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El zócalo por debajo del codo tipo Munster, una técnica de

fabricación
Hector W. Kay, M.Ed. *Kevin
A. Cody, M.A. *George
Hartmann, C.P.O. *Dominick
E. Casella

La introducción de la técnica de Munster en Estados Unidos en 1958 generó un considerable interés en

la profesión protésica, particularmente para el manejo de amputados con muñones cortos y muy cortos
por debajo del codo. Sin embargo, a pesar del entusiasmo por esta técnica, su aplicación ha tenido un
éxito variable en este país. La escasez de material de instrucción preciso ha contribuido indudablemente
a la falta de resultados consistentes. Cada protésico ha improvisado a partir de la limitada información
disponible, a veces con éxito y otras sin él.

El objetivo de este artículo y del manual en el que se basa es presentar una descripción detallada de
la técnica Munster basada en los procedimientos utilizados en las adaptaciones realizadas con éxito en
las evaluaciones de la Universidad de Nueva York de 1963-1964. Pero no hay nada que pueda
sustituir a la instrucción formal y a la demostración de la técnica. Este punto se enfatiza porque al menos
un procedimiento crítico en la técnica de fabricación, el de la toma de moldes, es bastante difícil de
aprender sólo con la palabra escrita y las imágenes.

Los procedimientos presentados no se ajustan en todos los aspectos a los promulgados por los
desarrolladores, los doctores Oskar Hepp y G. G. Kuhn. Sin embargo, se cree que son una
aproximación. Por esta razón, la técnica se denomina técnica de fabricación "tipo Munster". Al elegir
este título, se pretende dar el debido crédito a los Dres. Hepp y Kuhn por el desarrollo original de la
técnica, sin implicar identidad con sus procedimientos.

Los muñones cortos por debajo del codo siempre han presentado problemas de adaptación por las
razones obvias de la pequeña área de fijación, la escasa palanca y la disminución del rango de
movimiento útil. Los encajes divididos y las bisagras escalonadas se han utilizado habitualmente para
proporcionar un rango completo de flexión del codo (135 grados) a los amputados con muñones muy
cortos por debajo del codo. Sin embargo, este sistema se caracteriza por varias características que
tienden a reducir su aceptación general. Las bisagras escalonadas disminuyen la fuerza de elevación
disponible para el amputado, aumentan el volumen de la prótesis en el codo y el antebrazo proximal, e
históricamente han carecido de durabilidad. (Fig. 1)

A mediados de los años 50, los doctores Hepp y Kuhn de Munster, Alemania, formularon un nuevo
enfoque para el tratamiento protésico de los muñones cortos de las extremidades superiores.
Desarrollaron una técnica para fabricar encajes para amputaciones por debajo y por encima del codo
que proporciona una encapsulación más íntima de los muñones cortos.

Evaluación de la técnica de fabricación de Munster

Los Estudios de Prótesis para Adultos de la Universidad de Nueva York se interesaron en la técnica de
Munster para amputados que tienen muñones cortos y muy cortos en el codo, siguiendo las
experiencias favorables reportadas por las clínicas de amputados en la adaptación de brazos
preflexionados (esto es, brazos doblados para proporcionar una cierta cantidad de preflexión) a niños.
Bajo los auspicios del Subcomité de Evaluación del Comité de Investigación y Desarrollo de Prótesis, la
Universidad de Nueva York llevó a cabo una evaluación de lo que se consideraba la técnica Munster en
aplicaciones a amputados adultos. Las características generales de los encajes por debajo del codo
fabricados en este estudio fueron:
 1. El antebrazo se colocó en una posición de flexión inicial (media de 35 grados) en relación con el
húmero. Debido a la reducida amplitud del movimiento útil, el encaje se flexionó para colocar el
dispositivo terminal en la zona más útil en general.
2. La línea de corte anterior se extiende hasta el nivel del pliegue antecubital, con un canal
previsto para el tendón del bíceps para evitar la interferencia entre el encaje y el tendón del
bíceps durante la flexión.
3. La cara posterior del alveolo encerraba el olécranon, aprovechando esta prominencia ósea para
proporcionar fijación y estabilidad al alveolo. La línea de corte estaba justo por encima del nivel
de los epicóndilos.

Debido a las altas paredes anteriores y posteriores de las cuencas, la amplitud de movimiento del
amputado medio estaba limitada a unos 70 grados. (de 35 a 105 grados de flexión). El limitado rango de
movimiento característico de los encajes tipo Munster debe ser enfatizado (Fig. 2 y Fig. 3). En la
práctica actual, el estándar de comprobación aceptable para la máxima flexión del codo con la prótesis
es que debe estar dentro de los 10 grados de flexión del muñón sin la prótesis. Esta norma no es
aplicable a la prótesis tipo Munster. Sin embargo, el reducido rango de movimiento disponible ha sido
encontrado aceptable por amputados unilaterales quienes típicamente utilizan sus prótesis como
dispositivos de asistencia y realizan muy pocas actividades en los extremos del rango de flexión-
extensión.

Los resultados del estudio de la Universidad de Nueva York sobre los herrajes de tipo Munster citados
anteriormente indicaban que:

1. Los amputados reaccionaron positivamente a la comodidad y seguridad del encaje.

2. La disminución del rango de flexión no tuvo un efecto apreciable en las funciones protésicas de
los amputados unilaterales. Sin embargo, para los sujetos bilaterales, la modificación de la línea
de ajuste anterior y la provisión de un dispositivo de flexión de la muñeca fueron necesarias
para la realización de tareas cercanas al cuerpo.
3. Las fuerzas de elevación y sujeción de que disponía el amputado eran generalmente
superiores.

(Fig. 4 y Fig. 5)

Tras los resultados favorables obtenidos en la adaptación de amputados adultos, los Estudios
Protésicos Infantiles de la Universidad de Nueva York iniciaron un estudio sobre la aplicabilidad de estos
procedimientos a niños con deficiencias muy cortas, cortas y largas por debajo del codo. En marzo de
1965, diez niños adaptados con éxito, de edades comprendidas entre los 20 meses y los 10 años,
habían llevado sus prótesis durante períodos que oscilaban entre los 4 y los 14 meses.

Aunque el estudio de los accesorios de los niños no se había completado en el momento de escribir
este artículo, los indicios apuntan a que los procedimientos de fabricación para adultos, tal y como se
describen en este artículo, serían igualmente aplicables a los niños.

Consideraciones sobre la prescripción

A priori, este método de fabricación de encajes parece ser el más beneficioso para los amputados con
muñones de tipo corto y muy corto. Se trata de pacientes a los que, según la práctica actual, se les
suelen colocar bisagras metálicas para el codo, de tipo escalonado, policéntrico o, en los límites más
largos de la gama, bisagras de pivote único o flexibles. Los principales beneficiarios podrían ser los
amputados a los que normalmente se les colocan encajes partidos y bisagras escalonadas debido a las
desventajas inherentes a este tipo de protetización.

En general, esta hipótesis ha sido verificada por la experiencia de adaptación hasta la fecha. En las
evaluaciones de la Universidad de Nueva York, aproximadamente el 90% de los muñones adaptados se
encontraban en las categorías de muñones cortos y muy cortos por debajo del codo. En concreto, nueve
adultos (entre ellos un amputado bilateral) con muñones de longitudes comprendidas entre 1,5 y 5,5
pulgadas (18 y 52%) y un muñón de tamaño reducido (1,5 y 2,5 pulgadas). (18 a 52 por ciento) y ocho
niños con muñones de 2 a 3 pulgadas de largo (25 a 40 por ciento) fueron equipados con éxito con
prótesis tipo Munster.

Los límites precisos de aplicabilidad de la prótesis tipo Munster (es decir, las longitudes mínima y
máxima del muñón) deben determinarse individualmente para cada paciente. Sin embargo, basándose
en una investigación algo limitada de estas consideraciones, se ofrecen las siguientes directrices:

Longitud mínima: Los muñones muy cortos prácticamente desaparecen a los 90 grados de flexión del
codo. Por lo tanto, el ángulo de flexión protésico máximo que se puede obtener con muñones de esta
categoría está limitado en consecuencia. El muñón más corto colocado en la Universidad de Nueva York
tenía una longitud de 1-1/2 pulg. (18%) de longitud. El ángulo de flexión máximo obtenido (con la
prótesis) fue de 80 grados.

Por lo tanto, la adaptación de los encajes de tipo Munster a muñones tan cortos como 1-1/2 pulgadas
depende de la aceptación de una cantidad muy limitada de flexión del codo (normalmente menos de 90
grados).

Longitud máxima: En cuanto a la longitud máxima del tocón, hay que tener en cuenta dos factores
limitantes:

1. Dependiendo de la extensión de la deficiencia anatómica, los muñones de longitud media y más

larga suelen tener un cierto grado de pronación-supinación residual que puede aprovecharse en
un encaje convencional por debajo del codo con bisagras flexibles. Esta pronación-supinación
activa de la prótesis se elimina con la protetización tipo Munster. La cuestión que hay que
decidir es si otras ventajas de la prótesis tipo Munster compensan adecuadamente la pérdida
de rotación en un caso determinado.
2. La configuración del encaje tipo Munster (abertura proximal en ángulo con el encaje) presenta
una dificultad progresiva para ponerse y quitarse la prótesis a medida que aumenta la longitud
del muñón. La longitud absoluta del muñón, más que la proporción del lado sano restante,
parece ser el principal factor determinante. Las dificultades pueden reducirse mediante
modificaciones del encaje, como un ajuste más flojo o una línea de corte más baja. Sin
embargo, estas modificaciones reducen progresivamente el control y la retención de la prótesis.

La Universidad de Nueva York ha adaptado a varios adultos y jóvenes amputados cuyos muñones
entraban en la clasificación de largos, es decir, el 55% del lado sano o más largo. Un adulto en el límite
de la clasificación larga (5-1/2 pulgadas -56 por ciento) y un niño bien dentro de esta categoría (4
pulgadas -66 por ciento) no fueron afectados por las consideraciones mencionadas anteriormente. En
ambos casos la pronación y la supinación residuales eran mínimas, y no se experimentó ninguna
dificultad para ponerse y quitarse la prótesis.

Sin embargo, un adulto con un muñón de 7 pulgadas (66%) requirió considerables modificaciones en el
borde proximal antes de que la prótesis pudiera ser entregada con éxito. La línea de corte anterior se
redujo aproximadamente 1/2 pulgada por debajo del pliegue cubital para facilitar el paso del muñón. El
sujeto tenía aproximadamente un 55% de rotación residual del muñón; pero, como esta rotación no
había sido utilizada en la prótesis anterior, no se impuso ninguna privación por el brazo tipo Munster.

A un niño con un muñón de 6 pulgadas (92%) también se le colocaron con éxito dos modificaciones
diferentes de la prótesis tipo Munster. En la prótesis inicial, la línea de corte posterior se redujo hasta
justo por encima del olécranon para que fuera más fácil ponérsela y quitársela. En una segunda
adaptación, se mantuvieron las líneas de corte estándar, pero el encaje se hizo algo más suelto de lo
habitual. Ambas modificaciones produjeron encajes con una retención ligeramente reducida pero aún
muy aceptable.

Por lo tanto, las prótesis de tipo Munster pueden adaptarse aparentemente sin dificultad a los muñones
hasta el límite de la clasificación corta por debajo del codo (55%). La adaptación de los muñones más
largos implica la consideración individual de los factores comentados.
Herrajes bilaterales
La cuestión de la adaptación bilateral de las prótesis de tipo Munster no está totalmente resuelta. Hay
dos problemas inherentes a estas adaptaciones:

1. La dificultad de ponerse dos prótesis muy ajustadas sin ayuda.

2. La limitación impuesta por la restricción de la flexión del codo, especialmente en el lado
dominante.

La Universidad de Nueva York no ha tenido experiencia en la adaptación de niños de forma bilateral,

pero ha adaptado con éxito a un adulto con amputación bilateral (muñones de 4 y 5 1/2 pulgadas). Los
problemas inherentes se resolvieron mediante:

1. Ajustar los encajes menos de lo habitual para facilitar su colocación.

2. Bajar la línea de corte anterior y proporcionar una unidad de flexión de muñeca en el lado
dominante para las actividades cercanas al cuerpo.

Es probable que algunos jóvenes amputados bilaterales puedan ser adaptados con éxito con
modificaciones similares.

Procedimientos

Examen y medición del muñón

Los materiales necesarios para el examen y las mediciones del muñón son:

 Cinta métrica
 Regla
 Goniómetro
 Formulario de medición (Fig. 6)

Un examen exhaustivo del muñón es un requisito previo importante para cualquier procedimiento de
adaptación protésica. En la protetización de tipo Munster, el examen del muñón es incluso más crítico
de lo habitual debido a la íntima encapsulación del muñón en el encaje. Deben identificarse las
irritaciones de la piel, las cicatrices dolorosas, las abrasiones y las zonas sensibles, de modo que
puedan preverse y proporcionarse los alivios necesarios para el encaje.

De acuerdo con la práctica protésica, es aconsejable seguir los procedimientos convencionales de

medición descritos en el Manual de Prótesis de la Extremidad Superior para que un registro
comprensivo esté disponible para futuras referencias. Las mediciones apropiadas por debajo del codo
se registran en la Tabla de Medición de la Extremidad Superior modificada que se muestra como Fig. 6.
Sin embargo, debe ser notado que, debido a que los moldes de yeso son usados como tomas de control
en esta técnica y los moldes de muñones hechos de los moldes de yeso no son corregidos a las
medidas, la única medida esencial para la fabricación es la longitud del antebrazo normal a la muñeca y
la punta del pulgar.

También hay que tener en cuenta que las longitudes del muñón y del antebrazo sano se miden a partir
del olécranon y no de los epicóndilos, ya que el olécranon es más cómodo de utilizar como punto de
referencia en el yeso y el encaje. Estas mediciones se describen a continuación.

Longitud del muñón: La longitud del muñón se mide desde la cara posterior del olécranon (Fig. 7). Si
hay tejido redundante distal, la medición debe incluir la redundancia.
Longitud del antebrazo: Con el antebrazo sano del paciente flexionado a unos 90 grados, y mantenido a
medio camino entre la pronación y la supinación, se realizan mediciones desde la cara proximal del
olécranon hasta la cara distal de la estiloides cubital, y desde el olécranon hasta un punto del borde
cubital de la mano que corresponde a la punta del pulgar (Fig. 8).

El reparto de la envoltura
Los materiales necesarios para tomar el molde de envoltura son:

 Calceta de algodón (tamaño apropiado para el muñón)

 Cinta de dacrón para arnés temporal
 Pinzas Yates
 Lápiz marcador indeleble
 Tres rollos de venda de yeso de París (preferiblemente de tipo elástico de 6 u 8 cm.)
 Cubo de agua

Se coloca un calcetín de algodón ajustado sobre el muñón para aislar la piel y el pelo del yeso. Se
puede utilizar la ayuda de la persona amputada o un arnés temporal en forma de ocho para mantener el
calcetín sin arrugas. El método del arnés suele ser preferible para los niños.

La aplicación del agarre de moldeo adecuado es esencial para el éxito del yeso envolvente y, por tanto,
para el resultado final de la protetización. Por lo tanto, es importante que el protésico practique este
procedimiento en cada amputado antes de la aplicación del yeso. Así se familiarizará con las
características individuales del muñón de cada amputado y, por consiguiente, se reducirá la posibilidad
de un moldeado erróneo una vez que se envuelva el muñón. Además, el amputado sabrá qué esperar
durante el procedimiento de enyesado y podrá cooperar mejor.

Es importante tener en cuenta que el técnico ortopédico podrá aplicar el agarre de moldeo más
convenientemente cuando sus brazos y los del amputado estén al mismo nivel. Por lo tanto, se sugiere
que los niños amputados se sienten en una mesa o estén de pie en una plataforma elevada.

En este artículo se describen los pasos específicos que deben seguirse para una persona amputada por
debajo del codo derecho (las posiciones de las manos se invierten en el caso de una amputación
izquierda). Debido a la importancia fundamental del correcto agarre del molde, este aspecto del
procedimiento de fabricación se ilustra con fotografías y dibujos.

Con el muñón del amputado flexionado a 90 grados, los dedos índice y corazón de la mano derecha del
protésico se colocan en la superficie anterior del muñón. La muñeca derecha del protésico debe estar en
posición neutra o ligeramente extendida. Los dos dedos deben descansar a ambos lados del tendón del
bíceps y a lo largo de la superficie anterior del muñón. Se ejerce una presión moderada (hasta el punto
de resistencia firme) simultáneamente en el pliegue cubital y hacia abajo en la superficie anterior del
muñón, pero se evita una concentración de presión distal (Fig. 9 y Fig. 10).

La cara dorsal del cúbito proximal tiene una clara forma de cuña. La mano izquierda del protésico se
forma de manera que las eminencias thenar e hipo-thenar formen un canal en el que encaje esta cuña
(Fig. 11). A continuación, la mano acanalada se coloca contra la parte inferior del muñón para
proporcionar estabilidad y apoyo sin distorsión. Las articulaciones metacarpianas de la mano izquierda
del protésico deben situarse justo debajo del olécranon del amputado (Fig. 12).

Los dedos índice, medio y anular de la mano izquierda del protésico se ahuecan y se colocan en la
superficie posterior distal del húmero justo por encima del nivel de los epicóndilos (Fig. 13). Se aplica
una suave presión hacia abajo con las yemas de los dedos. Hay que tener cuidado de evitar la presión
entre la palma de la mano y el olécranon. De este modo, se proporciona automáticamente un alivio al
olécranon. El meñique y el pulgar pueden curvarse para hacer contacto con los epicóndilos medial y
lateral, respectivamente. Sin embargo, estos dedos no deben ejercer ninguna presión.
En vista del ajuste íntimo que caracteriza al encaje de tipo Munster, las zonas sensibles y las
prominencias óseas, como el olécranon y los epicóndilos, deben estar claramente definidas para la
provisión de los relieves necesarios. Mientras el muñón se flexiona a 90 grados, estas zonas se marcan
con un lápiz indeleble para que puedan identificarse fácilmente en el molde de envoltura (Fig. 14).

Se marca una línea de corte preliminar en el calcetín de yeso dibujando una línea posterior que une dos
puntos 1 pulgada por encima del epicóndilo medial y lateral, respectivamente; y la línea se continúa
anteriormente para que pase por un punto 1/2 pulgada por encima del espacio medio del cubital (Fig.
15).

Nunca se insistirá lo suficiente en la relación crítica entre el muñón y el encaje tipo Munster. Por lo tanto,
se debe hacer todo lo posible para obtener un yeso que se ajuste correctamente. Para ello, se
recomienda tomar al menos dos, y preferiblemente tres, moldes para que el protésico y el paciente
puedan elegir juntos el mejor de la serie. Pueden utilizarse vendas de escayola elásticas o no elásticas,
pero es preferible la elástica, ya que permite una configuración más precisa.

Mientras el muñón está flexionado a 90 grados y el húmero se mantiene a medio camino entre la
rotación interna y externa, se comienza a envolver con dos vueltas circulares por encima de la
articulación del codo (sobre el olécranon y el pliegue cubital). Sólo debe aplicarse una tensión muy ligera
al vendaje de yeso de París (ya sea elástico o no elástico) en el proceso (Fig. 16A). La envoltura
procede hasta el extremo distal del muñón en forma de ocho o en espiral (Fig. 16B). La envoltura se
continúa al menos 1/4 de pulgada por encima de las marcas de referencia realizadas anteriormente.

Una vez finalizada la envoltura, se aplica el agarre de moldeo practicado anteriormente (Fig. 17). La
presión del dedo debe ser suficiente para desplazar todo el tejido suelto (hasta el punto en que se
alcance una resistencia firme). La presión se mantiene hasta que el yeso haya fraguado.

Después de que el yeso se haya endurecido, el extremo proximal de la escayola envolvente se refuerza
con varias vueltas de venda de yeso de París no elástica para minimizar la distorsión. A continuación, se
tira del stockinette hacia abajo sobre el yeso (Fig. 18A). A medida que el yeso se retira suavemente del
muñón, se aplica presión hacia arriba en el brazo para aumentar la tensión de la piel en el extremo
proximal del yeso con el fin de romper el sello de vacío (Fig. 18B).

Se retira el calcetín del molde y se acentúan las marcas indelebles que se han transferido del calcetín a
la pared interior del molde (Fig. 19).

Estos procedimientos deben repetirse hasta que se hayan tomado un mínimo de dos, y preferiblemente
tres, moldes.

La toma de corriente
Los materiales necesarios para preparar el zócalo de control son:

 Cuchillo
 Tijeras
 Yeso fresco
 Agua

Todos los moldes de envoltura tomados deben prepararse de acuerdo con los procedimientos descritos
a continuación y utilizarse como encajes de control. Para la preparación del modelo positivo de yeso se
selecciona el que el protésico y el paciente hayan acordado que proporciona el ajuste más cómodo y la
mayor amplitud de movimiento y la máxima seguridad.

Se corta un agujero en el yeso, lo suficientemente grande como para permitir el paso de una media de
tracción del muñón y tan cerca del extremo distal como sea posible para que el acortamiento del yeso
sea mínimo (Fig. 20A). Las líneas de corte finales para cada encaje deben ser determinadas
individualmente para cada amputado. Sin embargo, como paso inicial, el extremo proximal del yeso es
recortado al nivel de la línea de referencia hecha anteriormente (Fig. 20B).

A continuación se humedece el yeso y se alisa el interior del mismo con yeso fresco para eliminar todas
las marcas de gasa, excepto en la zona de los epicóndilos y el olécranon (Fig. 21). No se debe añadir
yeso en estas zonas críticas.

Montaje de la toma de corriente

Los materiales necesarios para el montaje de la toma de control son:

 Calceta de algodón (calcetín de tiro de muñón)

 Lápiz marcador indeleble

Se coloca un trozo de malla en el muñón de la persona amputada y el extremo distal de la malla se

introduce en el orificio del encaje. El muñón se introduce en el encaje, teniendo cuidado de que toda la
carne quede dentro del yeso (Fig. 22).

Con el encaje de control en el amputado, se realizan las pruebas habituales para comprobar la
adecuación del ajuste, la comodidad y la amplitud de movimiento, haciendo que el amputado ejerza
fuerza contra la resistencia en la flexión, extensión y rotación del codo (Fig. 23). Aunque el muñón no
puede rotar el encaje, puede haber alguna rotación no deseada del muñón dentro del encaje. Si el
ajuste del encaje de verificación no es satisfactorio, el encaje debe ser rechazado.

Si el encaje de control provoca algún dolor o molestia, debe marcarse la zona correspondiente en el
exterior del encaje para poder aliviarlo (Fig. 24).

Se repiten los mismos procedimientos con los otros encajes de control y se selecciona el mejor encaje
para completar la prótesis.

Establecer la amplitud de movimiento en los encajes de bolillos

Las posiciones máximas de flexión y extensión del antebrazo alcanzables con la prótesis tipo Munster
serán significativamente menores que las conseguidas en las prótesis convencionales. La experiencia
ha demostrado que el rango máximo de flexión para el típico muñón corto por debajo del codo equipado
con un encaje tipo Munster es de aproximadamente 70 grados. (desde 35 grados de flexión inicial hasta
105 grados de flexión máxima). Una amplitud de movimiento de esta magnitud no siempre es posible,
pero debería ser el objetivo inicial de la protetización.

Los principales factores que limitan la amplitud de movimiento son:

1. Restricción del ángulo máximo de flexión obtenido atribuible a una o más de las siguientes
condiciones:
o Alivio insuficiente para el olécranon
o Un canal demasiado pequeño para el tendón del bíceps
o Pared anterior demasiado alta
2. Restricción en la extensión atribuible a una línea de corte posterior demasiado alta.

Sin embargo, hay que destacar que unas líneas de corte más bajas o un ajuste flojo afectarán
negativamente a la retención del encaje en el muñón. Por lo tanto, las líneas de corte iniciales deben
mantenerse estrechamente para proporcionar la máxima retención del encaje. Sólo deben reducirse
cuando sea absolutamente necesario para proporcionar una mayor comodidad o una mayor amplitud de
movimiento, o ambas cosas.
Los materiales necesarios para establecer el rango de movimiento son:

 Lápiz indeleble
 Tijeras o cuchillo
 Goniómetro
 Regla

Se traza una línea en la cara lateral del cotilo coincidente con su eje largo (desde el epicóndilo lateral
hasta el extremo medio distal) para que sirva de guía en la medición de la flexión y la extensión (Fig.
25).

El centro del goniómetro se coloca en el epicóndilo lateral. El brazo inferior del goniómetro se coloca en
la línea del eje largo, y el brazo superior del goniómetro se alinea con el acromion (Fig. 26). Los ángulos
máximos de flexión y extensión se miden a partir de estos puntos de referencia.

Si el movimiento está restringido, se debe determinar la causa específica de la restricción y se deben

tomar medidas correctivas (Fig. 27).

Si el amputado no puede alcanzar los 35 grados de flexión inicial propuestos en el encaje de control, la
discrepancia se compensa en la alineación de la carcasa del antebrazo. Por lo tanto, mientras el muñón
se mantiene en una posición activamente extendida, se traza una segunda línea en el encaje de control
a un ángulo de 35 grados entre el húmero y el muñón (Fig. 28). Esta línea servirá de guía para alinear la
carcasa del antebrazo.

La adecuación del ángulo de flexión inicial propuesto se comprueba colocando una regla a lo largo de la
línea de 35 grados dibujada en el encaje de control (Fig. 29). La regla se coloca de forma que
corresponda a la longitud prevista de la prótesis terminada, es decir, la medida del olécranon a la punta
del pulgar registrada en el formulario de medición de la extremidad superior (Fig. 6).

La persona amputada debe flexionar y extender este antebrazo improvisado compuesto por el encaje de
cheque y la regla (Fig. 30). La máxima flexión debe ser alrededor de 105 grados, excepto para muñones
muy cortos, donde probablemente no puede exceder 90 grados. Debido a la inherente limitación de
movimiento asociada con la prótesis tipo Munster, la usual prueba de hacer que el amputado lleve su
dispositivo terminal a su boca no es aplicable. El objetivo es proporcionar el máximo ángulo de flexión
posible compatible con una posición de flexión inicial cosméticamente aceptable y la retención del
encaje.

Si el ángulo de flexión máximo obtenido con 35 grados de flexión inicial no es aceptable, el ángulo de la
regla se ajusta para proporcionar una mayor flexión inicial. Se han utilizado ángulos de flexión inicial
hasta un máximo de 45 grados, pero a expensas de una disminución de la cosmesis ( Fig. 31). Si se
desea menos de 35 grados de flexión inicial por razones cosméticas o de otro tipo, el ángulo se reduce
en consecuencia. Dicha reducción también disminuye el ángulo de flexión máximo que se puede
obtener. El ángulo de flexión inicial seleccionado se indica en el encaje de control.

Preparación del modelo positivo

Los materiales necesarios para la preparación del modelo positivo son:

 Vendaje de escayola
 Polvo de talco
 Tubo hueco (aproximadamente 12 pulgadas de longitud y 1/2 pulgada de diámetro)
 Lezna
 Dos tornillos de cabeza redonda
 Yeso fresco
 Agua
  Pantalla de lijado
 Lápiz marcador indeleble
 Vaselina u otro agente de separación

El extremo distal del encaje de control se cierra con venda de yeso de París o con cinta adhesiva (Fig .
32) y se construye una pequeña extensión (aproximadamente 1 pulgada) en el extremo proximal del
encaje de control (Fig. 33), de nuevo con venda de yeso de París o con cinta adhesiva. Esta extensión
proporcionará al protésico un margen de seguridad para alisar el modelo positivo del muñón sin
perturbar la línea de corte deseada.

Después de espolvorear la superficie interior del orificio de retención con polvos de talco, se rellena el
orificio de retención con yeso líquido (Fig. 34). Antes de que el yeso se endurezca, se introduce un tubo
hueco en el yeso. En el extremo proximal del molde se hace una hendidura de aproximadamente 2,5 a
3,5 cm de profundidad en el yeso. Para facilitar la laminación al vacío, se perfora un pequeño orificio de
aproximadamente 1/4 de pulgada de diámetro en el tubo, hacia la parte inferior de la hendidura.

Una vez endurecido el modelo positivo, se perfora el muñón con un punzón en los extremos proximal y
distal de la línea de referencia de extensión del antebrazo (Fig. 35). Las punciones deben penetrar en el
modelo positivo del muñón. Se introduce un lápiz indeleble en los orificios para marcar el modelo
positivo.

Se retira la envoltura de yeso (check socket) y se recortan del modelo positivo las principales
irregularidades, por ejemplo, el yeso superfluo (Fig. 36). Todas las marcas de referencia deben
acentuarse en el modelo positivo.

La unión entre el modelo positivo del muñón y la prolongación del molde se rellena con yeso líquido para
obtener un radio suavemente curvado (Fig. 37).

La zona del olécranon en el modelo positivo del muñón se rellena aproximadamente 1/16 de pulgada
con yeso líquido (Fig. 38). Esta acumulación proporcionará un alivio adicional para esta prominencia
ósea.

El extremo distal del modelo de muñón positivo se construye aproximadamente 1/2 pulgada con yeso
líquido de París. Esta acumulación aumentará ligeramente la longitud del muñón y proporcionará
espacio para el orificio a través del cual se extrae la media del muñón (Fig. 39).

El modelo positivo se lija y se introducen tornillos de cabeza redonda en los dos orificios de referencia
realizados en el lado lateral del modelo. Estos tornillos producirán salientes en el zócalo laminado a
través de los cuales se trazará una línea para alinear el cono de extensión del antebrazo.

Laminación
Los materiales necesarios para la laminación son:

 Taladro con broca de 1/8 de pulgada

 Hojas de PVA
 Manta de dacrón
 Medias de nylon
 Resina de poliéster
 Promotor
 Cinta adhesiva
 Bomba de vacío
 Unidad de muñeca
 Papel de Manila
El zócalo y la carcasa del antebrazo se laminan de acuerdo con los procedimientos habituales. Se
recomienda el laminado al vacío para proporcionar una reproducción más fiel del modelo.

Se perforan agujeros de 1/8 de pulgada de diámetro a través de las zonas socavadas en el extremo
proximal del modelo positivo con el fin de arrastrar la bolsa de PVA hacia esas zonas durante la
laminación al vacío (Fig. 40). Los agujeros deben salir en las proximidades del mencionado agujero en
el tubo.

Una vez lubricado el modelo de muñón, se aplica la bolsa interior de PVA, la manta de dacrón (para una
superficie interior más lisa), el stockinette de nylon y la bolsa exterior de PVA de la manera habitual ,
bajo una presión de vacío de 12 pulgadas de mercurio (Fig. 41). (Esto equivale a 5,9 psi).

La resina de poliéster se aplica de la forma habitual. Hay que prestar especial atención a la hora de
trabajar la resina en las zonas socavadas (Fig. 42). La capa se cura en el horno como es habitual.

Una vez curado el encaje, se corta una abertura en el extremo distal del encaje (Fig. 43). El orificio debe
tener un diámetro suficiente para permitir el paso de la media de tracción del muñón.

Se traza una línea de referencia en la pared exterior del encaje uniendo los dos salientes de la cabeza
del tornillo. Se aplica un cono de extensión del antebrazo de la manera habitual, con el eje largo del
cono coincidiendo con la línea de referencia (Fig. 44).

El procedimiento de laminación del antebrazo es el mismo que el del encaje, con la salvedad de que no
se utiliza el recubrimiento de dacrón (Fig. 45). La extensión del antebrazo puede ser laminada como una
sección separada o directamente sobre el encaje, utilizando una cera fundida. Ambos procedimientos
funcionan satisfactoriamente. Después de que el laminado del antebrazo se haya curado, la prótesis se
corta a lo largo del borde proximal del encaje y se rompe el molde.

Colocación de la prótesis
Se perfora un orificio de una pulgada a través de la pared medial de la carcasa del antebrazo, cerca del
extremo distal del encaje interior, para permitir el paso de la media de tracción del muñón. Los bordes
del orificio se pulen con un cono de pulido (Fig. 46).

Llevando un trozo de calcetín (aproximadamente de 8 a 10 pulgadas) como calcetín del muñón, el

amputado introduce su muñón en el encaje y tira del extremo distal del calcetín a través del agujero
(Fig. 47). La aplicación de tensión en el calcetín del muñón facilita la inserción completa del muñón en el
encaje. El calcetín se deja en el muñón y el extremo del calcetín se mete en la carcasa del antebrazo.

Se comprueba la adecuación del encaje. Se proporcionan relieves y se modifican las líneas de corte
(Fig. 48) cuando es necesario para la comodidad y la amplitud de movimiento.

Aprovechando
En la Universidad de Nueva York se han utilizado con éxito tres disposiciones de arneses diferentes con
las tomas de tipo Munster.

Inicialmente, los brazos estaban equipados con un arnés convencional en forma de ocho con
almohadilla para el tríceps, bisagras flexibles y correa en Y invertida. Sin embargo, el encapsulamiento
íntimo del muñón, la actitud de flexión y las líneas de corte altas de los encajes Munster proporcionan
una excelente retención y seguridad, y en la mayoría de los casos obvian la necesidad de aparatos de
suspensión para mantener el encaje en el muñón. Sin arnés, la mayoría de los sujetos en el estudio de
la Universidad de Nueva York}' con amputados adultos fueron capaces de resistir altas cargas axiales
(en el orden de 50 libras) con insignificante desplazamiento del socket. En la protetización de niños
amputados, se obtuvieron los mismos resultados con cargas axiales de hasta un tercio del peso
corporal. Por lo tanto, los dos sistemas simplificados de arnés de lazo axilar que serán descritos han
demostrado ser adecuados para la mayoría de los pacientes.

El arnés convencional se fabrica según la práctica protésica habitual. Sin embargo, debido a la
seguridad integral del encaje, el tamaño de la almohadilla del tríceps puede reducirse.

En las adaptaciones de la Universidad de Nueva York se utilizó exclusivamente una almohadilla

triangular para el tríceps construida con aluminio de calibre ligero recubierto de cuero (Fig . 49). El patrón
general de las plantillas utilizadas como guía para dar forma a esta almohadilla se muestra en la Fig. 50.
El tamaño exacto de la plantilla para cada sujeto se determina como sigue:

1. La anchura es igual a la mitad de la circunferencia del brazo medida justo por encima de los
epicóndilos.
2. La longitud es tres cuartos de la anchura.

No hay diferencias funcionales significativas en los dos sistemas simplificados de arnés de lazo axilar.
En un sistema el punto de reacción está situado en el encaje proximal, mientras que en el otro está
situado sobre el tríceps. La elección entre los dos sistemas depende de las preferencias de los
amputados en cuanto a la posición de los cables de control.

Para localizar el punto de reacción en el encaje proximal, se remacha un conjunto de travesaño de

alojamiento estándar en la línea media de la pared posterior del encaje, aproximadamente de 1/2 a 3/4
de pulgada distal al borde proximal (Fig. 51). La parte del travesaño se dirige hacia arriba.

La placa base del retenedor distal está situada en el lado lateral del antebrazo de la forma habitual para
que produzca una línea de tracción lo más directa posible entre el travesaño y el dispositivo terminal.

El conjunto cable-carcasa se fija de la manera habitual. El cable debe mantenerse tan corto como sea
posible sin interferir con la función, a fin de reducir la incidencia del roce del cable con la carne o la ropa.

El arnés se completa con una disposición de lazo axilar (Fig. 51). No se necesita una correa adicional
de suspensión (es decir, una correa de soporte frontal) ni bisagras flexibles.

El sistema simplificado de lazo axilar es adecuado para la mayoría de los pacientes. Pero algunos
pacientes se oponen a la posición baja del cable de control, que puede interferir con las mangas de las
camisas o blusas. Para responder a esta objeción, el punto de reacción puede situarse en una pequeña
almohadilla de cuero para el tríceps (3 pulgadas x 3 pulgadas) (Fig. 52). Una pequeña correa,
preferiblemente de Velcro, se cose a través de la mitad de la superficie posterior de la almohadilla de
tríceps para proporcionar un medio de asegurar la almohadilla al brazo. Un conjunto de barra transversal
de alojamiento estándar se fija sobre la correa y se centra en la almohadilla del tríceps. La placa base
del retenedor distal se coloca en el antebrazo de la misma manera que se describe en el sistema
anterior. El conjunto del alojamiento del cable se fija de la manera habitual. El arnés se completa con
una disposición de lazo axilar.

Procedimientos de pago
Los procedimientos estándar de revisión por debajo del codo se aplican a la prótesis tipo Munster y
deben cumplirse los requisitos habituales, excepto los siguientes:
 1. Dado que se elimina la rotación del antebrazo protésico, la medida de pronación-supinación no
es aplicable.
2. Ya que un rango de flexión disminuido es una característica integral del socket, el estándar de
revisión de una pérdida de 10 grados de flexión con la prótesis no es aplicable. La flexión
máxima para la mayoría de los amputados oscilará entre 100 y 115 grados, que puede ser
aproximadamente 30 grados menos que la flexión del muñón con la prótesis quitada.
3. Debido a la disminución de la flexión del codo, el requisito de apertura del dispositivo terminal
en la boca puede no aplicarse. Sin embargo, la apertura total del dispositivo terminal debe estar
disponible en la máxima flexión del codo.

Al seguir los procedimientos de comprobación, debe prestarse especial atención a las características
únicas de estos encajes; a saber, la importancia crítica del ajuste del encaje alrededor de los epicóndilos
y el olécranon y la suspensión incorporada de los encajes. La aplicación de fuerzas de compresión y de
torsión (especialmente una fuerza vertical hacia abajo en el dispositivo terminal con el codo flexionado a
90 grados) debe indicar la presencia de cualquier zona de presión alrededor del codo. Además, la
prueba de carga axial -aplicación de una fuerza vertical hacia abajo en el dispositivo terminal con el
codo totalmente extendido- debería revelar cualquier deficiencia en la característica de suspensión de
los encajes.

Sin embargo, debe reconocerse que, debido al estrecho ajuste del encaje sobre los epicóndilos y el
olécranon, algunos adultos no podrán tolerar la norma de carga axial aceptada de 50 libras (o, para los
niños, un tercio del peso corporal). Al aplicar la fuerza de carga axial, debe tenerse especial cuidado
para evitar lesiones al amputado. El incumplimiento de la norma de 50 libras no debe ser en sí mismo
motivo suficiente para rechazar la prótesis.