DIRECCION DESCONCENTRADA DEL INDECI AREQUIPA

CURSO GESTION REACTIVA DEL RIESGO DE DESASTRES

OFICINA REGIONAL DE GESTION DE RIESGOS Y DEFENSA NACIONAL DEL GOBIERNO
REGIONAL AREQUIPA
Arequipa, 13 de Marzo del 2023
FICHA DE INSCRIPCIÓN

I.- DATOS PERSONALES:

Apellidos Nombres___________________________________________DNI___________________

Dirección Domicilio ________________________________ Departamento: ____________________

Provincia: _________________ Distrito: _________________ UBIGEO distrito: _________________

Gobierno Regional / Local / Sector / Institución ___________________________________________

Unidad Orgánica __________________________Cargo____________________________________

Telf. Trabajo ________________ Celular___________________ Telf. Domicilio _________________

e-mail Personal_________________________________ e-mail Institucional___________________

Situación laboral: Nombrado ( ) Contratado ( )

Pertenece a: Plataforma Defensa Civil ( ) Grupo de Trabajo en GRD ( )

Primera Respuesta ( ) Otros ( )

Documento de acreditación: N° de Resolución/otros _______________________________________

Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente al 2023: ________________________________

I Tiempo
I . E S To
U años
D I O SdeOexperiencia
C A P A C I Ten
ACelI cargo
Ó N R (AA/MM)
E C I B I D A_______________________________________
EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS
Fecha en que se
Descripción
Profesión Institución que organizó la capacitación
________________________________________________________________
capacitó

1
III. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA INSCRIPCIÓN
 Ficha de Inscripción del Participante con la Firma y Sello de la Autoridad
Regional/Municipal/ Sectorial que lo acredita.
 Documento Nacional de Identidad: Copia Simple del DNI.
 Vínculo laboral actualizado: en el caso de las FF. AA, Policía Nacional, Bomberos Voluntarios,
Cruz Roja (DNI, CIP, Carnet), otras Instituciones de Primera Respuesta presentaran copia
simple del (DNI) Resolución de Nombramiento, Contrato Vigente, Orden de Servicio, Boleta de
Pago u otro documento que lo acredite como tal).

IV. EVALUACION DE ENTRADA: Se considerará una Evaluación Escrita de entrada, basada

en los saberes previos de los participantes, en la cual permitirá identificar los
conocimientos y experiencias de los participantes en emergencia y desastres. (Solo
Cursos Presenciales).

(*) Nota: Los participantes deberán cumplir con los requisitos de acuerdo al perfil definido en el Plan
de Educación Comunitaria (PEC) 2022 – 2025. Los datos de la Ficha de Inscripción deben coincidir
con los Datos de la Plantilla de Importación.
Arequipa 13 de Marzo del 2023

………………………………… ………………………………………….
Sello/Firma y Nombre de la Autoridad
Firma del participante Institucional/Sectorial
Regional / Provincial / Distrital
Otorgamiento de consentimiento para el uso de datos personales:
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su
Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado(a) y da su consentimiento libre, previo,
expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, de sus datos personales al banco de datos
del Instituto Nacional de Defensa Civil, ubicado en calle Ricardo Angulo N° 694, urbanización Córpac, San Isidro.
En adelante INDECI.
Autorizo al INDECI a utilizar mis datos personales registrados en esta ficha para las siguientes finalidades:
i) contactarme y enviarme información sobre la oferta formativa en general, ii) registrar mi participación en las
actividades y campañas promovidas por el INDECI a través de la DEFOCAPH o la OGCS, iii) mantener un registro
de mi participación en las cursos brindados, iv) evaluar la calidad del servicio y para la realización de estudios
estadísticos v) Usar, brindar y/o transferir esta información a autoridades y terceros autorizados por ley para dar
cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen a raíz de la ocurrencia de emergencias y/o
desastres, así como en vi) atender mis quejas o reclamos, y vii) entre otras finalidades conexas a las antes
mencionadas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.
Adicionalmente, en caso mi imagen y voz sean captadas en las actividades en las que participe (a través
de cualquier soporte), autorizo al INDECI para que utilice estos datos a fin de que sean difundidos en los medios
que estime pertinentes para fines promocionales, didácticos, académicos y, en general, para finalidades
institucionales conexas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.
Conforme a Ley, la autorización que otorgo, es por tiempo indefinido, sin embargo, al ser el titular de la
información, estoy facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o
cancelación y oposición que se detallan en la Ley N°29733, Ley de Protección de Datos Personales y su
Reglamento, mediante comunicación dirigida al Instituto Nacional de Defensa Civil.

Huella Digital
Arequipa 13 de Marzo del 2023

Firma participante: …………………

Nombre: ……………………………

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DNI: ……………………………