HOJA DE NOTA Y REGISTRO CLÍNICOS DE ENFERMERÍA PARA PACIENTES CRÍTICOS

IDENTIFICACION
Fecha Fecha y hora de ingreso Días de estancia Numero de cama o cuna Servicio
Nombre: Sexo M F Fecha de Nacimiento Edad
Peso al ingreso Peso actual Talla S.C Grupo Sanguíneo y Rh Alergias
Etnia Idioma Religión Escolaridad N° de Expediente
DX Médico Médico Tratante N° de Póliza de Seg. Popular
Aspectos a Valorar M V N Aspectos a Valorar M V N Aspectos a valorar M V N Aspectos a valorar M V N POSICION
Alerta Positiva Febril Normal TM TV TN
NEUROLOGICO

Letárgico Colaboradora Doloroso Seca

CONCIENCIA
ESTADO

ASPECTO
ACTITUD
Estupor Indiferente Agónico Diaforético LESIONES CUTANEAS

PIEL
Inconsciente Agresivo Relajado Cianosis
Edo. De Coma Triste Ictericia OBSERVACIONES
Activo Negativa Palidez
Reactivo Intolerante Rubicundo
HORA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
Presión arterial (T/A)
Presión arterial media (PAM)
MONITORIZACION NO INVAIVA E

Frecuencia cardiaca o pulso (FC)

Frecuencia respiratoria (FR)
Temperatura corporal
INVASIVA

SaO2 (oxímetro de pulso)

CO2
Llenado capilar
Presión intracraneana
Presión venosa central (PVC)
Presión arterial invasiva (PAI)
Gasto cardiaco
Diámetro pupilar ojo der./ojo izq.
Perímetro cefálico
PERIME
TROS

Perímetro torácico
Perímetro abdominal
Otros:
Glicemia capilar
Estudios de laboratorio
ESTUDIOS

Estudios de gabinete
DE DX

Interconsultas
Cultivos
Oxígeno por puntas nasales
Oxigeno por mascarilla
OXIGENOTERAPIA

CPAP/
Modo ventilatorio
F.I.O.2
PEEP
Ciclos por minuto
Sensibilidad
Volumen total
Presión soporte
PH
GASOMETRIA

PO2
PCO2
HCO2
SO2
BE ecf

PROCEDIMIENTO N° DE CATETER FECHA DE INST DIAS DE ESTANCIA FECHA DE CURACIÓN SITIO DE INSERCION RESPONSABLE DE OBSERVACIONES
CURACION
Línea arterial
Catéter venoso central
Catéter percutáneo
PROCESOS INVASIVOS

Catéter venoso periférico corto

Cánula o nasotraqueal
Cánula de traqueostomia
Marca pasos y/o generador
Sonda pleural
Sonda naso u orogástrica
Sonda de
Sonda vesical
Otros
Manejo de heridas Tipo de heridas Fecha de curación:
Manejo de estomas Tipo de estoma Fecha de curación:
VALORACIÓN DE ESCALAS
VALORACIÓN DEL NIVEL DE SEDACIÓN (RAMSAY MILLER) VALORACIÓN DEL ESTADO DE COMA EN NIÑOS Y ADULTOS (GLASGOW)
GRADO DE SEDACIÓN Puntos Grado De Puntuación Puntos Estado respiratorio Puntuación
PUNTUACIÓN
Puntos Conciencia HORA
HORA HORA 0 Sin dificultad respiratoria
0 No sedación 15-13 Leve 1-3 Dificultad respiratoria leve
2-3 Sedación consiente 12-9 Moderado 4-6 Dificultad respiratoria moderada
4-6 Sedación profunda <9 Severo 7-10 Dificultad respiratoria severa
VALORACIÓN DEL RIESGO POR ULCERA POR PRESIÓN (UPP) VALORACIÓN DE APARICIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN (UPP)
RIEGO PUNTOS CÓDIGO TM TV TN SITIO DE LESIÓN UPP FECHA DE
LOCALIZACIÓN ESTADIOS ESTADIO DETECCIÓN
1ª. REV 2ª. REV 1ª. REV 2ª. REV 1ª. REV 2ª. REV
Alto < 12 Rojo I Eritema cutáneo que no palidece A
Mediano <13-14 Amarillo II Pérdida parcial del grosor de la piel, epidermis, dermis, nivel B
Bajo >14 Verde superficial
ESCALA DE VALORACION DE DOLOR (EVA Y BIER) III Afecta epidermis, dermis, tejido subcutáneo, fascia muscular C
0 1-3 4-5 6-7 8-9 10 IV Necrosis de tejido o lesión del musculo, hueso con pérdida del D
Sin dolor Poco dolor Dolor moderado Dolor fuerte Dolor muy fuerte Dolor insoportable grosor de la piel
E
M V N M N V M V N M V N M V N M V N
VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS
RIESGO PUNTOS CÓDIGO TURNO
M V N
Alto 4-10 Rojo
Mediano 2-3 Amarillo
1 2 3 4 5 6 Bajo 0-1 Verde

DIAGNOSTICO-PLANEACIÓN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVOS O RESULTADO P. DIANA INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
MATUTINO
TURNO

PUNTUACION TOTAL
VESPERTINO
TURNO

PUNTUACION TOTAL
NOCTURNO
TURNO

PUNTUACION TOTAL
 INGRESOS
Monitorización nutrimental dieta o formula 8 9 10 11 12 13 14 Sub T 15 16 17 18 19 20 Sub. T 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Sub T

HOR MEDICAMENTOS DOSIS VIA FREC. HORARIO

SUBTOTALES:
NEBULIZACIONES

LIQUIDOS PARENTERALES 8 9 10 11 12 13 14 Sub T 15 16 17 18 19 20 Sub. T 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Sub T

SUBTOTALES:
HEMODERIVADOS 8 9 10 11 12 13 14 Sub T 15 16 17 18 19 20 Sub. T 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Sub T

SUBTOTALES:
EGRESOS
HORA 8 9 10 11 12 13 14 Sub T 15 16 17 18 19 20 Sub. T 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 Sub T
Uresis
Características
Evacuaciones
Características
Vómitos
Características
Drenes
Drenes
Drenes
SANGRADO
Muestras de laboratorio
Pérdidas insensibles
Aspiración de secreciones endotraqueales

Aspiración de secreciones cavidad oral

Aspiración de secreciones nasofaríngea

Aspiración de secreciones traqueostomia

SUBTOTALES:
DIURESIS KILO HORA (DKH)
DIURESIS MEDIA HORARIA (DMH)
BALANCE PARCIAL POR TURNO Ingresos: Ingresos: Ingresos:
Egresos: Egresos: Egresos:
Balance: ( ) Balance: ( ) Balance: ( )
BALANCE TOTAL (24 HORAS) INGRESOS: EGRESOS: BALANCE:
MATUTINO VESPERTINO NOCTURNO
Evaluación Evaluación Evaluación

Impacto del cuidado Impacto del cuidado Impacto del cuidado

Observación y pendientes Observación y pendientes Observación y pendientes

Plan de alta Plan de alta Plan de alta

CLAVE NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA (O) CLAVE NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA (O) CLAVE NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA (O)