del 2015 se aísla Enterococcus faecalis, se interconsulta con
Infectología para consultar acerca de su opinión de que el paciente se sometiera a tratamiento quirúrgico, por lo
que sugirieron reprogramar procedimiento quirúrgico hasta tener hemocultivos negativos y tipificación de punta de
catéter por el riesgo de presentar bacteriemia posterior a procedimiento quirúrgico, por lo que se decidió que
complete esquema y se someta a intervención quirúrgica, el dia 8 de Noviembre comineza con hipotermias se
piensa en infeccion por hongos por lo cual se deja antimicotico fluconazol actualmente en su dia 5. Hemocultivo y
FIO sin crecimiento al momento.
En lo cardiológico el caso de Jesús es conocido por el doctor Palacios y la doctora Fabiola del servicio de
Cardiología, desde la semana 30 de gestación, actualmente ya fue sesionado en el servicio de Cardiología y de
Cirugía Cardiotorax donde se acepta realizar cirugía de Damus ya que la aorta tiene un adecuado tamaño, con
colocación de fístula, en un inicio se solicitó TAC corazón y grandes vasos, se concluyó que se le realizaría un
nuevo Ecocardiograma para evitar la TAC
Se interconsulta con genética quien solo pidió que se re interrogará acerca de gestas previas, ademas de
antecedente del primer aborto y el motivo de la FIV, ya que no ameritaba. más estudios

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
FIRMA
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No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE ANESTESIOLOGIA
Subjetivo PACIENTE NEONATO DE 25 DIAS DE VIDA EXTRAUTERINA CON DIAGNOSTICO DE SINDROME DE

CORAZON IZQUIERDO HIPOPLASICO AL CUAL SE LE REALIZA AVANCE AORTICO DEMUS Y FISTULA DE
BLALOCK TAUSSIG BAJO TIVA.
Objetivo PACIENTE INGRESA A SALA PROVENIENTE DE NEONATOS SE VERIFICA PERMEABILIDAD CON CATETR
FEMORAL IZQUIERDO TRES LUMENES SE MONITORIZA NO INVASIVO SIGNOS VITALES INICIALES 73/40
FC 147X SPO2 64% TEMP ESOFAGICA 36 DERMICA DE32°C. SE PREMEDICA CON MIDAZOLAM 250 MCGSE
PREOXIGENA CON FIO2 AL 21% MASCRILLA FACIAL FENTANIL 7.5 ROCURONIO 3 MG SE DEJA LATENCIA
Y SE RALIZA LARINGOSCOPIA DIRETA ATRAUMATICA EN EL SEGUNDO INTENTO CON HOJA MILLER 0
CON SOT 3 CON GLOBO SE FIJA EN NUMERO 8 Y SE CONECTA AVENTILADOR VT 20 MÑL FR 28X PEEP 0
RELACION I:E 1:2 SE SE CUBREN OJOS Y ZONAS DE PRESION SE COLOCA CATERTER 22 FEMORAL PARA
ARTERIA PVC NIRS CEREBRAL 41 Y ESPLACNICO 42 SE COLOCA SONDA FOLEY Y SE CANALIZA VIA
PERIFERICA PIE IZQUIERDO 24 INCIA PROCEDIMIENTO.
MANTENIMIENTO O2 AL 21% 2.5 LT/MIN MIDALZOMA EN INFUSION 100MCGKHHR FENTANIL 10MCGKGHR
PROTAGLANDINAS .3MLKGHR ACIDO TRANEXAMICO BOLO DE 15 MG0.5MCGKGHR .
DURATE TRASNANESTESICO SE MABTIENE ESTABLE CON TENDENCIA A HIPOTENSION SIGNOS VITLES
PROMEDIO SPO279% TEMP 36°C PCO2 27 TAM 32-51 T/A 67/39 FC 140 NIRS CEREBRAL 63 ESPLACNICO
50. SE ENTRA ABOMBA EN CUATRO OCASIONES LA PRIMERA CON UN TIMEPOI DE 12:47 HRS A 1601 HRS
CON PERFUSION CEREBRAL SELECTIVA A 18°C Y PARO DONDE SEADISIONO INFUSION DE CALCIO A
30MGKHHR MILRINONA 0.3MCGKGMIN ADRENALINA EN INFUSION 0.0015MCGKGMIN Y VASOPRESINA
0.04UKGHR.
A LA SALIDA DEL PRIMER INTENTO DE BOMBA SE DETECTO UNA DIFERENCIAL DE LAS PRESIONES EN
MIEMBROS INFERIORES, POR LO QUE SE VUELVE A ENTRAR ABOMBA 15 MIN DONDE SE CONCLUYE
COARTACIOND EAORTA POR LO CUAL LLEVA A LA MEDICION DIRECTA DE PRESIONES DE AORTA
DESCENDENTE Y EL CALLAODO AORTICO CONCLUYENDOSE LA REALIZACION ADEMAS DE LA CIRUGIA
DE DAMUS AVANCE AORTICO POR LO QUE DE NUEVO ENTRA A BOMA DE 18°C CON TIEMPO DE
PROCEDIMIENTO 26 MIN, SE RECLIENTA Y SE INTENTA SALIR DE BOMBA INICIALMENTE CON APOYO DE
ADRENALINA Y VASOPRESIONA CON PRESIONES LIMITES SE REALIZA HEMOSTASIA PRESENTANDO
HIPOTENSION SEVRA Y BRADICARDIA SE ADMINISTRA BOLO DE ADRENALINA RESPONDIENDO CON
PRESION SISTOLICA HASTA DE 90MMHG SE APOYA CON NOREPINEFRINA PARA MANTENER PRESION
ALTA Y SE CONTINUA CON HEMOSTASIA OBTENIENDO SATURACION DE NIRS 45-50 POSTERIOR DEL
TERMINO SE OBSERVO DESATURACION CEREBRAL Y SISTEMICA
Análisis WSERGR
Planes - Diagnóstico EWRGR
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico WRAHGWAHG

FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
Calle y Número:PRIVADA ENRIQUE GIL VERANO 739 Colonia:FORJADORES Ciudad:MEXICO Estado:HIDALGO Municipio: MINERAL
DE LA REFORMA C.P:42185 Teléfono:7711249218
HOJA DE EGRESO HOSPITALARIO

FECHA DE ELABORACION: 11/11/15 12:00 AM FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 23:39
DATOS DE LA ESTANCIA
INGRESO 18/10/2015 EGRESO 11/11/2015 DIAS DE ESTANCIA 24
CIRUGIA CARDIOVASCULAR
SERVICIO SERVICIO DE CAMA 362 ESTANCIA Normal
PROCEDENCIA Otro MOTIVO DE Defunción
MOTIVO DE LA ATENCION (Diagnósticos finales al egreso)

AFECCION PRINCIPAL COMPLEJO DE VENTRICULO IZQUIERDO HIPOPLASICO
SEGUNDO
TERCERO
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS

PROCEDIMEINTO DE
No. 1 DAMUS-KAYE-STANSEL Tipo de Anestesia Tipo de Anestesia
Tipo de Anestesia Tipo de Anestesia Tipo de Anestesia General

Quirofano (En / Quirofano (En /
Fuera) Fuera) Quirofano (En / Fuera)
Fuera) Fuera) QUIROFANO 8 No. 2
Tipo de Anestesia Tipo de Anestesia Tipo de Anestesia
Tipo de Anestesia Tipo de Anestesia General Quirofano (En / Fuera)

Fuera) Fuera) Quirofano (En / Fuera)
Quirofano (En /
Fuera) QUIROFANO 8 No. 3 Tipo de Anestesia
Tipo de Anestesia Tipo de Anestesia Tipo de Anestesia

Quirofano (En /
Tipo de Anestesia General Fuera) Quirofano (En / Fuera)
DEFUNCION (Fuente certificado de Defunción)

FOLIO DEL CERTIFICADO
Causa de la defunción (transcripcion exacta del certificado de defuncion)

a) Intervalo
aproximado entre el
comiento de la
a) Debido a (como enfermedad y la
consecuencia de) CHOQUE CARDIOGENICO muerte 29 MINUOTOS Código CIE
Código CIE Código CIE Código CIE

ESTADO POSTOPERADO
b) DE DAMUS-KAYE-STANSEL b) Intervalo 11HORAS 4 MINUTOS Código CIE

COMPLEJO DE
c) VENTRICULO IZQUIERDO c) Intervalo 24 DIAS Código CIE
d) d) Intervalo Código CIE
II
TRAUMATISMOS O ENVENENAMIENTOS (TIPO)

No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
TRAUMATISMOS O ENVENENAMIENTOS (TIPO)

INTENCIONAL
VIOLENCIA INTENCIONAL OTRA
ACCIDENTAL NO INTRAFAMIL NO VIOLENCIA NO
AUTOINFLIGIDO NO SE IGNORA NO
TRAUMATISMOS O ENVENENAMIENTOS (Lugar donde ocurrio)

HOGAR NO ESCUELA NO RECREACION Y DEPOR NO
VIA PUBLICA:
(TRANSPORTE AUTOMOVIL
PUBLICO) NO PARTICULAR NO PEATON NO
DESCRIBA BREVEMENTE
LA SITUACION,
CIRCUNSTANCIA O
CLUB, CANTINA, MOTIVO QUE DIERON
BAR NO OTRO NO ORIGEN A LA LESION
II
RESUMEN DEL CASO SE TRATA DE NIÑO BARRIOS VELAZQUEZ, PACIENTE MASCULINO DE 24 DIAS DE VIDA, QUIEN ES
REFERIDO POSTERIOR AL NACIMIENTO, AL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA CON EL DIAGNÓSTICO
PRENATAL DE COMPLEJO DE VENTRICULO IZQUIERDO HIPOPLASICO.

DURANTE SU ESTANCIA SE CORROBORA EL DIAGNÓSTICO DE COMPLEJO DE VENTRICULO IZQUIERDO
HIPOPLASICO, ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA, VALVULA ÁORTICA UNIVALVA, COMUNICACION
INTERAURICULAR RESTRICTIVA, PERSISTENCIA DE CONDUCTO ARTERIOSO AMPLIO, ARCO AORTICO
IZQUIERDO SIN OBSTRUCCIÓN. DURANTE SU ESTUDIO Y EN ESPERA DE TIEMPO QUIRURGICO SE
MANEJA CON INFUSION DE PROSTAGLANDINAS. POR LOS HALLAZGOS DEL ECOCARDIOGRAMA EL
PACIENTE ES CANDIDATO A UN PROCEDIMEINTO DE DAMUS-KAYE-STANSEL YA QUE EXSITE UN
VENTRICULO IZQUIERDO LIMITROFE PEQUEÑO, ESTENOSIS AORTICA CON UNA AORTA ASCENDENTE
DE CALIBRE PEQUEÑO SIN REQUERIR UNA RECONSTRICCION DE AORTA TOTAL TIPO NORWOOD.
EL DIA 11/11/15 SE LLEVA A CABO EL PROCEDIMIENTO DE DAMUS-KAYE-STANSEL Y FISTULA SISTEMICO
PULMONAR DE BLALOCK TAUSSIG MODIFICADA CON UN TIEMPO DE CIRCULACION EXTRACORPOREA
DE 5HORAS 30MINUTOS, PINZAMIENTO DE AORTA DE 2 HORAS, PARO CIRCULATORIO DE 37MINUTOS,
FLUJOS BAJOS AL 30% DE 46MINUTOS A 18 GRADOS. AL SALIR DE CIRCULACION EXATRCORPOREA SE
REALIZA HEMOSTASIA Y SE MANEJA CHOQUE CARDIOGENICO CON ADECUADA RESPUESTA
INICIALMENTE. A LAS 21:20 DE MANERA SUBITA PRESENTA HIPOTENSION, BRADICARDIA Y
DESATURACION, POSTERIOR A 29 MINUTOS DE MANIOBRAS AVANZADAS DE REANIMACION, SIN
RESPUESTA AL MANEJO, SE DA HORA DE DEFUCNION A LAS 21:49.
RECOMENDACIONES
NOMBRE Y CLAVE DEL DR ALEXIS PALACIOS MACEDO QUENOT 11909

MEDICO TRATANTE
FIRMA
ELABORO: NOMBRE Y HECTOR DILIZ NAVA 12406

CLAVE DEL MEDICO
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
NOTA DE EVOLUCION
Servicio NOTA DE ANESTESIOLOGIA
Subjetivo PACIENTE NEONATO DE 25 DIAS DE VIDA EXTRAUTERINA CON DIAGNOSTICO DE SINDROME DE

CORAZON IZQUIERDO HIPOPLASICO AL CUAL SE LE REALIZA AVANCE AORTICO DEMUS Y FISTULA DE
BLALOCK TAUSSIG BAJO TIVA.
Objetivo PACIENTE INGRESA A SALA PROVENIENTE DE NEONATOS SE VERIFICA PERMEABILIDAD CON CATETR
FEMORAL IZQUIERDO TRES LUMENES SE MONITORIZA NO INVASIVO SIGNOS VITALES INICIALES 73/40
FC 147X SPO2 64% TEMP ESOFAGICA 36 DERMICA DE32°C. SE PREMEDICA CON MIDAZOLAM 250 MCGSE
PREOXIGENA CON FIO2 AL 21% MASCRILLA FACIAL FENTANIL 7.5 ROCURONIO 3 MG SE DEJA LATENCIA
Y SE RALIZA LARINGOSCOPIA DIRETA ATRAUMATICA EN EL SEGUNDO INTENTO CON HOJA MILLER 0
CON SOT 3 CON GLOBO SE FIJA EN NUMERO 8 Y SE CONECTA AVENTILADOR VT 20 MÑL FR 28X PEEP 0
RELACION I:E 1:2 SE SE CUBREN OJOS Y ZONAS DE PRESION SE COLOCA CATERTER 22 FEMORAL PARA
ARTERIA PVC NIRS CEREBRAL 41 Y ESPLACNICO 42 SE COLOCA SONDA FOLEY Y SE CANALIZA VIA
PERIFERICA PIE IZQUIERDO 24 INCIA PROCEDIMIENTO.
MANTENIMIENTO O2 AL 21% 2.5 LT/MIN MIDALZOMA EN INFUSION 100MCGKHHR FENTANIL 10MCGKGHR
PROTAGLANDINAS .3MLKGHR ACIDO TRANEXAMICO BOLO DE 15 MG0.5MCGKGHR .
DURATE TRASNANESTESICO SE MABTIENE ESTABLE CON TENDENCIA A HIPOTENSION SIGNOS VITLES
PROMEDIO SPO279% TEMP 36°C PCO2 27 TAM 32-51 T/A 67/39 FC 140 NIRS CEREBRAL 63 ESPLACNICO
50. SE ENTRA ABOMBA EN CUATRO OCASIONES LA PRIMERA CON UN TIMEPOI DE 12:47 HRS A 1601 HRS
CON PERFUSION CEREBRAL SELECTIVA A 18°C Y PARO DONDE SEADISIONO INFUSION DE CALCIO A
30MGKHHR MILRINONA 0.3MCGKGMIN ADRENALINA EN INFUSION 0.0015MCGKGMIN Y VASOPRESINA
0.04UKGHR.
A LA SALIDA DEL PRIMER INTENTO DE BOMBA SE DETECTO UNA DIFERENCIAL DE LAS PRESIONES EN
MIEMBROS INFERIORES, POR LO QUE SE VUELVE A ENTRAR ABOMBA 15 MIN DONDE SE CONCLUYE
COARTACIOND EAORTA POR LO CUAL LLEVA A LA MEDICION DIRECTA DE PRESIONES DE AORTA
DESCENDENTE Y EL CALLAODO AORTICO CONCLUYENDOSE LA REALIZACION ADEMAS DE LA CIRUGIA
DE DAMUS AVANCE AORTICO POR LO QUE DE NUEVO ENTRA A BOMA DE 18°C CON TIEMPO DE
PROCEDIMIENTO 26 MIN, SE RECLIENTA Y SE INTENTA SALIR DE BOMBA INICIALMENTE CON APOYO DE
ADRENALINA Y VASOPRESIONA CON PRESIONES LIMITES SE REALIZA HEMOSTASIA PRESENTANDO
HIPOTENSION SEVRA Y BRADICARDIA SE ADMINISTRA BOLO DE ADRENALINA RESPONDIENDO CON
PRESION SISTOLICA HASTA DE 90MMHG SE APOYA CON NOREPINEFRINA PARA MANTENER PRESION
ALTA Y SE CONTINUA CON HEMOSTASIA OBTENIENDO SATURACION DE NIRS 45-50 POSTERIOR DEL
TERMINO SE OBSERVO DESATURACION CEREBRAL Y SISTEMICA E HIPOTENSION SE RECAMBIA SOT
AVIDENCIADNDO AUSENCIA DE TAPON MUCOSO Y A PESAR DE CAPNOGRAFIA Y EXPANSION
PULMONAR NO ADECAUDAY DE OXIGENACION SE INICIA COMPRESIONES POR BRADICARDIA SEVERA 5
DOSIS EN BOLOS DE ADRENALINA MAS ATROPINA CALCIO MAGNESIO HIDROCORTISONA
VASOPRESIONA SIN RESPUESTA Y CON PRESIONES AURICULARES DE HASTA 25MMHG CON LO QUE DA
DIAGNOSTICO DE CHOQUYE CARDIOGENICO IRREVERSIBLE DE 29 MIN MANIOBRAS SOSTENIDAS.
ACT INICIAL 123 ACT EN BOMBA 631 HORA TOTAL DE BOMBA PRIMERA 3.13 HR LA SIGUIENTE 27 MIN LA
ULTIMA 1H50MIN PINZAMIENTO 1H212MIN LA SEGUNDA 40 MIN PARO EN BOMBA 37 MIN FLUJOS BAJOS
30% 46 MIN PERFUSION SELECTIVA 46 MIN HIPOTERNI AHASTA DE 18°C DIURESIS 5 ML RESIDUAL 500
ML MEOFILTRADO 5000ML BALANCE -150 PROTAMINA 71 MG HEPARINA TOTAL 3810UI.
LIQUUDOS INGRESOS TOTALES 586 NL EGRESOS 400 BHT 159+ SANGRADO 80 URESIS 25ML.
CRIPRECIPTADOS 60 ML PLAQUETAS 200 ML PLATQEOFEREISIS 40 ML. RESTO SOLUCION HARTMANN.
TERMINA PRECEDIMIENTO HORA DE DEFUINCION 21:49 HRS TEIMPO QUIERUGICO 11HRS TEIMPO
ANESTESICO 13 HRS.
Análisis
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico DR ORLANDO TAMARIZ MB

(Elabora y Supervisa) DRA MARCELA BARRERA MB
DR LUIS MOTA MB
DRA ALEJANDRA SANCHEZ R4AP
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTA DE EVOLUCION
FIRMA
No. Historia
No. Expediente
Nivel Nombre

Hoja Num. ___________
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE ELABORACION: 15/dic/2015 16:11 FECHA DE IMPRESION: 06/jul/2018 23:39
NOTA DE EVOLUCION
Servicio Departamento de Genetica Humana
Subjetivo Esta nota se anexa posterior al fallecimiento del paciente.
El bebe fue la 4 gesta de padre de 36 años y madre de 40 años. La paeja con historia de perdidas recurrentes de 2
trimestre, El bebe era G4. Obtenido por FIV, con cerclaje a la sdg 14, canalizo al INPer a partir de la semana 24.
G! aparentemente perdida de 1 trimestre, se desconocoen otros datos. G2 y G3 con pérdida de 2 trimestre por
insuficiencia cervical. Aparentemente los productos no malformados, fallecen a las pocas horas de haber nacido
por prematurez extrema.
La gesta de este paciente fue manejada en INPer a partir de sdg 24, se detecta por US prenatal que cursa con
Cardiopatia. sta se corrobora la nacimiento. Es referido al INP para valorar si es candidato a tx quirurgico
Objetivo El paciente cursa solo con la cardiopatia congenita. NO cursa con sindrome dismorfológico
Se dx que el paciente cursa con Ventriculo izquierdo hipoplasico dependiente de conducto aRterioso
Análisis Dado que el paciente no curso con sindrome dismorfologico y las perdidas previas eran por incompetencia cervical,
se considero que no era candidato a estudio citogenético.
El paciente fallece durante la intervención quirurgica para intentar corregir la cardiopatia

NO SE AUTORIZO ESTUDIO NECROPTICO
Planes - Diagnóstico hipoplasia de ventriculo izquierdo

historia de pérdidas recurentes de 2 trimestre por pb incompetencia cervical
Planes - Pronóstico Fallecio por la cardiopatia ya referida
Planes - Tratamiento Se tratará de localizar a los padres para brindar asesoramiento post mortem
La madre concoe del INPer dado que esta gesta fue manejada en dicha institucion
Planes - Educativo
Clave y Nombre Médico Dra Esther Lieberman Hernandez

(Elabora y Supervisa) 10785
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Valoracion de Urgencias: Q204 Q204 Ventriculo Con Doble Entrada

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Valoracion de Urgencias: Q204 Q204 Ventriculo Con Doble Entrada

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NIVEL 4 BARRIOS VELAZQUEZ NIÑO 1139591

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) 498267

Diagnóstico: Q204 Q204 Ventriculo con doble entrada

Retracciones Estridor Silbilancias Sialorrea

Motivo de consulta: traslado aceptado a neonatologia

Cianosis Petequias Equimosis Piel marmórea

Diagnóstico Probable cardiopatia congenita

Clave: 14754 Médico: DAFNE ALEJANDRINA PEREZ GOMEZ

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

ANTECEDETES PRE, PERI Y POSTNATALES:

Antecedentes de gestas previas:

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

POSTNATALES: Referido en el padecimiento actual.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Dr. Juan Miguel Mesa Guzmán R5Neo NB0899

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

PROCEDENCIA Translado INPer

la movilización cervical, sin secreción fétida).

Antecedentes de gestas previas:

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA

PERC PESO <5

PERC. TALLA 10-25

TENSION ART. 56/40

IX. SISTEMA NERVIOSO Y Neurológicamente sin datos de focalización, reflejo de moro

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

Subjetivo Paciente masculino de 1 dia de vida.

via abdominal obteniendo masculino de 2380gr, talla 48, APgar 8-9 SA 1.

Planes - Tratamiento Prostaglandinas.

Clave y Nombre Médico Dra. Minerva Betancourt Montoya R5CP

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

Subjetivo Sindrome de Ventriculo izquierdo hipoplasico.

Clave y Nombre Médico L.N Daffne Baldwin Monroy

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

Subjetivo FIH: 19.10.15

Objetivo Peso 2.4 kg, FC 150 lpm, FR 50 rpm TA 70/50 T 36.1°C

Planes - Diagnóstico Sindrome de Ventriculo Izquierdo Hipoplasico.

Planes - Pronóstico Malo para la función cardiológica

Clave y Nombre Médico Dra Esther Lieberman Hernández MAGH 10785

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

Planes - Diagnóstico Antes menciondos

Planes - Pronóstico Malo para la función cardíaca

Planes - Tratamiento Ver indicaciones médicas

Planes - Educativo Se dan informes al familiar

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

Planes - Diagnóstico Antes menciondos

Planes - Pronóstico Malo para la función cardíaca

Planes - Tratamiento Ver indicaciones médicas

Planes - Educativo Se dan informes al familiar

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

Planes - Diagnóstico Antes menciondos

Planes - Pronóstico Malo para la vida y para la función

Planes - Tratamiento Ver indicaciones médicas

Planes - Educativo Se dan informes al familiar

Clave y Nombre Médico Daniela Pérez Trujillo R4Neo 14258

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

Planes - Diagnóstico Antes menciondos

Planes - Pronóstico Malo para la vida y para la función

Planes - Tratamiento Ver indicaciones médicas

Planes - Educativo Se dan informes al familiar

MASCULINO 18/10/2015 2 Año(s) 8 Mes(es) 18 Día(s) - 498267

Subjetivo Diagnóstico de ventrículo izquierdo hipoplásico dependiente de conducto arterioro.