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CURSO TALLER “VOLUNTARIADO EN EMERGENCIA Y REHABILITACIÓN”

MUNICIPALIDAD DE CARMEN DE LA LEGUA-REYNOSO


Del Año 2020

FICHA DE INSCRIPCIÓN

I.- DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos ………………………………………………….… DNI ……………

Dirección ………………………..………………………………….. Departamento: LIMA

Provincia: CALLAO Distrito: _________________ UBIGEO distrito: _____________

Gobierno Regional / Local / Sector / Institución _____________________________________

Unidad Orgánica _______________________________ Cargo_______________________

Telf. trabajo ______________ Celular _____________Telf. Domicilio _________________

e-mail Personal __________________ Institucional______________________________

Situación laboral: ( ) Nombrado ( ) Contratado

Indicar Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente al 2020: ____________________

Tiempo o años de experiencia en el cargo (AA/MM) ______________________________

Profesión __________________
II. ESTUDIOS O CAPACITACIÓN RECIBIDA EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS
Institución que
Fecha en que se
Descripción organizó la
capacitó
capacitación

III. COPIA SIMPLE DE DOCUMENTOS SEGÚN PERFIL DEL PARTICIPANTE


DESCRITO EN EL PROGRAMA CURRICULAR
 Ficha de Inscripción
 Copia de DNI
 Para los/las menores de edad (16 a 17 años) deberán contar con autorización escrita
de sus padres o tutores o de la institución que ejerza la custodia o tutela y con las
restricciones establecidas en la Ley General del Voluntariado.
 Declaración jurada de contar con condición y salud física y psicológica para
desempeñar las actividades, sustentándose mediante exámenes correspondientes
de ser el caso.
 Certificado/ Declaración jurada de no contar con antecedentes penales, policiales ni
judiciales.

Callao de de 2020

…………………………………….. …………………………………………
Firma y sello de autoridad sectorial
Firma del participante regional / provincial / distrital

Otorgamiento de consentimiento para el uso de datos personales:


De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales
y su Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado(a) y da su
consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado, para el
tratamiento y transferencia, de sus datos personales al banco de datos del Instituto Nacional de
Defensa Civil, ubicado en calle Ricardo Angulo N° 694, urbanización Córpac, San Isidro. En
adelante INDECI.
Autorizo al INDECI a utilizar mis datos personales registrados en esta ficha para las siguientes
finalidades: i) contactarme y enviarme información sobre la oferta formativa en general, ii)
registrar mi participación en las actividades y campañas promovidas por el INDECI a través de
la DEFOCAPH o la OGCS, iii) mantener un registro de mi participación en las cursos brindados,
iv) evaluar la calidad del servicio y para la realización de estudios estadísticos v) Usar, brindar
y/o transferir esta información a autoridades y terceros autorizados por ley para dar
cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen a raíz de la ocurrencia de
emergencias y/o desastres, así como en vi) atender mis quejas o reclamos, y vii) entre otras
finalidades conexas a las antes mencionadas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.
Adicionalmente, en caso mi imagen y voz sean captadas en las actividades en las que participe
(a través de cualquier soporte), autorizo al INDECI para que utilice estos datos a fin de que sean
difundidos en los medios que estime pertinentes para fines promocionales, didácticos,
académicos y, en general, para finalidades institucionales conexas relativas a la Gestión del
Riesgo de Desastres.
Conforme a Ley, la autorización que otorgo, es por tiempo indefinido, sin embargo, al ser el
titular de la información, estoy facultado a ejercitar los derechos de información, acceso,
rectificación, supresión o cancelación y oposición que se detallan en la Ley N°29733, Ley de
Protección de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicación dirigida al Instituto
Nacional de Defensa Civil.

Callao. ________ de__________ de 2020

Firma: ……………………………………………….
Nombre:
Huella digital
DNI: