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clase. EVALUACION CLINICA OTONEUROLÓGICA

Dra. Katherine Walker Jara
Instituto de Neurocirugía Asenjo. Departamento de ORL U. De Chile
Transcribe Alfredo Urrutia F. Becado HBLT

En nuestra práctica clínica tendremos pacientes que consultarán por alteraciones en los
pares craneanos que debemos diagnosticar. Además, en esta clase conoceremos la
complejidad anatómica y clínica de estos.
Los pares craneanos son 12. Existen 3 tipos

SENSORIALES tienen que ver con los órganos de los
sentidos
- Nervio olfatorio (Bulbo olfatorio)
- Nervio óptico (Retina)
- N. Vestibulococlear (Bulboprot)
MOTORES, con función estrictamente motora:
- N. Oculomotor (Mesencéfalo)
- N. Troclear (Mesencéfalo)
- N. Abducens (Protuberancia)
- N. Accesorio (Bulbo)
- N. Hipogloso (Bulbo)
MIXTOS que combinan funciones motoras con sensitivas y también parasimpáticas.
- N. Trigémino (Protuberancia)
- N. Facial (Protuberancia)
- N. Glosofaríngeo (Bulbo)
- N. Vago (Bulbo)
En la imagen se observan la mayoría de los núcleos de los nervios que están ubicados en el
tronco encefálico. Por ejemplo, núcleos cocleares, vestibulares, del facial y oculomotor (en
el tronco).
Ahora veremos un concepto importante que debemos saber. Origen real y origen
aparente

Origen aparente
Es desde donde observamos que emerge el nervio a nivel del
tronco cerebral. Donde se hace visible

Origen real
Es donde está el núcleo en el espesor del tronco encefálico. Esto
es a grueso modo porque no todos son iguales.

Por ejemplo, en los nervios sensoriales el origen va estar relacionado con el órgano
receptor. A diferencia de los nervios motores que su origen se encuentra en los ganglios.

En la imagen anterior se encuentra un esquema del origen aparente de diferentes nervios.
Apunta por ejemplo el nervio trigémino, VI, VII, VIII, IX, X, XI y XII.

I PAR

• Nervio sensorial
• Receptor: está formado por serie de células
bipolares ubicadas en la mancha olfatoria
(origen real). La mancha olfatoria es una
mucosa especial con células bipolares
receptoras. Se encuentran en la porción más
alta de la fosa nasal. Tanto en tabique,
cornete superior y cornete medio. Las
neuronas bipolares, serian la primera neurona y
estas juntan sus fibras hacia la lámina cribosa del
etmoide formando ramos nerviosos que luego
hacen sinapsis con la segunda neurona que se
encuentra en el bulbo olfatorio.
• Centro primario: bulbo olfatorio (origen
aparente)

El primer par se evalúa a través de diferentes formas. Una forma grosera es a través de un
tarro con granos de café (olor característico que todos conocen) donde se le solicita
identificar el olor. Pero existen variados test para la evaluación del olfato por ejemplo
Sniffin Sticks, que más se utilizan en investigación (son caros). De este último existen dos
tipos, uno básico que consta de 12 lápices (plumones) de olores característicos y un test
más complejo que consta de 48 lápices.

II par: Nervio óptico, también es un nervio sensorial

• Su receptor se encuentra en la neurona bipolar de
la retina. En la retina tenemos una segunda
neurona que son las células ganglionares. Todas
están fibras se unen y forman el nervio óptico. El
campo retiniano se divide en dos campo nasal y
campo temporal, pero cada campo ve el campo
opuesto. Por ejemplo, el campo nasal derecho ve el
campo temporal derecho y el campo temporal
derecho ve el campo nasal derecho (yo creo que
quiso decir la retina??). Cada nervio óptico llevara
toda la información de la retina de ese lado, pero en el quiasma óptico se decusan
 solo las fibras que vienen de la retina nasal. Por ejemplo, si tenemos una lesión a
nivel de quiasma óptico, un adenoma hipofisiario, va a comprimir de manera
extrínseca las fibras que se decusan a este nivel que llevan información de los
campos (yo creo que quiere decir retina nasal) nasales que ven los campos
temporales que en este caso no dará una hemianopsia bitemporal. Esta
información es llevada a la corteza visual
• Axones se cruzan en quiasma (origen aparente)
• Cuadrantes visuales
• Ceguera total: si una lesión en el nervio óptico
• Quiasma: Hemianopsias bi o uni ipsi
• Tracto óptico: hemianopsia homónima contralateral. El campo temporal de un
lado y nasal del otro.
• En lesiones más altas vamos a presentar cuadrantopsias de diferente tipo, hasta
ceguera de tipo cortical.
• En este caso el quiasma seria el origen aparente de nervio, pero el origen real está
en la retina.
• También debemos evaluar la visión de colores: rojo, azul, verde y amarillo. Una
alteración de los colores puede ser un signo precoz de daño severo de la visión.
Paciente con una celulitis orbitaria, absceso orbitario o subperióstico un criterio de
gravedad o urgencia para iniciar tratamiento es la perdida de la agudeza visual o
visión de colores.
• Agudeza visual a(tabla de Snellen). Video en la presentación
• Campimetría. Hay un video. Acá la presentación se salta.
• Fondo de ojo: acá se examina el nervio óptico. Debemos analizar la papila óptica,
que es el sitio por donde salen todas las fibras
que formaran el nervio óptico y además por
donde entran y salen los vasos. El fondo de ojo se
altera con múltiples patologías. En la imagen se
observa un edema de papilla. Además, podemos
observan algunas mal posiciones del globo ocular
o incluso en nuestro ámbito observar algunos
nistagmus pequeños que son subclínicos. Ahora
muestra video de fondo de ojo.

Movimientos oculares (III, IV, VI pares)

Ahora hablaremos de los nervios oculomotores.

El III PAR: es un nervio mixto porque tiene inervación motora y parasimpática.
Inerva el recto superior, inferior, medial, elevador del párpado y oblicuo inferior. Además,
realiza la constrictor pupilar (a través de sus fibras parasimpáticas) que tiene que ver del
cuerpo ciliar que se contrae y la información parasimpática viene del ganglio ciliar (¿?).

IV PAR:
inerva de forma motora el oblicuo superior, es el que moviliza el globo ocular hacia abajo
y adentro a diferencia del oblicuo inferior que lo gira hacia arriba y adentro

VI PAR: inerva el recto lateral.
Muestra video. Podemos evaluar los movimientos oculares, pero además podemos
evaluar el seguimiento, si hay sacadas, movimiento fragmentado del seguimiento y
nistagmus.

Reflejo pupilar, tiene como función regular la cantidad de luz que
entra hacia la retina

• Vía Aferente: proviene de la retina, luego el nervio óptico,
ipsi y contra
• Vía Eferente: fibras viscerales oculomotoras para
contracción del esfínter pupilar.
• Estas fibras parasimpáticas van a través del III par al ganglio
ciliar.
• Las fibras simpáticas van desde la carótida e ingresan a la orbita de manera
independiente.

Déficit:
• III (primera imagen): Ptosis palpebral, estrabismo, diplopía,
midriasis, sin reflejo pupilar ni acomodación, ojo abajo y
afuera.
• IV (segunda imagen): NO mira hacia abajo y afuera, ojo
desviado adentro y arriba (acordarse de que inerva oblicuo
superior el IV par)
• VI (tercera imagen): Estrabismo convergente, no pueden
abducir

En el caso del IV par se produce una situación interesante.
Al haber una parálisis de oblicuo superior se produce una
alteración en la rotación del ojo. El paciente para tratar de
compensar esta rotación del globo inclinada la cabeza para
alinear su horizonte.

Algo parecido ocurre en el skew deviaton donde se produce un ocular tilt reaction (OTR)
donde hay una rotación anómala del ojo y posición compensatoria de la cabeza para
alinear las imágenes. Se puede producir también cuando
hay infartos a nivel de tronco, pero en ese caso la rotación
del ojo será en sentido opuesto. Si tenemos una alteración
de tronco tener que la rotación del ojo que esta más arriba
va ser hacia medial en cambio la rotación del ojo que está
más alto que es el de la paresia del oblicuo superior va a
estar rotado hacia temporal.





V Par trigémino
• Función: mixta
• Origen Real: está a nivel de tronco
Al ser un nervio mixto tiene:
• Núcleos sensitivos (en todo el tronco)
• Núcleo espinal se encarga de la sensibilidad
termoalgésica (sensitivo)
• Núcleo sensitivo principal que tiene la
función de la sensibilidad Táctil.
• Núcleo mesencefálico tiene que ver con la
propiocepción.
• Núcleo motor (se ubica en la protuberancia)
• Las fibras motoras irán por el Nervio Mandibular
• Origen Aparente
• Cara anterolateral de protuberancia. Desde la protuberancia ingresa hacia
los núcleos ya mencionados.
En la imagen superior se ven los núcleos sensitivos en
celeste y el núcleo motor. En la segunda imagen se
observa el trayecto en la cisterna, va desde el ganglio
trigeminal que reúne a las tres ramas (N olfatorio, N
maxilar y N mandibular). Esta el ganglio trigeminal que
está en la cara anterior y medial del peñasco de la
porción petrosa. Esto está muy cerca de la cisterna
pontocerebelosa, por lo tanto, acá tenemos el VIII par y
si hay lesiones a este nivel, por ejemplo, un
schwannoma, puede crecer y presionar el nervio
trigeminal y generar alteración sensibilidad de la cara.


Evaluación V Par trigémino.
• Función
• Sensibilidad de la hemicara
• Reflejo corneal. Reflejo con una eferencia sensitiva y aferencia a través del
nervio facial a través del musculo orbicular.
• Función motora: músculos masticatorios, digástrico anterior, milohioideo,
tensor del tímpano, tensor del velo.
• Déficit:
• Hipoestesia, anestesia
• Ausencia de reflejo corneal.
• Disminución de la fuerza de los músculos masticatorios.
Nuevamente muestra video de evaluación.




En la imagen se observa la expresión de las ramas
sensitivas del trigémino. Con la primera rama del
nervio oftálmico, nervio maxilar y nervio
mandibular



VII par

Algo interesante es observar la relación que tiene el
núcleo motor séptimo par con las fibras del abducens que
le dan una vuelta en la zona del colículo del facial. Si
tenemos una lesión a este nivel vamos a tener una
parálisis facial con compromiso solo motor y además una
parálisis del VI par. Esto ocurre a nivel de protuberancia
donde coexisten ambas fibras.
• Tipo: Mixto
• Origen Real:
• Motor (M mímica)
• PROTUBERANCIA, CERCANO A N. ABDUCENS
• Sensitivo-sensorial(gusto)
• NUCLEO SOLITARIO
• Parasimpático (Gl submandibular y sublingual)
 • ORIGEN APARENTE: SURCO
BULBOPROTUBERANCIAL

En la imagen donde observamos la porción
intralaberíntica, la porción temporal del facial, la porción
mastoidea y sus ramas motoras, la cuerda del tímpano, los
nervios petrosos para la secreción de la glándula lagrimal y
las glándulas mucosas de la nariz y el paladar. Cuerda del
tímpano se une con el nervio lingual para inervar y dar la
sensación gustativa para los 2 tercios anteriores de la
lengua.

Funciones VII par:
- Motricidad facial, incluido el músculo buccinador
- Inervación parasimpática de la glándula lagrimal, submandibular y sublingual
- Motora del M. Estribo, digástrico vientre posterior y estilohioideo
- Gusto 2/3 anteriores de la lengua, mas la sensibilidad de la concha y parte del
conducto auditivo externo.
Muestra nuevamente video de ejemplo de examen y luego un paciente con parálisis
facial periférica con signo de Bell (elevación del globo ocular cuando intenta cerrar el
parpado
PARALISIS FACIAL
Dependiendo donde sea la lesión en la vía del nervio facial vamos a tener diferentes
tipos de parálisis facial.
• Parálisis Facial periférica infranuclear
• Parálisis hemifacial completa
• Lagoftalmo
• Epifora
• Signo de Bell (ojo mira arriba al cerrar párpado)
• Si la lesión se encuentra caudal a ganglio geniculado se agrega disgeusia
2/3 anteriores de la lengua.
• Entre el ganglio geniculado y el tronco: parálisis facial sin disgeusia
• Si la lesión está en la protuberancia: parálisis facial sin disgeusia y se agrega
VI par
• Parálisis facial central (supranuclear).
• Parálisis de mitad inferior de cara, porque la mitad inferior de la
cara tiene información cruzada.
• Signo de Bell ausente
• Reflejos corneales ausentes




VIII PAR: VESTÍBULOCOCLEAR

• Órgano receptor:
• Órgano espiral (receptores cocleares)
• Maculas y ampollas (receptores vestibulares)
• 1ª neurona: ganglio espiral de Corti
• 1ª neurona: ganglio vestibular superior e inferior
• Origen aparente:
• Surco bulboprotuberancial

EVALUACION DEL VIII PAR, sin audiometría

• Audición gruesa, por ejemplo, voz cuchicheada o chasquido de los dedos.
• Test de diapasones. Evaluar vía aérea y ósea de ambos oídos
• Weber y Rinne (los muestra en el video)
• Pruebas vestibulares

EQUILIBRIO: posee 3 pilares

• Sistema vestibular
• Sistema visual
• Sistema propioceptivo

Ahora analizaremos algunos test que nos permitirán evaluar a nuestros pacientes
HIT head impulse test

Evaluación de RVO
• Mirada fija en nariz de examinador
• Sujetar la cabeza entre ambas palmas en ambos CAE
• Movimientos horizontales aleatorios de no más de 15º y de mínimo 150º/seg. o
más. El movimiento ocular y de los ojos deben ser 1.
• Búsqueda de sácadas correctivas contralateral a la lesión. En patología periférica
hay un retraso en el movimiento ocular con respecto al movimiento de la cabeza
(sacada correctiva).
• Alterado en cuadro periférico
Video ejemplo de HIT en paciente sano y alterado.






EVALUACION REFLEJO VESTIBULOESPINAL

• Test de Romberg:
• Evalúa propiocepción de MMII y sistema vestibular
• Paciente de pie, con pies juntos, ambos brazos cruzados en el pecho,
mirada al frente, ojos cerrados. Esperar 30 segundos.
• Es un test positivo (+): si el paciente separa los pies, abre los ojos, cae,
separa brazos.
• Test de Romberg sensibilizado
• Empujar suavemente en diferentes direcciones
• O además se le puede pedir al paciente que ubique sus pies punta talón

Video ejemplo de las pruebas.

Test de Romberg sobre cojín de esponja

• Disminuye aferencias propioceptivas de los pies y nos da información más
depurada del sistema vestibular.
• Si lo hacemos con ojos cerrados, aislamos aún más el sistema vestibular.
Esto se utiliza en la posturografía.


Prueba de índice de Barany

• Evalúa laberinto posterior y propiocepción cervical
• Paciente sentado, brazos extendidos, señalando con índice.
• Cerrar ojos y esperar 20 segundos
• Es positivo (+): si el paciente presenta desviación de más de 2 cms. hacia un
lado u el otro. Esto nos identifica lesión periférica hacia el lado que desvía.

Prueba unipodal

• Evalúa equilibrio y fuerza muscular de MI apoyado
• Es positiva (+): si mueve brazos, el pie toca el suelo o junta las piernas.








EVALUACION DE SIGNOS DINAMICOS

Prueba de Unterberger –Fukuda

• Marcha en el lugar, ojos cerrados, brazos extendidos.
• Prueba positiva (+): Giro mayor a 45º

Marcha de Babinsky Weil

• Marcha adelante y atrás (5 pasos) con ojos cerrados
• Paciente con patología periférica: marcha en zigzag, en ballesta, en abanico, en
estrella
• Paciente con patología central: Ataxia, espástica o parética, aumento de base de
sustentación

Lesión Periférica
• Lateropulsión, caída al lado afectado
• Coincide con fase lenta de ng
Lesión central
• Lateropulsión, caídas hacia ambos lados. Ataxia.

SVV Subjective visual vertical

Disfunción otolítica:
Alteración de la percepción de verticalidad
Percepción depende de sistema vestibular,
propioceptivo y visual
Normal: 0 +/- 2º.

Tenemos este tambor con una línea vertical en
su fondo y al lado se observa el nivelómetro
que nos certifica que la línea está en el plano
de la gravedad. El paciente debe corregir la línea que esta oblicua y dejarla en la vertical.

• En general lateraliza hacia lado hipofuncionante en lesiones periféricas
• En lesiones cerebelosas puede ser normal
• En lesiones de tronco puede haber gran desviación





IX PAR: GLOSOFARINGEO

• TIPO: MIXTO
• Sensibilidad general oído externo, cavidad timpánica, tuba auditiva, 1/3
post de lengua y faringe cercana
• Sensorial: Gusto del tercio posterior de la lengua
• Vegetativo: N. salivar inferior (inervación parasimpática de la parótida)
• Motor: motilidad del paladar participando en el plexo faríngeo. Ayuda en la
deglución.
• Origen real
• Bulbo, surco retroolivar
IX PAR

• M. Estilofaríngeo (deglución)
• Sensibilidad y gusto 1/3 posterior de la lengua y faringe
• Seno y cuerpo carotídeo
• PS Parótida

X PAR el vago

Trabaja en conjunto con el IX formando el plexo faríngeo
- Sensibilidad y motricidad palatina, faríngea, laríngea, corazón, grandes vasos,
colón, hígado, riñón, páncreas (estos últimos órganos que están fuera de nuestra
especialidad).
Muestra un video de la evaluación del IX donde se observa el movimiento del paladar y
reflejo nauseoso. Y muestra otro video que asimetría del paladar y una parálisis cordal.

X par.

• Tipo : mixto
• Constrictores faríngeos y mus. intrínsecos laríngeos
• Núcleo sensitivo: lleva la inervación sensitiva mucosa digestiva, laríngea y
respiratoria.
• Núcleo vegetativo: tiene 2 partes
• Visceromotor: trígono del vago, núcleo dorsal del vago y núcleo ambiguo
• Viscerosensitivo: núcleo solitario.
• Función: Deglución, motilidad cordal, motilidad palatina (en nuestra especialidad).




XI par

• Origen real: tiene origen en 2 núcleos
• Núcleo bulbar donde se originan fibras para laringe. Esto significa que las
fibras que inervan la laringe se originan en el nervio accesorio y viajan por
el vago
• Núcleo espinal
• Origen aparente: se divide en 2
• Raíces craneales: surco retroolivar formando porción vagal del XI par que le
da la parte motora de la laringe.
• Raíces espinales: surco lateral posterior de médula
• Ambas raíces se unen y forman el nervio
• Trayecto:
• Ramo interno a ganglio inferior del vago
• Ramo externo a ECM y trapecio
Función XI:

• -Músculos paladar blando (excepto tensor del velo), faringe (excepto
estilofaríngeo), laringe a través del X par
• -Músculos trapecio y ECM

XII par

• Origen real:
• Núcleo del hipogloso en piso del IV
ventrículo debajo del epéndimo
• Origen aparente
• Surco preolivar de bulbo
Función XII par

- Motilidad lingual excepto palatogloso

Déficit
- Atrofia hemilengua y desviación hacia lado enfermo, cuando la lesión es periférica
- Contralateral cuando la lesión es central.

Video de la motilidad de la lengua.