Dra. Katherine Walker Jara Instituto de Neurocirugía Asenjo. Departamento de ORL U. De Chile Transcribe Alfredo Urrutia F. Becado HBLT
En nuestra práctica clínica tendremos pacientes que consultarán por alteraciones en los pares craneanos que debemos diagnosticar. Además, en esta clase conoceremos la complejidad anatómica y clínica de estos. Los pares craneanos son 12. Existen 3 tipos
SENSORIALES tienen que ver con los órganos de los sentidos - Nervio olfatorio (Bulbo olfatorio) - Nervio óptico (Retina) - N. Vestibulococlear (Bulboprot) MOTORES, con función estrictamente motora: - N. Oculomotor (Mesencéfalo) - N. Troclear (Mesencéfalo) - N. Abducens (Protuberancia) - N. Accesorio (Bulbo) - N. Hipogloso (Bulbo) MIXTOS que combinan funciones motoras con sensitivas y también parasimpáticas. - N. Trigémino (Protuberancia) - N. Facial (Protuberancia) - N. Glosofaríngeo (Bulbo) - N. Vago (Bulbo) En la imagen se observan la mayoría de los núcleos de los nervios que están ubicados en el tronco encefálico. Por ejemplo, núcleos cocleares, vestibulares, del facial y oculomotor (en el tronco). Ahora veremos un concepto importante que debemos saber. Origen real y origen aparente
Origen aparente Es desde donde observamos que emerge el nervio a nivel del tronco cerebral. Donde se hace visible
Origen real Es donde está el núcleo en el espesor del tronco encefálico. Esto es a grueso modo porque no todos son iguales.
Por ejemplo, en los nervios sensoriales el origen va estar relacionado con el órgano receptor. A diferencia de los nervios motores que su origen se encuentra en los ganglios.
En la imagen anterior se encuentra un esquema del origen aparente de diferentes nervios. Apunta por ejemplo el nervio trigémino, VI, VII, VIII, IX, X, XI y XII.
I PAR
• Nervio sensorial • Receptor: está formado por serie de células bipolares ubicadas en la mancha olfatoria (origen real). La mancha olfatoria es una mucosa especial con células bipolares receptoras. Se encuentran en la porción más alta de la fosa nasal. Tanto en tabique, cornete superior y cornete medio. Las neuronas bipolares, serian la primera neurona y estas juntan sus fibras hacia la lámina cribosa del etmoide formando ramos nerviosos que luego hacen sinapsis con la segunda neurona que se encuentra en el bulbo olfatorio. • Centro primario: bulbo olfatorio (origen aparente)
El primer par se evalúa a través de diferentes formas. Una forma grosera es a través de un tarro con granos de café (olor característico que todos conocen) donde se le solicita identificar el olor. Pero existen variados test para la evaluación del olfato por ejemplo Sniffin Sticks, que más se utilizan en investigación (son caros). De este último existen dos tipos, uno básico que consta de 12 lápices (plumones) de olores característicos y un test más complejo que consta de 48 lápices.
II par: Nervio óptico, también es un nervio sensorial
• Su receptor se encuentra en la neurona bipolar de la retina. En la retina tenemos una segunda neurona que son las células ganglionares. Todas están fibras se unen y forman el nervio óptico. El campo retiniano se divide en dos campo nasal y campo temporal, pero cada campo ve el campo opuesto. Por ejemplo, el campo nasal derecho ve el campo temporal derecho y el campo temporal derecho ve el campo nasal derecho (yo creo que quiso decir la retina??). Cada nervio óptico llevara toda la información de la retina de ese lado, pero en el quiasma óptico se decusan solo las fibras que vienen de la retina nasal. Por ejemplo, si tenemos una lesión a nivel de quiasma óptico, un adenoma hipofisiario, va a comprimir de manera extrínseca las fibras que se decusan a este nivel que llevan información de los campos (yo creo que quiere decir retina nasal) nasales que ven los campos temporales que en este caso no dará una hemianopsia bitemporal. Esta información es llevada a la corteza visual • Axones se cruzan en quiasma (origen aparente) • Cuadrantes visuales • Ceguera total: si una lesión en el nervio óptico • Quiasma: Hemianopsias bi o uni ipsi • Tracto óptico: hemianopsia homónima contralateral. El campo temporal de un lado y nasal del otro. • En lesiones más altas vamos a presentar cuadrantopsias de diferente tipo, hasta ceguera de tipo cortical. • En este caso el quiasma seria el origen aparente de nervio, pero el origen real está en la retina. • También debemos evaluar la visión de colores: rojo, azul, verde y amarillo. Una alteración de los colores puede ser un signo precoz de daño severo de la visión. Paciente con una celulitis orbitaria, absceso orbitario o subperióstico un criterio de gravedad o urgencia para iniciar tratamiento es la perdida de la agudeza visual o visión de colores. • Agudeza visual a(tabla de Snellen). Video en la presentación • Campimetría. Hay un video. Acá la presentación se salta. • Fondo de ojo: acá se examina el nervio óptico. Debemos analizar la papila óptica, que es el sitio por donde salen todas las fibras que formaran el nervio óptico y además por donde entran y salen los vasos. El fondo de ojo se altera con múltiples patologías. En la imagen se observa un edema de papilla. Además, podemos observan algunas mal posiciones del globo ocular o incluso en nuestro ámbito observar algunos nistagmus pequeños que son subclínicos. Ahora muestra video de fondo de ojo.
Movimientos oculares (III, IV, VI pares)
Ahora hablaremos de los nervios oculomotores.
El III PAR: es un nervio mixto porque tiene inervación motora y parasimpática. Inerva el recto superior, inferior, medial, elevador del párpado y oblicuo inferior. Además, realiza la constrictor pupilar (a través de sus fibras parasimpáticas) que tiene que ver del cuerpo ciliar que se contrae y la información parasimpática viene del ganglio ciliar (¿?).
IV PAR: inerva de forma motora el oblicuo superior, es el que moviliza el globo ocular hacia abajo y adentro a diferencia del oblicuo inferior que lo gira hacia arriba y adentro
VI PAR: inerva el recto lateral. Muestra video. Podemos evaluar los movimientos oculares, pero además podemos evaluar el seguimiento, si hay sacadas, movimiento fragmentado del seguimiento y nistagmus.
Reflejo pupilar, tiene como función regular la cantidad de luz que entra hacia la retina
• Vía Aferente: proviene de la retina, luego el nervio óptico, ipsi y contra • Vía Eferente: fibras viscerales oculomotoras para contracción del esfínter pupilar. • Estas fibras parasimpáticas van a través del III par al ganglio ciliar. • Las fibras simpáticas van desde la carótida e ingresan a la orbita de manera independiente.
Déficit: • III (primera imagen): Ptosis palpebral, estrabismo, diplopía, midriasis, sin reflejo pupilar ni acomodación, ojo abajo y afuera. • IV (segunda imagen): NO mira hacia abajo y afuera, ojo desviado adentro y arriba (acordarse de que inerva oblicuo superior el IV par) • VI (tercera imagen): Estrabismo convergente, no pueden abducir
En el caso del IV par se produce una situación interesante. Al haber una parálisis de oblicuo superior se produce una alteración en la rotación del ojo. El paciente para tratar de compensar esta rotación del globo inclinada la cabeza para alinear su horizonte.
Algo parecido ocurre en el skew deviaton donde se produce un ocular tilt reaction (OTR) donde hay una rotación anómala del ojo y posición compensatoria de la cabeza para alinear las imágenes. Se puede producir también cuando hay infartos a nivel de tronco, pero en ese caso la rotación del ojo será en sentido opuesto. Si tenemos una alteración de tronco tener que la rotación del ojo que esta más arriba va ser hacia medial en cambio la rotación del ojo que está más alto que es el de la paresia del oblicuo superior va a estar rotado hacia temporal.
V Par trigémino • Función: mixta • Origen Real: está a nivel de tronco Al ser un nervio mixto tiene: • Núcleos sensitivos (en todo el tronco) • Núcleo espinal se encarga de la sensibilidad termoalgésica (sensitivo) • Núcleo sensitivo principal que tiene la función de la sensibilidad Táctil. • Núcleo mesencefálico tiene que ver con la propiocepción. • Núcleo motor (se ubica en la protuberancia) • Las fibras motoras irán por el Nervio Mandibular • Origen Aparente • Cara anterolateral de protuberancia. Desde la protuberancia ingresa hacia los núcleos ya mencionados. En la imagen superior se ven los núcleos sensitivos en celeste y el núcleo motor. En la segunda imagen se observa el trayecto en la cisterna, va desde el ganglio trigeminal que reúne a las tres ramas (N olfatorio, N maxilar y N mandibular). Esta el ganglio trigeminal que está en la cara anterior y medial del peñasco de la porción petrosa. Esto está muy cerca de la cisterna pontocerebelosa, por lo tanto, acá tenemos el VIII par y si hay lesiones a este nivel, por ejemplo, un schwannoma, puede crecer y presionar el nervio trigeminal y generar alteración sensibilidad de la cara.
Evaluación V Par trigémino. • Función • Sensibilidad de la hemicara • Reflejo corneal. Reflejo con una eferencia sensitiva y aferencia a través del nervio facial a través del musculo orbicular. • Función motora: músculos masticatorios, digástrico anterior, milohioideo, tensor del tímpano, tensor del velo. • Déficit: • Hipoestesia, anestesia • Ausencia de reflejo corneal. • Disminución de la fuerza de los músculos masticatorios. Nuevamente muestra video de evaluación.
En la imagen se observa la expresión de las ramas sensitivas del trigémino. Con la primera rama del nervio oftálmico, nervio maxilar y nervio mandibular
VII par
Algo interesante es observar la relación que tiene el núcleo motor séptimo par con las fibras del abducens que le dan una vuelta en la zona del colículo del facial. Si tenemos una lesión a este nivel vamos a tener una parálisis facial con compromiso solo motor y además una parálisis del VI par. Esto ocurre a nivel de protuberancia donde coexisten ambas fibras. • Tipo: Mixto • Origen Real: • Motor (M mímica) • PROTUBERANCIA, CERCANO A N. ABDUCENS • Sensitivo-sensorial(gusto) • NUCLEO SOLITARIO • Parasimpático (Gl submandibular y sublingual) • ORIGEN APARENTE: SURCO BULBOPROTUBERANCIAL
En la imagen donde observamos la porción intralaberíntica, la porción temporal del facial, la porción mastoidea y sus ramas motoras, la cuerda del tímpano, los nervios petrosos para la secreción de la glándula lagrimal y las glándulas mucosas de la nariz y el paladar. Cuerda del tímpano se une con el nervio lingual para inervar y dar la sensación gustativa para los 2 tercios anteriores de la lengua.
Funciones VII par: - Motricidad facial, incluido el músculo buccinador - Inervación parasimpática de la glándula lagrimal, submandibular y sublingual - Motora del M. Estribo, digástrico vientre posterior y estilohioideo - Gusto 2/3 anteriores de la lengua, mas la sensibilidad de la concha y parte del conducto auditivo externo. Muestra nuevamente video de ejemplo de examen y luego un paciente con parálisis facial periférica con signo de Bell (elevación del globo ocular cuando intenta cerrar el parpado PARALISIS FACIAL Dependiendo donde sea la lesión en la vía del nervio facial vamos a tener diferentes tipos de parálisis facial. • Parálisis Facial periférica infranuclear • Parálisis hemifacial completa • Lagoftalmo • Epifora • Signo de Bell (ojo mira arriba al cerrar párpado) • Si la lesión se encuentra caudal a ganglio geniculado se agrega disgeusia 2/3 anteriores de la lengua. • Entre el ganglio geniculado y el tronco: parálisis facial sin disgeusia • Si la lesión está en la protuberancia: parálisis facial sin disgeusia y se agrega VI par • Parálisis facial central (supranuclear). • Parálisis de mitad inferior de cara, porque la mitad inferior de la cara tiene información cruzada. • Signo de Bell ausente • Reflejos corneales ausentes
VIII PAR: VESTÍBULOCOCLEAR
• Órgano receptor: • Órgano espiral (receptores cocleares) • Maculas y ampollas (receptores vestibulares) • 1ª neurona: ganglio espiral de Corti • 1ª neurona: ganglio vestibular superior e inferior • Origen aparente: • Surco bulboprotuberancial
EVALUACION DEL VIII PAR, sin audiometría
• Audición gruesa, por ejemplo, voz cuchicheada o chasquido de los dedos. • Test de diapasones. Evaluar vía aérea y ósea de ambos oídos • Weber y Rinne (los muestra en el video) • Pruebas vestibulares
EQUILIBRIO: posee 3 pilares
• Sistema vestibular • Sistema visual • Sistema propioceptivo
Ahora analizaremos algunos test que nos permitirán evaluar a nuestros pacientes HIT head impulse test
Evaluación de RVO • Mirada fija en nariz de examinador • Sujetar la cabeza entre ambas palmas en ambos CAE • Movimientos horizontales aleatorios de no más de 15º y de mínimo 150º/seg. o más. El movimiento ocular y de los ojos deben ser 1. • Búsqueda de sácadas correctivas contralateral a la lesión. En patología periférica hay un retraso en el movimiento ocular con respecto al movimiento de la cabeza (sacada correctiva). • Alterado en cuadro periférico Video ejemplo de HIT en paciente sano y alterado.
EVALUACION REFLEJO VESTIBULOESPINAL
• Test de Romberg: • Evalúa propiocepción de MMII y sistema vestibular • Paciente de pie, con pies juntos, ambos brazos cruzados en el pecho, mirada al frente, ojos cerrados. Esperar 30 segundos. • Es un test positivo (+): si el paciente separa los pies, abre los ojos, cae, separa brazos. • Test de Romberg sensibilizado • Empujar suavemente en diferentes direcciones • O además se le puede pedir al paciente que ubique sus pies punta talón
Video ejemplo de las pruebas.
Test de Romberg sobre cojín de esponja
• Disminuye aferencias propioceptivas de los pies y nos da información más depurada del sistema vestibular. • Si lo hacemos con ojos cerrados, aislamos aún más el sistema vestibular. Esto se utiliza en la posturografía.
Prueba de índice de Barany
• Evalúa laberinto posterior y propiocepción cervical • Paciente sentado, brazos extendidos, señalando con índice. • Cerrar ojos y esperar 20 segundos • Es positivo (+): si el paciente presenta desviación de más de 2 cms. hacia un lado u el otro. Esto nos identifica lesión periférica hacia el lado que desvía.
Prueba unipodal
• Evalúa equilibrio y fuerza muscular de MI apoyado • Es positiva (+): si mueve brazos, el pie toca el suelo o junta las piernas.
EVALUACION DE SIGNOS DINAMICOS
Prueba de Unterberger –Fukuda
• Marcha en el lugar, ojos cerrados, brazos extendidos. • Prueba positiva (+): Giro mayor a 45º
Marcha de Babinsky Weil
• Marcha adelante y atrás (5 pasos) con ojos cerrados • Paciente con patología periférica: marcha en zigzag, en ballesta, en abanico, en estrella • Paciente con patología central: Ataxia, espástica o parética, aumento de base de sustentación
Lesión Periférica • Lateropulsión, caída al lado afectado • Coincide con fase lenta de ng Lesión central • Lateropulsión, caídas hacia ambos lados. Ataxia.
SVV Subjective visual vertical
Disfunción otolítica: Alteración de la percepción de verticalidad Percepción depende de sistema vestibular, propioceptivo y visual Normal: 0 +/- 2º.
Tenemos este tambor con una línea vertical en su fondo y al lado se observa el nivelómetro que nos certifica que la línea está en el plano de la gravedad. El paciente debe corregir la línea que esta oblicua y dejarla en la vertical.
• En general lateraliza hacia lado hipofuncionante en lesiones periféricas • En lesiones cerebelosas puede ser normal • En lesiones de tronco puede haber gran desviación
IX PAR: GLOSOFARINGEO
• TIPO: MIXTO • Sensibilidad general oído externo, cavidad timpánica, tuba auditiva, 1/3 post de lengua y faringe cercana • Sensorial: Gusto del tercio posterior de la lengua • Vegetativo: N. salivar inferior (inervación parasimpática de la parótida) • Motor: motilidad del paladar participando en el plexo faríngeo. Ayuda en la deglución. • Origen real • Bulbo, surco retroolivar IX PAR
• M. Estilofaríngeo (deglución) • Sensibilidad y gusto 1/3 posterior de la lengua y faringe • Seno y cuerpo carotídeo • PS Parótida
X PAR el vago
Trabaja en conjunto con el IX formando el plexo faríngeo - Sensibilidad y motricidad palatina, faríngea, laríngea, corazón, grandes vasos, colón, hígado, riñón, páncreas (estos últimos órganos que están fuera de nuestra especialidad). Muestra un video de la evaluación del IX donde se observa el movimiento del paladar y reflejo nauseoso. Y muestra otro video que asimetría del paladar y una parálisis cordal.
X par.
• Tipo : mixto • Constrictores faríngeos y mus. intrínsecos laríngeos • Núcleo sensitivo: lleva la inervación sensitiva mucosa digestiva, laríngea y respiratoria. • Núcleo vegetativo: tiene 2 partes • Visceromotor: trígono del vago, núcleo dorsal del vago y núcleo ambiguo • Viscerosensitivo: núcleo solitario. • Función: Deglución, motilidad cordal, motilidad palatina (en nuestra especialidad).
XI par
• Origen real: tiene origen en 2 núcleos • Núcleo bulbar donde se originan fibras para laringe. Esto significa que las fibras que inervan la laringe se originan en el nervio accesorio y viajan por el vago • Núcleo espinal • Origen aparente: se divide en 2 • Raíces craneales: surco retroolivar formando porción vagal del XI par que le da la parte motora de la laringe. • Raíces espinales: surco lateral posterior de médula • Ambas raíces se unen y forman el nervio • Trayecto: • Ramo interno a ganglio inferior del vago • Ramo externo a ECM y trapecio Función XI:
• -Músculos paladar blando (excepto tensor del velo), faringe (excepto estilofaríngeo), laringe a través del X par • -Músculos trapecio y ECM
XII par
• Origen real: • Núcleo del hipogloso en piso del IV ventrículo debajo del epéndimo • Origen aparente • Surco preolivar de bulbo Función XII par
- Motilidad lingual excepto palatogloso
Déficit - Atrofia hemilengua y desviación hacia lado enfermo, cuando la lesión es periférica - Contralateral cuando la lesión es central.