UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Tema:

TECNICA PERCUTANEA EN RUPTURA DEL TENDON DE

AQUILES

Docente: MED-CIR. TRAUMATOLOGO ALVIZ PAZOS,

FELIPE AMERICO
Curso: Traumatología
Grupo: 9A
Integrantes:
 Cortez Condemaita, Jael Bianca
 Flores Tello, Mario Luis
 Galdos Rodrigo, Daniel Alfonso
 Gutierrez Hurtado, Elida Rosa
 Huallpa Olivera, Jose Manuel
 Huisa Aparicio, Rony Amberson

Cusco – Diciembre
2022
 i

INDICE
PRESENTACION.......................................................................................1
DEDICATORIA..........................................................................................2
INTRODUCCION.......................................................................................3
1. DEFINICION.......................................................................................3
2. EPIDEMIOLOGÍA..............................................................................3
3. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS........................................................3
4. CUADRO CLÍNICO...........................................................................4
5. DIAGNÓSTICO..................................................................................5
6. TRATAMIENTO.................................................................................6
7. CIRUGIA PERCUTANEA.................................................................6
8. OTRAS OPCIONES TERAPEUTICAS.............................................8
9. SISTEMA ACHILLON - MANEJO PREOPERATORIO................10
10. TÉCNICA QUIRÚRGICA.............................................................11
11. MANEJO POST OPERATORIO...................................................15
CONCLUSIONES.....................................................................................17
BIBLIOGRAFIA.......................................................................................19
 1

PRESENTACION

El presente trabajo se ha investigado y ha sido realizado por sus alumnos.

Esperando que sea para su conocimiento, el cual fue realizado basándose

en textos de bibliotecas e internet, por lo cual le agradecemos de ante mano

y le brindamos el siguiente trabajo presentado satisfaciendo las

expectativas que espera del grupo y sea de su agrado.

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DEDICATORIA

Dedicado a Dios por guiarme en mi camino y en mis sueños, por ser mi

fortaleza y darme sabiduría en situaciones difíciles. A nuestros padres por

el apoyo incondicional, por la paciencia y el amor que nos brindan, gracias

por sus consejos y por compartir buenos y malos momentos.

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INTRODUCCION

1. DEFINICION

La ruptura, que según la Real Academia Española es definida como la

acción de romperse (1), define a la solución de continuidad del tendón de

Aquiles. El tendón de Aquiles consiste en la porción tendinosa de los

músculos gastrocnemio y sóleo, que se fusionan formando el tendón más

fuerte y grande del cuerpo humano.

Ocurren con mayor frecuencia en actividades que requieren una aceleración

brusca, como en saltos o al correr vistos en deportes como el tenis,

baloncesto o softball (2).

2. EPIDEMIOLOGÍA

Un estudio en Dinamarca muestra un aumento de incidencia de ruptura de

tendón de Aquiles de 26,95 en 1994 a 31,17 por 100 000 habitantes en

2013, y además las lesiones eran más frecuentes en hombres que en

mujeres (3).

Según un estudio en Arequipa durante 2019, de 49 pacientes con ruptura de

tendón de Aquiles, la edad media fue de 44.1 años, 83,7% eran varones. En

cuanto al mecanismo de lesión, el 61,2% fue durante la práctica de algún

deporte (Predominantemente fútbol) (4).

3. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
 4

La ruptura se produce cuando se aplica un esfuerzo repentino sobre un

tendón ya debilitado o degenerado (2). El sitio más común de lesión es 6cm

por encima de la tuberosidad del calcáneo, esto debido a su escasa

vascularización (3).

En cuanto a la etiología, es aún desconocida o aún no hay un acuerdo

además de tener causas multifactoriales. Además, conocen muchos factores

de riesgo para la ruptura espontánea del tendón de Aquiles, como la

inyección intratendinosa de esteroides, la terapia con esteroides, la artritis

reumatoide, las fluoroquinolonas y la diálisis a largo plazo (3).

4. CUADRO CLÍNICO

Muchos pacientes sienten como si les hubiesen golpeado de forma violenta

la parte posterior del tobillo. Algunos escuchan un “pop” y sienten un dolor

intenso y agudo, aunque puede haber casos donde no se presente el dolor.

A diferencia de un esguince de tobillo donde el dolor inicia al caer, en una

ruptura los síntomas generalmente empiezan cuando el paciente empuja

con el pie (2).

En el estudio de Arequipa, el 95,9% presentó un dolor súbito como síntoma

predominante; más del 80% de pacientes presentaron signos de Thompson

y del hachazo; un 49% tuvo sensación de tirón o de golpe; y menos del

25% presentó marcha claudicante y edema (4).

 5

5. DIAGNÓSTICO

A la exploración física, podemos observar una pérdida de continuidad o

surco sobre la zona de ruptura. Además, podemos realizar maniobras como

la maniobra de Thompson (Considerada como patognomónica), se realiza

con el paciente en decúbito ventral y haciendo presión manual sobre el

músculo gastrocnemio que producirá flexión plantar en el tendón sano y su

ausencia en caso de ruptura tendinosa (5). Esta prueba es la más confiable,

puesto que el paciente puede flexionar la planta del pie usando músculos

accesorios. Otra maniobra se la prueba de Matles; para realizar la prueba, el

paciente se acuesta en decúbito prono con las rodillas flexionadas a 90

grados. Observe si el pie afectado está en flexión dorsal o neutral (Ambos

son anormales) en comparación con el lado no lesionado, donde el pie

debería aparecer en flexión plantar (2).

En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografía es el Gold standard (En

manos experimentadas) puesto que permite una confirmación rápida y

distinguir entre desgarros parciales y completos con una sensibilidad del

100% y especificidad del 83%. La resonancia magnética nuclear es el

estudio de elección si existe sospecha de ruptura y no se dispone de una

ecografía de alta calidad, permitiendo mayor detalle y precisión (2).

 6

6. TRATAMIENTO

En la historia, el primer tratamiento consistía en la inmovilización con yeso

y el pie en flexión planta. Pero debido al riesgo de nueva ruptura y atrofia

de la pantorrilla, se ha desarrollado y preferido la cirugía abierta para

pacientes activos y sanos. Sin embargo, existen complicaciones que en gran

medida son exclusivas de la cirugía, como la dehiscencia de la herida,

infecciones y otros problemas de tejidos blandos, ocurren en un 10-15% de

casos. Es por ello que se ha desarrollado la rehabilitación funcional como

método no quirúrgico, consistiendo en soporte de peso temprano y

movilización del tobillo; tiene algunos puntos positivos como resultados

incluso similares a los del tratamiento quirúrgico, pero con el lado negativo

de necesitar una gran cooperación del paciente y supervisión constante (6).

Para reducir las complicaciones propias de la cirugía abierta, se ha

desarrollado y recomendado la reparación percutánea y mínimamente

invasiva del tendón de Aquiles.

7. CIRUGIA PERCUTANEA

La cirugía Percutánea fue desarrollada inicialmente por Ma y Griffith en

1977 con un compromiso entre la cirugía convencional y el tratamiento

ortopédico. Colocar al paciente para realizar el procedimiento es similar a

la de la cirugía convencional, aquí referimos el lugar de la rotura mediante

 7

un rotulador demográfico. Se realizan una serie de incisiones puntiformes

longitudinales paralelas al tendón cada 5 mm con bisturí fino, alrededor de

5 cm por encima de la rotura y 2 cm por debajo. Se realiza una sutura tipo

Bunnell empleando hilo de calibre grueso (Poliglactina 2). El tobillo se

coloca en ese momento en equino máximo para cerrar el nudo. Los hilos se

cortan cortos y el nudo se entierra en una de las incisiones. En las próximas

dos semanas, de realizar la cirugía, se mantiene una inmovilización en

equino que continua con la colocación de una ortesis que permita el apoyo

y una movilización precoz con disminución progresiva del estado equino

hasta la sexta semana. (7)

Más recientemente, Delponte ha desarrollado una técnica de tenosíntesis

percutánea. El material empleado (Tenolig) presenta una trenza de poliéster

con aguja sobre la cual se ha colocado un arpón metálico. Se requiere dos

trenzas, que se colocan sobre la cara posterolateral y posteromedial del

tendón calcáneo. (7)

A pesar de ser en apariencia simple, estas técnicas requieren una curva de

aprendizaje y no permiten el control visual de la calidad de la sutura. Las

complicaciones se asocian al riesgo de lesión nerviosa del nervio sural (3-

10%) y de rotura repetida (4-10%). (7)

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8. OTRAS OPCIONES TERAPEUTICAS

En la actualidad tenemos dos principales opciones terapéuticas que aún se

encuentran en debate; por un lado, el manejo conservador es una opción,

pero en algunos estudios ha demostrado elevar el índice de re-rupturas. El

manejo quirúrgico si bien es ampliamente utilizado, se pudo observar en

algunos estudios que presenta un índice de re-rupturas similar al

tratamiento conservador (8). Es así que, ambas estrategias de tratamiento

presentan puntos a favor y en contra, y no existe consenso o un patrón de

referencia, a pesar de la suficiente literatura. (9)

El tratamiento conservador abarca el acercamiento de los cabos del tendón

para que se logre su cicatrización; algunas medidas coadyuvantes incluyen

el soporte o inmovilización con yeso, el uso de férulas protectoras, así

como la rehabilitación funcional temprana. Esta estrategia es normalmente

utilizada en pacientes ancianos en los que el riesgo de complicaciones es

mayor que el beneficio de un tratamiento quirúrgico.

Dentro de las opciones de manejo quirúrgico tenemos a la cirugía abierta

con su técnica principal que es la unión término-terminal, eventualmente

reforzada con injertos y plastías tendinosas utilizando al tendón del

músculo peroneo corto y plantar delgado (10). A pesar de que esta técnica

permite una visualización directa de la lesión, está asociada a una alta tasa

de complicaciones como son la infección, la necrosis cutánea y del tendón,

 9

la aparición de adherencias y la lesión del nervio sural (10). Habitualmente

se utiliza esta estrategia en pacientes jóvenes en los cuales el beneficio es

mayor al riesgo de complicación.

En la actualidad el postoperatorio también se debate, hay una corriente que

prioriza una movilización temprana en contraste de otra que recomienda

una inmovilización por lo menos hasta las 4 semanas; ambas sustentadas en

la experiencia de los propios Ortopedistas. Las complicaciones son

frecuentes, su incidencia alcanza un 15.1% (10) y estas suelen manifestarse

como dehiscencias de la herida, equinismo, neuromas surales, re-ruptura

tendinosa y exposición e infección del tendón que puede comprometer el

miembro y la vida del paciente.

Como alternativa a las dos opciones terapéuticas, tenemos una tercera que

es también quirúrgica, pero por vía percutánea. Este tratamiento por

técnicas mínimamente invasivas supone una ventaja frente a la cirugía

abierta, no solo por el abordaje si no por el menor índice de complicaciones

que presenta. La base histopatológica de esta técnica son los cambios

degenerativos del tendón de Aquiles con rarefacción de los tenocitos en el

área de rotura y la curación del tendón extrínseca resultante vía peritendón.

(11) Sin embargo, su principal desventaja es que al no tener expuesto el

tendón, el acercamiento de los fragmentos y el material de sutura no se

 10

pueden inspeccionar; además, diversos estudios han evidenciado un alto

riesgo en la lesión del nervio sural.

A pesar de estas dificultades, se sigue desarrollando diversas técnicas en

cuanto a abordajes percutáneos poniendo como base su principal beneficio:

el menor riesgo de infección, que con el tiempo puede comprometer el

miembro o la vida del paciente. A continuación, describimos algunos

sistemas y técnicas de reparación percutánea del Tendón de Aquiles.

9. SISTEMA ACHILLON - MANEJO PREOPERATORIO

Sistema Achillon: Básicamente es un dispositivo diseñado para hacer de

manera percutánea la sutura término-terminal del tendón de Aquiles en

aquellos tendones que han sufrido una rotura aguda intrasubstancia.

Debemos tener en cuenta que no representan una indicación quirúrgica para

esta técnica las roturas miotendinosas del tendón de Aquiles ni las

desinserciones distales o con arrancamiento óseo. (12)

Se realiza por mediante una pequeña incisión transversa y se introduce el

instrumento a través de los dos extremos de los cabos tendinosos y del

interior del paratendón, al retirar el sistema Achillon, ambos extremos del

tendón quedan sujetos por las suturas que se anudan a través de la pequeña

incisión transversa. Este sistema permite realizar una sutura de alta

resistencia a la vez que minimiza los riesgos de un abordaje abierto. (12).

 11

Manejo preoperatorio: El diagnóstico de la rotura aguda del tendón de

Aquiles es clínico. El paciente manifiesta impotencia súbita agarrándose la

discontinuidad del tendón o “hachazo” y presentando un signo de Thomson

positivo (Ausencia de flexión plantar del pie tras la compresión de la masa

muscular de la pantorrilla afecta). (12)

Hay que identificar el nivel exacto de la ruptura respecto su inserción en la

tuberosidad calcánea: El sistema de sutura Achillon está indicado para

rupturas entre 2 y 6 centímetros. Si hay duda de un diagnóstico definitivo,

la ecografía es una técnica de exploración complementaria de bajo coste

que permite visualizar posibles lesiones del tendón y la presencia de

hematomas secundarios y si sigue habiendo duda la resonancia magnética

es otra técnica de estudio complementario que nos permitirá confirmar el

diagnóstico. (12)

Antes de la intervención quirúrgica se recomienda una inmovilización en

equino del tobillo, así como la administración de antinflamatorios, la

elevación de la extremidad y la descarga de la misma de cara a disminuir la

tumefacción. Por qué una menor tumefacción de la extremidad facilitará la

regeneración de los tejidos blandos y disminuirá el índice de

complicaciones de la cicatrización. Hay que realizar profilaxis de la

trombosis venosa profunda mediante heparina de bajo peso molecular si no

existe contraindicación. (12)

 12

10.TÉCNICA QUIRÚRGICA

Colocamos al paciente en posición decúbito prono o decúbito ventral,

protegiendo las zonas de presión. Sugerimos colocar al paciente sin que sus

extremidades inferiores sobrepasen los bordes de la mesa quirúrgica

además de poner un cojín debajo del empeine del tobillo afectado. Debido a

que esto nos permitirá acercar los dos extremos del tendón por la posición

en la que se encuentra el paciente y así también disponer de un campo

quirúrgico extenso sobre el cual apoyar y localizar las suturas antes de

anudarlas. (12)

Para realizar la técnica percutánea debemos tener en cuenta que no es

necesario recurrir a la aplicación de isquemia regional. Las guías clínicas

nos recomiendan administrar treinta minutos antes profilaxis antibiótica a

la incisión cutánea. (12)

Después de preparar y entallar el campo quirúrgico debemos localizar la

lesión a través de la palpación de la solución de continuidad del tendón. Y

realizar la incisión cutánea la cual se recomienda que sea transversa de 2 a

3 cm de longitud aproximadamente sobre esta localización o levemente

proximal a ella. (12)

Después de la disección roma del tejido celular subcutáneo, debemos

exponer el peritendón Aquileo que frecuentemente se encuentra desgarrado

e inmerso en un tejido edematoso y con hematoma. Dentro hallaremos de

 13

manera retraída y deshilachados los extremos de los cabos del tendón

lesionado. Algunas veces podemos encontrar rupturas parciales o

subtotales. A nivel del margen medial del tendón de Aquiles, de manera

colindante podemos encontrar al tendón del musculo plantar delgado, el

cual está presente en el noventa por ciento de las personas. (12)

Usaremos unos separadores de partes blandas y realizaremos distracción en

tienda de campaña para identificar con claridad el cabo proximal del

tendón. Sujetaremos este extremo usando una pinza tipo Kocher y

traccionaremos suavemente para así comprobar la movilización de la masa

muscular de los gastrocnemios y del soleo. (12)

El próximo paso a tener en cuenta consiste en introducir el sistema

Achillon dentro del peritendón, este tiene forma de cuatridente, de manera

que los dientes centrales quedan dentro del paratendón abrazando el cabo

proximal del tendón de Aquiles, el cual se encontrara sujeto con una pinza

Kocher, los dientes externos deben quedar expuestos por fuera de la piel.

Para facilitar la penetración del sistema Achillon dentro del peritendón

debemos ir abriendo el cuatridente. Antes de introducir las suturas se

recomienda asegurarse de que haya un correcto posicionamiento y

angulación del sistema Achillon, esto a través de una correcta palpación

digital externa, observando el tendón entre los dientes centrales. Usamos

suturas no reabsorbibles de alta resistencia para la reparación del tendón es

 14

conveniente que sean de distintos tipos para facilitar de identificación de

hebras al momento de anudarlas. (12)

Utilizamos una ajuga recta con ojal para la introducción de las suturas, con

esta atravesamos el sistema Achillon, empleamos tres suturas en cada

extremo del tendón lesionado. Igualando la mitad de la sutura saliendo de

cada lado de la piel. La disposición está reflejada en el diente externo del

cuatridente, donde se marcan los orificios para su introducción a través de

números y flechas. Para hacer que la introducción de la ajuga sea más fácil,

el sistema Achillon dispone de un sombrero que se acomoda a ella y

permite empujarla con más comodidad. (12)

Tras atravesar el extremo proximal del tendón con las 3 suturas, se debe

retirar suavemente el sistema Achillon, donde se observan las suturas que

pasaron parcialmente acompañan a este dispositivo, a su vez, si empezamos

con un cierre progresivo del cuatridente durante su retirada, entonces

facilitaremos su extracción. (12)

Cuando se retira el sistema las suturas seguirán ancladas al extremó

proximal del tendón por dentro del paratendón. Si intentamos traccionar

suavemente las suturas, observaremos como la masa muscular de los

gastrocnemios y sóleo viene hacia nosotros.

Si se presenta un anclaje no adecuado de las suturas al tendón debemos

repetir nuevamente todo el proceso. Después continuaremos con el mismo

 15

proceso para el extremo distal del tendón. Un método que nos ayuda

identificar fácilmente el cabo distal es forzar la flexión plantar del tobillo,

así quedara expuesto bajo la incisión, luego introducimos el sistema

Achillon y seguimos el mismo procedimiento que utilizamos en el cabo

proximal; lo importante es seguir el mismo orden y dejar simétricamente

ambas suturas como si fuera un espejo. (12)

Una vez que se termine el procedimiento y retirado el sistema, procedemos

a anudar todas las suturas identificando las 3 suturas del cabo proximal y

las 3 suturas del cabo distal. Comenzamos con la sutura más distal al foco

de la ruptura y avanzamos en sentido proximal al foco. Cada hebra requiere

dos nudos; por lo que se recomienda: Primero bloquear un lado con un

triple nudo sin ejercer mucha tensión, para luego tensar la sutura y bloquear

al otro nudo al alcanzar la tensión deseada.

Al finalizar las suturas vemos que el pie quedará en un ligero Equino (En el

postoperatorio se recuperará la neutralidad de la posición plantar). También

identificaremos una Maniobra de Thomson negativa.

Por último, se cierra el paratendón y cerramos la piel con una sutura de

monofilamento no reabsorbible sin realizar sutura del tejido subcutáneo,

para terminar con una inmovilización de la extremidad mediante férula

dorsal de yeso suru pédica, lo que protege las suturas con un

mantenimiento en descarga de la extremidad. (12)

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11.MANEJO POST OPERATORIO.

El paciente tras la intervención quirúrgica mantendrá el pie en posición

equino, mediante una férula posterior de yeso durante 2 semanas, momento

en el que retiramos la sutura cutánea. A las 2 semanas de la intervención

permitimos al paciente realizar carga completa protegida mediante una bota

rígida tipo Walker, que puede retirarse para dormir y para la higiene del

paciente. (8)

Esta bota debe contener unas alzas en forma de cuña en la región posterior

del talón de manera que, al iniciar la carga a las 2 semanas, ésta sea

realizada en equino. Durante las siguientes 4 semanas se irán retirando, de

manera progresiva, un alza cada semana, de modo que a las 6 semanas de

la intervención el paciente deambule con la bota Walker con el pie en

dorsi-flexión neutra. (8)

El paciente inicia tratamiento rehabilitador funcional a partir de la segunda

semana de la intervención. Los objetivos de la rehabilitación son la

recuperación de un rango de movilidad normal (flexión dorsal de 20º y

flexión plantar de 40º), la potenciación muscular que permita recuperar la

elevación del talón respecto del suelo (Primero en carga bipodal y

seguidamente en carga monopodal) y el tratamiento de las cicatrización y

adherencias. (8)

Después de la octava semana hasta el cuarto mes vendaje elástico del talón

de 1 cm en un zapato normal. Recomendamos un vendaje de tres capas con

 17

cualidades viscoplásticas para la protección del tendón de Aquiles. Tras la

retirada de la bota rígida tipo Walker tras la octava semana, hay una fase de

fisioterapia intensiva con ejercicios de acondicionamiento, entrenamiento

de la marcha y fisioterapia para potenciar el músculo. Cuando se ejercita en

la bicicleta ergométrica, se coloca un aumento de peso en el antepié. Desde

la semana 8 es posible el ciclismo y la natación. (11)

El tratamiento con ultrasonidos en el lugar de la ruptura se prescribe hasta

la décima semana. Puede empezarse a correr desde la semana 12, y una

completa actividad deportiva, deportes con balón en particular,

aproximadamente 6 meses después de la intervención. Es posible volver al

trabajo entre la segunda y la décima semana dependiendo de la ocupación.

(11)

CONCLUSIONES

 El sistema Achillon es un dispositivo que ayuda a la recuperación del

tendón de Aquiles y es de mucha ayuda ya que además brinda

resistencia en el tratamiento.

 En cuanto al manejo preoperatorio básicamente es dar

inmovilización al paciente y prepararlo para la cirugía, en su

diagnóstico se hace por el examen clínico y se corrobora con la

imagenología que en este caso estaría indicado la ecografía y ante la

duda diagnostica se realizaría la resonancia magnética.

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 El Sistema Achillon es un sistema que permite la reparación de las

rupturas agudas del tendón de Aquiles de manera percutánea con la

ayuda de una pequeña incisión horizontal sobre la lesión. La técnica

percutánea reduce las morbilidades y complicaciones asociadas más

frecuentes de la reparación quirúrgica del Aquiles entre las que

destacan la infección, la necrosis cutánea y tendinosa, la aparición de

adherencias cicatriciales y la lesión del nervio sural.

 Se trata de una técnica intuitiva fácilmente reproducible por

cualquier cirujano ortopédico no especializado en las cirugías de pie

y tobillo y representa, junto a otras técnicas mínimamente invasivas,

el futuro a corto y medio plazo de la cirugía Ortopédica y

Traumatología.
 19

BIBLIOGRAFIA

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