La instalacin de una prtesis total de cadera

- Son posibles varias vas de abordaje - Con cemento o sin cemento - Variedad de implantes a utilizar en funcin de: las patologas

la edad
las habilidades del cirujano Tallo de Charnley (Ver: Historia de las prtesis totales de cadera)

Tallo de Mller

Objetivos de una prtesis total de cadera

Suprimir el dolor, restaurar la movilidad Restaurar el centro de rotacin articular y el brazo de palanca femoral Respetar la longitud del miembro

Recuerdo de la anatoma de la cadera

La articulacin coxo-femoral

La articulacin coxo-femoral

Los ligamentos: -pubo-femoral -ilio-femoral -isquio-femoral

La regin gltea

La regin gltea
El msculo glteo mayor

El msculo glteo medio El msculo glteo menor Los pelvi-trocantricos El msculo cuadrado femoral El nervio citico El nervio cutneo posterior del muslo

La regin gltea

A: msculo glteo medio B: msculo glteo mayor C: msculo piriforme D: tensor de la fascia lata E: arteria gltea superior F: arteria gltea inferior G: nervio citico H: nervio glteo inferior J: nervio cutneo posterior del muslo K: fascia lata

El trgono femoral de Scarpa

El trgono femoral

A: vena circunfleja iliaca superficial B: vena epigstrica superficial C: vena safena mayor D: vena pudenda externa superficial E: vena femoral F G: ndulos linfticos

El trgono femoral
A: msculo sartorio B: msculo ilio-psoas C: msculo pectneo D: msculo aductor largo E: msculo gracilis F: msculo tensor de la fascia lata G: msculo vasto lateral H: msculo recto anterior J: msculo vasto medial K: tendn cuadricipital

El trgono femoral

H: vena femoral J: canal femoral K: vena safena mayor L: nervio del vasto medial M: nervio safeno

El trgono femoral

Prtesis totales de cadera y sus complicaciones vasculares Laurent BEGUIN SOFCOT 2000

El riesgo vascular

El trgono femoral
A: nervio femoral B: arteria femoral C: vena femoral D: canal femoral E: bolsa serosa del psoas G: msculo obturador externo H: msculo aductor mayor J: msculo ilio-psoas K: capsula de la cadera

La rgion obturatriz

Abordaje anterior

La va de abordaje puede ser de menor tamao

Abordaje trans-glteo

Abordaje a travs del trocnter mayor (trocanterotoma)

Trocanterotoma: ventajas
Menos luxaciones que por abordaje posterior
Trocanterotoma. Abordaje Posterior.

Amstutz Courtois Fackler

(Hip Arthroplastie 91) (Int. Orthop 85) (Clin. Orthop 80)

1,4% 3,6% 1%

4,7% 5,6% 2,4%

Trocanterotoma: inconvenientes
La tcnica debe ser rigurosa Aumento del tiempo quirrgico Precauciones para la marcha ++ La pseudoartrosis es posible:
Amstutz 4,9 % Wroblewski 1,8 % Charnley 4,2 % Courpied 3% Revisiones: 1%

Revisiones: 2%

Fijacin del trocnter mayor mediante el sistema de Courpied

Abordaje posterior

Planificacin de una Prtesis Total de Cadera

Cadera a operar

Lnea de las U

Identificar la cima de cada trocnter menor

(Asegurarse de la igualdad de los miembros)

Ampliacin radiolgica conocida (1,19)

Encontrar un tamao adecuado de tallo, utilizando los calcos que tienen en cuenta la amplificacin radiolgica Cadera a operar

En este caso, existe una coxa valga de 155. El objetivo es el de reproducir una buena longitud. Podemos utilizar un cuello mas anatmico pero lateralizando la cadera. Se debe planificar la ciruga en base a la cadera sana o la menos desgastada.

Cadera a operar

Planificar la cpula y colocar el calco comenzando desde el lado sano: ubicar el punto que ser el centro de la esfera

Medir lo que ser la distancia entre el trocnter menor del fmur y la cima de la futura cabeza protsica: Es la nica medicin verificable durante la ciruga

Calco de un tallo standard

Mediante los calcos se buscan el tallo y el cuello que respeten la longitud adecuada. Entonces se determina cual ser la lateralizacin y si ella fuere incorrecta, se debe probar un tallo con un cuello ms vertical (si este existiera)

Verificar que esto sea adecuado a nivel de la cadera a ser operada

Cadera a operar

Cadera sana

Verificar que esto sea adecuado a nivel de la cadera a ser operada

En este caso, podemos medir que la lateralizacin ser de 10 mm si utilizamos un tallo standard (que ser elegido definitivamente). La simetra ser obtenida ulteriormente, durante la operacin de la otra cadera

Cunado una gama es variada siempre podemos encontrar lo adecuado, si ello no es as debemos recurrir a las prtesis hechas sobre medida.

Modelos para displasia

Tallo estndar. Estndar con collarete. Cuello en varo Cuello en valgo lateralizado

Las gamas tienen 8 tamaos

Tallo Corail (DePuy)

En este caso, hemos restablecido correctamente la longitud

Adems hemos lateralizado ligeramente la cadera (la cual estaba anormalmente en posicin de valgo y medializada)

Eleccin de la prtesis
En este caso particular: antiguas osteotomas cuellos cortos metfisis cilndricas

Necesidad de un tallo plano con cuello corto y un poco de lateralizacin

Excelente indicacin del tallo Alloclassic mas pequeo

Instalacin en decbito lateral para una va posterior

Un apoyo contra el pubis (que no impida la flexin de la cadera durante la ciruga

Una almohadilla bajo el trax

y proteccin del nervio peroneo

Proteger el nervio cubital

Coleccin: M. Fessy

Instalacin en decbito lateral para una va posterior

Un apoyo posterior contra el sacro (por encima del pliegue inter-glteo). Instalacin de los campos quirrgicos

Incisin cutnea en el borde posterior del trocnter mayor

Incisin por detrs del tensor de la fascia lata y separacin de las fibras del glteo mayor

Seccin de los tendones rotadores externos a 5 mm del fmur, luego seccin de la capsula ligamentaria

Todos estos elementos sern reconstruidos despus de la colocacin de los implantes

La rotacin interna permite la exposicin de la cabeza femoral

Exposicin de la cadera por va posterior

Seccionar la cpsula y colocar una pinza sobre el colgajo posterior con el fin de instalar un separador y exponer la cadera

Luxacin de la cadera en rotacin interna Seccin de la cadera en la base del cuello

Preparacin de la cavidad femoral y del acetbulo

Seccionar la capsula y colocar una pinza sobre el colgajo posterior con el fin de instalar un separador y exponer la cadera (JL Lerat)

La va de abordaje puede ser mas reducida (Aqu se la muestra de mayor tamao para la demostracin y por los requerimientos del diseador de las ilustraciones)

Ventajas de este separador

1. Es posible una va de abordaje pequea: 7 a 10 cm 2. Reemplaza ventajosamente la utilizacin de 2 valvas 3. Libera un asistente operatorio La conservacin de toda la cpsula permite: 4. Un buen apoyo de la pinza mientras se protege al nervio citico 5. Una reduccin importante del sitio operatorio 6. Una reduccin de la prdida sangunea per-operatoria y post-operatoria 7. Una sutura slida y anatmica de la envoltura ligamentaria 8. Menor ndice de osificaciones secundarias, gracias a la ausencia de escisin capsular

Una incisin de 7 a 10 cm es suficiente en la mayor parte de los casos

Prdidas sanguneas limitadas Conservacin de los ligamentos y de los tendones Suturas cuidadosas de todos los tendones rotadores

Esto permite evitar las grandes incisiones de abordaje quirrgico, como la de este caso y la utilizacin de una valva de separacin (peligrosa para el nervio citico)

Ejemplo de un abordaje excesivamente destructivo

Preparacin del acetbulo e impactacin de la cpula protsica La posicin de la cpula depende del tipo de pelvis = datos variables (Migaud, Lazennec, Jamaraz)

Preparacin del acetbulo

1. Ejemplo de una cpula cementada

Fresado del acetbulo

El espesor del cemento debe ser regular

Orificios para el anclaje del cemento

Preparacin del acetbulo

2. Ejemplo de una cpula sin cemento

Fresaje del cotilo

Porta-cpula de ensayo
Cpula impactada en press-fit estable sin tornillos

Injerto complementario del techo articular en caso de ausencia de cobertura del acetbulo

Injerto del fondo del acetbulo con la cabeza del fmur y cpula sin cemento

Protrusin: secuela de una fractura del acetbulo

Injerto del fondo del acetbulo con la cabeza del fmur y una cpula sin cemento

Secuelas de una artritis de la infancia

1 ao despus

1 ao despus

Nuestras cpulas son casi todas no cementadas (Mas de 15 aos de utilizacin de estas cupulas)
Utilizacin de las cupulas metal-metal o aluminio-aluminio desde aproximadamente 8 aos atrs (1999)

> 500 casos

> 2000 casos

Podemos cementar la cpula y/o el tallo

El cemento debe tener un espesor suficiente y regular, adems de buenos anclajes

Sistema que permite mantener sistemticamente un espacio regular para el cemento entre el hueso y la cpula protsica

Preparacin del fmur

Despus de haber seccionado el cuello femoral, se ubica el canal medular del fmur y se prepara el canal con una cureta larga

Preparacin del trocnter mayor con un cincel-gubia (A) o un instrumento tipo sacabocados (B) centrado sobre el canal y respetando la anteversin normal de 10 a 15 con relacin a los cndilos femorales ubicados gracias al eje de la pierna

El calibrado del canal medular con un raspador respeta la anteversin de 10 a 15

Los raspadores preparan en el hueso esponjoso una cavidad adaptada al implante

El fresado es a veces necesario

Raspador introducido con martillo

Raspador montado sobre un motor

Cementado del fmur

cemento

Obturador en el canal medular

Introduccin del cemento y luego del implante definitivo en el cemento

Coleccin: J. CATON

Preparacin del canal medular, lavado a presin.

CEMENTADO

Colocacin de un obturador en el canal diafisiario Cementado al vaco Pre-calentado del tallo protsico (Salvati) Utilizacin de centrador para el tallo protsico

2a generacin

3a generacin

4a generacin

Cementado del fmur

Se elige la longitud del cuello en base a la planificacin preoperatoria y en particular sobre la distancia entre el trocnter menor y la cima de la cabeza protsica

Prtesis total de cadera cementada

El espesor del cemento para el fmur? (una discusin sin fin entre los partidarios del cemento)

El cemento acrlico
Fcil preparacin Buena penetracin en el hueso Fijacin slida inmediata Buena tolerancia (en estado compacto)

La viscosidad y el tiempo de polimerizacin son variables de una marca a otra

El cemento acrlico
Fcil preparacin Buena penetracin en el hueso Fijacin slida inmediata Buena tolerancia (en estado compacto)

Inconvenientes:
Fuga sangunea del monmero Calor: necrosis sea Propiedades mecnicas: Desiguales (por mezcla con la sangre, etc...) Dbil desempeo (flexin, traccin) Partculas de desgaste

Instalacin de un tallo femoral no cementado

Preparacin de la cavidad mediante escofinas adaptadas, como en el caso precedente Introduccin de la prtesis en el fmur: estabilidad inmediata

Tallo Corail

Tallo Alloclassic

Preparacin del fmur mediante escofinas adaptadas, como en el caso del cementado. Introduccin de una prtesis de prueba y luego la definitiva: estabilidad inmediata

Eleccin del cuello

Tallo Alloclasic

(Sulzer-Zimmer) (Zweimuller)

La cabeza protsica es impactada sobre el cono femoral

Los golpespara la impactacion deben ser realizados en el eje correcto

Evaluar la movilidad y la ausencia del efecto de leva ( efecto de came)

Posicin de los implantes

Anteversin e inclinacin correctas del acetbulo. Evitar el efecto de leva. (CAME)
Correcto centrado del tallo en el fmur Otorgar una antetorsin correcta al tallo Restaurar el brazo de palanca muscular (momento muscular) con la longitud e inclinacin correctas del cuello Reestablecer la longitud del miembro

Posiciones ideales de los implantes

Cpula acetabular
40 de inclinacin lateral, 20 de anteversin Mientras mas vertical sea la cpula, menor deber ser la anteversin (Riesgo de contacto en extension y rotacin externa) Mientras mas horizontal sea la cpula, mayor deber ser la anteversin (riesgo de contacto en flexin y rotacin interna) Cuando mayor sea el riesgo de luxacin anterior (hiper anteversin del tallo femoral) mas horizontal deber ser la cpula

Tallo femoral 10 a 15 de anteversin

Un pequeo defecto de orientacin de la cpula puede provocar un efecto de leva y desgaste

Subluxaciones relacionadas al
efecto de leva: 2 a 6 % (Eftekahr 1993, Ritter 1976)

Anteversin del tallo femoral

No se debe reproducir una antetorsin femoral anatmica excesiva

Antetorsin del tallo: 15

Antetorsin del cuello (pre-op): 45

Las heli-torsiones y las ante-torsiones son muy variables de un sujeto al otro (Husmann y colaboradores)

Problemas del clculo de la longitud del cuello

La longitud del cuello femoral en una radiografa depende de la rotacin. Atencin a las ante-torsiones excesivas del cuello

El offset depende de la rotacin

El offset es la proyeccin frontal de la longitud del cuello y la cabeza

Dificultades asociadas a la morfologa del cuello

Un cuello largo y en valgo, aumentar el brazo de palanca varizante sobre el tallo protsico

Importancia de centrar correctamente el tallo protsico en el fmur

Posicionamientos incorrectos:
Tallo en valgus Tallo en varus

Una incisin pequea solo tiene inters si no dificulta la realizacin de la ciruga

8 cms

Inters esttico Disminucin de las prdidas sanguneas

Conservacin de la anatoma

Seguimiento post-operatorio
Apoyo completo al da siguiente de la ciruga (2 bastones) Drenaje aspirativo < 24 horas Analgsicos (Bomba de infusin de morfina) Kinesioterapia desde el da 1 Proteccin anticoagulante durante 1 mes 1 flash de antibiticos (Obligatorio)
Cefalosporinas de 1a generacin (cefazolina) o de 2 generacin (cefamandol o cefuroxima)

Retorno al domicilio: al 5o o 6o da

Informaciones para los pacientes

Precauciones durante las 3 primeras semanas

Evitar las luxaciones posteriores (flexin + rotacin interna)

Informaciones para los pacientes: Precauciones durante las primeras semanas del periodo post-operatorio

Evitar resbalones

Elevar el asiento del WC

Precauciones para pasar a la baera y utilizar un banquillo

Pinzas para el pantaln y los calcetines. Levantarse de la silla sin apoyarse sobre el lado operado No ponerse en cuclillas

Iniciar el ascenso con el miembro sano y el descenso con el miembro operado

Salir del vehiculo girando el cuerpo

Kinesioterapia

Abducin

Como evitar el flexum

Sostener la rodilla opuesta para bloquear la lordosis

Las amplitudes articulares de la cadera en la vida cotidiana

Sentarse: 103 de flexin 19 de abduccin 14 de rotacin externa

Ponerse en cuclillas: 113 de flexin 18 de abduccin 15 de rotacin externa

R.Johnston; G.Smidt Hip motion measurements for selected activities of daily living CORR, 72, 1970

Evolucin de las prtesis

Carga corporal inmediata Ausencia de dolor en 95% de los casos Reeducacin: movilidad completa Complicaciones (ver diapositivas especialmente dedicadas a ese tema)

Luxaciones Infecciones Desgaste Desprendimiento del material protsico

Resultados de las prtesis de cadera y de rodilla

(Informe de la SOFCOT - 1999)

75 % de los pacientes estn muy satisfechos 16 % estn satisfechos 5 % estn poco satisfechos

Prtesis colocadas en Francia

En 1992 100.000 prtesis colocadas En 1995 192.884 prtesis colocadas Prtesis totales de cadera: 81 % Prtesis parciales: 19 % Tallos cementados: 74 % Cpulas cementadas: 43 %

En 2005
80% de prtesis totales 20% de prtesis femorales, de las cuales 80% de prtesis parciales

Aumento del numero de revisiones protsicas: aproximadamente 15%

Ciruga asistida por computador: la navegacin

En plena expansin numerosos sistemas en el mercado

2 sistemas principales: con o sin tomografa computarizada pre-operatoria

Sin tomografa computarizada pre-operatoria, el sistema permite la adquisicin directa de las referencias que darn los puntos de referencias anatmicos

Ciruga asistida por computador: la navegacin

Sistemas con tomografas computarizadas pre-operatorias
Tomografa de la pelvis, cortes paralelos, de 3 milmetros de espesor sobre las regiones extra-acetabulares, y de 1 milmetro a nivel del acetabulo

Sistema de Navegacin
La Tomodensitometra pre-operatoria permite construir una cartografa tridimensional del paciente

Sistema de Navegacin
Establecer los planos de referencia

Orientacin de la cpula - Dimensin de la cpula

Lyon - Francia