I.E.

N°41008 “MANUEL MUÑOZ NÁJAR”

FICHA DE MATRÍCULA 2022
1. DATOS DEL ESTUDIANTE
1.1 Datos Personales Grado

DNI 7 6 7 5 3 7 5 2 Otro Nivel a matricular (marque) PRIMARIO SECUNDARIO

X
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo H/M
Gonzales Púrhuaya Seferino Berly Masculino
Día Mes Año Lugar de País Departamento Provincia Distrito Religión
Fecha de Nacimiento
18 5 2005 nacimiento PERU AREQUIPA CASTILLA CHACHAS Catolica
N° de hermanos 4 Tipo de DI Intel. DA Aud. DV Visual DM Motora SC Sordoceguera Otra
Lugar que ocupa 2 Discapacidad

1.2 Estado de salud del Estudiante

Alergias no Tipo de sangre O positivo Experiencias traumáticas
No x No x papá mamá hermanos (as) otros
Anemia COVID PARIENTES QUE VIVEN CON EL ESTUDIANTE Y QUE
Sí Sí CONTRAJERON EL COVID (marque con un aspa) Sí No Sí No Sí No Sí No

1.3 Datos del domicilio del Estudiante

Dirección Distrito
ASC. VILLA CHACHAS CALLE 18 DE SETIEMBRE MZ. D LT .5 ALTO SELVA ALEGRE
Celular 9 8 3 8 5 1 7 1 5 Teléfono
Correo Electrónico: sberlygonzalespurhuaya@gmail.com

2. DATOS DE LOS PADRES

Datos Padre Madre
Apellido paterno Gonzales Purhuaya
Apellido materno Taya Naventa
Nombres Maximo Thomas Luz Sandra
Vive Arequipa
Fecha de nacimiento Día 18 Mes 11 Año 1976 Día 12 Mes 6 Año 1985
Vive con estudiante no si
Grado de instrucción Prim. x Sec. Instituto Universidad Prim. Sec. x Instituto Universidad
Ocupación Indep. Depend. x Indep. Depend. x
Religión catolica catolica
Celular 9 4 4 9 7 9 4 2 9 9 8 0 7 4 1 1 2 9
Correo Electrónico:

2.1 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan

Descripción de actividad laboral
Año Edad
OB EM TI E/O TF TH Especificar Horas semanales de trabajo

(OB) obrero, (EM) empleado,(TI) trabajo independiente, (E/O) empleador, (TF) trabajo familiar no remunerado y( TH) trabajo del hogar
3. DATOS DE LA ESCOLARIDAD DEL ESTUDIANTE (SÓLO EN CASO DE ESTUDIANTES NUEVOS)
Datos 2021 2022
Nombre de la I.E.
Código modular
Departamento
Provincia
Distrito
UGEL
Nivel/ Grado
Situación final

4. DECLARO QUE, EN CASO LA EDUCACIÓN EN EL 2022 SEA SEMIPRESENCIAL, MI MENOR HIJO CUENTA CON LOS
SIGUIENTES RECURSOS TECNOLÓGICOS EN CASA: (marque con un aspa)
EQUIPOS TECNOLÓGICOS: Marcar ( SÍ / NO) CON INTERNET: Marcar (SÍ/NO)
COMPUTADORA DE ESCRITORIO SÍ NO x WIFI SÍ x NO
LAPTOP SÍ x NO DATOS MÓVILES SÍ NO
RADIO SÍ x NO
TELEVISIÓN SÍ x NO
CELULAR BÁSICO SÍ x NO
CELULAR (Smartphone o Android) SÍ NO

Arequipa, / / 2022

Padre/madre….................................................

DNI…........................................................ Huella dactilar