DIRECCION DESCONCENTRADA DEL INDECI ANCASH

CURSO VIRTUAL CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE EVALUACIÓN DE DAÑOS Y

ANÁLISIS DE NECESIDADES EDAN - PERÚ
INSTITUCIÓN:_________________________________________________________
…………., Abril del 2021
FICHA DE INSCRIPCIÓN

I.- DATOS PERSONALES:

Apellidos Nombres____________________________________________________DNI__________________

Dirección Domicilio ________________________________ Departamento: ___________________________

Provincia: _________________ Distrito: ______________________ UBIGEO distrito: __________________

Gobierno Regional / Local / Sector / Institución __________________________________________________

Unidad Orgánica ________________________________________ Cargo_____________________________

Telf. Trabajo __________________ Celular_____________________ Telf. Domicilio ___________________

e-mail Personal_________________________________ e-mail Institucional____________________________

Situación laboral: Nombrado ( ) Contratado ( )

Pertenece a : Plataforma Defensa Civil ( ) Grupo de Trabajo en GRD ( ) Primera Respuesta ( )

Documento de acreditación: N° de Resolución/otros _______________________________________________

Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente al 2021: ________________________________________

Tiempo o años de experiencia en el cargo (AA/MM) _______________________________________________

Profesión ________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento _____ / _____ / ____ Género: Masculino ( ) Femenino ( )

II. ESTUDIOS O CAPACITACIÓN RECIBIDA EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS

Fecha en que se
Descripción Institución que organizó la capacitación
capacitó

1
III. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA INSCRIPCIÓN

• Documento Nacional de Identidad: presentar copia Simple del DNI.

• Ficha de inscripción del participante: Firmada por la Autoridad (Firma y Sello) y Participante
• Vínculo laboral actualizado, puede ser: en el caso de las FF. AA., Policía Nacional, Bomberos
presentaran copia simple del CIP.
• En caso de pertenecer a la Plataforma DC y Grupo de Trabajo GRD o Institución de Primera Respuesta
presentaran documento que los acredite como tal (Resolución / otros documentos).

(*) Nota: Los participantes deberán cumplir con los requisitos de acuerdo al perfil definido en el Plan de
Educación Comunitaria (PEC) 2019 – 2021.

………….., ____ Abril del 2021

………………………………… ………………………………………….
Nombre de la Autoridad Institucional/Sectorial
Firma del participante Regional / Provincial / Distrital

Otorgamiento de consentimiento para el uso de datos personales:

De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
quien suscribe el presente documento, queda informado(a) y da su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e
informado, para el tratamiento y transferencia, de sus datos personales al banco de datos del Instituto Nacional de Defensa
Civil, ubicado en calle Ricardo Angulo N° 694, urbanización Córpac, San Isidro. En adelante INDECI.

Autorizo al INDECI a utilizar mis datos personales registrados en esta ficha para las siguientes finalidades: i)
contactarme y enviarme información sobre la oferta formativa en general, ii) registrar mi participación en las actividades y
campañas promovidas por el INDECI a través de la DEFOCAPH o la OGCS, iii) mantener un registro de mi participación en
las cursos brindados, iv) evaluar la calidad del servicio y para la realización de estudios estadísticos v) Usar, brindar y/o
transferir esta información a autoridades y terceros autorizados por ley para dar cumplimiento a las obligaciones y/o
requerimientos que se generen a raíz de la ocurrencia de emergencias y/o desastres, así como en vi) atender mis quejas o
reclamos, y vii) entre otras finalidades conexas a las antes mencionadas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.

Adicionalmente, en caso mi imagen y voz sean captadas en las actividades en las que participe (a través de cualquier
soporte), autorizo al INDECI para que utilice estos datos a fin de que sean difundidos en los medios que estime pertinentes
para fines promocionales, didácticos, académicos y, en general, para finalidades institucionales conexas relativas a la Gestión
del Riesgo de Desastres.

Conforme a Ley, la autorización que otorgo, es por tiempo indefinido, sin embargo, al ser el titular de la información,
estoy facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o cancelación y oposición que se
detallan en la Ley N°29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicación dirigida al
Instituto Nacional de Defensa Civil.

Acepto ( ) No Acepto ( )

…………________ Abril del 2021

Firma participante: …………………

Nombre: ……………………………
DNI: ……………………………

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 DIRECCIÓN DE DESARROLLO Y FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES HUMANAS

DIRECCIÓN DESCONCENTRADA DE ANCASH

CURSO VIRTUAL: CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE EVALUACIÓN

DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES EDAN - PERÚ
Huaraz, abril de 2021

CONSTANCIA DE VÍNCULO LABORAL

Por medio del presente se deja constancia que el Sr. / Sra.

..........................................................................................................................................................
con DNI N° ………………..……, ocupa el cargo de ............................................................
..........................................................................................................................................................
en el Gobierno Regional ( ), Local ( ) o Institución ( ) de
..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Huaraz, ______ de _____________ de 2021.

_______________________________________
Firma y Sello de la Autoridad*
Regional / Local / Institucional

* Firma y Sello del Alcalde o Jefe inmediato.

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 DECLARACIÓN JURADA

Señores:
INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA CIVIL.
Presente.-

Atención : Dirección Desconcentrada INDECI ANCASH

Referencia : Ficha de Inscripción Curso Virtual Conocimientos Básicos de
Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades - EDAN PERÚ

En relación con la referencia que se indica, el que suscribe

________________________________________________________________identificado con
DNI N°_________________, participante del Curso Virtual Conocimientos Básicos de
Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades - EDAN PERÚ, que se realizara en el mes de
abril del 2021, declaro bajo juramento:

• Tener conocimientos básicos del Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de

Desastres.

Huaraz, Abril de 2021.

Firma del Interesado: …………………………………………………..…….

Nombre y Apellidos: ....................................................................

DNI Nº............................................

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 DECLARACIÓN JURADA

Señores:
INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA CIVIL.
Presente.-

Atención : Dirección Desconcentrada INDECI ANCASH

Referencia : Ficha de Inscripción Curso Virtual Conocimientos Básicos de
Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades - EDAN PERÚ

En relación con la referencia que se indica, el que suscribe

________________________________________________________________identificado con
DNI N°_________________, participante del Curso Virtual Conocimientos Básicos de
Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades - EDAN PERÚ, que se realizara en el mes de
abril del 2021, declaro bajo juramento:

• Tener conocimientos de Office a nivel de usuario.

Huaraz, Abril de 2021.

Firma del Interesado: …………………………………………………..…….

Nombre y Apellidos: ....................................................................

DNI Nº............................................