FORMATO

GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL

Secretara de Proteccin Civil
Direccin General _______________________ PC - 02
_______________________

Solicitud de autorizacin del Programa Interno de Proteccin Civil

Mxico, D. F. a _____ de ____________ del 20_____.

Bajo protesta de decir verdad, si los informes o declaraciones proporcionados por el particular resultan falsos, se aplicarn las sanciones
administrativas correspondientes, sin perjuicio de las penas en que incurran aquellos que se conduzcan con falsedad de acuerdo con los
ordenamientos legales aplicables. La actuacin Administrativa de la autoridad y la de los interesados se sujetar al principio de buena fe.

Informacin al interesado sobre el tratamiento de sus datos personales

Pa Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales _____(Nombre del Sistema de Datos
ra Personales)_______ el cual tiene su fundamento en ______(Fundamento legal que faculta al ente pblico para recabar los datos
ser personales)________, y cuya finalidad es ______(Describir la finalidad del Sistema)_____y podrn ser transmitidos a ________(Destinatario y
finalidad de la transmisin)_____________, adems de otras transmisiones previstas en la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito
lle Federal.
na Con excepcin del telfono y correo electrnico particulares, los dems datos son obligatorios y sin ellos no podr acceder al servicio o completar
do el trmite _____(Indicar el trmite o servicio de que se trate)__________________________
po Asimismo, se le informa que sus datos no podrn ser difundidos sin su consentimiento expreso salvo excepciones previstas en la ley.
El responsable del Sistema de Datos Personales es _______(Nombre del responsable del Sistema)_______, y la direccin donde podr ejercer
r la los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, as como la revocacin del consentimiento es _________(Indicar el domicilio de la
au Oficina de Informacin Pblica correspondiente)________
tor El titular de los datos podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica y Proteccin de Datos Personales del Distrito Federal, donde
ida recibir asesora sobre los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal al telfono 56 36 46 36; correo
electrnico: datospersonales@infodf.org.mx o en la pgina www.infodf.org.mx.

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Domicilio para or y recibir notificaciones

Calle N exterior N interior Colonia Delegacin o Municipio

C. P. Entidad Telfono Correo Electrnico

Persona autorizada para or y recibir notificaciones

Apellido Materno Apellido Materno Nombre (s)

Datos del representante legal (en su caso)

Apellido Materno Apellido Materno Nombre (s)

Documento con el que acredita su personalidad:
FUNDAMENTO JURDICO

1. Ley del Sistema de Proteccin Civil para el Distrito Federal.- Artculos 3 fraccin XXIII, 42, 45, 46, 47, 48, 50
y 51.
2. Reglamento de la Ley de Proteccin Civil para el Distrito Federal.- Artculo 4 fraccin VII y X, 24, 26, 27, 28,
29, 30 y 31

* Para ser llenado por el responsable del trmite:

REQUISITOS Original* Copia*
1. Formato debidamente formulado con los siguientes documentos (original y copia
simple):

2. Carta de responsabilidad formulada por la empresa y/o de corresponsabilidad

expedida por Terceros Acreditados (empresas capacitadoras, de consultora y estudio de
riesgo vulnerabilidad e instructores profesionales independientes) que tengan registro
ante la Direccin General de Proteccin Civil del D. F. El padrn de Terceros
Acreditados puede ser consultado en la pgina Web del Gobierno del Distrito Federal:
www.df.gob.mx, o gratuitamente en las instalaciones de la Direccin General de
Proteccin Civil.

3. Lineamientos de capacitacin

Tratndose de empresas de mediano y alto riesgo debern presentar adems

4. Pliza de seguro vigente de cobertura amplia de responsabilidad civil y daos a

terceros.

5. Acreditar los trminos de referencia en materia de proteccin civil.

Present los originales y copia para cotejo, solicitando la devolucin de originales

Sello de Recepcin
Interesado o Representante Recibi
Legal

Nombre:____________________________

Cargo:_____________________________

Delegacin o dependencia
___________________________ ___________________________________
Firma
Firma:______________________________