DIRECCION DESCONCENTRADA DEL INDECI AREQUIPA

CURSO VIRTUAL “EVALUACION DE DAÑOS Y ANALISIS DE NECESIDADES”

Arequipa, 13 de Marzo del 2023

FICHA DE INSCRIPCIÓN

I.- DATOS PERSONALES:

Apellidos Nombres______________________________________________DNI________________

Dirección Domicilio ________________________________ Departamento: ____________________

Provincia: _________________ Distrito: ____________________ UBIGEO distrito: ______________

Gobierno Regional / Local / Sector / Institución ___________________________________________

Unidad Orgánica ___________________________Cargo___________________________________

Telf. Trabajo __________________ Celular________________ Telf. Domicilio __________________

e-mail Personal_________________________ e-mail Institucional____________________________

Situación laboral: Nombrado ( ) Contratado ( )

Pertenece a: Plataforma Defensa Civil ( ) Grupo de Trabajo en GRD ( ) Primera Respuesta ( ) Otros
( )

Documento de acreditación: N° de Resolución/otros _______________________________________

Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente al 2023(Participante): _____________________

Tiempo o años de experiencia en el cargo (AA/MM) _______________________________________

Profesión _______________________________________________________________________

Fecha de nacimiento _____ / _____ / ____ Género: Masculino ( ) Femenino ( )

II. ESTUDIOS O CAPACITACIÓN RECIBIDA EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS

Fecha en que se
Descripción Institución que organizó la capacitación
capacitó

1
III. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA INSCRIPCIÓN

 Ficha de inscripción: Firmada por la Autoridad (Firma y Sello) y Participante

 Documento Nacional de Identidad: presentar copia Simple del DNI.
 Vínculo laboral actualizado, puede ser en el caso de pertenecer a la Plataforma DC,
Profesionales, Técnicos y Directivos presentaran documento que los acredite como tal
(Resolución, Contrato, Constancia, Boleta de Pago, Orden de Servicio, Carnet, Acta de
Constitución / otros documentos).

IV. EVALUACION DE ENTRADA: Se considerará una Evaluación Escrita de entrada, basada

en los saberes previos de los participantes, en la cual permitirá identificar los
conocimientos y experiencias de los participantes en emergencia y desastres. (Solo
Cursos Presenciales)

(*) Nota: Los participantes deberán cumplir con los requisitos de acuerdo al perfil definido en el Plan
de Educación Comunitaria (PEC) 2022 – 2025. Los datos de la Ficha de Inscripción deben coincidir
con los Datos de la Plantilla de Importación.
Arequipa, 13 de Marzo del 2023

………………………………… ………………………………………….
Sello y Firma Nombre de la Autoridad
Firma del participante Institucional/Sectorial
Regional / Provincial / Distrital

Otorgamiento de consentimiento para el uso de datos personales:

De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su
Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado(a) y da su consentimiento libre, previo,
expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, de sus datos personales al banco de datos
del Instituto Nacional de Defensa Civil, ubicado en calle Ricardo Angulo N° 694, urbanización Córpac, San Isidro.
En adelante INDECI.
Autorizo al INDECI a utilizar mis datos personales registrados en esta ficha para las siguientes finalidades:
i) contactarme y enviarme información sobre la oferta formativa en general, ii) registrar mi participación en las
actividades y campañas promovidas por el INDECI a través de la DEFOCAPH o la OGCS, iii) mantener un registro
de mi participación en las cursos brindados, iv) evaluar la calidad del servicio y para la realización de estudios
estadísticos v) Usar, brindar y/o transferir esta información a autoridades y terceros autorizados por ley para dar
cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen a raíz de la ocurrencia de emergencias y/o
desastres, así como en vi) atender mis quejas o reclamos, y vii) entre otras finalidades conexas a las antes
mencionadas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.
Adicionalmente, en caso mi imagen y voz sean captadas en las actividades en las que participe (a través
de cualquier soporte), autorizo al INDECI para que utilice estos datos a fin de que sean difundidos en los medios
que estime pertinentes para fines promocionales, didácticos, académicos y, en general, para finalidades
institucionales conexas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.
Conforme a Ley, la autorización que otorgo, es por tiempo indefinido, sin embargo, al ser el titular de la
información, estoy facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o
cancelación y oposición que se detallan en la Ley N°29733, Ley de Protección de Datos Personales y su
Reglamento, mediante comunicación dirigida al Instituto Nacional de Defensa Civil.

2
SI Acepto ( ) NO Acepto ( )
Arequipa, 13 de Marzo del 2023

Firma participante: …………………

Nombre: ……………………………
DNI: ……………………………