Evaluación Vestibular

Flgo. Fernando Parada M.

¿De que se compone el sistema vestibular?
Oído Interno

• Contiene el órgano vestíbulo coclear:

• Encargado de recepción de sonidos
• Encargado del mantenimiento del equilibrio

• Esta formado por un LABERINTO ÓSEO y un LABERINTO MEMBRANOSO

Laberinto óseo
Laberinto Membranoso
Sistema Vestibular Periférico
Sistema Vestibular Central

• Procesa las señales y las combina con otra información sensorial, para estimar la
orientación cefálica.
• La respuesta es transmitida a los músculos extra-oculares y a la médula espinal
para ejecutar dos reflejos:

• Reflejo vestíbulo ocular (RVO): genera los movimientos oculares, que

permiten una visión nítida cuando la cabeza está en movimiento.
• Reflejo vestíbulo espinal (RVE): genera un movimiento corporal de
compensación.
Gentileza Flga. Mg. Marcia Nuñez Toloza
EVALUACIÓN VESTIBULAR

VIII PAR (Vestibulo-coclear)

Sección coclear Sección vestibular
•Pruebas audiológicas •Pruebas vestibulares
Evaluación Vestibular

1. Anamnesis

2. Evaluación de Pares craneales

3. Evaluación del equilibrio

4. Evaluación del cerebelo

5. Evaluación del Nistagmo

ANAMNÉSIS

• De vital importancia para los síndromes

vestibulares, pudiendo entregar la
mayor cantidad de información para
establecer un diagnóstico.
• Se deben considerar antecedentes
otológicos y otoneurológicos.
ANAMNÉSIS

• Signos y síntomas sufridos por el usuario.

• Forma de aparición y evolución.
• Frecuencia.
• Antecedentes mórbidos personales o familiares.
• Duración.
• Factores desencadenantes y/o acompañantes.
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES

• I PAR OLFATORIO
• II PAR ÓPTICO
• III PAR MOTOR OCULAR COMÚN
• IV PAR PATÉTICO , TROCLEAR
• V PAR TRIGÉMINO
• VI PAR MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS
• VII PAR FACIAL
• VIII PAR COCLEO VESTIBULAR
• IX PAR GLOSOFARÍNGEO
• X PAR VAGO O NEUMOGÁSTRICO
• XI PAR ESPINAL O ACCESORIO
• XII PAR HIPOGLOSO
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
I OLFATORIO
• Función:
• Sensitiva
• Evaluación:
• Historia clínica: consulta al paciente.
• Examen clínico: identificar olores distintos.
• Interpretación:
• Si hay alteración, derivar.
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
II OPTICO
• Función:
• Sensitiva.
• Evaluación:
• Historia clínica
• Examen clínico: consultar al paciente si tiene dificultades de visión.
• Interpretación:
• Derivar a oftalmólogo.
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
III OCULOMOTOR
• Función:
• Motora
• Visceral (contracción pupilar)
• Evaluación:
• Observación
• Seguimiento ocular en plano vertical y horizontal.
• Contracción pupilar a la iluminación.
• Mirada extrema (visión doble)
• Interpretación:
• Ptosis palpebral.
• No contracción pupilar
• Diplopía (desaparece al cerrar un ojo).
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
IV TROCLEAR
• Función
• Motora
• Procedimiento
• Observar posición del ojo.
• Seguimiento ocular: Permite el movimiento de depresión y abducción (hacia abajo y hacia
afuera)
• Consultar por visión borrosa y/o doble.
• Interpretación
• Estrabismo, diplopía, parálisis o paresia.
• Inclinación de cabeza hacia lado sano.
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
VI ABDUCENS
• Funciones
• Motora.
• Procedimiento
• Seguimiento ocular: Permite el movimiento de abducción del globo ocular.
• Interpretación
• Estrabismo.
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
V TRIGEMINO
• Funciones
• Motora : masticación
• Sensitiva : térmica, dolorosa, táctil
• Procedimiento
• Fuerza y cierre mandibular.
• Movimiento mandibular.
• Movimientos masticatorios.
• Sensibilidad térmica.
• Sensibilidad dolorosa.
• Sensibilidad tactil.
• Reflejo corneal.
• Interpretación
• Parálisis o paresia musc. Masticatorios.
• Anestesia, hiperestesia, hipoestesia.
• Abolición reflejo corneal.
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
VII FACIAL
• Funciones
• Motora.
• Sensitiva.
• Procedimiento
• Historia clínica.
• Praxias BLF.
• Repetición fonemas oclusivos.
• Gustometría.
• Reflejo corneal (oclusión palpebral)
• Interpretación
• Parálisis, paresia, hiperacusia.
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
IX GLOSOFARINGEO
• Funciones
• Motora.
• Sensitiva.
• Procedimiento
• Historia clínica.
• Articulación fonema /a/
• Gustometría.
• Deglución.
• Reflejo de náusea.
• Interpretación
• Parálisis, paresia.
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
X VAGO
• Funciones
• Motora.
• Sensitiva.
• Procedimiento
• Historia clínica.
• Sensibilidad paladar blando, faringe, CAE
• Voz y nasalidad.
• Deglución líquida con cabeza inclinada adelante.
• Reflejo de náusea.
• Interpretación
• Parálisis, paresia, anestesia, hipoestesia,
• Hipernasalidad
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
XI ESPINAL
• Funciones
• Motora.
• Procedimiento
• Realizar giros de cabeza manteniendo hombros fijos.
• Encoger hombros.
• Interpretación
• Parálisis, paresia.
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES
XII HIPOGLOSO
• Funciones
• Motora.
• Procedimiento
• Praxias linguales.
• Observación lingual.
• Articulación fonemas /l/ - /r/ - /R/
• Interpretación
• Parálisis, paresia.
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO

ESTÁTICO DINÁMICO CINÉTICO

Movimientos totales o Cuerpo en equilibrio se
Cuerpo en reposo
parciales del cuerpo, somete a un movimiento
(sentado, acostado o de
cambiando de posición en el rectilíneo y uniforme
pie) e inmóvil
espacio y en el tiempo (desplazamiento lineal).
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO
EQUILIBRIO ESTÁTICO
• Prueba de Romberg

• Paciente de pie
• Brazos al costado
• Ojos cerrados
• Pies juntos
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO
EQUILIBRIO ESTÁTICO
• Prueba de Romberg
sensibilizado

• Resultados:
• (-) El paciente se mantiene
de pie estable sin
desequilibrio.
• (+) El paciente presenta
marcado desequilibrio con
lateropulsiones, retro o
anteropulsiones.
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO
EQUILIBRIO DINÁMICO
• Marcha con ojos abiertos
• Marcha con ojos cerrados o Babinski-Weill
• Marcha en una línea o Romberg Barré
• Prueba de Unterberger Fukuda
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO
Equilibrio Segmentario
• Prueba de los brazos extendidos

• Interpretación:
• Normal: ausencia de desviación
alrededor de 10 o 20 segundos.
• Si aparece una desviación de más
de 2 a 3 cm, lo consideramos
patológico.
• En las lesiones periféricas la
desviación es hacia el lado de la
lesión.
• En las lesiones centrales no hay
sistematicidad en la desviación.
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO
Indicación de Barany
• Paciente debe llevar el índice desde su rodilla al
índice del explorador y viceversa.
• Movimientos realizados en el plano horizontal
entre los índices del explorador con un recorrido
de 90º.
• Interpretación:
• En lesiones periféricas la desviación del índice se
realiza en el mismo sentido en ambos brazos y
suele coincidir con la fase lenta del nistagmo
espontáneo cuando está presente. (D.S. armónica)
• En sindromes centrales las desviaciones suelen
ser más frecuentes e intensas, puede afectar a
uno o ambos brazos y ser concordante o no con el
nistagmo espontáneo. (D.S. disarmónica)
EVALUACIÓN DE CEREBELO

Funciones generales

CONTROLA Y REGULA

• Actividad muscular de los movimientos voluntarios.

• Actividad tónica muscular de la postura corporal.
• Actividad muscular refleja para la mantención del equilibrio.
EVALUACIÓN DE CEREBELO

• Temblor intencional
• Metría
• Diadococinesia
• Sinergia
• Tono muscular
EVALUACIÓN DE CEREBELO
Metría
• Capacidad de realizar movimientos segmentarios,
pasando de un punto a otro en el espacio de forma
adecuada, a deseo del individuo.

• Exploración:
• Índice - nariz
• Índice - rodilla
• Índice – índice

• ALTERACIÓN: DISMETRIA
• https://www.youtube.com/watch?v=jnQcKAYNuyk
EVALUACIÓN DE CEREBELO
Diadococinesia
• Capacidad de realizar movimientos alternantes y sucesivos
de prono supinación.

• Exploración:
• Contacto alternado de pulgar con dedos.
• “Atornillar ampolleta”
• Manos sobre muslos.

• ALTERACIÓN: DISDIADOCOCINESIA
• https://www.youtube.com/watch?v=alGXuF1aB14
EVALUACIÓN DE CEREBELO
Sinergia
• Capacidad de coordinar músculos agonistas y antagonistas
durante el movimiento voluntario.

• Realización:
• Realizar círculos imaginarios en el espacio.

• ALTERACIÓN: DISINERGIA
EVALUACIÓN DE CEREBELO
Tono muscular
• Contracción parcial, pasiva y continua de los músculos.

• Exploración:
• Prueba de la marioneta
• Prueba de Holmes - Stewart
EVALUACIÓN DE CEREBELO
Temblor
• Movimiento involuntario de agitación de los miembros del
cuerpo.

• Exploración:
• Observación clínica durante la evaluación, especialmente en
prueba de indicación y sinergia.
EVALUACIÓN DE CEREBELO

• Evidentemente, las patologías de origen periférico

que afectan el equilibrio, no tendrán alteración de la
función cerebelosa.
¿Qué es el nistagmo?

• "Movimiento conjugado y coordinado de

los ojos alrededor de un eje
determinado, que puede descomponerse
en una sucesión rítmica y alternante de
fases lentas y rápidas" (Becquer, 1990). Vestibular (fase lenta y rápida)
Nistagmo
• "Es una alteración de la estática del
globo ocular que se manifiesta por Ocular (pendular)
movimientos alternantes de este órgano.
El nistagmo es la expresión local, a nivel
de los globos oculares, de un fenómeno
motor general que da lugar a la
desviación de la cabeza, miembros y
tronco, en el sentido de la sacudida lenta
del nistagmo" (M. Portmann, 1976).
Nistagmo

• Presenta dos fases:

• Rápida (S. Vestibular).
• Lenta (SN. Central y formación reticular).
 Nistagmo

Corteza visual frontal

Estímulos (C.S.C.)
Área 8 de Brodman

Núcleos vestibulares
Tálamo

Fase lenta NG Núcleos músculos extr. Fase rápida

(Reflejo V-Oc.) (III Par ipsilateral, del nistagmo
VI Par contralateral) Mesencéfalo
(Fasc. long. medio)
Formación
reticular
Nistagmo
Tegmento Pontino
CLASIFICACIÓN :

1.- NISTAGMO FISIOLÓGICO

• En posición extrema de la mirada.
• Nistagmo de fatiga.
• Nistagmo de enfoque

2.- NISTAGMO PATOLÓGICO

• Nistagmo Espontáneo
- Nistagmo espontáneo de origen vestibular periférico.
- Nistagmo espontáneo de origen vestibular central.
- Nistagmo de Rebote.**
- Nistagmo Parético.**
- Nistagmo de Fijación.**
- Nistagmo de Recuperación.**
• Nistagmo Provocado
- Nistagmo Posicional.
- Alteraciones del Nistagmo Post-calórico.
- Nistagmo Provocado de Frenzel.
- Alteraciones del Nistagmo Optocinético.
NISTAGMO ESPONTÁNEO
ORIGEN PERIFÉRICO

• CARACTERÍSTICAS :

• Unidireccional.
• Fase rápida determina la dirección.
• La dirección coincide con la sensación de giro del paciente.
• Fase rápida bate en sentido opuesto a la lesión anatómica vestibular.
• Morfología horizontal u horizontal-rotatorio.
• Se exacerba su intensidad (amplitud y frecuencia) al mirar en el sentido de la fase rápida
(I Ley de Alexander).
• Aumenta en la oscuridad o con la oclusión palpebral bilateral (ENG).
• Disminuye con la fijación ocular activa.
• Se compensa entre 4 a 8 semanas, desapareciendo clínicamente.
NISTAGMO ESPONTÁNEO
ORIGEN PERIFÉRICO
• CLASIFICACIÓN DE ALEXANDER

• Se demuestra en lesiones vestibulares periféricas agudas.

• GRADO I
• Presente al mirar en sentido contrario a la lesión.

• GRADO II
• Presente además en mirada central.

• GRADO III
• Presente además al mirar en el mismo sentido de la lesión.
NISTAGMO ESPONTÁNEO
ORIGEN PERIFÉRICO
• EVOLUCIÓN
• Comienza a desaparecer primero el nistagmo espontáneo al mirar hacia la lesión,
luego en mirada central y finalmente al mirar en sentido contrario a la lesión.
• La progresiva desaparición del nistagmo espontáneo es paralela a la
compensación de la lesión, demostrada sintomatológicamente por la
desaparición del vértigo, desequilibrio corporal y mareo (Igarashi, 1984).
NISTAGMO ESPONTÁNEO
ORIGEN CENTRAL
• CARACTERÍSTICAS :

• Unidireccional, bidireccional (más frecuente) o multidireccional.

• Puede carecer de fase rápida (desviación ocular tónica en sentido de la fase
lenta).
• Fase rápida puede batir opuesta o incluso hacia la lesión.
• Morfología horizontal, rotatorio, oblicuo, vertical o pendular.
• Se inhibe en la oscuridad o en oclusión palpebral.
• Se exacerba con la fijación ocular.
• No se compensa espontáneamente.
NISTAGMO ESPONTÁNEO

EXPLORACIÓN:

• Eliminar o disminuír al máximo la fijación ocular voluntaria mediante uso, en lo

posible, de lentes especiales con más de 15 dioptrías (Gafas de Frenzel) o, en su
defecto, realizando las pruebas en un ambiente poco iluminado.
• Es de ayuda distraer al paciente solicitando que realice una actividad automática
como contar del 1 al 100, de 10 en 10 , etc.
• Se exploran las miradas : CENTRAL, LATERAL IZQUIERDA 30º, LATERAL
DERECHA 30º, SUPERIOR 30º, INFERIOR 30º.
NISTAGMO ESPONTÁNEO

EXPLORACIÓN:

• Hacer mirar al paciente un punto a 80 cm. aprox. durante un instante y observar

la presencia o ausencia de movimientos.
• Es importante no mantener por más de 30 segundos la mirada que se está
explorando pues se podría desencadenar un nistagmo de fatiga y, por ende,
llevar a un diagnóstico erróneo.
• De presentar el paciente un nistagmo espontáneo, se debe prestar atención a
la(s) mirada(s) en la(s) que se presenta, su dirección, frecuencia, ritmicidad y
amplitud.
NISTAGMO POSICIONAL
Consideraciones
• Ojos abiertos durante los cambios de posición.
• Observar la presencia de nistagmo a 80 cm aprox. En el plano central de la
mirada.
• Observar la presencia de nistagmo entre 30 seg (Supino) y 1 min (cabeza
colgando).
• De preferencia usar lentes de frenzel.
NISTAGMO POSICIONAL
Exploración
• Se utiliza la combinación de 2 maniobras:
• Dix – Hallpike
• Roll Test

• En ambas se realizan cambios de posición rápida.

EXPLORACIÓN
 Metodología de Hallpike modificada
 Se agrega Roll Test de Tusa y Herdman

90º 90º 90º 90º 90º 90º 90º 90º

NISTAGMO POSICIONAL

CLASIFICACIÓN CLÍNICA
• C. Nylen (1950), G. Aschan (1961)

• TIPO I (Central)

• Dirección cambiante.
• Sin latencia.
• Persistente, durando más de 1 minuto.
• No paroxístico.
• Sin vértigo o mareo postural.
• No fatigable al repetirse la maniobra que lo provoca.
• Morfología horizontal, rotatorio o vertical.
NISTAGMO POSICIONAL

• TIPO II (Mixto)

• Dirección fija.
• Caracteres centrales y periféricos
NISTAGMO POSICIONAL

• TIPO III (Periférico)

• Dirección cambiante.
• Con latencia.
• Transitorio.
• Fatigable.
• Con vértigo y/o mareo postural.
• Morfología rotatoria u horizontal-rotatorio.
• También vertical (sugiere compromiso de CSCP – CSCS
 POSICIÓN DIRECCIÓN LATENCIA PAROXÍSTICO FATIGABLE DURACIÓN VÉRTIGO NÁUSEAS VÓMITO

EaS ng ( - ) vg ( - )

SaD ng ( - ) vg ( - )
DaS ng ( - ) vg ( - )
SaI ng ( - ) vg ( - )
IaS ng ( - ) vg ( - )
SaE ng ( - ) vg ( - )
E a CC ng ( - ) vg ( - )
CC a E ng ( - ) vg ( - )
E a CCd ng ( - ) vg ( - )
CCd a E ng ( - ) vg ( - )
E a CCi si si si 21’’ +++ - -
CCi a E ng ( - ) vg ( - )
NISTAGMO POSICIONAL

• En Ng mixtos, sospechar lesión central hasta que No se demuestre lo contrario.

• Geotrópico : bate hacia la tierra – periférico.

• Ageotrópico : bate en sentido contrario – central.

NISTAGMO POSTCALORICO