PLAN DE EDUCACIÓN COMUNITARIA EN GESTIÓN REACTIVA 2022 - 2025

ANEXO 01
FICHA DE INSCRIPCIÓN DE DATOS DEL PARTICIPANTE

CURSO TALLER “FORMACIÓN DE VOLUNTARIADO EN EMERGENCIA Y REHABILITACIÓN - VER ”

(DDI LA LIBERTAD)
Trujillo, Agosto del 2023.

FICHA DE INSCRIPCIÓN

I. DATOS PERSONALES :

Nombres y Apellidos: ANGEL DAVID REVILLA RODRIGUEZ DNI 46964024

Dirección CALLE ESTAMBUL 196 – URB SANTA ISABEL
Departamento: LA LIBERTAD Provincia: TRUJILLO Distrito: TRUJILLO
UBIIGEO 120101 distrito: Gobierno Regional / Local / Sector /
Institución MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO
Unidad Orgánica Cargo VOLUNTARIO
Telf. trabajo Celular 948535179 Telf. Domicilio
e-mail Personal: david_2975@hotmail.com Institucional
Situación laboral: ( ) Nombrado ( ) Contratado
Indicar Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente al 2023:
Tiempo o años de experiencia en el cargo (AA/MM)
Profesión BACH. EN ING. INDUSTRIAL
Fecha 07 / 08 / 2023 Género: Masculino ( X ) Femenino ( )

II. ESTUDIOS O CAPACITACIÓN RECIBIDA EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS

Descripción Fecha en que se Institución que organizó la
capacitó capacitación

TRUJILLO 07 de AGOSTO de 2023

Firma del participante Firma y sello de autoridad sectorial regional /

provincial / distrital 271
 PLAN DE EDUCACIÓN COMUNITARIA EN GESTIÓN REACTIVA 2022 - 2025

III. COPIA SIMPLE DE DOCUMENTOS SEGÚN PERFIL DEL PARTICIPANTE DESCRITO

EN EL PROGRAMA CURRICULAR

• Ficha de inscripción del participante refrendada con la firma y sello de la autoridad

regional / municipal / sectorial que lo acredita (según modelo que se adjunta).
• Constancia que acredite vínculo laboral actualizado, puede ser: contrato de trabajo,
resolución de nombramiento, constancia de trabajo, boleta de pago.
• Declaración Jurada de conocimiento del SINAGERD y Office a nivel usuario.
• Completar requisitos de acuerdo al perfil del participante requerido para la capacitación
del caso.

IV. EVALUACIÓN DE ENTRADA (en caso de corresponder)

Se considera una evaluación escrita de entrada basada en la cual permitirá identificar los
conocimientos y experiencias de los participantes en emergencias y desastres.

De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su

Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado(a) y da su consentimiento libre,
previo, expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, de sus datos personales al
banco de datos del Instituto Nacional de Defensa Civil, ubicado en calle Ricardo Angulo N° 694,
urbanización Córpac, San Isidro. En adelante INDECI.

Autorizo al INDECI a utilizar mis datos personales registrados en esta ficha para las siguientes
finalidades: i) contactarme y enviarme información sobre la oferta formativa en general, ii) registrar mi
participación en las actividades y campañas promovidas por el INDECI a través de la DEFOCAPH o la
OGCS, iii) mantener un registro de mi participación en las cursos brindados, iv) evaluar la calidad del
servicio y para la realización de estudios estadísticos v) Usar, brindar y/o transferir esta información a
autoridades y terceros autorizados por ley para dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos
que se generen a raíz de la ocurrencia de emergencias y/o desastres, así como en vi) atender mis quejas
o reclamos, y vii) entre otras finalidades conexas a las antes mencionadas relativas a la Gestión del
Riesgo de Desastres.

Adicionalmente, en caso mi imagen y voz sean captadas en las actividades en las que participe (a través
de cualquier soporte), autorizo al INDECI para que utilice estos datos a fin de que sean difundidos en
los medios que estime pertinentes para fines promocionales, didácticos, académicos y, en general, para
finalidades institucionales conexas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.

Conforme a Ley, la autorización que otorgo, es por tiempo indefinido, sin embargo, al ser el titular de la
información, estoy facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o
cancelación y oposición que se detallan en la Ley N°29733, Ley de Protección de Datos Personales y
su Reglamento, mediante comunicación dirigida al Instituto Nacional de Defensa Civil.

TRUJILLO 07. de …AGOSTO……… de 2023

Huella
Firma: digital
Nombre: …ANGEL DAVID REVILLA RODRIGUEZ
DNI: ……46964024…………………
 CONSTANCIA DE VOLUNTARIO DE EMERGENCIA Y REHABILITACIÓN-
VER

Se hace de conocimiento por la presente constancia que el Sr. ANGEL DAVID

REVILLA RODRIGUEZ ………………….........………………………
identificado, con DNI N°46964024 es Voluntario de Emergencia y Rehabilitación del
Gobierno Regional o Local de…LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILO…. y
presta labores de Voluntario en la Región, Provincia o Distrito
de……………TRUJILLO……………………………………………….

La presente no indica ningún vínculo laboral con el suscrito.

TRUJILLO 07 de AGOSTO de 2023

Nombre y Firma
de la autoridad competente
 agosto 07, 2023 / 13:19

20232700669

CERTIADULTO – Certificado Único Laboral para Personas Adultas

El Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo CERTIFICA que en la Plataforma de Interoperabilidad del Estado
(PIDE) y el Sistema de Planillas Electrónicas se registra la siguiente información:

IDENTIDAD: Validación - RENIEC

Nombres : ANGEL DAVID

Apellidos : REVILLA RODRIGUEZ

Fecha de nacimiento : 30/04/1991

DNI : 46964024

Domicilio : CALLE ESTAMBUL SANTA ISABEL

ANTECEDENTES POLICIALES: Validación - PNP

No registra antecedentes.

ANTECEDENTES JUDICIALES: Validación - INPE

No registra antecedentes.

ANTECEDENTES PENALES: Validación – Poder Judicial

No se puede presentar información solicitada debido a incovenientes con el sistema Poder Judicial.

TRAYECTORIA EDUCATIVA RESPECTO A FORMACIÓN UNIVERSITARIA: Validación - SUNEDU

BACHILLER EN INGENIERIA INDUSTRIAL: Universidad Nacional de Trujillo

TRAYECTORIA EDUCATIVA RESPECTO A EDUCACIÓN SUPERIOR PEDAGÓGICA, TECNOLÓGICA Y ARTÍSTICA: Validación – MINEDU

No se registra información sistematizada para el DNI consultado.

EXPERIENCIA LABORAL: Validación - MTPE

Ruc Razón Social Desde Hasta
20340584237 CAMPOSOL S.A. 01/07/2021 Actualmente
20131823020 CASA GRANDE SOCIEDAD ANONIMA ABIERTA 01/03/2016 14/07/2021
20131823020 CASA GRANDE SOCIEDAD ANONIMA ABIERTA 01/09/2015 29/02/2016
20373860736 VIRU S.A. 03/09/2014 01/04/2015
20306713923 ATRACCIONES CONEY ISLAND S.A.C. 16/09/2011 31/08/2012
Consideraciones:
•La información presentada en este documento tiene carácter oficial dado que se extrae de la Plataforma de Interoperabilidad del Estado (PIDE),
espacio en el cual las entidades del Sector Público comparten información de sus registros administrativos y bases de datos correspondientes. La
PIDE fue creada por el Decreto Supremo N° 083-2011-PCM, y es administrada por la Presidencia del Consejo de Ministros, a través de la Secretaría
de Gobierno Digital. Al respecto, de acuerdo con el artículo 8 del Decreto Supremo N° 083-2011-PCM, la información contenida en esta plataforma
tiene carácter oficial.
•Todas las entidades de la administración pública que posean información requerida para la implementación del Certificado Único Laboral para
Personas Adultas – CERTIADULTO, deben ponerla a disposición de manera gratuita y permanente a través de la PIDE (artículo 6 del Decreto
Legislativo Nº 1498).
•La actualización de la información presentada es responsabilidad de las entidades competentes. Las acreditaciones otorgadas a través de este
certificado se brindan siempre que la información necesaria se encuentre previamente registrada por las entidades correspondientes y esté
disponible a través de la Plataforma de Interoperabilidad del Estado (PIDE).
•Respecto a la información consignada en el certificado, se debe tener en cuenta lo siguiente:
- En los campos referidos a antecedentes policiales, judiciales y penales, el certificado indicará si el/la ciudadano/a registra o no tales antecedentes.
- En el campo referido a antecedentes penales, observado por posible homonimia no implica necesariamente la existencia de antecedentes penales;
el estado observado se genera cuando el nombre del solicitante presenta coincidencias y/o similitudes con personas inscritas en la base de datos del
Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial. Se recomienda tramitar el Certificado de Antecedentes Penales ante el Poder Judicial para el
descarte del caso; este proceso lo puede realizar de manera virtual a través del siguiente enlace: https://cape.pj.gob.pe/cape/.
- En los campos referidos a trayectoria educativa, el certificado indicará la información sistematizada para el DNI consultado sobre el/los grado(s) o
título(s) e Institución(es) correspondiente(s) a los estudios de el/la ciudadano/a.
- En el campo referido a experiencia laboral, el certificado indicará la información sistematizada para el DNI consultado sobre el RUC y nombre de
la(s) entidad(es) en la(s) cual(es) el/la ciudadano/a haya laborado y el periodo correspondiente, de acuerdo a la información registrada en el sistema
de planillas electrónicas.
De no encontrarse información registrada para el DNI consultado o de no ser posible obtener la información correspondiente a los campos antes
señalados, debido a que esta no se encuentra disponible a través de la PIDE o por inconvenientes del sistema u otras circunstancias, ello se
consignará en el certificado.
•El beneficiario/a del CERTIADULTO podrá acompañar a este certificado la información que considere conveniente para fines de postulación a
ofertas de empleo.
•Esta es una copia auténtica imprimible de un documento electrónico archivado por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, en aplicación
de lo dispuesto por el artículo 25 del Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N°
072-2003-PCM y sus modificatorias, y la Tercera Disposición Complementaria Final del Decreto Supremo N° 026-2016-PCM.
•La autenticidad e integridad de este documento puede ser verificada a través de la siguiente dirección web: www.empleosperu.gob.pe, mediante la
consignación del código de verificación del certificado (ubicado en la parte superior derecha del presente), número de DNI del titular del certificado y
el RUC de la empresa que desea validar el documento, o mediante un lector de código.
 DECLARACION JURADA

Yo, Angel David Revilla Rodríguez, identificada con DNI 46964024 con domicilio en Calle
Estambul 196 - Urb Santa Isabel, en el distrito Trujillo, provincia de Trujillo, departamento
La Libertad.
Declaro Bajo Juramento
Contar con condición y buena salud tanto física como psicológica, para desempeñar
actividades de GRD o Defensa Civil.

Trujillo 07 de Agosto del 2023

ANGEL DAVID REVILLA RODRIGUEZ

DNI: 46964024