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Estudios de laboratorio vestibulares y equilibrio

• Vértigo: Sensación de movimiento auto o ambiental, cuando no está ocurriendo ningún movimiento.
• Mareo: sensación de alteración o problemas con la orientación espacial sin sensación de movimiento
auto o ambiental.
• Inestabilidad: sensación de estar inestable, independientemente de la posición sin preferencia
direccional.
Los principales puntos a descartar son: trastornos neurológicos y cardiovasculares, síntomas silenciosos y
determinar un diagnóstico de trabajo.
Pruebas de laboratorio de extensión son para pacientes crónicos (síntomas intermitentes o persistentes por más
de 2 meses).
• Determinan extensión y sitio de la lesión dentro del sistema vestibular periférico y central.
• Determinación de limitación funcional en control postural dinámico y estático y desarrollo funcional del
reflejo vestíbulo ocular (VOR).
• Valora el estatus del proceso de compensación.
• Diseñar pronóstico y rehabilitación vestibular y del equilibrio.

Estudios de laboratorio
Procedimientos comunes
Electronistagmografía/videonistagmografía (ENG/VNG): ENG): graba movimientos oculares verticales y
horizontales indirectamente, utilizando electrodos vía potenciales corneo retinales (dipolo). VNG): graba
movimientos oculares directamente, utilizando cámaras de video infrarrojas e imágenes de video digital para
grabado binocular. VNG y ENG se limitan a movimientos oculares horizontales y verticales. Valoran la función de
los órganos terminales vestibulares, las vías vestibulooculares centrales y el proceso oculo motor,
independientemente de las entradas vestibulares.

Evaluación oculomotora
Valora la función oculomotora. Test de estabilidad de mirada: individuos sin involucro periférico o central pueden
demostrar nistagmus pasajero, cuando los ojos están en posición excéntrica extrema (dura <5 segundos),
nistagmus persistente ocurre cuando los objetivos son posicionados apropiadamente, son siempre considerados
anormales. El nistagmus periférico de origen, será generalmente en dirección fija y aumento cuando se quita la
fijación. Nistagmus de origen central si cambia de dirección con el cambio en la dirección de la mirada. Si se
pone rebote de manifiesto, donde el componente rápido del nistagmus cambia con la dirección del último
movimiento del ojo, mejora o no cambia en intensidad con la fijación.

Evaluación de sacadas. Analiza precisión de sacadas, latencia y velocidad. La precisión de las sacadas se refiere
a la amplitud del movimientos de los ojos relativo a un objetivo. Latencia: retraso entre el comienzo de
movimiento de un objetivo y el inicio del movimiento del ojo. Velocidad: velocidad máxima de muestreo de la
sacada una vez que se ha iniciado. Carácterísticas anormales de la sacada pueden sugerir sitios específicos de
lesión y puede ayudar para diferenciar entre tallo cerebral e involucro del vermis cerebelar posterior.

Rastreo de seguimiento lento. Paciente sigue con la mirada un objetivo visual de patrón sinusoidal que varía en
frecuencia. Este test es el más sensible para anormalidades del sistema vestibular central. No provee el mismo sitio
de localización de lesión como en los subtest oculomotores. Anormalidades de rastreo son tomadas como una
indicación de probable involucro en la región vestibulocerebral, pero lesiones en otras áreas, pueden producir
anormalidades de rastreo, especialmente cuando el rastreo es interrumpido por el movimiento de ambos ojos a
la derecha o a la izquierda. Deterioro de rastreo asimétrico es un hallazgo más específico y sugiere una lesión de
fosa posterior asimétrica o hemisférica cerebelar unilateral.

Nistagmus optoquinético. La producción de un verdadero nistagmus optoquinético involucra una combinación

de sustrato neurológico involucrado con rastreo de seguimiento lento junto con áreas que responden a estímulos
visuales en movimiento, pero no responden a movimientos cefálicos (áreas optoquinéticas). Un valor anormal de
nistagmus optoquinético tiene un valor de localización que es similar al rastreo suave, aunque la sensibilidad es
más pobre.

Nistagmus espontáneo. Los movimientos oculares son grabados mientras el paciente está mirando hacia el
frente, sin fijación visual. El nistagmus de dirección fija indica patología dentro del sistema vestibular periférico, si la
evaluación oculomotora es normal y el nistagmus es significativamente suprimido con la fijación visual.
Test de hiperventilación. Ayuda al diagnóstico o desenmascara, los trastornos del sistema vestibular periférico y/o
par VIII. Primero se quita la fijación, el paciente toma una respiración por segundo por 30-90 segundos. El
nistagmus inducido por hiperventilación se considera significativo si persiste por más de 5 segundos y si el pico de
velocidad de la fase lenta es mayor de 3 a 4 grados por segundo, restando cualquier nistagmus espontáneo
preexistente.
El nistagmus inducido por hiperventilación puede batir ipsilesionalmente o contralesional. Como regla general, a
menudo bate contralesional en lesiones del sistema vestibular periférico e ipsilesional en lesiones retrococleares o
del VIII par.
Headshake. Ayuda a descubrir asimetrías en función del sistema vestibular central y periférico y sirve como una
indicación de compensación central dinámica. La cabeza del paciente se agita en plano horizontal a
aproximadamente 2-4Hz por 10-15 segundos. Nistagmus post headshake se considera significante, si al menos 3-5
veces bate, directamente después de headshake y si el pico del nistagmus en fase lenta es mayor a 3-4 grados
por segundo después de restar cualquier nistagmus espontáneo preexistente. Tiene baja sensibilidad (30-35%), y
alta especificidad (90-95%) en trastornos vestibulares periféricos. Nistagmus vertical en respuesta tanto a
headshake vertical u horizontal se ve frecuentemente en trastornos vestibulares centrales.
Test de posición estática. Propósito: examinar el efecto de gravedad en cambios de posición de la cabeza-
influencia otolítica. El nistagmus posicional se presenta si el nistagmus se provoca al tomar una posición
provocada que produce el nistagmus de sacudida, que representa un cambio espontáneo, o no
espontáneamente presente. El nistagmus se clasifica ya se como de dirección fija o dirección cambiante
(clasificado como geotrópico o apogeotrópico). El nistagmus vertical puro y el nistagmus que cambia de
dirección en una posición con la cabeza fija, es de origen central.
Test de irrigación calórica. Permite al examinador evaluar función del oído individual, es para evaluar l
responsabilidad relativa de los órganos vestibulares terminales. Aquí se utiliza un estímulo no fisiológico (aire o
agua) para inducir estimulación o inhibición de los CSC, por la creación de un gradiente de temperatura desde
el CAE al CSC lateral. Se inclina la cabeza a 30º hacia arriba desde el plano horizontal, durante la irrigación
caliente se produce una desviación de la cúpula hacia el utrículo porque la presión diferencial atraviesa la
cúpula, causando estimulación del VIII par. Una acción contraria ocurre cuando fluye sustancia fría, causando
inhibición. Mnemotecnia COWS, se refiere al componente rápido del nistagmus: Cold Opposite, Warm Same. La
iirgación con agua se hace a 30º y 44º para fría y caliente, respectivamente. Aire a 24º y 50º. La duración típica
del estímulo para irrigación con agua es 30-40seg, mientras que con aire es de 60-90seg. Ambos oídos son
evaluados bajo las mismas condiciones. Las pruebas calóricas evalúan el CSC horizontal y la rama superior del VIII
par. Sensibilidad y especificidad con agua: 84%.

Potencial miogénico vestibular evocado. (VEMP). Su propósito: proveer información con respecto al VIII par y
función del órgano otolítico y para separar potencialmente el nervio vestibular superior e inferior, y así mismo
involucro sacular de utricular. Provee información específica de cada oído. Existen dos tipos de respuestas VEMP:
VEMP cervical (cVEMP) y VEMP ocular (oVEMP). cVEMP es medido en el esternocleidomastoideo y es un reflejo
del reflejo vestibulocólico ipsilateral, midiendo la vía del sáculo por el nervio vestibular inferior al tallo cerebral y
luego a neuronas motoras en el ECM, lo cual resulta en relajación del ECM contraído. El oVEMP es medido en el
músculo oblicuo inferior (directamente abajo del ojo) y es un reflejo del VOR, esta respuesta mide la vía del
utrículo, por el nervio vestibular superior al tallo cerebral y después a neuronas motoras del músculo oblicuo
inferior contralateral, que resulta en excitación. cVEMP deriva del sáculo y es una respuesta inhibitoria ipsilateral,
mientras el oVEMP deriva del utrículo y es una respuesta exitatoria contralateral. VEMPs son parte de una batería
estándar cuando se diagnostica síndrome de dehiscencia del CSC superior (SCDS) y otros trastornos de tercera
ventana. SCDS se caracterizan por bajos umbrales de o y cVEMP y significativamente amplitudes o, cVEMP más
grandes. También proveen información complementaria en determinar el sitio de lesión involucrado en neuronitis
vestibular. Los VEMPs no inducen vértigo y proveen información de cada oído especifica, el test VEMP es una
excelente herramienta para la valoración de población pediátrica.

Técnicas de valoración disponibles menos comunes.

Silla rotatoria (rotación corporal total en un eje). Se aplican movimientos cefálicos naturales y se usan tres
parámetros de resultados para caracterizar el sistema vestibular periférico junto con sus proyecciones centrales
sobre, a) la relación de tiempos entre movimientos oculares y movimientos cefálicos en estado estable o
transitorio, b) la capacidad de respuesta global del sistema al estímulo, y c) la capacidad de respuesta al girar a
la derecha vs a la izquierda. Este en el único test que investiga el alcance y la verificación de las personas con
hipofunción bilateral del sistema periférico.

Centrífuga unilateral (rotación corporal total fuera del eje). Valora los órganos otoíticos. Su propósito: permite la
evaluación de cada órgano utricular individualmente.
Head-impulse test. Valora individualmente la función del VOR para el canal horizontal en lado derecho e
izquierdo, también da información de los CSC anterior y posterior individualmente.

Umbral de curvas de respuesta VEMP. cVEMP provee valoración del estatus del sáculo. Ayuda en el diagnóstico
de síndrome de Meniere o la condición más general de hidrops endolinfático, sensibilidad de 48-50% y
especificidad del 79-88%.

Agudeza visual dinámica (DVA) y test de estabilización

de la mirada (GST). Considerados estudios que proveen
información acerca del uso funcional del VOR. Estos test
pueden ser normales incluso conla presencia de
anormalidades en el VOR. Ambos estudios valoran
claridad de visión durante el movimiento cefálico. Estos
estudios son principalmente utilizados dentro de
programas de tratamiento de rehabilitación vestibular y balance para ayudar a monitorear al progreso y
determinar déficits en los cuales enfocarse. Otros propósitos, es proveer una
cuantificación objetiva de la osciloscopía que aqueja al paciente. DVA
puede ser utilizado como un indicador efectivo de riesgo de caídas.

Valoración del control postural (SOT). El propósito de este estudio podría

variar de estrictamente funcional a estrictamente al sitio de lesión basado en
el protocolo utilizado y la versatilidad del equipo. El propósito del SOT es
determinar la habilidad del individuo para utilizar señales visuales,
propioceptivas/somatosensoriales y vestibulares para mantener la postura
tranquila. La información proporcionada puede ser utilizada para el
desarrollo y monitorización de programas de tratamiento. La información es
descriptiva, no diagnóstica.

Población especial
En los niños menores de 10 años es mejor comenzar con silla rotatoria, como
indicación de posible involucro del sistema vestibular periférico. Mientras la mayoría de niños mayores de 5 años,
podrían cooperar con el uso de irrigaciones calóricas, aquellos de 5 o menos, podrían no hacerlo. El rango
normativo para utilizar SOT va de 3 a 80 años. El principio fundamental para evaluar a un niño es seleccionar el
test relacionado al principal padecimiento del que se quejan los padres o el niño y pensar que el siguiente test
que se realice podría ser el último que se pueda obtener.
Otros pacientes con los que la videooculografía no podría funcionar es en los pacientes con ptosis significativa o
pacientes con claustrofobia. Para ellos el uso de electrodos es una mejor técnica.
Pacientes con antecedente de una cirugía auditiva (mastoidectomía de muro bajo), se puede realizar prueba
de irrigación calórica, pero no es necesario mantenerla el mismo tiempo o a la misma temperatura en oído
izquierdo o derecho, la respuesta de izquierdo y derecho no puede ser comparada, el uso es simplemente para
ver la respuesta de ambos lados.
Pacientes con problemas de agudeza visual significativa, podrían tener dificultad para encontrar un objetivo que
cambia bruscamente su localización, como un test de sacadas.