DIRECCIÓN DESCONCENTRADA DEL INDECI CAJAMARCA

CURSO PRESENCIAL
CURSO TALLER EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES – EDAN PERÚ
25, 26 y 27 de octubre
FICHA DE INSCRIPCIÓN

I.- DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres: ____________________________________________________ DNI: ______________________

Dirección Domicilio: _______________________________________Departamento: __________________________

Provincia: _____________________ Distrito: ______________________ UBIGEO distrito: ______________________

Gobierno Regional / Local / Sector / Institución: _____________________________________________________

Unidad Orgánica: ___________________________________________ Cargo: ________________________________

Telf. Trabajo: ____________________ Celular: _____________________ Telf. Domicilio: _____________________

e-mail Personal: _______________________________ e-mail Institucional: ________________________________

Situación laboral: Nombrado ( ) Contratado ( )

Pertenece a: Plataforma Defensa Civil ( ) Grupo de Trabajo en GRD ( ) Primera Respuesta ( )

Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente al 2023: ________________________________________

Tiempo o años de experiencia en el cargo (AA/MM): _________________________________________________

Profesión: __________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento _____ / _____ / ____ Género: Masculino ( ) Femenino ( )

II. ESTUDIOS O CAPACITACIÓN RECIBIDA EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS

Fecha en que se
Descripción Institución que organizó la capacitación
capacitó

…………………………………, ……………………………….. de 2023

……………..………………………… …………………………………………..……………..……………………..
Firma y sello de la Autoridad Institucional/Sectorial
Firma del participante Regional / Provincial / Distrital

1
III. COPIA SIMPLE DE DOCUMENTOS SEGÚN PERFIL DEL PARTICIPANTE DESCRITO EN EL
PROGRAMA CURRICULAR
• Documento Nacional de Identidad: Presentar copia Simple del DNI.
• Ficha de inscripción de la participante refrendada con la firma y sello de la autoridad regional / municipal /
sectorial que lo acredita (según modelo que se adjunta).
• Constancia que acredite vínculo laboral actualizado, puede ser: contrato de trabajo, resolución de
nombramiento, constancia de trabajo, boleta de pago.

(*) Nota: Los participantes deberán cumplir con los requisitos de acuerdo al perfil definido en el Plan de Educación
Comunitaria (PEC) 2022 – 2025.

Otorgamiento de consentimiento para el uso de datos personales:

De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su

Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado(a) y da su consentimiento libre, previo,
expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, de sus datos personales al banco de datos
del Instituto Nacional de Defensa Civil, ubicado en calle Ricardo Angulo N° 694, urbanización Corpac, San Isidro.
En adelante INDECI.

Autorizo al INDECI a utilizar mis datos personales registrados en esta ficha para las siguientes finalidades:
i) contactarme y enviarme información sobre la oferta formativa en general, ii) registrar mi participación en las
actividades y campañas promovidas por el INDECI a través de la DEFOCAPH o la OGCS, iii) mantener un registro
de mi participación en las cursos brindados, iv) evaluar la calidad del servicio y para la realización de estudios
estadísticos v) Usar, brindar y/o transferir esta información a autoridades y terceros autorizados por ley para dar
cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen a raíz de la ocurrencia de emergencias y/o
desastres, así como en vi) atender mis quejas o reclamos, y vii) entre otras finalidades conexas a las antes
mencionadas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.

Adicionalmente, en caso mi imagen y voz sean captadas en las actividades en las que participe (a través
de cualquier soporte), autorizo al INDECI para que utilice estos datos a fin de que sean difundidos en los medios
que estime pertinentes para fines promocionales, didácticos, académicos y, en general, para finalidades
institucionales conexas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.

Conforme a Ley, la autorización que otorgo, es por tiempo indefinido, sin embargo, al ser el titular de la
información, estoy facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o
cancelación y oposición que se detallan en la Ley N°29733, Ley de Protección de Datos Personales y su
Reglamento, mediante comunicación dirigida al Instituto Nacional de Defensa Civil.

…………………………………, ……………………………….. de 2023

Firma del participante: ……………………….…………. Huella Digital

Nombre: ……………………………………….………………….
DNI: ……………………………